Embolia pulmonar (TELA) - Causas e patogénese

Causas da embolia pulmonar

Trombose venosa profunda da perna

A trombose venosa profunda da perna é uma causa muito comum de embolia pulmonar (EP). A incidência anual de trombose venosa profunda da perna é de 100 por 100.000 habitantes. Frequentemente, é acompanhada por um processo inflamatório - tromboflebite, que aumenta significativamente o risco de desenvolver embolia pulmonar (EP). A trombose das veias profundas e superficiais da perna frequentemente ocorre simultaneamente. A disseminação do processo trombótico das veias superficiais e profundas da perna para a veia femoral ocorre através da veia safena magna da coxa. Inicialmente, o trombo tem um diâmetro menor que o da veia femoral, aumenta principalmente em comprimento ("trombo flutuante") e não bloqueia o lúmen da veia. O fluxo sanguíneo nas veias é preservado durante esse período, mas a probabilidade de um fragmento de trombo se desprender e desenvolver embolia pulmonar (EP) é muito alta.

O momento em que o processo trombótico passa das veias profundas das pernas para a veia poplítea é muito perigoso, pois o diâmetro do trombo é menor que o da veia poplítea e seu fragmento pode penetrar facilmente no sistema da veia cava inferior e posteriormente na artéria pulmonar.

Trombose no sistema da veia cava inferior

Segundo V. B. Yakovlev (1995), a trombose no sistema da veia cava inferior é a fonte de embolia na artéria pulmonar em 83,6% dos pacientes. Via de regra, os êmbolos surgem da formação (não conectados à parede do vaso) de trombos dos segmentos poplíteo-femoral e fêmoro-ilíaco-cava. A mobilização desses trombos e o desprendimento de um fragmento são facilitados pelo aumento da pressão no sistema venoso profundo (contração dos músculos das extremidades inferiores, evacuação, tensão dos músculos abdominais).

O processo trombótico primário pode ser localizado nas veias ilíacas (comum, externa ou interna), de onde o fragmento de trombo entra na veia cava inferior e depois na artéria pulmonar.

Segundo Rich (1994), 50% dos casos de trombose venosa profunda do segmento iliofemoral são complicados por embolia pulmonar (EP), enquanto na trombose venosa profunda da perna - até 5%.

Doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos e veias são, em alguns casos, complicadas por trombose e embolia pulmonar (EP).

Doenças cardiovasculares

De 45 a 50% dos pacientes com embolia pulmonar (EP) apresentam doenças cardiovasculares extremamente predisponentes ao desenvolvimento de trombos e embolia na artéria pulmonar. Essas doenças incluem:

• reumatismo, especialmente na fase ativa, com presença de estenose mitral e fibrilação atrial;
• endocardite infecciosa;
• hipertensão;
• doença cardíaca isquêmica (geralmente infarto do miocárdio transmural ou subendocárdico);
• formas graves de miocardite não reumática;
• cardiomiopatia.

Em todas essas situações, a embolia pulmonar (EP) ocorre quando o processo primário e, portanto, a fonte do tromboembolismo está localizado nas câmaras direitas do coração e na veia cava superior, o que é relativamente raro.

Neoplasias malignas

Tromboflebite recorrente dos membros superiores e inferiores é frequentemente observada em neoplasias malignas (síndrome paraneoplásica) e pode ser uma fonte de embolia pulmonar (EP). Isso ocorre mais frequentemente em câncer de pâncreas, pulmão e estômago.

Processo séptico generalizado

Em alguns casos, a sepse é complicada por trombose, que geralmente é uma manifestação da fase hipercoagulável da síndrome da coagulação intravascular disseminada. Essa circunstância pode causar embolia pulmonar (EP).

Condições trombofílicas

A condição trombofílica é uma tendência aumentada do corpo à trombose intravascular, causada por uma violação dos mecanismos reguladores do sistema de hemostasia. A condição trombofílica (ou "doença trombótica") pode ser congênita ou adquirida.

