Envenenamento por chumbo (saturnismo)

Na intoxicação por chumbo, sintomas iniciais geralmente mínimos podem evoluir para encefalopatia aguda ou disfunção orgânica irreversível, resultando geralmente em déficits cognitivos em crianças. O diagnóstico é feito pela concentração de chumbo no sangue total. O tratamento envolve a interrupção da exposição ao chumbo e, às vezes, terapia de quelação com succímero ou edetato de cálcio e sódio, com ou sem unitiol.

A tinta com chumbo foi amplamente utilizada até a década de 1960, menos no início da década de 1970, e foi descontinuada em 1978. Portanto, a tinta com chumbo ainda representa algum risco em casas antigas. O envenenamento por chumbo geralmente é causado pela ingestão de pedaços soltos e descascados de tinta contendo chumbo. Durante a reforma da casa, os pacientes podem ser expostos a quantidades significativas de chumbo no ar que se acumulou durante a preparação da superfície para repintura. Cerâmicas de chumbo com revestimento insuficiente, comumente fora dos Estados Unidos, podem lixiviar chumbo, especialmente quando a cerâmica entra em contato com substâncias ácidas (por exemplo, frutas, refrigerantes, tomates, cidra). Uísque caseiro ou remédios populares contaminados com chumbo podem ser uma fonte de envenenamento, assim como a ingestão acidental ou contaminação dos tecidos por objetos estranhos de chumbo (por exemplo, balas ou pesos de pesca). Balas em tecidos moles podem aumentar os níveis de chumbo no sangue, mas esse processo leva anos. As exposições ocupacionais incluem fabricação de baterias, reciclagem, bronzeamento, fabricação de cobre, fabricação de vidro, corte de tubos, soldagem, fundição, cerâmica e tingimento. Alguns cosméticos étnicos e remédios fitoterápicos importados contêm chumbo e podem causar surtos de intoxicação por chumbo em visitantes. A fumaça da gasolina com chumbo (não encontrada nos EUA) inalada por pessoas que usam chumbo contém chumbo e pode causar intoxicação.

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Sintomas de envenenamento por chumbo (saturnismo)

A intoxicação por chumbo é, na maioria das vezes, uma condição crônica e pode não causar sintomas agudos. Com ou sem sintomas agudos, a intoxicação eventualmente tem efeitos irreversíveis (por exemplo, comprometimento cognitivo, neuropatia periférica, insuficiência renal progressiva).

O risco de comprometimento cognitivo aumenta quando as concentrações de chumbo no sangue total são >10 μg/dL (0,48 μmol/L) por um longo período, embora possam ocorrer em concentrações mais baixas. Outros sintomas (por exemplo, cólicas abdominais, dor no flanco esquerdo, constipação, tremores, alterações de humor) são possíveis em concentrações de chumbo no sangue >50 μg/dL (>2,4 μmol/L). A encefalopatia ocorre em concentrações de chumbo no sangue >100 μg/dL (>4,8 μmol/L).

Em crianças, a intoxicação aguda por chumbo pode causar irritabilidade, diminuição da atenção e encefalopatia aguda. O edema cerebral se desenvolve após 1 a 5 dias, causando vômitos intensos e persistentes, marcha atáxica, alterações de consciência, convulsões graves e coma. A encefalopatia pode ser precedida por várias semanas de irritabilidade e diminuição da atividade lúdica. A intoxicação crônica por chumbo em crianças pode causar retardo mental, convulsões, comportamento agressivo, atrasos no desenvolvimento, dor abdominal crônica e anemia.

Adultos com intoxicação ocupacional geralmente desenvolvem sintomas (por exemplo, alterações de personalidade, dor de cabeça, dor abdominal, neuropatia) várias semanas ou mais tarde. Encefalopatia é incomum.

Em crianças e adultos, a anemia é possível porque o chumbo interfere na formação normal de hemoglobina. Em crianças e adultos que inalam tetraetil ou tetrametilchumbo (de gasolina com chumbo), pode ocorrer psicose tóxica, além dos sintomas mais típicos de envenenamento por chumbo.

