Dor na polineuropatia diabética

A polineuropatia diabética é uma complicação comum do diabetes mellitus. As variantes mais comuns de lesão do sistema nervoso periférico no diabetes mellitus são a polineuropatia sensorial e sensório-motora simétrica distal. Essas mesmas formas de polineuropatia são mais frequentemente acompanhadas de síndrome dolorosa. A polineuropatia diabética é a causa mais comum de dor neuropática.

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Epidemiologia

Segundo a maioria dos autores, a frequência da síndrome dolorosa na polineuropatia diabética atinge 18-20%.

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Patogênese

Os mecanismos patogênicos do desenvolvimento da polineuropatia diabética são complexos e multifatoriais. A hiperglicemia causada pelo diabetes mellitus causa distúrbios metabólicos, como acúmulo intracelular de sorbitol, glicação excessiva de proteínas e estresse oxidativo, que alteram significativamente a estrutura e as funções dos neurônios. As células endoteliais também são danificadas, o que leva à disfunção microvascular. A hipóxia e a isquemia resultantes ativam ainda mais os processos de estresse oxidativo e dano nervoso. A deficiência de fatores neurotróficos também é considerada um importante mecanismo patogênico para o desenvolvimento da polineuropatia diabética.

Quanto aos mecanismos de desenvolvimento da dor na polineuropatia diabética, considera-se que o principal fator seja o dano às fibras sensoriais finas que proporcionam a sensibilidade à dor. De grande importância são os mecanismos de sensibilização periférica e central, geração de impulsos a partir de focos ectópicos de nervos afetados, expressão excessiva de canais de sódio, etc.

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Sintomas dor polineuropatia diabética

A síndrome dolorosa na polineuropatia diabética é caracterizada por uma combinação de fenômenos sensoriais positivos e negativos. As queixas típicas são formigamento e dormência nos pés e canelas, que se intensificam à noite. Ao mesmo tempo, os pacientes podem sentir dor aguda, lancinante, pulsante e em queimação. Alguns pacientes apresentam alodínia e hiperestesia. Todos os distúrbios acima são classificados como sintomas sensoriais positivos da dor neuropática. Os sintomas negativos incluem dor e hipoestesia térmica, que são moderadamente expressos nos estágios iniciais da doença e estão localizados nas partes distais das pernas, mas à medida que a doença progride, eles se espalham proximalmente e podem ocorrer nos braços. Os reflexos tendinosos geralmente são reduzidos e a fraqueza muscular é limitada aos músculos do pé.

Menos frequentemente, pode ocorrer dor na neuropatia diabética assimétrica causada por um processo vasculítico no epineuro. Essa forma geralmente se desenvolve em idosos com diabetes mellitus leve (muitas vezes até sem diagnóstico). A dor ocorre na região lombar ou no quadril e se espalha pela perna de um lado. Ao mesmo tempo, observa-se fraqueza e afinamento dos músculos da coxa e da pelve do mesmo lado. A recuperação geralmente é boa, mas nem sempre completa.

A radiculopatia toracolombar diabética é caracterizada por dor combinada com hiperestesia e hipoestesia cutâneas na área de inervação das raízes afetadas. Essa forma de polineuropatia diabética frequentemente se desenvolve em pacientes idosos com histórico prolongado de diabetes mellitus e, via de regra, tende a retardar a recuperação funcional.

Com um aumento acentuado da concentração de glicose no sangue (cetoacidose), pode ocorrer neuropatia dolorosa aguda, manifestada por dor intensa em queimação e perda de peso. A alodínia e a hiperalgesia são muito pronunciadas, e os déficits sensoriais e motores são mínimos.

Tratamento dor polineuropatia diabética

O tratamento da polineuropatia diabética envolve duas etapas: redução da intensidade da síndrome dolorosa (terapia sintomática) e restauração da função dos nervos afetados (terapia patogenética). Neste último caso, são utilizados ácido tióctico, benfotiamina, fatores de crescimento nervoso, inibidores da aldose redutase, inibidores da proteína quinase C, etc. A terapia patogenética é de extrema importância e determina em grande parte o prognóstico, mas, ao mesmo tempo, geralmente não é acompanhada por uma rápida melhora clínica (são necessários tratamentos repetidos a longo prazo) e tem pouco efeito sobre a síndrome dolorosa, que muitas vezes é o principal fator na redução da qualidade de vida dos pacientes. Portanto, em pacientes com síndrome dolorosa, a terapia sintomática é realizada em paralelo, visando o alívio da dor neuropática.

Para aliviar a dor neuropática na polineuropatia diabética, são utilizados diversos métodos não medicamentosos (descompressão cirúrgica do nervo fibular, laserterapia, acupuntura, magnetoterapia, biofeedback, neuroestimulação elétrica transcutânea), mas sua eficácia ainda não foi comprovada. Portanto, a base do tratamento é a terapia medicamentosa – antidepressivos, anticonvulsivantes, opioides e anestésicos locais. Deve-se enfatizar especialmente que analgésicos simples e AINEs não são eficazes para a dor neuropática.

