Discontinuidades dos ligamentos cruzados da articulação do joelho: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Código ICD-10

S83.5. Esguince e ruptura (posterior / anterior) do ligamento cruzado da articulação do joelho.

O que causa rupturas dos ligamentos cruzados da articulação do joelho?

Os ligamentos cruzados anterior e posterior mantêm a canela do deslocamento anterior e posterior. Com a violência áspera em uma tíbia com uma direção de impacto por trás e para a frente há uma ruptura de um ligamento cruzado anterior, com a aplicação da força na direção oposta, um ligamento cruzado traseiro está rasgado. O ligamento cruzado anterior sofre muitas vezes mais vezes do que o posterior, uma vez que seu dano é possível não só com o mecanismo descrito, mas também com rotação excessiva da tíbia para dentro.

Sintomas de rupturas de ligamentos cruzados da articulação do joelho

A vítima se queixa de dor e instabilidade na articulação do joelho, que apareceu após o trauma.

Diagnóstico de rupturas de ligamentos cruzados da articulação do joelho

Anamnese

Na história - uma indicação de uma lesão adequada.

Exame e exame físico

A articulação é ampliada em tamanho devido a hemartrose e sinovite reativa (traumática). O movimento na articulação do joelho é limitado devido à dor. O fluido mais livre que comprime as terminações nervosas da sinóvia, mais intensa é a síndrome da dor.

Sinais confiáveis de uma ruptura do ligamento cruzado são sintomas da "gaveta dianteira e traseira", característica, respectivamente, para ruptura dos mesmos ligamentos.

Verifique os sintomas da seguinte maneira. O paciente fica no sofá na parte de trás, o membro lesionado é dobrado na articulação do joelho até a posição da superfície plantar do pé no plano do sofá. O médico fica com a cara para a vítima, de modo que o pé do paciente repousa contra sua coxa. Tendo coberto o terço superior da canela da vítima com as duas mãos, o investigador tenta deslocá-lo alternadamente, de forma anterior e posterior.

Se a perna é excessivamente deslocada anteriormente, eles falam de um sintoma positivo da "gaveta dianteira", se posteriormente é uma "gaveta traseira". A mobilidade das canelas deve ser verificada em ambas as pernas, pois os bailarinos e os ginastas têm às vezes um dispositivo ligamento móvel que simula uma ruptura de ligamentos.

O sintoma da "gaveta dianteira" também pode ser verificado de forma diferente, da maneira sugerida pelo GP. Kotel'nikov (1985). O paciente fica no sofá. Um membro saudável é dobrado na articulação do joelho em um ângulo agudo. A perna do paciente é colocada sobre ela pela região da fossa poplítea.

Peça ao paciente para relaxar os músculos e empurrar suavemente a canela distal. Quando o ligamento se rompe, a parte proximal da perna é facilmente deslocada anteriormente. Este método simples também pode ser usado durante a radiografia como evidência documental da presença de um deslocamento de canela anterior. A técnica descrita é simples. Isso é de grande importância na realização de exames dispensários de grandes grupos da população.

Nos casos crônicos, o quadro clínico de ruptura do ligamento cruzado consiste de sinais da instabilidade articular do joelho (podvihivanie perna ao caminhar, incapacidade de agachamento em uma perna), sintomas positivos "gaveta" membros fadiga dor estática no quadril, cintura, membro saudável. Um sinal objetivo é a atrofia dos músculos da perna lesada.

A cura da articulação do joelho ou o joelho ajudam a facilitar a caminhada, dá confiança ao paciente, reduz a claudicação. No entanto, o uso prolongado desses dispositivos leva à atrofia muscular, o que reduz o resultado do tratamento cirúrgico.

Pesquisa laboratorial e instrumental

Com o exame de raios X, um destacamento da elevação intercondilar pode ser detectado.

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Tratamento de rupturas de ligamentos cruzados da articulação do joelho

Tratamento conservador das rupturas do ligamento cruzado da articulação do joelho

O tratamento conservador das lacunas nos ligamentos cruzados da articulação do joelho é usado apenas para rupturas incompletas ou nos casos em que a operação não pode ser realizada por qualquer motivo.

A articulação é perfurada, a hemartrose é eliminada, uma solução de procaína a 0,5-1% é administrada na cavidade em uma quantidade de 25-30 ml. Em seguida, imponha um curativo circular de gesso a partir da dobra inguinal até o final dos dedos por um período de 6-8 semanas. UHF nomeia do 3º ao 5º dia. Uma gaseificação estática é mostrada. Andar sobre muletas é permitido de 10 a 14 dias. Após a remoção da bandagem de gesso, a eletroforese de procaína e cloreto de cálcio é prescrita na articulação do joelho, ozocerite, galvanização rítmica dos músculos da coxa, banhos quentes, terapia de exercícios.

