Escaras

Úlceras de decúbito (decúbito - úlcera decubital) são úlceras crônicas de tecidos moles que ocorrem em pacientes com sensibilidade prejudicada (geralmente em estado de imobilidade) devido à compressão, fricção ou deslocamento da pele, ou como resultado de uma combinação desses fatores.

Código CID-10

L89. Escaras

Epidemiologia

A incidência de úlceras de pressão em pacientes hospitalizados varia de 2,7% a 29%, chegando a 40-60% em pacientes que sofreram lesão medular. Em ambientes de saúde e cuidados preventivos na Inglaterra, as úlceras de pressão se desenvolvem em 15-20% dos pacientes. A prestação de cuidados de qualidade, realizada por enfermeiros especialmente treinados, pode reduzir a incidência dessa complicação para 8%.

O tratamento de pacientes com escaras é um grave problema médico e social. À medida que as escaras se desenvolvem, a duração da internação hospitalar do paciente aumenta, havendo a necessidade de curativos, medicamentos, instrumentos e equipamentos adicionais. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico das escaras é necessário. O custo estimado do tratamento de escaras para um paciente nos Estados Unidos varia de US$ 5.000 a US$ 40.000. No Reino Unido, o custo do tratamento de pacientes com escaras é estimado em £ 200 milhões, com um aumento anual de 11%.

Além dos custos econômicos associados ao tratamento de escaras, é necessário levar em consideração os custos intangíveis: sofrimento físico e mental severo experimentado pelo paciente. A ocorrência de escaras é frequentemente acompanhada de síndrome dolorosa intensa, depressão e complicações infecciosas (abscesso, artrite purulenta, osteomielite, sepse). O desenvolvimento de escaras é acompanhado por uma taxa de mortalidade invariavelmente alta. Assim, a taxa de mortalidade de pacientes internados em casas de repouso com escaras, segundo diversas fontes, varia de 21% a 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Por que ocorrem escaras?

As escaras são mais frequentemente encontradas em pacientes imobilizados por muito tempo, que estão em posição forçada após uma lesão, com patologia oncológica e neurológica, em idosos e senis com doenças graves, bem como em pacientes tratados por muito tempo em unidades de terapia intensiva.

Os principais fatores que levam ao desenvolvimento de escaras são as forças de pressão, deslocamento e atrito, além da alta umidade. Os fatores de risco incluem atividade motora limitada do paciente, desnutrição ou obesidade, incontinência urinária e fecal, deficiências no cuidado e doenças concomitantes como diabetes, paralisia e câncer. Um fator de risco significativo é o sexo masculino e a idade do paciente. Em pacientes com mais de 70 anos, o risco de desenvolver escaras aumenta acentuadamente. Entre os fatores sociais, destaca-se a escassez de pessoal de serviço.

Úlceras por pressão são áreas de necrose tecidual que ocorrem em indivíduos enfraquecidos como resultado da compressão de tecidos moles diretamente adjacentes aos ossos e proeminências ósseas pelo corpo. A exposição prolongada à pressão contínua leva à isquemia tecidual local. Foi estabelecido experimental e clinicamente que a pressão de 70 mm Hg aplicada aos tecidos continuamente por duas ou mais horas leva a alterações irreversíveis nos tecidos. No entanto, com a exposição periódica a uma pressão ainda maior, o dano tecidual é mínimo.

O efeito combinado das forças de pressão e deslocamento causa distúrbios no fluxo sanguíneo, com o desenvolvimento de isquemia tecidual irreversível e subsequente necrose. Os tecidos musculares são os mais sensíveis à isquemia. As alterações patológicas desenvolvem-se primeiro nos músculos localizados acima das protrusões ósseas e só então se espalham para a pele. A adição de infecção agrava a gravidade do dano tecidual isquêmico e promove a rápida progressão da zona de necrose. A úlcera cutânea resultante é, na maioria dos casos, uma espécie de ponta do iceberg, enquanto 70% de toda a necrose se localiza sob a pele.

Fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão

Uma das principais etapas da prevenção de úlceras de pressão é identificar pacientes de alto risco. Os fatores de risco para úlceras de pressão podem ser reversíveis e irreversíveis, internos e externos. Os fatores de risco reversíveis internos incluem exaustão, mobilidade limitada, anemia, má nutrição, ingestão insuficiente de ácido ascórbico, desidratação, hipotensão, incontinência urinária e fecal, distúrbios neurológicos, circulação periférica prejudicada, pele fina, ansiedade, confusão e coma. Os fatores de risco reversíveis externos incluem higiene precária, dobras na cama e roupas íntimas, grades da cama, uso de contenções do paciente, lesões na coluna, ossos pélvicos, órgãos abdominais, lesões na medula espinhal, uso de medicamentos citostáticos e hormônios glicocorticoides, técnica inadequada para movimentar o paciente na cama. Os fatores de risco externos para o desenvolvimento de úlceras de pressão também incluem cirurgias extensas com duração superior a 2 horas.

Diversas escalas oferecem auxílio significativo na avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. A mais utilizada é a escala de J. Waterlow. Em pacientes imóveis, o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão é avaliado diariamente, mesmo que não tenha ultrapassado 9 pontos no exame inicial. Medidas antipressão são iniciadas imediatamente quando surge um alto risco de desenvolvimento.

