Embolia pulmonar (TELA) - Diagnóstico

O diagnóstico de embolia pulmonar (EP) é realizado levando em consideração as seguintes circunstâncias.

1. O aparecimento súbito das síndromes acima: insuficiência respiratória aguda, insuficiência vascular aguda, doença cardíaca pulmonar aguda (com manifestações características de ECG), síndrome dolorosa, cerebral, abdominal (fígado congestivo doloroso), aumento da temperatura corporal e, posteriormente, aparecimento de infarto pulmonar e atrito pleural.
2. A presença de doenças listadas no artigo “ Causa da embolia pulmonar (EP) ”, bem como fatores predisponentes.
3. Dados de métodos de pesquisa instrumental indicando embolia pulmonar.
4. Presença de sinais de flebotrombose das extremidades:
   • dor, endurecimento local, vermelhidão, calor local, inchaço;
   • dor e tensão nos músculos da panturrilha, inchaço assimétrico do pé e da perna (sinais de trombose venosa profunda da perna);
   • detecção de assimetria na circunferência da perna (em 1 cm ou mais) e da coxa a um nível de 15 cm acima da patela (em 1,5 cm ou mais);
   • teste de Lowenberg positivo - aparecimento de dor nos músculos da panturrilha com pressão do manguito do esfigmomanômetro na faixa de 150-160 mm Hg (normalmente a dor aparece com pressão acima de 180 mm Hg);
   • o aparecimento de dor nos músculos da panturrilha ao fazer a dorsiflexão do pé (sintoma de Homans);
   • detecção de trombose venosa profunda de membros inferiores por radioindicação com fibrinogênio marcado com 125I e biolocalização por ultrassom;
   • o aparecimento de uma zona fria na imagem térmica.

Programa de triagem de embolia pulmonar

1. Exames gerais de sangue e urina.
2. Exame bioquímico de sangue: determinação de proteínas totais, frações proteicas, bilirrubina, aminotransferases, lactato desidrogenase total e suas frações, seromucoide, fibrina.
3. ECG em dinâmica.
4. Exame de raio X dos pulmões.
5. Cintilografia de ventilação-perfusão dos pulmões.
6. Estudo do coagulograma e do dímero D no plasma sanguíneo.
7. Ecocardiografia.
8. Angiopulmonografia seletiva.
9. Diagnóstico instrumental da flebotrombose dos membros inferiores.

Dados de laboratório

1. Hemograma completo: leucocitose neutrofílica com desvio de banda, linfopenia, monocitose relativa, aumento da VHS;
2. Bioquímica do sangue - aumento do conteúdo de lactato desidrogenase (especialmente a terceira fração - LDH1); hiperbilirrubinemia moderada é possível; aumento do conteúdo de seromucóide, haptoglobina, fibrina; hipercoagulação;
3. Estudos imunológicos - é possível o aparecimento de complexos circulantes no sangue, o que reflete o desenvolvimento de uma síndrome imunológica;
4. Níveis elevados de dímero D no plasma sanguíneo, determinados por ensaio imunoenzimático (ELISA). A maioria dos pacientes com trombose venosa apresenta fibrinólise endógena (espontânea). Essa fibrinólise é completamente insuficiente para impedir o crescimento de trombos, mas causa a quebra de coágulos de fibrina individuais com a formação de dímeros D. A sensibilidade dos níveis elevados de dímero D no diagnóstico de trombose venosa profunda proximal ou embolia pulmonar (EP) excede 90%. Níveis normais de dímero D no plasma sanguíneo permitem prever com precisão superior a 90% a ausência de trombose venosa profunda proximal ou EP (na ausência de infarto do miocárdio, sepse ou quaisquer doenças sistêmicas).

Estudos instrumentais em embolia pulmonar

Eletrocardiografia

No estágio agudo (3 dias - 1 semana), são observados dentes S1 Q III profundos; desvio do eixo elétrico do coração para a direita; deslocamento da zona de transição para V4-V6, dentes P altos e pontiagudos nas derivações padrão II, III, bem como em avF, V1; elevação ascendente do segmento ST em III, avR, V1-V2 e deslocamento descendente em I, II, avL e V5-6, dentes T III, avF, V1-2 são reduzidos ou ligeiramente negativos; dente R alto na derivação avR.