A trombofilia congênita é causada por defeitos congênitos na ligação anticoagulante da hemostasia ou no sistema fibrinolítico e, frequentemente, no sistema de coagulação sanguínea. Distúrbios genéticos que predispõem à trombose são encontrados em 40 a 60% dos pacientes com trombose venosa profunda. As condições trombofílicas congênitas incluem:

• deficiência ou defeito qualitativo da antitrombina-III (o anticoagulante primário, que é um cofator plasmático da heparina e um inibidor da trombina, fatores Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• deficiência ou defeito qualitativo das proteínas C e S anticoagulantes primárias (a proteína C é um inibidor dos fatores de coagulação VIIIa e Va, acelera a fibrinólise; a proteína S, uma glicoproteína dependente da vitamina K, estimula a inativação dos fatores Va e VIIIa pela proteína C); em caso de deficiência de proteína C, a trombose é causada pela incapacidade de limitar a atividade dos fatores V e VIII e a formação de fibrina. Este defeito foi descrito em 1981 por Griffin (EUA) e é observado em 6-8% dos casos de trombose repetida, em 3% dos pacientes com trombose venosa profunda primária e em 0,2% dos indivíduos saudáveis, ou seja, 10 vezes mais frequentemente do que o defeito da antitrombina-III (LI Patrushev, 1998). A deficiência de proteína S também predispõe à trombose devido à inibição insuficiente dos fatores V e VIII ativos. Uma predisposição hereditária à trombose devido à deficiência de proteína S foi descrita em 1984 por Komp e Esmon. Esse defeito ocorre em 1-2% dos indivíduos com trombose venosa profunda primária da perna;
• formação do fator de coagulação Va patológico, resistente à ação da proteína C ativada ("resistência ao fator VII à APC"). O defeito do fator V consiste em uma violação da estrutura molecular - a substituição da arginina na posição 506 da cadeia polipeptídica por glicina. Esse defeito hereditário é o mais comum; é observado em pessoas com trombose venosa profunda primária - em 20%, em pessoas com tromboses recorrentes frequentes - em 52% dos casos e na população saudável - em 3-7%;
• Deficiência do cofator II da heparina. Este cofator foi descrito em 1974 por Briginshaw e Shanberg e isolado em 1981 por Tollefsen. O cofator II da heparina tem um efeito antitrombínico pronunciado, é ativado pelo sulfato de dermatano na superfície do endotélio vascular e constitui um sistema único de proteção do leito vascular. Com a deficiência do cofator II da heparina, observa-se trombofilia.
• deficiência de plasminogênio e seu ativador;
• defeito estrutural do fibrinogênio (a polimerização anormal da fibrina impede sua lise pelo plasminogênio ativado); esse defeito ocorre em 0,8% de todas as tromboses;
• deficiência do fator de coagulação XII (fator de Hageman) pode ser causa de trombofilia devido à disfunção do sistema de fibrinólise;
• A deficiência de prostaciclina pode ser congênita ou adquirida. A prostaciclina é sintetizada pelo endotélio e tem efeito vasodilatador e antiagregante; com a deficiência de prostaciclina, observa-se uma predisposição ao aumento da agregação plaquetária e ao desenvolvimento de trombose;
• aumento da atividade dos receptores de glicoproteína plaquetária IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) encontraram o genótipo desses receptores P1A1/A2 na maioria dos pacientes com trombose venosa profunda e embolia pulmonar; agregação plaquetária e aumento da coagulação sanguínea;
• Hiper-homocisteinemia - ocorre com uma frequência de 1 em cada 300.000 habitantes, contribuindo para o aumento da agregação plaquetária e o desenvolvimento de trombose. Foi estabelecido que níveis elevados de homocisteína no sangue são detectados em 19% dos pacientes com trombose venosa juvenil.

Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo

A síndrome antifosfolipídica é um complexo sintomático baseado no desenvolvimento de reações autoimunes e no aparecimento de anticorpos contra fosfolipídios presentes nas membranas das plaquetas, células endoteliais e tecido nervoso. A síndrome antifosfolipídica é caracterizada por uma tendência aumentada à trombose em diversas localizações. Isso se deve ao fato de que os anticorpos antifosfolipídios suprimem a síntese de prostaciclina pelas células endoteliais vasculares, estimulam a síntese do fator de von Willebrand, a atividade pró-coagulante, inibem a ativação da antitrombina III dependente de heparina e a formação do complexo antitrombina III-trombina mediada por heparina, e aumentam a síntese do fator de ativação plaquetária. Grande importância é atribuída à interação de anticorpos antifosfolipídeos e células endoteliais na presença da beta2-glicoproteína I. Por um lado, isso reduz a atividade da beta2-glicoproteína, que possui atividade anticoagulante, e, por outro, induz apoptose (morte celular programada), que, por sua vez, aumenta a atividade pró-coagulante do endotélio. Os anticorpos antifosfolipídeos interagem com as proteínas anticoagulantes C e S, expressas na membrana das células endoteliais. Todas as circunstâncias acima levam à formação de tromboses venosas e arteriais.

