Escaras

Decúbito (úlcera decúbito - decúbito) - úlceras crônicas nos tecidos moles que ocorrem em pacientes com sensação prejudicada (geralmente em estado estacionário) devido à compressão, fricção ou deslocamento da pele, ou como resultado de uma combinação desses fatores.

Código ICD-10

L89. Lisonores

Epidemiologia

A incidência de úlceras de pressão em pacientes hospitalizados varia de 2,7 a 29%, atingindo 40-60% em pacientes submetidos a lesão medular e medula espinhal. Os lares são formados em 15-20% dos pacientes em lares de idosos na Inglaterra. A organização de cuidados de qualidade, que é enfermeiro especialmente treinado, pode reduzir a incidência dessa complicação para 8%.

O tratamento de pacientes com escaras é um grave problema médico e social. Com o desenvolvimento de úlceras de pressão, o período de internação do paciente aumenta, há necessidade de curativos adicionais e medicamentos, ferramentas, equipamentos. Em alguns casos, é necessário o tratamento cirúrgico dos decúbitos. O custo estimado do tratamento para decúbito em um paciente nos Estados Unidos varia de US $ 5.000 a US $ 40.000. No Reino Unido, os custos de cuidar de pacientes com escaras são estimados em £ 200 milhões, aumentam 11% ao ano.

Além dos custos econômicos associados ao tratamento de escaras, também é necessário levar em consideração os custos não materiais: sofrimento físico e mental grave sofrido pelo paciente. A ocorrência de feridas de pressão é freqüentemente acompanhada de síndrome de dor severa, depressão, complicações infecciosas (abscesso, artrite purulenta, osteomielite, sepse). O desenvolvimento de úlceras por pressão é acompanhado de letalidade invariavelmente alta. Assim, a taxa de mortalidade em pacientes internados em lares com escaras é de 21 a 88%, de acordo com várias fontes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Por que as escaras ocorrem?

As mais comuns escaras são encontradas em pacientes de longa duração que estão em posição forçada após trauma, com patologia oncológica e neurológica, em pacientes idosos e senis com doenças terapêuticas graves, bem como em pacientes que são de longa duração em unidades de terapia intensiva.

Os principais fatores que levam ao desenvolvimento de feridas de pressão são as forças de pressão, deslocamento e fricção, aumento da umidade. Os fatores de risco incluem atividade motora limitada do paciente, desnutrição ou obesidade, incontinência de urina e fezes, defeitos no cuidado, doenças concomitantes, como diabetes, paralisia e câncer. Um fator de risco significativo é pertencer ao sexo masculino e à idade do paciente. Em pacientes com mais de 70 anos, o risco de escaras aumenta dramaticamente. De fatores sociais, deve-se notar a falta de pessoal.

As úlceras que resultam de feridas de pressão são áreas de necrose tecidual que ocorrem em indivíduos enfraquecidos como resultado da compressão pelo corpo de tecidos moles diretamente adjacentes aos ossos e protuberâncias ósseas. A exposição contínua a pressão contínua leva a isquemia de tecido local. Foi estabelecido experimental e clinicamente que uma pressão de 70 mm Hg "aplicada no tecido continuamente durante duas ou mais horas leva a mudanças irreversíveis nos tecidos. No entanto, com um efeito periódico de pressão, mesmo maior força, o dano tecidual é mínimo.

O efeito cumulativo das forças de pressão e deslocamento causa distúrbios do fluxo sangüíneo com o desenvolvimento de isquemia de tecido irreversível e subseqüente necrose. Os tecidos musculares são mais sensíveis à isquemia. Nos músculos localizados acima das protuberâncias ósseas, em primeiro lugar, as mudanças patológicas se desenvolvem, e somente então elas se espalham pela pele. O anexo de infecção agrava a gravidade do dano tecidual isquêmico e promove a rápida progressão da zona de necrose. A úlcera da pele resultante na maioria dos casos é um tipo de ponta do iceberg, enquanto 70% de toda a necrose está localizada sob a pele.