Sintomas e tratamento de complicações típicas

Envenenamento	Sintomas	Tratamento
Inibidores da anticolinesterase	Angioedema, hipotensão arterial	Carvão ativado; cuidados de suporte; para angioedema, epinefrina, anti-histamínicos ou glicocorticoides podem ser eficazes
Acefato	Veja FOS	-
Paracetamol	Veja envenenamento por paracetamol na seção relevante
Acetanilida Corantes e óleos de anilina Cloroanilina Fenacetina (acetofenetidina, fenilacetamida)	Cianose devido à formação de meta- e sulfemoglobina, dispneia, fraqueza geral, tontura, angina, erupção cutânea, vômito, delírio, depressão, insuficiência respiratória e circulatória	Ingestão: Carvão ativado, seguido por inalação. Contato com a pele: Despir-se e lavar com água e sabão, seguido por inalação. Inalação: O2 , suporte respiratório; transfusão de sangue; em caso de cianose grave, solução de azul de metileno (cloreto de metiltionina) na dose de 1-2 mg/kg por via intravenosa
Ácido acético	Baixa concentração: irritação moderada das mucosas. Alta concentração: veja envenenamento cáustico	Tratamento de manutenção com lavagem e diluição
Acetona Cetonas Colas ou cimentos para modelos de brinquedo Solventes de esmaltes	Ingestão: Similar à inalação, exceto em caso de ação direta sobre os pulmões. Inalação: irritação brônquica, pneumonia (congestão e edema pulmonar, enfraquecimento da respiração, dispneia), intoxicação, estupor, cetose, arritmias cardíacas.	Retirar da fonte, suporte respiratório 0 e terapia de infusão, correção da acidose metabólica
Acetonitrila Dicas de unhas cosméticas	Converte-se em cianeto, causando sintomas típicos de envenenamento por cianeto	Veja cianetos
Acetofenetidina	Veja acetanilida	-
Gás acetileno	Veja monóxido de carbono	-
Ácido acetilsalicílico	Veja envenenamento com ácido acetilsalicílico e outros salicilatos na seção relevante
Ácidos e álcalis	Veja os tipos individuais de ácidos e álcalis (por exemplo, ácido bórico, fluoretos) e envenenamento por substâncias corrosivas ou por contato com a pele e os olhos na seção relevante
Colas ou cimentos para modelos de brinquedo	Veja acetona, benzeno (tolueno), destilados de petróleo	-
Álcool etílico (etanol) Brandy Whisky Outras bebidas alcoólicas fortes	Labilidade emocional, perda de coordenação, ondas de calor, náuseas, vômitos, perda de consciência do estupor ao coma, depressão respiratória	Cuidados de suporte, glicose intravenosa para prevenir hipoglicemia
Álcool isopropílico Limpadores de álcool	Tonturas, incoordenação, distúrbios do nível de consciência, desde estupor até coma, gastroenterite, gastrite hemorrágica, hipotensão arterial, sem lesão retiniana ou acidose	Cuidados de suporte, glicose intravenosa, correção de desidratação e distúrbios eletrolíticos; em gastrite - bloqueadores intravenosos do receptor H1 ou inibidores da H,K-ATPase
Álcool metílico (metanol, álcool de madeira) Anticongelante Diluentes de tinta Sortudo	Alta toxicidade quando tomado 60-250 ml em adultos ou 8-10 ml (2 colheres de chá) em crianças; período latente de 12 a 18 horas; dor de cabeça, fraqueza, cãibras nos músculos da panturrilha, tontura, convulsões, danos à retina, visão crepuscular, acidose, enfraquecimento da respiração	Fomepizol (15 mg/kg, depois 10 mg/kg a cada 12 horas); tratamento alternativo: etanol a 10% com glicose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9% por via intravenosa; dose de ataque de etanol de 10 ml/kg durante uma hora, depois 1-2 ml/kg por hora para manter a concentração sanguínea de etanol de 100 mg/dL (22 mmol/L); hemodiálise (tratamento definitivo)

Diagnóstico de envenenamento por chumbo (saturnismo)

A intoxicação por chumbo deve ser suspeitada em um paciente com sintomas característicos, mas tais sintomas são frequentemente vagos e o diagnóstico é frequentemente tardio. Os exames incluem hemograma completo e determinação de eletrólitos plasmáticos, nitrogênio ureico no sangue, creatinina e glicose plasmática, bem como concentração de chumbo no sangue. A radiografia abdominal é realizada para detectar partículas radiopacas de chumbo. Em crianças, radiografias dos ossos tubulares longos são realizadas. Faixas horizontais de chumbo na metáfise, indicando produção inadequada de hemácias e aumento da deposição de cálcio nas zonas de ossificação dos ossos das crianças, são sinais de intoxicação por chumbo ou outros metais pesados, embora esses sinais não sejam absolutos. Anemia normocítica ou microcítica sugere intoxicação por chumbo, especialmente quando a contagem de reticulócitos está elevada ou quando a granularidade dos basófilos no sangue está aumentada. No entanto, a especificidade desses testes também é limitada. O diagnóstico é confiável se as concentrações de chumbo no sangue forem >10 μg/dL.

Como a medição dos níveis de chumbo no sangue nem sempre é possível e é dispendiosa, outros testes preliminares ou de triagem podem ser utilizados para detectar intoxicação por chumbo. O teste capilar de chumbo no sangue é preciso, barato e rápido. No entanto, qualquer resultado positivo ainda deve ser confirmado pela medição dos níveis de chumbo no sangue. A medição da protoporfirina eritrocitária (também chamada de protoporfirina de zinco ou protoporfirina eritrocitária livre) costuma ser imprecisa e raramente utilizada.

O teste de mobilização de chumbo CaNa-EDTA, usado anteriormente para diagnóstico e tratamento, é considerado obsoleto pela maioria dos toxicologistas e não é usado rotineiramente.

