Embolia pulmonar (EP): diagnóstico

O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (PE) é realizado levando em consideração as seguintes circunstâncias.

1. O aparecimento repentino dos síndromes acima: insuficiência respiratória aguda, insuficiência circulatória aguda, do coração pulmonar aguda (com manifestações ECG típicas), dor, cerebral, abdominais (fígado doloroso congestiva), fervescence, enfarte pulmonar aparência seguir e ruído de fricção pleural.
2. A presença de doenças listadas no artigo " A causa do tromboembolismo da artéria pulmonar (PE) ", bem como fatores predisponentes.
3. Os dados dos métodos instrumentais de pesquisa, que testemunham a favor da PE.
4. Presença de flebo-trombose das extremidades:
   • dor, compactação local, vermelhidão, calor local, inchaço;
   • dor e aperto dos músculos da panturrilha, edema assimétrico do pé, canela (sinais de trombose venosa profunda das canelas);
   • a detecção da assimetria da circunferência da canela (de 1 cm e mais) e do muslo a um nível de 15 cm acima da patela (1,5 cm e mais);
   • um teste positivo de Lovenberg - a aparência da dor dos músculos gastrocnêmios a uma pressão do manguito do esfigmomanômetro na faixa de 150-160 mm Hg. (a morbidade normal aparece a uma pressão acima de 180 mm Hg);
   • a aparência de dor nos músculos da panturrilha com o dobradura traseira do pé (sintoma de Homans);
   • detecção de trombose venosa profunda dos membros inferiores com a ajuda da radioindicação com fibrinogênio, 125I e biolocalização ultra-sonográfica;
   • a aparência de uma zona fria no termograma.

O programa de exame para tromboembolismo da artéria pulmonar

1. Testes de sangue comuns, testes de urina.
2. Análise de sangue bioquímica: determinação do conteúdo da proteína total, frações protéicas, bilirrubina, aminotransferases, lactato desidrogenase total e suas frações, seromucóides, fibrina.
3. ECG em dinâmica.
4. Análise de raios-X dos pulmões.
5. Varredura ventilação-perfusão dos pulmões.
6. Estudo de coagulograma e D-dímero no plasma sanguíneo.
7. Ecocardiografia.
8. Angiopulmonografia seletiva.
9. Diagnóstico instrumental da flebo-trombose das extremidades inferiores.

Dados laboratoriais

1. Um exame geral de sangue - leucocitose neutrofílica com deslocamento de mudança de haste, linfopenia, monocitose relativa, aumento da ESR;
2. Teste de sangue bioquímico - aumento da lactato desidrogenase (especialmente a terceira fração - LDH1); é possível hiperbilirrubinemia moderada; aumento do conteúdo de seromucóide, haptoglobina, fibrina; hipercoagulação;
3. Estudos imunológicos - o aparecimento de complexos circulantes no sangue, que reflete o desenvolvimento da síndrome imunológica;
4. Um aumento no conteúdo de D-dímero no plasma sanguíneo, é determinado pelo imunoensaio enzimático (ELISA). A maioria dos pacientes com trombose venosa possui fibrinólise endógena (espontânea). É completamente inadequado para evitar o crescimento adicional do trombo, mas provoca a separação de coágulos individuais de fibrina com a formação de D-dímeros. A sensibilidade do aumento do nível de D-dímero no diagnóstico de trombose venosa profunda proximal ou embolia pulmonar (PE) excede 90%. O nível normal de D-dímero no plasma sanguíneo permite prever com uma precisão de mais de 90% a ausência de trombose venosa proximal ou PE (na ausência de infarto do miocárdio, sepse ou qualquer doença sistêmica).

Estudos instrumentais com embolia pulmonar

Eletrocardiografia

No estágio agudo (3 dias - 1 semana), dentes profundos S1 Q III; desvio do eixo elétrico do coração para a direita; deslocamento da zona de transição para V4-V6, dentes apontados com ponta alta em derivações padrão II, III, bem como em avF, V1; aumento do segmento ST para cima em III, avR, V1-V2 e deslocamento para baixo em I, II, avL e V5-6, os dentes de T III, avF, V1-2 são reduzidos ou ligeiramente negativos; R elevado em chumbo avR.