Características no diagnóstico e tratamento conservador das lesões do ligamento do joelho.

• Os sintomas que indicam a inconsistência do ligamento lateral ou cruzado, imediatamente após a lesão não podem ser determinados devido a dor. O estudo é realizado após a remoção da hemartrose e anestesia articular.
• Certifique-se de realizar um exame de raios-X para identificar fraturas separadas e excluir danos aos côndilos do quadril e da canela.
• E s l e após a queda do edema, o emplastro fundido enfraqueceu, ele precisa ser deslocado (substituído).

Tratamento cirúrgico de rupturas de ligamentos cruzados da articulação do joelho

O tratamento cirúrgico das rupturas do ligamento cruzado da articulação do joelho é costurar os ligamentos quebrados, mas recorrer a ele extremamente raramente devido a dificuldades técnicas na realização da operação e baixa eficiência. Em casos antigos, são utilizados vários tipos de plástico. O tipo de imobilização e cronometragem são os mesmos que para o tratamento conservador. A carga total na perna é permitida não antes de 3 meses a partir do momento do plástico.

Tratamento cirúrgico de lesões de ligamentos cruzados da articulação do joelho. Pela primeira vez, a plasticidade do ligamento cruzado anterior foi realizada por I.I. Grekov (1913) de acordo com seu próprio método. Ele consistia no seguinte. Um enxerto livre da fáscia larga da coxa, levado ao membro ferido, é conduzido através de um canal perfurado no côndilo exterior da coxa e costurado com um ligamento rasgado. Este princípio de operação foi posteriormente usado por M.I. Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smite, Campbell e outros, que introduziram elementos fundamentalmente novos na técnica de intervenção cirúrgica.

O método mais utilizado foi Gay Groves-Smiths.

Eles abrem e examinam a articulação do joelho. O menisco interrompido é removido. O corte ao longo da superfície externa da coxa é de 20 cm de comprimento. Da faixa larga da coxa, uma tira de 25 cm de comprimento e 3 cm de largura é cortada, costurada em um tubo e cortada na parte superior, deixando uma perna de alimentação para baixo. Perfure os canais no côndilo externo do fêmur e o côndilo interno da tíbia, e o enxerto formado é realizado através deles. O final do transplante é puxado e preso ao leito ósseo especialmente preparado do côndilo interno da coxa, criando simultaneamente um ligamento cruzado anterior e lateral lateral simultaneamente. O membro é fixado com um penso de gesso quando se dobra na articulação do joelho com um ângulo de 20 ° durante 4 semanas. Em seguida, a imobilização é eliminada e eles começam a terapia de reabilitação sem a carga no membro, o que é permitido somente após 3 meses a partir do momento da operação.

Nos últimos anos, não só os auto-enxertos, mas também as fascias enlatadas, os tendões tirados de seres humanos e animais, bem como materiais sintéticos como lavsan, capron, etc., foram usados para restaurar ligamentos.

Para restaurar os ligamentos cruzados em diferentes graus de instabilidade da articulação do joelho, a clínica desenvolveu métodos novos e melhorados de operações, que podem ser divididos em três grupos:

• aberto - quando a articulação do joelho é aberta durante a operação;
  • fechado - através de pequenas incisões, o instrumento penetra na cavidade articular, mas não realiza artrotomia;
  • extraarticular - a ferramenta não entra na cavidade articular.

Métodos abertos de operações

Plásticos do ligamento cruzado anterior da articulação do joelho com um menisco interno.

Na literatura são conhecidos métodos de operações com o uso de um menisco. No entanto, eles não receberam ampla distribuição.

Em 1983, G.P. Kotelnikov desenvolveu um novo método de menisco do ligamento cruzado anterior plástico, reconhecido como invenção. A incisão parapatelar interna de Pierre abre a articulação do joelho. Eles são culpados disso. Se um menisco for danificado na região da ruptura posterior ou longitudinal, é mobilizado subtotalmente para o local onde o chifre anterior está preso. A extremidade cortada é costurada com fios de catgut cromados.

Um delgado condutor de 3-4 mm de diâmetro no fêmur forma um canal com uma direção do local de fixação do ligamento cruzado anterior no fêmur para o côndilo externo. Aqui, uma incisão é feita de tecidos macios de 3 cm de comprimento. A saída para o canal do lado da articulação é estendida para uma profundidade de 4-5 cm por outro mesmo em diâmetro até o tamanho do menisco. Os filamentos são excretados por um fio-condutor através do canal no supracondilma externo. Com sua ajuda, um chifre do menisco é inserido no canal, a tensão ideal é aplicada e as cordas são fixadas para os tecidos moles e o periósteo do fêmur. O membro é dobrado em um ângulo de 100-110 °.