Fatores de risco para o desenvolvimento de feridas de pressão

Um dos principais estágios de profilaxia das escaras é identificar pacientes com alto risco. Os fatores de risco para o desenvolvimento de feridas de pressão podem ser reversíveis e irreversíveis, internos e externos. Os factores internos reversíveis risco - este esgotamento, mobilidade limitada, anemia, baixo consumo de energia, consumo inadequado de ácido ascórbico, desidratação, hipotensão, incontinência, distúrbios neurológicos, circulação periférica, pele istonchonnaya, inquietação, confusão e coma. Os fatores de risco reversíveis externos incluem atendimento deficiente higiene, rugas na roupa de cama e roupa interior, grade da cama, o uso de fixação do paciente, lesão medular, ossos pélvicos, órgãos abdominais, lesão medular, o uso de drogas citotóxicas e hormônios glicocorticóides, técnica de movimento irregular Paciente na cama. Para fatores externos de risco de desenvolvimento de decúbito, também ocorre uma intervenção cirúrgica extensa com duração superior a 2 horas.

Várias escalas fornecem assistência significativa na avaliação do risco de desenvolver úlceras por pressão. A escala mais utilizada é J. Waterlow. Em pacientes mortos, o risco de desenvolver decúbito é avaliado diariamente, mesmo que o exame inicial não exceda 9 pontos. Medidas anti-escaras começam imediatamente quando há um alto risco de desenvolvimento.

Os pontos na escala J. Waterlow estão resumidos. O grau de risco é determinado pelos seguintes valores finais:

• sem risco - 1-9 pontos;
• existe um risco de 10-14 pontos;
• alto grau de risco - 15-19 pontos;
• um alto grau de risco - mais de 20 pontos.

Sintomas de feridas de pressão

A localização de feridas de pressão pode ser extremamente diversificada. A frequência da localização das úlceras em decúbito depende da especialização da clínica ou departamento. Nos hospitais multidisciplinares, na grande maioria dos pacientes, as escaras são formadas no sacro. Muitas vezes, é suficiente para afetar a área de um trocânter grande, saltos e tubérculos ciáticos. Em casos mais raros, uma úlcera decubital ocorre na região da escápula, as superfícies laterais do tórax, as protuberâncias ósseas da coluna vertebral, as superfícies extensoras das articulações do joelho e o occipital. Escaras múltiplas ocorrem em 20-25% dos casos.

No início do desenvolvimento de feridas de pressão, aparecem a palidez local, cianose e inchaço da pele. Os pacientes reclamam de uma sensação de dormência e uma ligeira dor. Mais tarde, vem o desprendimento da epiderme com a formação de bolhas cheias de exsudato seroso-hemorrágico turvo, necrose da pele e tecidos descalcificados. A infecção exacerba a gravidade do dano no tecido necrótico.

Clinicamente, as úlceras por pressão procedem de acordo com o tipo de necrose seca ou úmida (gangrena decubital). Com o desenvolvimento de escaras pelo tipo de necrose seca, a ferida parece uma costela necrótica densa com uma linha de demarcação mais ou menos distinta de tecidos não viáveis. Em vista da síndrome da dor fraca e da intoxicação inexplicável, a condição geral do paciente não sofre substancialmente. Um quadro clínico mais grave é observado no desenvolvimento de escaras pelo tipo de necrose úmida. A zona da isquemia de tecido irreversível profundo não tem um limite claro, ele progride rapidamente, espalhando-se não só para o tecido subcutâneo, mas também para a fáscia, músculos e estruturas ósseas. Os tecidos circundantes são edematosos, hiperêmicos ou cianóticos, fortemente dolorosos na palpação. De baixo da necrose, uma descarga fétida e purulenta de cor cinza é abundantemente fornecida. Existem sintomas de intoxicação grave com aumento da temperatura corporal de 38-39 ° C e superior, acompanhados por calafrios, taquicardia, dispnéia e hipotensão. O paciente torna-se sonolento, apático, se recusa a comer, raves. Ao analisar o sangue, determinar a leucocitose, maior ESR, hipoproteinemia progressiva e anemia.