Fatores de risco para embolia pulmonar (EP)

Fatores de risco que predispõem ao desenvolvimento de trombose venosa e embolia pulmonar:

• repouso prolongado na cama e insuficiência cardíaca (devido à diminuição do fluxo sanguíneo e desenvolvimento de congestão venosa);
• terapia diurética maciça (diurese excessiva leva à desidratação, aumento do hematócrito e da viscosidade sanguínea);
• policitemia e alguns tipos de hemoblastoses (devido ao alto teor de hemácias e plaquetas no sangue, o que leva à hiperagregação dessas células e à formação de coágulos sanguíneos);
• uso prolongado de anticoncepcionais hormonais (eles aumentam a coagulação do sangue);
• doenças sistêmicas do tecido conjuntivo e vasculites sistêmicas (nessas doenças, observa-se aumento da coagulação sanguínea e da agregação plaquetária);
• diabetes mellitus;
• hiperlipidemia;
• varizes (criam-se condições para a estase sanguínea venosa e a formação de coágulos sanguíneos);
• síndrome nefrótica;
• cateter venoso central permanente;
• acidentes vasculares cerebrais e lesões na medula espinhal;
• neoplasias malignas e quimioterapia para câncer.

Patogênese da embolia pulmonar (EP)

Segundo V. B. Yakovlev (1988), a origem da embolia está localizada em 64,1% dos casos nas veias dos membros inferiores, em 15,1% nas veias pélvicas e ilíacas e em 8,8% nas cavidades do coração direito. Os seguintes mecanismos fisiopatológicos se desenvolvem na embolia pulmonar.

Hipertensão pulmonar aguda

Um aumento significativo na pressão da artéria pulmonar é o fator patogênico mais importante na embolia pulmonar (EP) e está associado a um aumento na resistência vascular pulmonar. Por sua vez, a alta resistência vascular pulmonar se deve aos seguintes fatores:

• diminuição da área transversal total e da capacidade do leito vascular pulmonar devido à obstrução da artéria pulmonar por um trombo;
• espasmo generalizado de pré-capilares e arteríolas no sistema arterial pulmonar devido à hipóxia alveolar e hipoxemia;
• liberação de serotonina de agregados plaquetários em trombos e êmbolos; a serotonina causa espasmo da artéria pulmonar e seus ramos;
• Perturbação na relação entre fatores vasodilatadores e vasoconstritores endoteliais, levando à predominância destes últimos. O endotélio produz substâncias biologicamente ativas que regulam o tônus vascular, incluindo a artéria pulmonar - prostaciclina, fator relaxante eudotelial e endotelinas.

A prostaciclina é uma prostaglandina que é um metabólito do ácido araquidônico. Possui efeitos vasodilatadores e antiagregantes significativos.

O fator de relaxamento endotelial é produzido pelo endotélio intacto, é o óxido nítrico (NO), estimula a guanilato ciclase nas células musculares lisas vasculares, aumenta o conteúdo de monofosfato de guanosina cíclico nelas, dilata os vasos sanguíneos e reduz a agregação plaquetária.

As endotelinas são produzidas pelo endotélio vascular, incluindo o endotélio pulmonar, bem como pelo endotélio brônquico (Gruppi, 1997), e causam vasoconstrição significativa e aumento da agregação plaquetária. Na EP, a produção de prostaciclina e do fator de relaxamento endotelial diminui, e a síntese de endotelinas é significativamente ativada, o que leva ao espasmo da artéria pulmonar e seus ramos e, consequentemente, ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar.

Sobrecarga cardíaca direita

O tromboembolismo de grandes ramos da artéria pulmonar é acompanhado por um aumento acentuado da pressão na artéria pulmonar, o que cria um aumento significativo na resistência à expulsão de sangue do ventrículo direito. Isso leva ao desenvolvimento de cardiopatia pulmonar aguda, que pode ser compensada (sem sinais de insuficiência ventricular direita) ou descompensada (insuficiência ventricular direita aguda).