• Dos antidepressivos, a amitriptilina (25-150 mg/dia) é o mais eficaz. Recomenda-se iniciar o tratamento com uma dose baixa (10 mg/dia), que deve ser aumentada gradualmente. Ao mesmo tempo, além de bloquear a recaptação de norepinefrina e serotonina, a amitriptilina (e outros antidepressivos tricíclicos) bloqueia os receptores m-colinérgicos pós-sinápticos, bem como os receptores alfa-1-adrenérgicos e os receptores de histamina, o que causa uma série de efeitos indesejáveis (boca seca, taquicardia sinusal, constipação, retenção urinária, confusão, comprometimento da memória, sonolência, hipotensão ortostática, tontura). Os antidepressivos tricíclicos devem ser usados com cautela em pacientes com patologia cardíaca, glaucoma, retenção urinária ou distúrbios autonômicos. Em pacientes idosos, podem causar desequilíbrio e comprometimento cognitivo. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina apresentam menos efeitos colaterais, mas ensaios clínicos conduzidos em pacientes com dor neuropática na polineuropatia diabética (fluoxetina, paroxetina) demonstraram eficácia limitada. Nos últimos anos, outras classes de antidepressivos, como venlafaxina e duloxetina, demonstraram eficácia.
• A eficácia dos anticonvulsivantes de primeira geração no tratamento da dor neuropática está associada à sua capacidade de bloquear os canais de sódio e inibir a atividade ectópica nos neurônios sensoriais pré-sinápticos. Na forma dolorosa da polineuropatia diabética, a carbamazepina é eficaz em 63-70% dos casos, mas seu uso frequentemente causa efeitos colaterais indesejáveis (tontura, diplopia, diarreia, comprometimento cognitivo). Vários estudos observaram um efeito positivo com o uso de fenitoína e ácido valproico. A experiência com o uso de anticonvulsivantes de segunda geração na polineuropatia diabética é geralmente muito limitada. Os dados sobre a eficácia do topiramato, oxcarbazepina e lamotrigina são escassos e contraditórios. Resultados encorajadores foram obtidos para gabapentina e pregabalina. A eficácia da pregabalina no tratamento da dor neuropática em adultos foi demonstrada em 9 ensaios clínicos controlados (duração da administração - até 13 semanas). O mecanismo de ação da gabapentina e da pregabalina baseia-se na ligação à subunidade α2 _sigma dos canais de cálcio dependentes de potencial dos neurônios sensoriais periféricos. Isso leva à diminuição da entrada de cálcio no neurônio, resultando na diminuição da atividade ectópica e na liberação dos principais mediadores da dor (glutamato, norepinefrina e substância P). Ambos os fármacos são bem tolerados. Os efeitos colaterais mais comuns são tontura (21,1%) e sonolência (16,1%). Com base em ensaios clínicos randomizados, são propostas recomendações práticas para o uso desses fármacos no tratamento de síndromes de dor neuropática. A gabapentina deve ser prescrita na dose de 300 mg/dia e aumentada gradualmente para 1800 mg/dia (se necessário, até 3600 mg/dia). A pregabalina, diferentemente da gabapentina, possui farmacocinética linear: sua dose inicial é de 150 mg/dia; se necessário, a dose pode ser aumentada para 300 mg/dia após 1 semana. A dose máxima é de 600 mg/dia.
• O uso de opioides é limitado devido ao risco de desenvolver complicações perigosas, bem como dependência física e mental. Por isso, não são amplamente utilizados no tratamento da polineuropatia diabética dolorosa. Dois ensaios clínicos randomizados comprovaram a eficácia do tramadol (400 mg/dia) — o medicamento reduziu significativamente a intensidade da dor e aumentou a atividade social e física. O tramadol tem baixa afinidade pelos receptores mu opioides e também é um inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina. Segundo muitos pesquisadores, a probabilidade de abuso de tramadol é muito menor do que a de outros opioides. Os efeitos colaterais mais comuns são tontura, náusea, constipação, sonolência e hipotensão ortostática. Para reduzir o risco de efeitos colaterais e dependência, o tramadol deve ser iniciado com doses baixas (50 mg, 1 a 2 vezes ao dia). Se necessário, a dose é aumentada a cada 3 a 7 dias (dose máxima - 100 mg, 4 vezes ao dia; para pacientes idosos - 300 mg/dia).
• Dados clínicos sobre o uso de anestésicos locais (adesivos de lidocaína) para dor neuropática diabética são limitados a estudos abertos. Deve-se ter em mente que a aplicação local de anestésicos pode reduzir a dor apenas no local da aplicação, ou seja, seu uso é aconselhável em pacientes com uma pequena área de distribuição da dor. Obviamente, recomendações mais precisas para o uso de anestésicos locais requerem estudos controlados adicionais. A capsaicina é um anestésico local obtido das vagens de pimentas vermelhas ou pimentas. Acredita-se que o mecanismo de ação da capsaicina seja baseado na depleção da substância P nas terminações dos nervos sensoriais periféricos. Em um estudo, a aplicação local de capsaicina (por 8 semanas) reduziu a intensidade da dor em 40%. Deve-se notar que a dor frequentemente se intensifica quando a capsaicina é aplicada pela primeira vez. Os efeitos colaterais mais comuns são vermelhidão, queimação e formigamento no local da aplicação da capsaicina. Em geral, levando em consideração os critérios da medicina baseada em evidências, gabapentina ou pregabalina podem ser recomendadas como medicamentos de primeira linha para o tratamento da síndrome dolorosa na polineuropatia diabética. Medicamentos de segunda linha incluem antidepressivos (duloxetina, amitriptilina) e tramadol. A experiência prática mostra que, em alguns casos, a polifarmacoterapia racional é aconselhável. Nesse sentido, a mais aceitável é a combinação de um anticonvulsivante (gabapentina ou pregabalina), um antidepressivo (duloxetina, venlafaxina ou amitriptilina) e tramadol.

Prevenção

A principal condição para prevenir o desenvolvimento da polineuropatia é considerada a normoglicemia, mas não é possível alcançá-la em todos os casos, portanto a doença, via de regra, tem curso progressivo.

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