Os pontos na escala de J. Waterlow são somados. O grau de risco é determinado pelos seguintes valores finais:

• sem risco - 1-9 pontos;
• há um risco - 10-14 pontos;
• alto risco - 15-19 pontos;
• risco muito alto - mais de 20 pontos.

Sintomas de escaras

A localização das escaras pode ser extremamente diversa. A frequência de detecção da localização das escaras depende da especialização da clínica ou departamento. Em hospitais multidisciplinares, a grande maioria dos pacientes desenvolve escaras na região do sacro. Frequentemente, a região do trocanter maior, calcâneos e tuberosidades isquiáticas é afetada. Em casos mais raros, uma úlcera de decúbito ocorre na região das escápulas, superfícies laterais do tórax, protrusões ósseas da coluna, superfícies extensoras das articulações do joelho e na parte posterior da cabeça. Úlceras de decúbito múltiplas ocorrem em 20-25% dos casos.

No início do desenvolvimento das escaras, surgem palidez local, cianose e inchaço da pele. Os pacientes queixam-se de uma sensação de dormência e dor leve. Posteriormente, a epiderme descama com a formação de bolhas preenchidas com exsudato seroso-hemorrágico turvo, ocorrendo necrose da pele e dos tecidos subjacentes. A infecção agrava a gravidade do dano tecidual necrótico.

Clinicamente, as escaras ocorrem como necrose seca ou úmida (gangrena decubital). Quando uma escara se desenvolve como necrose seca, a ferida se parece com uma crosta necrótica densa com uma linha de demarcação mais ou menos distinta de tecido não viável. Devido à síndrome de dor fraca e à intoxicação leve, o estado geral do paciente não sofre significativamente. Um quadro clínico mais grave é observado quando uma escara se desenvolve como necrose úmida. A zona de isquemia tecidual profunda irreversível não tem um limite claro, progride rapidamente, espalhando-se não apenas para o tecido subcutâneo, mas também para a fáscia, músculos e estruturas ósseas. Os tecidos circundantes são edematosos, hiperêmicos ou cianóticos e são extremamente dolorosos à palpação. Uma secreção purulenta acinzentada e de odor fétido sai de baixo da necrose. Sintomas de intoxicação grave com aumento da temperatura corporal para 38-39 °C e mais, acompanhados de calafrios, taquicardia, falta de ar e hipotensão são observados. O paciente fica sonolento, apático, recusa-se a comer e delira. Os exames de sangue revelam leucocitose, aumento da VHS, hipoproteinemia progressiva e anemia.

Classificação

Existem várias classificações de úlceras de pressão, mas atualmente a mais utilizada é a classificação adotada em 1992 pela Agência de Política e Pesquisa em Cuidados de Saúde (EUA), que reflete mais claramente a dinâmica das mudanças locais na área das úlceras de pressão:

• Grau I - eritema que não se espalha para áreas saudáveis da pele; dano precedendo ulceração;
• Grau II - diminuição parcial da espessura da pele associada a danos na epiderme ou derme; úlcera superficial na forma de abrasão, bolha ou cratera rasa;
• Grau III - perda completa da espessura da pele devido a dano ou necrose dos tecidos localizados abaixo dela, mas não mais profundamente que a fáscia;
• Grau IV - perda completa da espessura da pele com necrose ou destruição de músculos, ossos e outras estruturas de suporte (tendões, ligamentos, cápsulas articulares).

Classificação das escaras por tamanho:

• forma de fístula - um pequeno defeito na pele com uma cavidade significativa e mais profunda; frequentemente acompanhada de osteomielite do osso subjacente;
• pequena escara - diâmetro menor que 5 cm;
• escara média - diâmetro de 5 a 10 cm;
• grande escara - diâmetro de 10 a 15 cm;
• escara gigante - diâmetro maior que 15 cm.

De acordo com o mecanismo de ocorrência, as escaras são classificadas como exógenas, endógenas e mistas. As escaras exógenas se desenvolvem como resultado da exposição prolongada e intensa a fatores mecânicos externos, levando à isquemia e necrose do tecido (por exemplo, uma escara como resultado da compressão do tecido por um molde de gesso ou uma escara do sacro em um paciente que ficou imóvel por um longo tempo). A eliminação das causas que causaram a escara geralmente promove o desenvolvimento de processos reparadores e sua cura. As escaras endógenas se desenvolvem devido à interrupção das funções vitais do corpo, acompanhadas por alterações neurotróficas nos tecidos como resultado de doenças e lesões no sistema nervoso central e periférico (por exemplo, em pacientes com lesão medular e acidente vascular cerebral). A cura dessas escaras é possível com uma melhora na condição geral do corpo e no trofismo do tecido. As escaras mistas se desenvolvem em pacientes enfraquecidos e exaustos por uma doença grave, caquexia alimentar. A incapacidade de mudar a posição do corpo de forma independente, como resultado da compressão prolongada do tecido, leva a danos isquêmicos na pele na área de saliências ósseas e à formação de escaras.

