Diagnóstico do pé diabético

O diagnóstico precoce dos sinais iniciais de danos ao sistema nervoso periférico, sistema vascular, tecidos moles e estruturas ósseas das extremidades inferiores visa prevenir amputações em pacientes com diabetes mellitus.

Para realizar uma busca diagnóstica inicial, um exame clínico geral e um conjunto mínimo de métodos diagnósticos instrumentais geralmente são suficientes para ajudar a determinar o estado da inervação periférica e do fluxo sanguíneo arterial principal.

Métodos de exame obrigatórios em ambientes ambulatoriais:

• coleta de reclamações e anamnese;
• exame e palpação dos membros inferiores;
• determinação da sensibilidade à dor, tátil, térmica e vibratória;
• determinação do LPI;
• exame bacteriológico de exsudato de feridas e tecidos de úlceras com determinação do espectro microbiano e sensibilidade dos microrganismos aos agentes antibacterianos;
• exames de sangue clínicos e bioquímicos gerais;
• coagulograma;
• Radiografia do pé na presença de defeito ulcerativo, inchaço, hiperemia.

A busca diagnóstica deve começar com o esclarecimento das queixas do paciente e a coleta da anamnese. É necessário atentar para queixas como dor nas pernas, sua natureza e relação com a atividade física, sensação de frio nos pés e parestesia, edema dos membros inferiores, manifestações subjetivas de descompensação do metabolismo de carboidratos, aumento da temperatura corporal, presença de defeitos ulcerativos e deformidades nas articulações dos pés e tornozelos. Ao coletar a anamnese, atenção especial deve ser dada à duração e à natureza do curso da doença de base, à presença de defeitos ulcerativos nos pés e canelas no passado e a possíveis doenças concomitantes que afetam o desenvolvimento da síndrome do pé diabético. O histórico familiar do paciente e as condições de vida atuais são importantes. Já com base nas queixas e na anamnese, é possível formar uma primeira impressão sobre se o paciente está em risco de desenvolver a síndrome do pé diabético.

As queixas mais comuns associadas à síndrome do pé diabético são:

• dormência nos dedos e nos pés;
• dor (geralmente moderada, mas causa sensação de ansiedade e medo no paciente);
• fraqueza e fadiga nas pernas;
• cãibras nos músculos da panturrilha;
• parestesia;
• mudança no formato dos pés.

A próxima etapa da busca diagnóstica é o exame dos membros inferiores do paciente em uma sala bem iluminada. É necessário examinar não apenas a superfície dorsal, mas também a plantar dos pés, e os espaços interdigitais. O exame e a palpação dos membros inferiores permitirão ao médico ter uma ideia da presença de deformidades e sua natureza, cor, turgor e temperatura da pele, presença de defeitos ulcerativos, tamanho, localização e condição dos tecidos circundantes e pulsação das artérias periféricas.

Para avaliar a gravidade da pelineuropatia distal, são examinados vários tipos de sensibilidade. Para tanto, são utilizadas as seguintes ferramentas:

• para avaliar a sensibilidade tátil - um monofilamento pesando 10 g;
• para avaliar a sensibilidade à vibração - um diapasão graduado;
• Para avaliar a sensibilidade à temperatura - dois tubos de ensaio de vidro cheios de água morna e fria, ou um cilindro feito de dois materiais com uma diferença de temperatura constante ("tipo-termo").

A ausência de pulsação nas artérias dos pés durante a palpação determina a necessidade de ultrassom Doppler com medição do ITB usando um dispositivo Doppler portátil e um esfigmomanômetro. O manguito do manômetro é aplicado no terço médio da canela. O sensor Doppler é instalado no ponto de projeção da artéria tibial posterior ou artéria dorsal do pé. A pressão arterial sistólica é medida em uma das artérias listadas. Em seguida, usando o método padrão, a pressão arterial sistólica é medida na artéria braquial. O ITB é calculado como a razão entre a pressão arterial sistólica na artéria do membro inferior e a pressão arterial sistólica na artéria braquial. Normalmente, o ITB é de 0,8-1. Uma diminuição neste indicador abaixo de 0,8 indica que o paciente tem doença obliterante das artérias dos membros inferiores. Um aumento no ITB para 1,2 e acima indica neuropatia diabética grave e mediocalcinose de Monkeberg.

A avaliação da condição das estruturas ósseas do pé e a detecção de sinais de osteoartropatia diabética baseiam-se na radiografia dos pés e das articulações do tornozelo. Para maior precisão, a radiografia dos pés é realizada em duas projeções: direta e lateral.

Métodos de exame obrigatórios em um hospital especializado:

• coleta de reclamações e anamnese;
• inspeção e palpação das extremidades inferiores
• determinação da sensibilidade à dor, tátil, térmica e vibratória;
• determinação do LPI;
• exame bacteriológico do exsudato da ferida e do tecido da úlcera com determinação do espectro microbiano e da sensibilidade dos microrganismos aos agentes antibacterianos;
• determinação do tamanho e profundidade do defeito da úlcera;
• varredura duplex de artérias para determinar o grau e a extensão das lesões oclusivas (ao escolher um método de reconstrução vascular - angiografia por radiocontraste);
• determinação transcutânea da saturação de oxigênio do tecido (oximetria) para detectar isquemia e sua gravidade;
• Radiografia, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética (RM) das estruturas ósseas dos membros inferiores para identificar sinais de osteomielite, a presença de um processo infeccioso profundo nos tecidos do pé;
• exames de sangue clínicos e bioquímicos gerais (espectro lipídico, proteína total, albumina, creatinina, potássio, fosfatase alcalina, cálcio ionizado, isoenzima óssea fosfatase alcalina) para determinar a gravidade do processo aterosclerótico, nefropatia diabética, reabsorção óssea e osteossíntese;
• coagulograma,
• avaliação da condição do fundo.

Para determinar a gravidade da síndrome do pé diabético, é importante avaliar completamente a profundidade da úlcera, a presença de cavidades e a condição dos tecidos circundantes. Para isso, é necessário medir a área e a profundidade da úlcera trófica e realizar um estudo bacteriológico da secreção da ferida e dos tecidos moles. O material para o estudo não deve ser retirado da superfície da úlcera, mas sim da profundidade dos tecidos afetados.

Para conduzir um estudo qualificado, as regras de coleta e transporte de material devem ser seguidas cuidadosamente.

A presença de lesões na estrutura óssea em pacientes com diversas formas clínicas da síndrome do pé diabético determina a relevância da realização de um exame que vise verificar a gênese da patologia óssea e determinar as táticas de seu tratamento. Para tanto, além da radiografia tradicional, é possível realizar ressonância magnética, tomografia computadorizada e osteocintilografia.

Deformidades graves do pé em pacientes com osteoartropatia diabética levam à formação de áreas atípicas de pressão excessiva na superfície plantar. A identificação dessas áreas é de grande importância para o desenvolvimento de medidas que previnam a recorrência de defeitos ulcerativos. O método da podobariografia computadorizada permite a seleção correta de dispositivos ortopédicos e a avaliação da eficácia de seu uso.

Diagnóstico diferencial da síndrome do pé diabético

O diagnóstico diferencial geralmente é realizado entre úlceras isquêmicas e angiopáticas. As úlceras não diabéticas apresentam localização atípica, não associadas a áreas de pressão excessiva no pé. Além do diabetes mellitus, a neuroosteoartropatia ocorre em algumas doenças sistêmicas: sífilis terciária, siringomielia e hanseníase.

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