Efeitos do ramipril em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão

Diabetes mellitus (DM) é uma das doenças mais comuns no mundo moderno, sua estrutura é dominada pelo diabetes mellitus tipo 2, o número de pacientes é de cerca de 250 milhões de pessoas. A hipertensão arterial (AH) ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2. A comorbidade destas duas doenças inter-relacionadas aumenta significativamente a incidência de incapacidade prematura e a mortalidade de pacientes com complicações cardiovasculares. Consequentemente, a correção da pressão arterial (PA) é uma tarefa prioritária no tratamento de pacientes com diabetes mellitus. Entre os fármacos anti-hipertensivos modernos, talvez a classe de drogas mais estudada seja a enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA).

Com efeito, actualmente o papel principal na patogénese da hipertensão em pacientes com diabetes tipo 2 atribuir a activação do sistema nervoso simpático-supra-renal e renina-angiotensina (RAS). O mais importante é a angiotensina PAC hormona efectora, o que tem um efeito vasoconstritor potente, aumenta a reabsorção de sódio e água, e a actividade simpática adrenal e regula não só a funcionalidade, mas também alterações estruturais no miocárdio e dos tecidos vasculares.

A ação farmacológica e ACE é a capacidade de suprimir a atividade da enzima conversora de angiotensina I (ou quininase II) e, portanto, o efeito sobre a atividade funcional dos sistemas PAC e kallikrein-kinina. Ao inibir a atividade da enzima conversora de angiotensina I, os inibidores da ECA reduzem a formação de angiotensina II e, como resultado, enfraquecem os principais efeitos cardiovasculares do PAC, incluindo vasoconstrição arterial e secreção de aldosterona.

Um inibidor de ACE é o ramipril (polapril, «Polpharma Pharmaceutical Works SA»; «Actavis hf»; «Actavis Ltd.», Polónia / Islândia / Malta), que, em contraste com outras preparações deste grupo reduziu significativamente a incidência de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e cardiovascular - morte vascular em pacientes com risco cardiovascular aumentado devido a doença vascular (doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral ou doença vascular periférica) ou diabetes mellitus, que possuem pelo menos um fator de risco adicional (microalbuminúria, hipotensão arterial ertensia, aumento do colesterol total, baixos níveis de lipoproteínas de alta densidade, tabagismo); reduz a mortalidade geral e a necessidade de procedimentos de revascularização, retarda o início e a progressão da insuficiência cardíaca crônica. Como em pacientes com diabetes mellitus, e sem ele, o ramipril reduz significativamente a microalbuminúria existente e o risco de desenvolver nefropatia.

O objetivo do estudo foi estudar os efeitos clínicos, hemodinâmicos e bioquímicos do ramipril de 12 semanas em pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão arterial.

O estudo incluiu 40 pacientes (25 mulheres e 15 homens) - um grupo principal - a idade de 50 anos com hipertensão e diabetes do tipo 2. Os critérios de exclusão incluíram hipertensão grave não controlada (pressão arterial> 200/110 mm de Hg. V.), doença hepática grave, acidente vascular cerebral aguda ou enfarte agudo do miocárdio nos últimos 6 meses, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva, a presença de fases terminais complicações microvasculares de diabetes mellitus.

Todos os pacientes com hipertensão arterial e diabetes tipo 2 para terapia receberam ramipril. A terapia durou 12 semanas. A dose inicial de ramipril foi de 2,5 mg. A titulação da dose de drogas ocorreu a cada 2 semanas de acordo com o esquema padrão. O grupo de controle consistiu de 25 pessoas praticamente saudáveis. O diagnóstico de AH e diabetes mellitus foi verificado de acordo com os critérios atuais.

O estudo dos índices foi realizado antes e após o tratamento.

