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Rutura dos ligamentos cruzados da articulação do joelho: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento
Última revisão: 05.07.2025
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Código CID-10
S83.5. Entorse e ruptura do ligamento cruzado (posterior/anterior) da articulação do joelho.
O que causa rupturas dos ligamentos cruzados no joelho?
Os ligamentos cruzados anterior e posterior impedem que a tíbia se desloque para a frente e para trás. Com uma força intensa na tíbia, com um golpe direcionado para trás e para a frente, o ligamento cruzado anterior se rompe, e quando a força é aplicada na direção oposta, o ligamento cruzado posterior se rompe. O ligamento cruzado anterior sofre muito mais frequentemente do que o posterior, pois pode ser danificado não apenas pelo mecanismo descrito, mas também pela rotação excessiva da tíbia para dentro.
Sintomas de ruptura do ligamento cruzado do joelho
A vítima queixa-se de dores e instabilidade na articulação do joelho, que surgiram após o ferimento.
Aonde dói?
Diagnóstico de rupturas do ligamento cruzado da articulação do joelho
Anamnese
A anamnese indica lesão correspondente.
Inspeção e exame físico
A articulação aumenta de tamanho devido à hemartrose e à sinovite reativa (traumática). Os movimentos da articulação do joelho ficam limitados devido à dor. Quanto mais fluido livre comprimir as terminações nervosas da membrana sinovial, mais intensa será a síndrome dolorosa.
Sinais confiáveis de uma ruptura dos ligamentos cruzados são os sintomas da “gaveta anterior e posterior”, que são característicos, respectivamente, de uma ruptura dos ligamentos de mesmo nome.
Os sintomas são verificados da seguinte forma. O paciente deita-se de costas na maca, com o membro lesionado flexionado na articulação do joelho até que a superfície plantar do pé esteja no plano da maca. O médico senta-se de frente para a vítima, de modo que o pé do paciente repouse sobre sua coxa. Segurando o terço superior da canela da vítima com ambas as mãos, o examinador tenta movê-la alternadamente para frente e para trás.
Se a tíbia estiver excessivamente deslocada para a frente, é chamado de sintoma positivo de "gaveta anterior"; se estiver deslocada para trás, é chamado de "gaveta posterior". A mobilidade da tíbia deve ser verificada em ambas as pernas, pois bailarinos e ginastas às vezes possuem um aparelho ligamentar móvel que simula uma ruptura ligamentar.
O sintoma da "gaveta frontal" pode ser testado de outra forma: utilizando o método proposto por GP Kotelnikov (1985). O paciente deita-se em um divã. O membro saudável é flexionado na articulação do joelho em um ângulo agudo. A perna dolorida é colocada sobre ele, com a área da fossa poplítea.
O paciente é solicitado a relaxar os músculos e pressionar suavemente a parte distal da perna. Quando o ligamento é rompido, a parte proximal da perna se desloca facilmente para a frente. Este método simples também pode ser usado durante radiografias como evidência documental da presença de deslocamento anterior da perna. A técnica descrita é simples e de grande importância na realização de exames de rotina em grandes grupos da população.
Em casos crônicos, o quadro clínico de uma ruptura do ligamento cruzado consiste em sinais de instabilidade da articulação do joelho (luxação da canela ao caminhar, incapacidade de agachar-se em uma perna), sintomas positivos de "gaveta", fadiga rápida do membro, dor estática no quadril, na região lombar e no membro saudável. Um sinal objetivo é a atrofia muscular da perna lesionada.
O uso de bandagens apertadas na articulação do joelho ou o uso temporário de uma joelheira facilitam a caminhada, dão confiança ao paciente e reduzem a claudicação. No entanto, o uso prolongado desses dispositivos leva à atrofia muscular, o que reduz o resultado do tratamento cirúrgico.
Estudos laboratoriais e instrumentais
O exame radiográfico pode revelar uma ruptura da eminência intercondilar.
[ O que precisa examinar?
Como examinar?
Quais testes são necessários?
Tratamento de rupturas do ligamento cruzado da articulação do joelho
Tratamento conservador das rupturas do ligamento cruzado da articulação do joelho
O tratamento conservador de rupturas do ligamento cruzado da articulação do joelho é usado apenas para rupturas incompletas ou em casos em que a cirurgia não pode ser realizada por algum motivo.
A articulação é puncionada, a hemartrose é eliminada e uma solução de procaína a 0,5-1%, na quantidade de 25-30 ml, é introduzida na cavidade. Em seguida, um molde de gesso circular é aplicado desde a prega inguinal até a ponta dos dedos por um período de 6 a 8 semanas. A UHF é prescrita do 3º ao 5º dia. Ginástica estática é indicada. Caminhar com muletas é permitido do 10º ao 14º dia. Após a remoção do molde de gesso, são prescritos eletroforese de procaína e cloreto de cálcio na articulação do joelho, ozocerite, galvanização rítmica dos músculos da coxa, banhos mornos e terapia por exercícios.
