Doença de Willebrand em adultos

A doença de von Willebrand é uma deficiência congênita do fator de von Willebrand (FVW) que resulta em disfunção plaquetária.

Tipicamente caracterizada por sangramento leve. O rastreamento mostra tempo de sangramento prolongado, contagem plaquetária normal e, possivelmente, um ligeiro aumento no tempo de tromboplastina parcial. O diagnóstico baseia-se em níveis baixos do antígeno do fator de von Willebrand e atividade anormal do cofator ristocetina. O tratamento envolve o controle do sangramento com terapia de reposição (crioprecipitado ou concentrado de fator VIII de pureza intermediária) ou desmopressina.

Causas da doença de von Willebrand

O fator de von Willebrand (FVW) é sintetizado e secretado pelo endotélio vascular na matriz perivascular. O FVW facilita a fase adesiva da hemostasia ligando-se a um receptor na superfície plaquetária (glicoproteína Ib-IX) que liga as plaquetas à parede vascular. O FVW também é necessário para manter os níveis plasmáticos normais do fator VIII. Os níveis de FVW podem aumentar temporariamente em resposta ao estresse, atividade física, gravidez, inflamação ou infecção.

A doença de Von Willebrand (DVW) envolve um defeito quantitativo (tipos 1 e 3) ou qualitativo (tipo 2) na síntese do fator de von Willebrand. A DVW tipo 2 pode resultar de uma variedade de anormalidades genéticas. A DVW é herdada em um padrão autossômico dominante. Embora a DVW, assim como a hemofilia A, seja uma doença hereditária e possa causar deficiência do fator VIII, a deficiência geralmente é leve.

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Sintomas da doença de von Willebrand

As manifestações de sangramento na doença de von Willebrand são leves a moderadas e incluem tendência a sangrar sob a pele; sangramento persistente de pequenos cortes na pele que podem parar e retomar após algumas horas; sangramento menstrual prolongado ocasional; e sangramento anormal após procedimentos cirúrgicos (por exemplo, extração dentária, amigdalectomia).

Diagnóstico da doença de von Willebrand

Suspeita-se de doença de Von Willebrand em pacientes com distúrbios hemorrágicos, especialmente aqueles com histórico familiar da doença. Os exames de triagem do sistema hemostático revelam contagem plaquetária normal, INR normal, tempo de sangramento aumentado e, em alguns casos, um ligeiro aumento no tempo de tromboplastina parcial. No entanto, a estimulação pode aumentar temporariamente os níveis do fator de Von Willebrand, o que pode causar resultados falso-negativos na doença de Von Willebrand leve, portanto, os exames de triagem devem ser repetidos. O diagnóstico requer a determinação dos níveis plasmáticos totais do antígeno do fator de Von Willebrand, da função do fator de Von Willebrand, determinada pela capacidade do plasma de sustentar a aglutinação induzida por ristocetina de plaquetas normais (atividade do cofator de ristocetina); e dos níveis plasmáticos do fator VIII.

Em geral, no primeiro tipo de doença de von Willebrand, os resultados dos exames são concordantes, ou seja, o antígeno do fator de von Willebrand, a função do fator de von Willebrand e o nível plasmático do fator de von Willebrand estão igualmente reduzidos. O grau de redução varia de aproximadamente 15 a 60% do normal, o que determina a gravidade do sangramento nos pacientes. Deve-se ter em mente que em pessoas saudáveis com grupo sanguíneo 0 (I), observa-se uma diminuição do antígeno do fator de von Willebrand abaixo de 40%.

Na doença de von Willebrand tipo 2, os resultados dos testes são discordantes, ou seja, o antígeno do fator de von Willebrand é maior que a atividade do cofator ristocetina (o antígeno do fator de von Willebrand é maior do que o esperado porque a anormalidade do fator de von Willebrand no tipo 2 é qualitativa, não quantitativa). O diagnóstico é confirmado pela detecção de uma diminuição na concentração de grandes multímeros do fator de von Willebrand durante a eletroforese em gel de agarose. Existem quatro variantes da doença de von Willebrand tipo 2, diferindo nas anormalidades funcionais da molécula do fator de von Willebrand.

A doença de von Willebrand tipo 3 é uma doença autossômica recessiva rara na qual homozigotos não apresentam fator de von Willebrand detectável, com redução significativa do fator VIII. Eles apresentam uma anormalidade combinada de adesão plaquetária e coagulação.

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Tratamento da doença de von Willebrand

O tratamento da doença de von Willebrand é necessário apenas na presença de sangramento ativo ou procedimentos invasivos (p. ex., cirurgia, extrações dentárias). O tratamento consiste na reposição do fator de von Willebrand por infusão de concentrado de fator VIII de pureza intermediária, que contém fator de von Willebrand. Esses concentrados são inativados viralmente e não transmitem HIV ou hepatite, sendo, portanto, preferíveis ao crioprecipitado, amplamente utilizado até então. Concentrados de fator VIII altamente purificados são preparados por cromatografia de imunoafinidade e não contêm fator de von Willebrand.

A desmopressina é um análogo da vasopressina que estimula a liberação do fator de von Willebrand no plasma sanguíneo e pode aumentar os níveis do fator VIII. A desmopressina pode ser eficaz na doença de von Willebrand tipo 1, mas é ineficaz em outros tipos e pode até ser prejudicial em alguns. Para garantir uma resposta adequada ao medicamento, o médico deve administrar uma dose teste e medir a resposta pelo nível do antígeno do fator de von Willebrand. A desmopressina 0,3 mcg/kg em 50 ml de solução de NaCl a 0,9% por via intravenosa durante 15 a 30 minutos pode proporcionar hemostasia para procedimentos menores (por exemplo, extração dentária, cirurgia de pequeno porte) sem a necessidade de terapia de reposição. Se a terapia de reposição ainda for necessária, a desmopressina pode reduzir a dose necessária. Uma dose única de desmopressina é eficaz por 8 a 10 horas. Leva cerca de 48 horas para que as reservas de VF sejam repostas, permitindo que uma segunda injeção de desmopressina seja tão eficaz quanto a dose inicial do medicamento.