O estudo do estado estrutural e funcional do miocárdio pela ecocardiografia Echo-CG e Doppler foi realizado utilizando o dispositivo Ultima pro 30 (Holland) em regimes M-modal e bidimensional, em posições ecocardiográficas padrão. A espessura das paredes e o tamanho da cavidade do ventrículo esquerdo (LV) foram determinados a partir da posição paraesternal do eixo LV no modo M com um feixe ultra-sônico paralelo ao eixo curto do VE. Os seguintes parâmetros foram determinados: fração de ejeção (EF,%), diastólica final e dimensões sistólicas finais (CDR e CSF) de LV em cm, diastólica final e volumes sistéticos finais (BDW e CSR) de LV. A massa do miocárdio de LV foi calculada pela fórmula:

MLDL = 1,04 [(MZP + ZZ + KRR) 3 - (KRR) 3] - 13,6,

Onde 1,04 é a densidade do miocardio (em g / cm2) e 13,6 é o fator de correção por grama.

Todos os pacientes foram submetidos a monitoramento de BP 24 horas ("Meditech", "CardioTens"). Dependendo do valor do índice diário, distinguiram-se os seguintes grupos de pacientes: "dipper" - 10-22%, "non-dipper" - <10%, "over-dipper" -> 22%, "night-peaker" - valor negativo do índice diário . Os limites superiores da norma de variabilidade da pressão arterial sistólica dia e noite foram 15,7 e 15,0 mm Hg. Art. Respectivamente, diastólica - 13,1 e 12,7 mm Hg. Art.

A determinação do conteúdo de hemoglobina glicosilada (HbAlc) em sangue total foi realizada por método fotométrico por reação com ácido tiobarbitúrico usando o sistema de teste comercial de Reagente (Ucrânia) de acordo com as instruções anexas.

O nível de glicose foi determinado pelo método oxidativo da glicose em sangue capilar tomado com o estômago vazio. Normal foi considerado um nível de glicose de 3,3-5,5 mmol / l.

O nível sérico de insulina foi estabelecido por meio de um imunoensaio enzimático usando o kit ELISA (EUA). A gama esperada de valores de insulina é normalmente de 2,0-25,0 mC / ml.

Determinação do nível de colesterol total (TC), triglicéridos (TG), colesterol, lipoprotea de alta densidade (HDL), colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL), colesterol, lipoproteas de densidade muito baixa (VLDL) e o factor aterogénico (KA) é conduzida no soro Método fotocolorimétrico enzimático pelos conjuntos da empresa "Human" (Alemanha).

O conteúdo de resistina e adiponectina no soro de pacientes foi determinado pelo imunoensaio enzimático no analisador de imunoensaio enzimático "Labline-90" (Áustria). A determinação do nível de resistina foi realizada utilizando um sistema de teste comercial fabricado pela BioVendor (Alemanha); o nível de adiponectina - usando um sistema de teste comercial fabricado por ELISA (EUA).

Para o processamento estatístico dos dados obtidos, utilizou-se o programa de computador "Estatísticas 8.0" (Stat Soft, EUA), o método de estatística variacional (teste do aluno); A relação entre os sinais foi avaliada utilizando análise de correlação.

Na análise preliminar, a produção antropométrica (peso corporal, IMC, cintura e volume do quadril), hemodinâmica (PAS e DBP, freqüência cardíaca, pulso) e parâmetros bioquímicos do metabolismo de carboidratos no grupo antes do tratamento e após o tratamento não diferiram significativamente (p> 0,05). Com base nisso, pode-se afirmar que o efeito do método investigado de terapia medicamentosa foi realizado em um fundo idêntico.

O nível de colesterol HDL foi significativamente aumentado em 4,1% (p <0,05), o que provavelmente está associado a uma diminuição no catabolismo dessas lipoproteínas. Observou-se uma diminuição do teor de TG em 15,7% (p <0,05) e LDL em 17% (p <0,05), o que pode estar associado a um aumento na sensibilidade dos tecidos à insulina e a uma diminuição da hiperinsulinemia, que determina em grande parte a taxa educação e metabolismo desses lipídios no corpo. Outros parâmetros do metabolismo lipídico não alteraram significativamente.

Ao estudar a dinâmica do metabolismo de adipocitócones no contexto da terapia em curso com ramipril, uma diminuição significativa no nível de resistência foi detectada em 10% e um aumento no nível de adiponectina em 15% (p <0,05). Isso pode ser explicado pelo fato de que a resistência é considerada como um mediador da resistência à insulina, e sua diminuição, possivelmente, está associada ao aumento da sensibilidade dos tecidos à insulina.