No estágio subagudo (1-3 semanas), as ondas T II-III, avF, V1-3 tornam-se gradualmente negativas.

O estágio de desenvolvimento reverso (até 1-3 meses) é caracterizado por uma diminuição gradual e desaparecimento do T negativo e um retorno do ECG ao normal.

As alterações eletrocardiográficas na EP devem ser diferenciadas das manifestações eletrocardiográficas do infarto do miocárdio. A diferença entre as alterações eletrocardiográficas na EP e as alterações eletrocardiográficas no infarto do miocárdio:

• no caso de infarto do miocárdio diafragmático inferior, ondas Q patológicas aparecem nas derivações II, III, avF; no caso de embolia pulmonar, ondas Q patológicas não são acompanhadas pelo aparecimento de ondas QIII patológicas, a duração da onda Q nas derivações III, avF não excede 0,03 s; ondas R terminais (r) são formadas nessas mesmas derivações;
• alterações no segmento ST e na onda T na derivação II no infarto do miocárdio diafragmático inferior geralmente têm o mesmo padrão das derivações III, avF; no EP, essas alterações na derivação II repetem as alterações na derivação I;
• O infarto do miocárdio não é caracterizado por uma mudança repentina do eixo elétrico do coração para a direita.

Em alguns casos, a embolia pulmonar causa bloqueio do ramo direito (completo ou incompleto) e distúrbios do ritmo cardíaco (fibrilação e flutter atrial, extrassístoles atriais e ventriculares) são possíveis.

Angiopulmonografia seletiva

O método é o “padrão ouro” no diagnóstico de embolia pulmonar; os seguintes sinais angiopulmonográficos são característicos:

• aumento do diâmetro da artéria pulmonar;
• ausência completa (com oclusão do ramo principal direito ou esquerdo da artéria pulmonar) ou parcial (com oclusão das artérias segmentares) de realce pelo contraste dos vasos pulmonares do lado afetado;
• caráter “borrado” ou “manchado” do vaso contrastando com obstrução múltipla, mas não completa, das artérias lobares e segmentares;
• defeitos de preenchimento no lúmen dos vasos sanguíneos na presença de trombos murais isolados;
• deformação do padrão pulmonar na forma de expansão e tortuosidade dos vasos segmentares e lobares com múltiplas lesões de pequenos ramos.

Um estudo angiográfico deve necessariamente incluir tanto a sondagem das câmaras cardíacas direitas quanto a arteriografia ilíaca retrógrada, que permite esclarecer as fontes de embolia, que na maioria das vezes são trombos flutuantes nas veias ilíacas e cava inferior.

A angiopulmonografia seletiva permite a administração de trombolíticos no local da oclusão vascular. A arteriografia pulmonar é realizada por punção da veia subclávia ou da veia jugular interna.

Raio-X de tórax

Na ausência de infarto pulmonar na embolia pulmonar (EP), os métodos de exame radiográfico podem não ser suficientemente informativos. Os sinais mais característicos da embolia pulmonar (EP) são:

• abaulamento do cone pulmonar (manifestado pelo alisamento da cintura do coração ou protrusão do segundo arco além do contorno esquerdo) e expansão da sombra do coração para a direita devido ao átrio direito;
• alargamento dos contornos do ramo da artéria pulmonar com consequente ruptura do vaso (em caso de embolia pulmonar (EP) maciça);
• expansão acentuada da raiz do pulmão, seu truncamento, deformação;
• iluminação local do campo pulmonar em uma área limitada (sintoma de Westermarck);
• o aparecimento de atelectasia discóide do pulmão no lado afetado;
• posição alta da cúpula do diafragma (devido ao enrugamento reflexo do pulmão em resposta à embolia) no lado afetado;
• dilatação da sombra das veias cava superior e ázigos; a veia cava superior é considerada dilatada quando a distância entre a linha dos processos espinhosos e o contorno direito do mediastino aumenta em mais de 3 cm;
• Após o início do infarto pulmonar, detecta-se infiltração do tecido pulmonar (às vezes na forma de uma sombra triangular), frequentemente localizada subpleuralmente. O quadro típico de infarto pulmonar é detectado não antes do segundo dia e em apenas 10% dos pacientes.