Também é feita uma distinção entre escaras externas e internas. As escaras externas se desenvolvem na pele. As escaras internas ocorrem em diversas áreas das mucosas sujeitas à compressão prolongada por corpos estranhos (drenos, cateteres, próteses e stents) e formações endógenas (cálculos biliares). As escaras internas podem levar à perfuração da parede do órgão com o desenvolvimento de fístula interna, peritonite, flegmão e outras complicações.

As complicações da escara agravam a condição dos pacientes, pioram o prognóstico da doença e, na maioria dos casos, representam uma ameaça real à vida do paciente, tornando-se uma das principais causas de morte. Entre elas estão:

• osteomielite de contato do osso subjacente;
• artrite purulenta e tendinite;
• sangramento erosivo;
• malignidade;
• fleuma;
• sepse.

A osteomielite ocorre em quase 20% dos pacientes com escaras. As áreas mais comumente afetadas são o sacro, o cóccix, a tuberosidade isquiática, o calcâneo e os ossos occipitais. As alterações destrutivas osteoarticulares mais graves ocorrem em pacientes com escaras na região do trocanter maior. Desenvolve-se osteomielite do trocanter maior e, em casos mais graves, coxite purulenta, osteomielite da cabeça do fêmur e dos ossos pélvicos. O diagnóstico é estabelecido com base na avaliação visual do osso, que adquire um aspecto opaco, apresenta coloração acinzentada, ausência de periósteo, saturação com exsudato purulento, fragilização ao contato e sangramento leve. Se surgirem dificuldades diagnósticas, utilizam-se exames radiográficos, fistulografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Deve-se observar que dados radiográficos claros aparecem nos estágios finais da osteomielite, com lesões ósseas extensas e sequestro.

O flegmão é a complicação mais grave das escaras. Desenvolve-se em 10% dos pacientes com escaras e é o principal motivo de hospitalização de emergência. Complica principalmente o curso das escaras, que se manifestam como necrose úmida. Nesse caso, observa-se uma deterioração significativa do estado do paciente, sintomas de reação inflamatória sistêmica, progressão da síndrome dolorosa e desenvolvimento de sinais de disfunção orgânica. As alterações locais têm dinâmica negativa. As alterações inflamatórias perifocais aumentam significativamente. Hiperemia, edema e infiltração tecidual se espalham por uma área significativa; manchas cianóticas e bolhas aparecem tanto na pele ao redor da escara quanto à distância dela. Com um grande acúmulo de pus, pode-se determinar a flutuação e, com a natureza anaeróbica da infecção, surge a crepitação tecidual. O flegmão geralmente se desenvolve como resultado do tratamento cirúrgico tardio durante o desenvolvimento da gangrena decubital úmida. O processo purulento-necrótico inicia-se nas camadas profundas dos tecidos moles, progride rapidamente e é acompanhado por graves alterações destrutivas nos tecidos, com o desenvolvimento de dermatocelulite necrótica, fascite e mionecrose. Em mais de 80% dos casos de flegmão, ocorre em pacientes com escaras sacrais. O processo purulento pode disseminar-se para as regiões glútea e lombar, períneo e parte posterior da coxa. Na grande maioria dos casos, o processo purulento-necrótico é causado por microflora polivalente. O papel principal é desempenhado por associações microbianas constituídas por Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bactérias do gênero Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, infecções anaeróbicas por Clostridium e não Clostridium. Em pacientes idosos, enfraquecidos e senis, a taxa de mortalidade em caso de flegmão no contexto de uma escara ultrapassa 70%.

A sepse ocorre em um ou outro estágio das úlceras de pressão profundas (graus III-IV) em aproximadamente 70% dos pacientes. Em 24%, é acompanhada de bacteremia, que é polivalente em mais de 50% dos casos. No grupo de pacientes com bacteremia persistente associada a úlceras de pressão, o prognóstico de vida torna-se extremamente desfavorável, e a taxa de mortalidade é de pelo menos 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Qual é o prognóstico para escaras?

O prognóstico e os resultados do tratamento das escaras estão intimamente relacionados à doença de base que originou a úlcera de decúbito. Em pacientes acamados com patologia somática grave ou doença mental, o aparecimento de escaras torna-se um sinal desfavorável para a vida. Em pacientes de terapia intensiva em ventilação mecânica, a formação de escaras reflete adequadamente o curso desfavorável da doença de base, com progressão para falência múltipla de órgãos, e serve como um sinal de mau prognóstico.

O prognóstico para o fechamento de úlceras em escaras exógenas externas é geralmente favorável, pois, após a interrupção da compressão tecidual e a prescrição de terapia adequada, é possível alcançar a cura de forma relativamente rápida. O prognóstico para escaras endógenas e mistas geralmente é grave, visto que a condição do paciente é significativamente agravada pela doença de base. O desenvolvimento de infecção invasiva reduz as chances de um desfecho favorável. A cicatrização espontânea de escaras é rara e, no caso de seu fechamento espontâneo ou cirúrgico, o risco de recidiva da úlcera ou de formação de novas é alto, visto que os fatores de risco para o desenvolvimento de escaras permanecem.