A terapia com Ramipril contribuiu para uma diminuição significativa da espessura da parede, da massa e do tamanho do LV (p <0,05) e do aumento da contratilidade do miocárdio em 2,3% (p <0,05).

De acordo com SMAD, o nível médio inicial de pressão arterial correspondeu ao 2º grau de hipertensão arterial. Observou-se aumento da pressão arterial pulsátil e variabilidade da pressão arterial sistólica durante o dia, que são fatores de risco independentes para complicações cardiovasculares. Entre os pacientes examinados, havia 16 coxins, 14 não-dippers, 6 over-dippers e 4 night-peakers. Deve-se notar que uma redução insuficiente na pressão arterial à noite é um fator de risco confirmado para complicações cardiovasculares e cerebrovasculares.

No decorrer do SMAD, a normalização da pressão arterial sistólica e diastólica média foi revelada. Os níveis de pressão arterial alvo foram alcançados em 24 (60%) pacientes. Além disso, como resultado do tratamento, o grau de carga de pressão foi reduzido ea variabilidade da pressão arterial sistólica normalizada durante o dia. O valor do pulso de BP durante o dia, refletindo a rigidez das artérias principais e sendo um fator de risco cardiovascular independente, normalizado após 12 semanas.

A terapia com ramipril influenciou favoravelmente o ritmo diário da PA. O número de pacientes com índice diurno normal (dippers) aumentou para 23, e o número de pacientes com aumento predominante na noturna da pressão arterial (picos noturnos) diminuiu para 2. Os casos de redução da pressão arterial excessiva à noite (over-dipper) não foram registrados.

Os resultados confirmam a eficácia do ramipril em uma dose de 10 mg / dia no tratamento de hipertensão arterial leve e moderada em pacientes com diabetes tipo 2. A terapia foi efetiva, os valores de BP alvo foram alcançados em 24 (60%). Além disso, o ramipril teve um efeito benéfico sobre os indicadores de SMAD, que são considerados fatores de risco cardiovascular, em particular, causaram uma diminuição no índice de carga de pressão e a normalização da variabilidade da pressão arterial sistólica durante o dia. O último índice aumenta o risco de danos aos órgãos alvo e correlaciona-se positivamente com a massa do miocardio e a geometria anormal do LV, o nível de resistência. Os parâmetros do ritmo circadiano da PA, cujo distúrbio em pacientes com diabetes tipo 2 está associada a mais do que um aumento de 20 vezes no risco de morte cardiovascular, melhoraram significativamente. A normalização no contexto da terapia de pressão de pulso durante o dia testemunha a melhora das propriedades elásticas da parede de grandes vasos e reflete o efeito positivo da droga nos processos de remodelação vascular.

Após 12 semanas, revelou-se uma melhora significativa no metabolismo de carboidratos e lipídios, o que certamente contribui para a redução do risco cardiovascular.

Assim, o ramipril cumpre todos os requisitos para medicamentos anti-hipertensivos e fornece não apenas o controle diário adequado da pressão arterial, mas também tem um efeito metabólico positivo, o que leva a uma redução significativa no risco de desenvolvimento e progresso de complicações cardiovasculares.

Portanto, podemos tirar as seguintes conclusões.

No contexto da terapia em curso com a inclusão de ramipril, observaram-se melhorias significativas no metabolismo de carboidratos, lipídios e adipocitocinas.
Terapia com ramipril em pacientes com hipertensão e diabetes tipo 2 conduziu a uma diminuição significativa da pressão sanguínea durante o dia, a normalização da pressão de carga índice durante o dia e durante a noite e perturbado o perfil de pressão sanguínea de duas fases e uma redução significativa na variabilidade da pressão arterial sistólica durante o dia. O uso de ramipril é acompanhado por uma baixa incidência de efeitos colaterais, o que aumenta a adesão ao tratamento e sua eficácia.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. Efeitos do ramipril em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial // International Medical Journal - №3 - 2012

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