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Tratamento de envenenamento por chumbo (saturnismo)

Todos os pacientes devem ser isolados da fonte de chumbo. Se partículas de chumbo forem visíveis na radiografia abdominal, deve-se realizar irrigação intestinal total com solução eletrolítica contendo polietilenoglicol a uma taxa de 1.000 a 2.000 mL/h para adultos ou 25 a 40 mL/kg/h para crianças até que radiografias repetidas não mostrem chumbo residual. Se a causa do envenenamento for uma bala, ela deve ser removida cirurgicamente. Crianças com concentrações de chumbo no sangue > 70 μg/dL (> 3,40 μmol/L) e todos os pacientes com sintomas neurológicos devem ser hospitalizados. Pacientes com encefalopatia aguda devem ser internados em uma unidade de terapia intensiva.

Agentes quelantes [por exemplo, succímero (ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico), edetato de cálcio e sódio, unitiol] são usados para ligar o chumbo em formas que podem ser excretadas do corpo. A quelação deve ser supervisionada por um toxicologista experiente. A quelação é indicada para adultos com sintomas de envenenamento e níveis de chumbo no sangue > 70 μg/dL e para crianças com encefalopatia ou níveis de chumbo no sangue > 45 μg/dL (> 2,15 μmol/L). Insuficiência hepática e renal são contraindicações relativas aos agentes quelantes. Agentes quelantes não devem ser administrados a pacientes que ainda estejam expostos ao chumbo, pois a quelação pode aumentar a absorção gastrointestinal de chumbo. A quelação remove apenas quantidades relativamente pequenas de metal. Se os níveis de chumbo no corpo estiverem altos, o procedimento pode precisar ser repetido muitas vezes ao longo de muitos anos.

Pacientes com encefalopatia são tratados com unithiol na dose de 75 mg/m2 (ou 4 mg/kg) por via intramuscular a cada 4 horas e 1000-1500 mg/m2 de edetato de cálcio e sódio por via intravenosa uma vez ao dia. A primeira dose de edetato de cálcio e sódio deve ser administrada no máximo 4 horas após a primeira administração de unithiol para evitar a entrada de chumbo no cérebro. A administração de unithiol pode ser suspensa após várias doses, dependendo da concentração de chumbo e da gravidade dos sintomas. O tratamento combinado com unithiol e edetato de cálcio e sódio é realizado por 5 dias, seguido por um período de washout de 3 dias. As indicações para quelação a longo prazo são então revisadas.

Pacientes sem encefalopatia geralmente recebem 10 mg/kg de succímero por via oral a cada 8 horas durante 5 dias, seguidos de 10 mg/kg por via oral a cada 12 horas durante 14 dias. Se os sintomas persistirem, esses pacientes podem ser tratados alternativamente por 5 dias com unitiol 50 mg/m² por via intramuscular profunda a cada 4 horas, mais 1000 mg/m² de edetato de cálcio e sódio por via intravenosa uma vez ao dia.

O Unithiol é administrado com fluidos parenterais ou orais devido ao risco de vômitos. O Unithiol também pode causar dor intensa no local da injeção, diversos sintomas sistêmicos e, em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, hemólise intravascular aguda moderada a grave. Este medicamento não deve ser administrado com suplementos de ferro. O Unithiol é feito de derivados de amendoim e, portanto, não é usado em pacientes com ou com suspeita de alergia a amendoim.

O edetato de cálcio e sódio pode causar tromboflebite, que pode ser prevenida pela administração intravenosa, em vez de intramuscular, em uma concentração inferior a 0,5%. O trato urinário deve ser verificado quanto à função normal antes de iniciar o tratamento com edetato de cálcio e sódio. As reações graves ao edetato de cálcio e sódio incluem insuficiência renal, proteinúria, hematúria microscópica, febre e diarreia. A toxicidade renal está relacionada à dose e é reversível na maioria dos casos. Os efeitos adversos do edetato de cálcio e sódio são provavelmente devidos à depleção de zinco.

Os efeitos adversos comuns do succimer incluem erupções cutâneas, sintomas gastrointestinais (por exemplo, anorexia, náusea, vômito, diarreia, gosto metálico) e aumentos transitórios nas enzimas hepáticas.

Pacientes com concentrações de chumbo no sangue >10 μg/dL devem ser cuidadosamente avaliados e eles ou seus pais devem ser orientados sobre a proteção contra chumbo.

Prevenção do envenenamento por chumbo (saturnismo)

Pacientes em risco devem ter seus níveis de chumbo no sangue medidos regularmente. Medidas que reduzem o risco de intoxicação domiciliar incluem lavar regularmente as mãos, os brinquedos das crianças, as chupetas e as superfícies da casa. Água potável, tinta para interiores (exceto em edifícios construídos após 1978) e cerâmicas fabricadas fora dos Estados Unidos devem ser testadas para chumbo. Pessoas que trabalham com chumbo devem usar equipamentos de proteção individual adequados, trocar botas e roupas antes de voltar para casa e tomar banho antes de dormir.