Recentemente, o menisco é costurado para melhorar a nutrição do tecido adiposo hipertrofiado, dado que ele é bem-sangrado. As observações a longo prazo de pacientes permitiram A.F. Krasnov traça uma analogia entre o tecido adiposo da articulação do joelho e o epiploon da cavidade abdominal. É essa propriedade do tecido adiposo que agora é usado em tais operações. O curso posterior da operação é o seguinte. A perna do paciente é cuidadosamente dilatada na articulação do joelho até um ângulo de 5-0 °. Catgut de ferida suturada em camadas. Aplique uma bandagem circular em gesso desde a ponta dos dedos até o terço superior da coxa.

Método de autoplastia do ligamento cruzado anterior com tendão do músculo semitendinoso. Este método é utilizado com sucesso na prática clínica. Tal operação pode ser realizada se não for possível usar o menisco para autoplastia.

A incisão é feita no local de ligação do "pé de corvo" na tíbia (3-4 cm de comprimento) ou o corte do Par é aumentado. A segunda incisão é feita no terço inferior da superfície interna da coxa de 4 cm de comprimento. Aqui, o tendão do músculo semitendinoso é extraído e é retirado no suporte.

Um divisor de tendão especial mobiliza o tendão subcutaneamente para o lugar onde a pata de ganso está presa. Costurar o abdômen do músculo semitendinoso ao abdômen de um músculo macio próximo. A parte do tendão do músculo semitendinoso é cortada, o tendão é inciso na incisão na tíbia. Retire-se a 1,5-2 cm da tuberosidade da tíbia e forme um canal na tíbia e no fêmur. O ângulo na articulação do joelho é de 60 °. A terceira incisão de tecidos moles de 3-4 cm de comprimento é feita no local de saída da costura na coxa. Para os fios de cromo, com os quais a extremidade do tendão foi previamente costurada, seu condutor é cortado no corte na coxa através dos canais formados nas epífises dos ossos. A articulação é flexível para um ângulo de 15-20 °. O tendão é esticado e nesta posição é fixado para o perioste e os tecidos moles da coxa. As incisões são fechadas com catgut. Aplique uma bandagem circular de gesso desde a ponta dos dedos até o terço superior da coxa durante 5 semanas.

Métodos de operação fechados

Toda a história do desenvolvimento da cirurgia - o desejo dos médicos de oferecer os métodos cirúrgicos mais eficazes de tratamento, causando ferimentos mínimos. A intervenção operativa na patologia da articulação do joelho também deve levar em consideração o efeito cosmético.

Os chamados métodos fechados de reparação do aparelho ligamentar foram utilizados por alguns cirurgiões nacionais e estrangeiros. No entanto, muitos abandonaram mais tarde esses métodos, apresentando, como argumento, a incompletude do diagnóstico de lesões nas articulações do joelho e a dificuldade de observar as direções topográficas exatas na formação de canais. Nos últimos anos, na literatura mais uma vez, houve trabalhos isolados sobre o uso de plastificação de ligamentos fechados. O termo "plástico fechado", no entanto, não corresponde muito à realidade, porque durante a operação, pequenas incisões são feitas para introduzir as inclinações. Através dos canais nos ossos, há mensagens da cavidade articular com o ambiente externo. Portanto, uma cirurgia "fechada" deve ser entendida como intervenção realizada sem artrotomia.

Atualmente, uma certa experiência foi acumulada, novos métodos de plastificação de ligamentos fechados foram propostos e foram desenvolvidas indicações para tais intervenções operacionais. Como regra geral, a cirurgia plástica do ligamento fechado é realizada por pacientes com formas subcompensadas e descompensadas de instabilidade pós-traumática da articulação do joelho.

Plasty do ligamento cruzado anterior. Antes do início da operação, um transplante é preparado: um tendão em lata ou (na ausência) de uma prótese lavsana vascular. No final do transplante, um fixador especial, com a aparência de um tridente, é fixado com fios de ganso de algodão ou de cromo. É feito de tântalo ou aço inoxidável. A operação é a seguinte. A perna do paciente é dobrada em um ângulo de 120 °, retira da tuberosidade da tíbia para dentro por 1.5-2 cm e forma um canal para o aprofundamento intercondilar da coxa, terminando cegamente na pituitária.