Características do diagnóstico e tratamento conservador das lesões ligamentares da articulação do joelho.
- Os sintomas que indicam falha dos ligamentos laterais ou cruzados não podem ser determinados imediatamente após a lesão devido à dor. O estudo é realizado após a eliminação da hemartrose e a anestesia da articulação.
- É imprescindível realizar um exame radiográfico para identificar fraturas por avulsão e excluir danos nos côndilos do fêmur e da tíbia.
- Se, após o inchaço diminuir, o gesso ficar frouxo, ele precisará ser reposicionado (trocado).
Tratamento cirúrgico das rupturas do ligamento cruzado do joelho
O tratamento cirúrgico das rupturas do ligamento cruzado do joelho envolve a sutura dos ligamentos rompidos, mas isso raramente é feito devido às dificuldades técnicas da operação e à baixa eficiência. Em casos crônicos, são utilizados diversos tipos de plásticos. O tipo de imobilização e o tempo de duração são os mesmos do tratamento conservador. A carga total sobre a perna é permitida no máximo 3 meses após a cirurgia plástica.
Tratamento cirúrgico de lesões do ligamento cruzado da articulação do joelho. II Grekov (1913) foi o primeiro a realizar cirurgia plástica do ligamento cruzado anterior utilizando uma técnica desenvolvida por ele. Consistia no seguinte: um enxerto livre da fáscia larga da coxa, retirado do membro lesionado, é inserido através de um canal perfurado no côndilo externo do fêmur e suturado ao ligamento rompido. Este princípio cirúrgico foi posteriormente utilizado por MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell e outros, que introduziram elementos fundamentalmente novos na técnica de intervenção cirúrgica.
O método mais utilizado é o de Gay Groves-Smith.
A articulação do joelho é aberta e examinada. O menisco rompido é removido. A incisão ao longo da superfície externa da coxa tem 20 cm de comprimento. Uma tira de 25 cm de comprimento e 3 cm de largura é cortada da fáscia larga da coxa, costurada em um tubo e cortada na parte superior, deixando o pedículo de alimentação na parte inferior. Canais são perfurados no côndilo externo do fêmur e no côndilo interno da tíbia, através dos quais o enxerto formado é passado. A extremidade do enxerto é esticada e suturada a um leito ósseo especialmente preparado do côndilo interno do fêmur, criando assim simultaneamente o ligamento cruzado anterior e o ligamento colateral interno. O membro é fixado com gesso com a articulação do joelho flexionada em um ângulo de 20° por 4 semanas. Em seguida, a imobilização é removida e o tratamento de reabilitação sem apoio do membro é iniciado, o que é permitido apenas 3 meses após a operação.
Nos últimos anos, não apenas enxertos autólogos têm sido usados para restaurar ligamentos, mas também fáscias preservadas, tendões retirados de humanos e animais, bem como materiais sintéticos: lavsan, náilon, etc.
Para restaurar ligamentos cruzados com vários graus de instabilidade da articulação do joelho, a clínica desenvolveu métodos cirúrgicos novos e aprimorados que podem ser divididos em três grupos:
- aberto - quando a articulação do joelho é aberta durante a cirurgia;
- fechada - através de pequenas incisões o instrumento penetra na cavidade articular, mas não é realizada artrotomia;
- extra-articular - o instrumento não entra na cavidade articular.
Métodos abertos de operações
Cirurgia plástica do ligamento cruzado anterior da articulação do joelho com menisco interno.
Existem métodos conhecidos de cirurgias com menisco na literatura. No entanto, eles não têm sido amplamente utilizados.
Em 1983, GP Kotelnikov desenvolveu um novo método de cirurgia plástica do menisco do ligamento cruzado anterior, que foi reconhecido como uma invenção. A articulação do joelho é aberta com a incisão parapatelar interna de Payre. Ela é revisada. Se for detectada lesão do menisco na região do corno posterior ou uma ruptura longitudinal, ele é mobilizado subtotalmente para o local de inserção do corno anterior. A extremidade seccionada é suturada com fios de catgut cromados.
Um fino guia de furador com diâmetro de 3-4 mm é usado para formar um canal no fêmur com a direção do ponto de inserção do ligamento cruzado anterior no fêmur até o côndilo lateral. Aqui, uma incisão de 3 cm de comprimento é feita no tecido mole. A saída para o canal pela lateral da articulação é expandida a uma profundidade de 4-5 cm com outro furador de diâmetro igual ao tamanho do menisco. Os fios são retirados com um furador guia através do canal no epicôndilo lateral. Com a ajuda deles, o corno posterior do menisco é inserido no canal, a tensão ideal é aplicada e os fios são fixados ao tecido mole e ao periósteo do fêmur. O membro é flexionado em um ângulo de 100-110°.