Cintilografia de ventilação-perfusão dos pulmões

A cintilografia de ventilação-perfusão dos pulmões envolve a cintilografia sequencial de perfusão e ventilação com posterior comparação dos resultados. A embolia pulmonar (EP) é caracterizada pela presença de um defeito de perfusão com ventilação preservada dos segmentos pulmonares afetados.

A cintilografia de perfusão pulmonar permite tornar o diagnóstico de embolia pulmonar (EP) mais confiável, determinando a extensão do dano embólico aos vasos pulmonares. A ausência de defeitos na perfusão do tecido pulmonar praticamente exclui a presença de embolia pulmonar (EP). A EP no exame se manifesta por defeitos no acúmulo do isótopo, correspondendo a focos de oligoemia, embora seja necessário levar em consideração que exames semelhantes são observados em outras doenças que prejudicam a circulação sanguínea nos pulmões (enfisema, bronquiectasia, cistos, tumores). Se, após o exame dos pulmões, o diagnóstico de embolia pulmonar (EP) permanecer duvidoso ou se for revelada uma violação significativa da perfusão pulmonar, a angiopulmonografia com contraste é indicada.

Dependendo da gravidade dos defeitos de perfusão do tecido pulmonar, distinguem-se uma probabilidade alta (>80%), média (20-79%) e baixa (<19%) da presença de embolia pulmonar (EP).

Para a cintilografia de perfusão dos pulmões, utiliza-se a administração intravenosa de macroagregado de albumina com partículas de 50-100 µm, marcadas com ^99m Tc, que não preenchem o lúmen das artérias e arteríolas pulmonares obstruídas.

A cintilografia de ventilação é usada para determinar a localização, o formato e o tamanho das áreas não ventiladas dos pulmões. O paciente inala uma mistura contendo um gás radioativo inerte, como aerossol de ¹³³ Xe, ^{127 Xe ou99m Tc.}

Os resultados da cintilografia pulmonar de perfusão e ventilação são então comparados. A presença de um grande defeito de perfusão segmentar com índices de ventilação normais é específica para EP.

A coincidência de defeitos segmentares e maiores de perfusão e ventilação pode ser observada em embolia complicada por pneumonia infartada.

Diagnóstico instrumental da flebotrombose dos membros inferiores

Pletismografia oclusiva venosa

O método baseia-se na medição da taxa de variação do volume da perna após a remoção da pressão externa que interrompeu o fluxo venoso. Se a permeabilidade das veias profundas estiver comprometida, a diminuição do volume da perna após a liberação do manguito será mais lenta.

Fluxometria Doppler por ultrassom

O método baseia-se na avaliação acústica e no registro das alterações na frequência (comprimento) da onda ultrassônica emitida pelo dispositivo na direção da veia examinada. A violação da permeabilidade venosa se manifesta pela diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo.

Radiometria com fibrinogênio marcado com iodo radioativo

O aumento da radiação é registrado acima da área do trombo devido à inclusão do isótopo no trombo junto com a fibrina resultante.

Flebografia de RMN

Permite o diagnóstico confiável de trombose das veias da perna, pélvis e coxas.

Flebografia com contraste de raios X

Um dos métodos mais informativos para detecção de flebotrombose.

Prognóstico para embolia pulmonar

Em caso de embolia pulmonar extensa, com histórico de distúrbios graves dos sistemas cardiovascular e respiratório, a taxa de mortalidade pode ultrapassar 25%. Na ausência de distúrbios graves desses sistemas e com oclusão da artéria pulmonar não superior a 50%, o prognóstico da doença é favorável.

A probabilidade de recorrência de EP em pacientes que não receberam terapia anticoagulante pode ser de cerca de 50%, e até metade das recorrências pode resultar em morte. Com terapia anticoagulante oportuna e administrada corretamente, a frequência de recorrência de EP pode diminuir para 5%, e mortes são observadas em apenas 1/5 dos pacientes.