Classificação

Existem várias classificações de úlceras por pressão, mas agora a classificação mais amplamente aceita é a Agência de Política e Pesquisa de Saúde de 1992 (EUA), que reflete mais claramente a dinâmica das mudanças locais na área de úlceras de decúbito:

• I grau - eritema, não se estendendo a áreas saudáveis da pele; dano antes da ulceração;
• Grau II - redução parcial da espessura da pele, associada ao dano à epiderme ou à derme; uma úlcera superficial sob a forma de uma abrasão, uma bexiga ou uma cratera pouco profunda;
• III grau - perda completa da espessura da pele devido a dano ou necrose de tecidos localizados abaixo dele, mas não mais profundo do que a fáscia;
• Grau IV - perda completa da espessura da pele com necrose ou destruição de músculos, ossos e outras estruturas de suporte (tendões, ligamentos, cápsulas das articulações).

Classificação de escaras por tamanho:

• forma fistulosa - um ligeiro defeito da pele com uma cavidade localizada significativamente mais profunda; frequentemente acompanhada por osteomielite do osso subjacente;
• uma pequena escarola - um diâmetro inferior a 5 cm;
• decúbito médio - diâmetro de 5 a 10 cm;
• um grande decúbito - um diâmetro de 10 a 15 cm;
• um decúbito gigante - um diâmetro de mais de 15 cm.

As escaras exógenas, endógenas e misturadas distinguem-se pelo mecanismo de sua aparência. úlceras de pressão exógenos desenvolver como resultado da exposição longa e grave factores mecânicos externos que conduzem à isquemia e necrose do tecido (por exemplo, escaras resultante tecido ou ligadura de compressão de gesso sacro decúbito do paciente, de comprimento, localizada numa posição fixa). Eliminar as causas da esquisca, geralmente contribui para o desenvolvimento de processos reparadores e sua cura. Endógena desenvolvem escaras porque perturbações de actividade vital, acompanhado alterações de tecido neurotróficos resultantes de ferimentos e doenças do sistema nervoso central e periférico (por exemplo, em pacientes com lesões da medula espinal e acidente vascular cerebral). A cicatrização de tais escaras é possível com uma melhora no estado geral do corpo e do tecido trófico. As escaras misturadas se desenvolvem em pacientes debilitados e emaciados por uma doença grave, caquexia alimentar. Impossibilidade de modificações independentes na posição do corpo como um resultado da compressão do tecido prolongada provoca um lesões cutâneas isquémicos nas projecções ósseos e formação de úlceras de pressão.

Existem também feridas de pressão externas e internas. Escaras externas desenvolvem-se na área da pele. As úlceras de pressão interna ocorrem em várias partes das mucosas que são submetidas a compressão prolongada por corpos estranhos (drenos, cateteres, próteses e stents) e formações endógenas (concreção da vesícula biliar). Pressões de pressão interna podem levar à perfuração da parede do órgão com o desenvolvimento de fístula interna, peritonite, fleuma e outras complicações.

Complicações de decúbitos mais pesadas a condição dos pacientes, pioram o prognóstico da doença, representando a principal ameaça para a vida do paciente, tornando-se uma das principais causas de morte dos pacientes. Eles incluem:

• contato com osteomielite do osso subjacente;
• artrite purulenta e tendinite;
• sangramento erosivo;
• malignidade;
• fleuma;
• sepsis

A osteomielite ocorre em quase 20% dos pacientes com escaras. Na maioria das vezes, o sacro, o osso do cóccix, o tubérculo isquiático, o calcanhar, o osso occipital são afetados. As alterações destrutivas das articulações ósseas mais graves ocorrem em pacientes com escaras do trocânter grande. A osteomielite do trocânter grande desenvolve, e em casos mais graves - coca purulenta, osteomielite da cabeça do fêmur e ossos pélvicos. O diagnóstico é feito com base em uma avaliação visual do osso, que se torna maçante, tem uma cor cinza, é desprovida de perioste, impregnado com exsudato purulento, torna-se frágil em contato, sangra pouco. Em caso de dificuldade no diagnóstico, exame radiográfico, fistulografia, TC e RM são utilizados. Deve notar-se que os dados roentgenológicos claros aparecem nos períodos tardios de osteomielite com extensas lesões ósseas e seqüestro.