Remova o próprio awl e, através do tubo restante nos canais da tíbia e do fêmur, o tubo conduz o transplante com um tridente por um condutor especial. Retire o tubo da junção e puxe o transplante. Os dentes do tridente são abertos e fixados para o osso esponjoso das paredes do canal. A perna do paciente é flexível para um ângulo de 15-20 °, o transplante é fixado para o periosteum da tíbia com córtex de cromo ou fios de lavanda. Costurar a ferida. Execute a radiografia de controle. Aplique uma ligadura circular de gesso desde a ponta dos dedos até o terço superior da coxa por 5-6 semanas.

Plásticos do ligamento cruzado anterior com autosuns. Para restaurar o ligamento cruzado anterior, juntamente com o método descrito, os plasmídeos ligamentos são utilizados pela autosuchiose do músculo semitendinoso com preservação do local de fixação na região do "pé de ganso" na tíbia. A técnica de cirurgia é a mesma que o ligamento cruzado de acordo com GP. Para Kotelnikov. Com o método da plastia do ligamento cruzado anterior realizado abertamente. A artrose, é claro, não produz. A duração da imobilização é de 5 semanas.

Métodos de operações extra-articulares

A opção de métodos fechados de restauração de ligamentos da articulação do joelho é o plástico extra-articular. Quando é executado, o instrumento cirúrgico não penetra na cavidade articular. As indicações para tais operações são as seguintes.

• Intervenções operacionais anteriores na articulação do joelho, quando a artrotomia repetida é altamente indesejável, pois aceleram o desenvolvimento da artrose.
• Instabilidade na articulação no fundo da fase II-III da gonartrose deformante. Nesses casos, a artrotomia exacerba o processo destrutivo-distrófico.
• Rupturas de ligamentos da articulação do joelho sem danos em outras formações intraarticulares. Para esclarecer o diagnóstico, uma análise conjunta complexa com artroscopia é realizada preliminarmente.

Plásticos dos ligamentos cruzados anteriores e colaterais. De pequenas incisões (2-4 cm) abaixo do epicôndilo medial e lateral e acima da tuberosidade da tíbia, são formados canais ósseos. O auto-enxerto da fáscia larga da coxa na perna de alimentação é subestimadamente estendido através delas. Depois de tensionar o enxerto com uma canela dobrada para 90 °, é fixada na entrada e saída ao perioste. A bandagem de gesso circular quando dobrada no joelho com um ângulo de 140 ° é aplicada durante 5 semanas.

O método de plastia dinâmica do ligamento cruzado anterior. Quando o ligamento cruzado anterior se rompe, um bom efeito é dado por uma operação cujo objetivo é criar um ligamento extraarticular de atuação ativada garantindo congruência dinâmica na articulação. A operação é prescrita para pacientes com formas subcompensadas e descompensadas de instabilidade da articulação do joelho.

Dois cortes de 1 cm fazem um canal transversal na tíbia 4-5 mm de diâmetro em 1 cm acima da tuberosidade. Conduza um transplante (uma tira da fáscia larga da coxa ou um tendão enlatado) através dele, conserte-o no ponto de entrada e saída com um catgut de cromo.

Duas outras incisões de 4 cm são feitas no quadril na projeção do tendão do músculo semitendinoso do interior, o bíceps um no lado de fora. As extremidades do transplante são passadas através de túneis formados em ambos os lados, subcutaneamente extracapsularmente nas incisões. Dobre a perna do paciente na articulação do joelho com um ângulo de 90 °, aperte o transplante e conserte-o nos músculos semitendinoso e bíceps com catgut de cromo. Feriu as feridas. Aplique um curativo circular de gesso desde a ponta dos dedos até o terço superior da coxa (a perna do paciente é dobrada em um ângulo de 140 ° na articulação do joelho).

Este método de plásticos dinâmicos permite o uso da força dos músculos flexores para manter ativamente a parte proximal de se movendo anteriormente durante a caminhada. Na fase de flexão da tíbia, quando os músculos flexores estão se esforçando, o enxerto com aparência em U é esticado, uma vez que uma de suas seções é fixada intimamente, intraosseos (fascio ou tenodez) e as outras duas extremidades estão conectadas externamente e internamente aos flexores musculares. Estes pontos de fixação são adequadamente adequados ao trabalho dos músculos. A deslocação da tíbia anterior (instabilidade anterior) ocorre frequentemente na fase de flexão da articulação, mas o ligamento ativo mantém-se, e em cada estágio do movimento o ligamento recebe a tensão ideal e assegura a congruência dinâmica das superfícies articulares. O ligamento recém formado atua fisiologicamente, sem perturbar a biomecânica dos movimentos na articulação.

Período estimado de incapacidade para o trabalho

Com tratamento conservador, a capacidade de trabalho é restaurada após 2,5-3 meses. Após o tratamento cirúrgico, o trabalho é permitido após 3,5-4 meses.

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