Recentemente, tecido adiposo hipertrofiado foi suturado ao menisco para melhorar a nutrição, visto que este é bem suprido de sangue. Observações de longo prazo de pacientes permitiram a A.F. Krasnov estabelecer uma analogia entre o tecido adiposo da articulação do joelho e o omento da cavidade abdominal. É essa propriedade do tecido adiposo que agora é utilizada em tais operações. O procedimento cirúrgico é o seguinte: a perna do paciente é cuidadosamente estendida na articulação do joelho em um ângulo de 5-0°. A ferida é suturada camada por camada com fio de categute. Uma bandagem gessada circular é aplicada desde a ponta dos dedos até o terço superior da coxa.
Método de autoplastia do ligamento cruzado anterior com o tendão do músculo semitendíneo. Este método é utilizado com sucesso na prática clínica. Tal operação pode ser realizada quando é impossível utilizar o menisco para autoplastia.
A incisão é feita no ponto de fixação do "pé de ganso" na tíbia (3-4 cm de comprimento) ou a incisão de Payra é ampliada. A segunda incisão é feita no terço inferior da superfície interna da coxa, com 4 cm de comprimento. Aqui, o tendão do músculo semitendíneo é isolado e colocado em um suporte.
Um extrator de tendão especial é usado para mobilizar o tendão subcutaneamente até o ponto de inserção do "pé de ganso". O ventre do músculo semitendíneo é suturado ao ventre do músculo grácil adjacente. A parte tendinosa do músculo semitendíneo é seccionada e o tendão é retirado através de uma incisão na tíbia. Um degrau de 1,5 a 2 cm é feito para dentro a partir da tuberosidade da tíbia e um canal é formado na tíbia e no fêmur. O ângulo na articulação do joelho é de 60°. Uma terceira incisão de 3 a 4 cm de comprimento nos tecidos moles é feita na saída da sovela na coxa. Utilizando os fios cromados que eram usados anteriormente para suturar a extremidade do tendão, ele é retirado através da incisão na coxa através dos canais formados nas epífises ósseas. A articulação é estendida em um ângulo de 15 a 20°. O tendão é tracionado e fixado nessa posição pelo periósteo e pelos tecidos moles da coxa. As incisões são suturadas com fio de categute. Um molde de gesso circular é aplicado da ponta dos dedos até o terço superior da coxa por 5 semanas.
Métodos fechados de cirurgia
Toda a história do desenvolvimento da cirurgia se deve ao desejo dos médicos de oferecer os métodos de tratamento cirúrgico mais eficazes, causando o mínimo de trauma. A intervenção cirúrgica na patologia da articulação do joelho também deve levar em consideração o efeito cosmético.
Os chamados métodos fechados de restauração do aparelho ligamentar foram utilizados por alguns cirurgiões nacionais e estrangeiros. No entanto, muitos abandonaram esses métodos posteriormente, alegando a incompletude do diagnóstico de lesões da articulação do joelho e a dificuldade de observar direções topográficas precisas durante a formação dos canais. Nos últimos anos, trabalhos isolados sobre o uso da cirurgia plástica de ligamentos fechados reapareceram na literatura. O próprio termo "cirurgia plástica fechada", no entanto, não corresponde exatamente à realidade, visto que pequenas incisões são feitas durante a operação para a inserção de furadores. Através dos canais nos ossos, há comunicações entre a cavidade articular e o ambiente externo. Portanto, a intervenção cirúrgica "fechada" deve ser entendida como uma intervenção realizada sem artrotomia.
Atualmente, acumulamos certa experiência, propomos novos métodos de cirurgia plástica de ligamentos fechados e desenvolvemos indicações para tais intervenções cirúrgicas. Via de regra, realizamos cirurgia plástica de ligamentos fechados em pacientes com formas subcompensadas e descompensadas de instabilidade pós-traumática da articulação do joelho.
Cirurgia plástica do ligamento cruzado anterior. Antes da operação, um enxerto é preparado: tendão preservado ou (se indisponível) uma prótese vascular de lavsan. Um fixador especial em forma de tridente é fixado à extremidade do enxerto com fios de lavsan ou catgut cromados. É feito de tântalo ou aço inoxidável. A operação é a seguinte: a perna do paciente é flexionada em um ângulo de 120°, recuando 1,5 a 2 cm da tuberosidade da tíbia para dentro e formando um canal em direção à fossa intercondilar do fêmur, terminando-o cegamente na epífise.