Phlegmon é a complicação mais grave do decúbito. Desenvolve em 10% dos pacientes com escaras e é o principal motivo para hospitalização de emergência de pacientes. Phlegmon no principal complica o curso das úlceras de pressão, procedendo de acordo com o tipo de necrose úmida. Neste caso, observa-se uma deterioração significativa na condição de pacientes, sintomas de reação inflamatória sistêmica, síndrome de dor, sinais de disfunção orgânica. As mudanças locais têm uma dinâmica negativa. Aumenta significativamente as alterações inflamatórias peri-focais. Hiperemia, edema e infiltração de tecidos espalhados por uma área considerável; como na pele em torno do decúbito, e na distância de ele aparecem manchas e bolhas cianóticas. Quando uma grande acumulação de pus pode determinar a flutuação, e com a natureza anaeróbica da infecção aparece crepitação de tecidos. Phlegmon geralmente se desenvolve como resultado do tratamento cirúrgico tardio com o desenvolvimento de gangrena decubital úmida. Processo necrótico começa nas camadas mais profundas do tecido macio, que progride rapidamente e é acompanhado por alterações destrutivas graves nos tecidos, com o desenvolvimento de necrótica dermatotsellyulita, fascite e mionecrose. Mais de 80% de todos os casos de fleuma ocorre em pacientes com úlceras do sacro. Um processo purulento pode se espalhar para as regiões glútea e lombar, o perineu, a parte de trás da coxa. Na grande maioria dos casos, um processo necrótico purulento causa uma microflora polivalente. O papel principal é desempenhado pelas associações microbianas, consistindo de Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bactérias da família Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium anaeróbica e de infecção que não de clostridio. Em pacientes enfraquecidos exaustos de idade idosa e senil, a letalidade na ocorrência de um fleuma no fundo de um decúbito é superior a 70%.

A sepsis ocorre em algum estágio de desenvolvimento de escaras profundas (grau III-IV) em aproximadamente 70% dos pacientes. Em 24%, é acompanhada por bacteremia, que é polivalente em mais de 50% dos casos. No grupo de pacientes com bacteremia resistente associada a escaras, o prognóstico para a vida torna-se extremamente desfavorável e a letalidade não é inferior a 50-75%.

[8], [9],

Que prognóstico são escaras?

O prognóstico e os resultados do tratamento das úlceras por pressão estão intimamente relacionados com a doença subjacente, contra a qual uma úlcera decubital se desenvolveu. Em pacientes acamados com patologia somática grave ou doença mental, o aparecimento de feridas de pressão torna-se um sinal desfavorável para a vida. Nos pacientes de ressuscitação que estão em ALV, a formação de úlceras de pressão reflete adequadamente o curso desfavorável da doença subjacente com a progressão da falha de vários órgãos e serve como um sinal prognóstico precário.

O prognóstico do fechamento da úlcera com escaras externas exógenas geralmente é favorável, uma vez que após a cessação da compressão tecidual e a determinação da terapia apropriada, é possível conseguir uma cura relativamente rápida. O prognóstico das escaras endógenas e misturadas geralmente é grave, uma vez que a condição do paciente está fortemente sobrecarregada pela doença subjacente. O desenvolvimento de uma infecção invasiva reduz as chances de um desfecho favorável. A cicatrização espontânea de úlceras em decúbito ocorre raramente, e no caso de seu fechamento independente ou cirúrgico, existe um alto risco de recorrência de úlceras ou a formação de novas, uma vez que os fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão permanecem.