No estágio subagudo (1-3 semanas), os dentes de T II-III, avF, V1-3 tornam-se gradualmente negativos.

O estágio de desenvolvimento reverso (até 1-3 meses) caracteriza-se pela diminuição gradual e desaparecimento do T negativo e o retorno do ECG à norma.

As alterações do ECG no PE devem ser diferenciadas das manifestações de ECG do infarto do miocárdio. Diferença de alterações de ECG em PE de alterações de ECG no infarto do miocárdio:

• com infarto do miocárdio inferior, as ondas Q patológicas aparecem nas derivações II, III, avF; com PAL patológico Q não é acompanhada pelo aparecimento do QIII patológico, a duração da onda Q nos fios III, avF não excede 0,03 s; Nas mesmas pistas, os dentes terminais R (r) são formados;
• as alterações no segmento ST e a onda T no derivado II com infarto do miocárdio com diafragma inferior geralmente têm o mesmo padrão que nas derivações III, avF; com PE, essas mudanças na liderança II repitam as mudanças I da liderança;
• Para o infarto do miocárdio não é típica a mudança súbita do eixo elétrico do coração para a direita.

Em alguns casos, o bloqueio pulmonar da perna direita do fascículo se desenvolve no PE (completo ou incompleto), arritmias cardíacas (fibrilação atrial e flutter, extraestole auricular e ventricular) são possíveis.

Angiopulmonografia seletiva

O método é o "padrão-ouro" no diagnóstico de PE; caracterizada pelas seguintes características angiopulmonográficas:

• um aumento no diâmetro da artéria pulmonar;
• completo (com oclusão do ramo principal direito ou esquerdo da artéria pulmonar) ou parcial (com oclusão das artérias segmentares) ausência de contraste dos vasos pulmonares no lado da lesão;
• Caractere "difuso" ou "manchado" de contraste vascular com a obturação múltipla mas não completa das artérias lobar e segmentar;
• defeitos de enchimento no lúmen dos vasos na presença de trombos parietais únicos;
• deformação do padrão pulmonar na forma de expansão e tortuosidade de vasos segmentares e lobar com múltiplas lesões de pequenos ramos.

O exame angiográfico deve necessariamente incluir o som do coração direito e retrógrado ou ikavografiyu, permitindo que você esclareça as fontes de embolia, que na maioria das vezes são trombos flutuantes na veia cava ilíaca e inferior.

A realização de angiopulmonografia seletiva proporciona a possibilidade de trazer trombolíticos para o local de oclusão do vaso. A arteriografia pulmonar é realizada por punção da veia subclávia ou veia jugular interna.

Radiografia de tórax

Na ausência de infarto pulmonar com embolia pulmonar (PE), os métodos de raios X podem não ser suficientemente informativos. Os sinais mais característicos de embolia pulmonar (PE) são:

• cone pulmonar abaulamento (manifestado por alisar a cintura do coração ou protrusão do segundo arco por trás do contorno esquerdo) e alargar a sombra do coração à direita devido ao átrio direito;
• um aumento nos contornos do ramo da artéria pulmonar seguido de uma ruptura no curso do vaso (com tromboembolismo maciço da artéria pulmonar (PE));
• uma forte expansão da raiz do pulmão, seu coto, deformação;
• branqueamento local do campo pulmonar em uma área restrita (um sintoma de Westermarck);
• a aparência de atelectasia pulmonar discoide no lado afetado;
• posição elevada da cúpula do diafragma (devido ao enrugamento reflexo do pulmão em resposta à embolia) do lado da lesão;
• alargamento da sombra das veias superiores e vazias; a veia oca superior é considerada ampliada com o aumento da distância entre a linha de processos espinhosos e o contorno mediastinal direito superior a 3 cm;
• após a aparição de um infarto pulmonar revelou infiltração do tecido pulmonar (às vezes sob a forma de uma sombra triangular), mais frequentemente localizado subpleural. Uma imagem típica de um infarto pulmonar é detectada não antes do segundo dia e apenas em 10% dos pacientes.