O próprio furador é removido e o transplante é inserido através do tubo remanescente nos canais da tíbia e do fêmur com um guia especial, com o tridente primeiro. O tubo é removido da articulação e o transplante é puxado. Os dentes do tridente são abertos e fixados ao osso esponjoso das paredes do canal. A perna do paciente é estendida em um ângulo de 15 a 20°, e o transplante é fixado ao periósteo da tíbia com fios de categute cromados ou fios de lavsan. A ferida é suturada. Uma radiografia de controle é realizada. Uma bandagem gessada circular é aplicada da ponta dos dedos até o terço superior da coxa por 5 a 6 semanas.
Plastia do ligamento cruzado anterior com autotendão. Além do método descrito, a plastia do ligamento com autotendão do músculo semitendíneo é utilizada para restaurar o ligamento cruzado anterior, preservando seu local de inserção na região do "pé de ganso" na tíbia. A técnica cirúrgica é a mesma do ligamento cruzado anterior, segundo GP Kotelnikov, com o método aberto de plastia do ligamento cruzado anterior. Artrotomia, é claro, não é realizada. O período de imobilização é de 5 semanas.
Métodos cirúrgicos extra-articulares
Uma variante dos métodos fechados de restauração ligamentar da articulação do joelho é a cirurgia plástica extra-articular. Ao realizá-la, o instrumento cirúrgico não penetra na cavidade articular. As indicações para tais operações são as seguintes.
- Intervenções cirúrgicas prévias na articulação do joelho, quando artrotomias repetidas, são altamente indesejáveis, pois aceleram o desenvolvimento da artrose.
- Instabilidade na articulação no contexto de gonartrose deformante estágio II-III. Nesses casos, a artrotomia agrava o processo destrutivo-distrófico.
- Rupturas dos ligamentos da articulação do joelho sem danos a outras estruturas intra-articulares. Para esclarecer o diagnóstico, é realizado inicialmente um exame completo da articulação por meio de artroscopia.
Cirurgia plástica dos ligamentos cruzado anterior e colateral. Os canais ósseos são formados a partir de pequenas incisões (2 a 4 cm) abaixo dos epicôndilos medial e lateral e acima da tuberosidade da tíbia. Um enxerto autólogo da fáscia larga da coxa é tracionado através delas subfascialmente em um pedículo de alimentação. Após tensionar o enxerto com a tíbia flexionada a 90°, ele é fixado na entrada e na saída do periósteo. Um molde de gesso circular com o joelho flexionado a 140° é aplicado por 5 semanas.
Método de cirurgia plástica dinâmica do ligamento cruzado anterior. Em caso de ruptura do ligamento cruzado anterior, um bom resultado é obtido por meio de uma cirurgia cujo objetivo é criar um ligamento extra-articular de ação ativa, proporcionando congruência dinâmica na articulação. A cirurgia é indicada para pacientes com formas subcompensadas e descompensadas de instabilidade da articulação do joelho.
Através de duas incisões de 1 cm, é feito um canal transverso na tíbia com diâmetro de 4 a 5 mm, 1 cm acima de sua tuberosidade. Através dele, é passado um enxerto (uma tira de fáscia larga da coxa ou tendão preservado), fixado nas entradas e saídas com categute cromado.
Duas outras incisões de 4 cm são feitas na coxa, na projeção do tendão semitendíneo, por dentro, e do tendão do bíceps, por fora. As extremidades do enxerto são passadas através dos túneis formados em ambos os lados, por via subcutânea e extracapsular, para dentro das incisões. A perna do paciente é flexionada na articulação do joelho em um ângulo de 90°, o enxerto é tracionado e fixado aos músculos semitendíneo e bíceps com fio catgut cromado. As feridas são suturadas. Uma bandagem gessada circular é aplicada desde a ponta dos dedos até o terço superior da coxa (a perna do paciente é flexionada em um ângulo de 140° na articulação do joelho).
Este método de cirurgia plástica dinâmica permite o uso da força dos músculos flexores da perna para impedir ativamente que sua seção proximal se desloque para a frente durante a caminhada. Na fase de flexão da perna, quando os músculos flexores são tensionados, o enxerto em forma de U é alongado, pois uma de suas seções é fixada intimamente, intraóssea (fasciodese ou tenodese), e as outras duas extremidades são conectadas aos músculos flexores por fora e por dentro. Esses pontos de fixação se deslocam adequadamente para o trabalho dos músculos. A luxação anterior da perna (instabilidade anterior) ocorre mais frequentemente na fase de flexão articular, mas o ligamento de ação ativa a segura e, em cada estágio do movimento, o ligamento recebe tensão ideal e garante a congruência dinâmica das superfícies articulares. O ligamento recém-formado atua fisiologicamente, sem violar a biomecânica dos movimentos na articulação.