Em caso de embolia maciça (75% ou mais), a resistência no sistema arterial pulmonar aumenta de forma tão significativa que o ventrículo direito não consegue superá-la e garantir o débito cardíaco normal. Isso contribui para o desenvolvimento de hipotensão arterial (com aumento simultâneo da pressão venosa central).

Hipóxia alveolar e hipoxemia arterial

Na embolia pulmonar (EP), pode ocorrer hipóxia alveolar moderada, que é causada por:

• broncoespasmo na área afetada (devido a efeitos reflexos nos músculos brônquicos, bem como devido à liberação de mediadores de broncoespasmo - leucotrienos, histamina, serotonina);
• colapso das seções respiratórias do pulmão no foco patológico (devido à falta de perfusão e interrupção da produção de surfactante alveolar).

A saturação arterial de oxigênio no sangue na embolia pulmonar (EP) geralmente é reduzida, resultando em hipoxemia arterial. É causada pelo desvio intrapulmonar de sangue não oxigenado da direita para a esquerda na área afetada (desviando do sistema arterial pulmonar), bem como pela diminuição da perfusão do tecido pulmonar.

Efeitos reflexos no sistema cardiovascular

A embolia pulmonar (EP) causa o desenvolvimento de uma série de reflexos patológicos que afetam negativamente o sistema cardiovascular. São eles: o reflexo pulmonar-coronário (espasmo das artérias coronárias), o reflexo pulmonar-arterial (dilatação das artérias e queda da pressão arterial, às vezes levando ao colapso) e o reflexo pulmonar-cardíaco (desenvolvimento de bradicardia grave e, em casos graves, até mesmo parada cardíaca reflexa).

Débito cardíaco diminuído

A diminuição do débito cardíaco determina em grande parte os sintomas clínicos da embolia pulmonar (EP). Ela é causada pela obstrução mecânica do leito vascular pulmonar e pela consequente diminuição do fluxo sanguíneo para o ventrículo esquerdo, o que também é facilitado pela diminuição das reservas funcionais do ventrículo direito. Uma queda reflexa da pressão arterial também desempenha um papel importante na redução do débito cardíaco.

Uma diminuição no débito cardíaco é acompanhada por uma diminuição no fluxo sanguíneo em órgãos vitais - cérebro, rins, bem como nas artérias coronárias - e frequentemente pelo desenvolvimento de choque.

Desenvolvimento de infarto pulmonar

Segundo Moser (1987), o infarto pulmonar não se desenvolve com frequência - em menos de 10% dos casos de embolia pulmonar (EP). Schlant e Alexander (1995) indicam que o infarto pulmonar ocorre quando êmbolos distais causam oclusão completa de um ramo de pequeno diâmetro da artéria pulmonar. Na embolia pulmonar proximal aguda, o infarto é raro. Isso se deve ao fato de o parênquima pulmonar ser suprido com oxigênio de quatro fontes: as vias aéreas, as artérias pulmonares, o fluxo sanguíneo colateral das artérias brônquicas e a difusão reversa das veias pulmonares. No entanto, com um distúrbio regional anterior do fluxo sanguíneo nas artérias brônquicas, o infarto pulmonar na embolia pulmonar (EP) ocorre com muito mais frequência. Insuficiência ventricular esquerda, estenose mitral e doenças pulmonares obstrutivas crônicas também predispõem ao desenvolvimento de infarto pulmonar.

A diminuição na produção de surfactante desempenha um papel importante no desenvolvimento do infarto pulmonar.

Na embolia pulmonar (EP), a fibrinólise é ativada nos primeiros dias, e tromboêmbolos frescos começam a se dissolver. Esse processo continua por cerca de 10 a 14 dias. A lise completa dos trombos na artéria pulmonar ocorre em poucas semanas. No entanto, nem todos os êmbolos são lisados – às vezes, o trombo se organiza rapidamente e sua lise se torna impossível. À medida que a microcirculação pulmonar melhora, a produção de surfactante é restaurada, o que contribui para o rápido desaparecimento das manifestações patomorfológicas e clínicas do infarto pulmonar.