Varredura ventilação-perfusão dos pulmões

A varredura ventilação-perfusão dos pulmões assume uma análise consistente de perfusão e ventilação seguida de uma comparação dos resultados. Para a embolia pulmonar (PE) é caracterizada por um defeito de perfusão com ventilação preservada dos segmentos afetados do pulmão.

A varredura de perfusão dos pulmões torna possível fazer um diagnóstico de embolia pulmonar (PE) mais confiável, para determinar o volume de embolia pulmonar. A ausência de defeitos na perfusão do tecido pulmonar praticamente exclui a presença de embolia pulmonar (PE). O PE na varredura é manifestado por defeitos na acumulação de isótopos que correspondem aos focos de oligemia, e deve notar-se que exames similares são observados em outras doenças que perturbam a circulação sanguínea nos pulmões (enfisema, bronquiectasias, cistos, tumores). Se após uma varredura pulmonar o diagnóstico de embolia pulmonar (PE) permanece questionável ou uma violação significativa da perfusão pulmonar é detectada, a angiopulmonografia de contraste é indicada.

Dependendo da gravidade dos defeitos de perfusão pulmonar, distinguem-se embolia pulmonar alta (> 80%), média (20-79%) e baixa (<19%) pulmonar.

Para a cintilografia pulmonar por perfusão, é utilizada uma injeção intravenosa de macroagregação de albumina com um tamanho de partícula de 50-100 μm, marcada com ^99m Tc, que não enche o lúmen das artérias pulmonares e das arteriolas inflavelmente passíveis.

Com a ajuda da cintilografia ventilatória, a localização, a forma e o tamanho das áreas não ventiladas dos pulmões são determinados. O paciente inala uma mistura contendo um gás radioativo inerte, por exemplo, ¹³³ Xe, ¹²⁷ aerosol de hélio ^99m Tc.

Além disso, os resultados da perfusão e ventilação cintilografia dos pulmões são comparados. Para PE, a presença de um grande defeito de perfusão segmentar com valores de ventilação normais é específica.

A coincidência de defeitos segmentares e maiores de perfusão e ventilação pode ser observada na embolia, complicada pelo infarto-pneumonia.

Diagnóstico instrumental da flebo-trombose das extremidades inferiores

Pletismografia venosa-oclusiva

O método baseia-se na medição da taxa de alteração no volume da tíbia após a remoção da pressão externa que interrompeu a saída venosa de sangue. Em caso de violação da permeabilidade das veias profundas, a diminuição do volume da tíbia após a abertura do manguito será abrandada.

Doppler ultra-sônico Flowmetry

O método baseia-se na avaliação acústica e na gravação da alteração na frequência (comprimento) da onda ultra-sônica emitida pelo instrumento na direção da veia. A violação da permeabilidade da veia é manifestada por uma diminuição da taxa de fluxo sanguíneo.

Radiometria com fibrinogênio rotulado com iodo radioativo

Acima da área do trombo, o aumento da radiação é detectado devido à inclusão de um isótopo no trombo juntamente com a fibrina formada.

NMF-flebografia

Permite diagnosticar de forma confiável a trombose das veias da tíbia, pelve, coxas.

Flebografia radiopaque

Um dos métodos mais informativos para a detecção da flebo-trombose.

Prognóstico do tromboembolismo da artéria pulmonar

Com PE extensivo, contra um fundo de distúrbios graves do sistema cardiovascular e respiratório, a taxa de mortalidade pode exceder 25%. Na ausência de distúrbios graves desses sistemas e a magnitude da oclusão da artéria pulmonar, não superior a 50%, o desfecho da doença é favorável.

A probabilidade de recorrência de EP em pacientes que não receberam terapia anticoagulante pode ser de cerca de 50%, e até metade das recidivas podem levar a um desfecho fatal. Com a terapêutica anticoagulante corretamente realizada, a freqüência de recorrência de PE pode ser reduzida para 5%, com óbitos ocorrendo em apenas 1/5 dos pacientes.