Lepra (doença de Hansen, lepra)

A hanseníase (do latim: lepra, hanseníase, hanseníase, lepra, doença de São Lázaro, ilefaníase graecorum, lepra arabum, leontíase, satiríase, morte preguiçosa, doença negra, doença triste) é uma infecção crônica causada pelo bacilo ácido-resistente Mycobacterium leprae, que possui um tropismo único pelos nervos periféricos, pele e mucosas. Os sintomas da hanseníase são extremamente variados e incluem lesões cutâneas indolores e neuropatia periférica. O diagnóstico da hanseníase é clínico e confirmado por biópsia. O tratamento da hanseníase é realizado com dapsona em combinação com outros agentes antibacterianos.

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Epidemiologia

Embora a maioria dos casos seja encontrada na Ásia, a hanseníase também é disseminada na África. Focos endêmicos também existem no México, América do Sul e Central e nas Ilhas do Pacífico. Dos 5.000 casos nos Estados Unidos, quase todos foram encontrados em imigrantes de países em desenvolvimento que se estabeleceram na Califórnia, Havaí e Texas. Existem várias formas da doença. A forma mais grave, a lepromatosa, é mais comum em homens. A hanseníase pode ocorrer em qualquer idade, embora a maior incidência seja entre 13 e 19 anos e em jovens de 20 anos.

Até recentemente, os humanos eram considerados o único reservatório natural da hanseníase, mas descobriu-se que 15% dos tatus estão infectados, e primatas antropoides também podem ser um reservatório da infecção. No entanto, com exceção da via de transmissão da infecção (por meio de percevejos e mosquitos), a infecção por animais não é um fator determinante para a doença humana. O M. leprae também é encontrado no solo.

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Causas lepra

A hanseníase (doença de Hansen, lepra) é causada pelo Mycobacterium leprae, que é um parasita intracelular obrigatório.

Acredita-se que o patógeno da hanseníase seja transmitido por espirros e secreções do paciente. Um paciente com hanseníase não tratado é portador de um grande número de patógenos presentes na mucosa da cavidade nasal e nas secreções, mesmo antes do aparecimento dos sintomas clínicos; cerca de 50% dos pacientes tiveram contato próximo com uma pessoa infectada, frequentemente com familiares. O contato curto determina o baixo risco de transmissão. As formas leves da tuberculose geralmente não são contagiosas. A maioria (95%) dos indivíduos imunocompetentes não adoece mesmo após o contato; aqueles que adoecem provavelmente têm uma predisposição genética.

O Mycobacterium leprae cresce lentamente (período de duplicação de 2 semanas). O período de incubação é geralmente de 6 meses a 10 anos. À medida que a infecção progride, ocorre disseminação hematogênica.

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Sintomas lepra

Aproximadamente três quartos dos pacientes desenvolvem uma única lesão cutânea durante a infecção, que se resolve espontaneamente; o restante desenvolve hanseníase clínica. Os sintomas da hanseníase e a gravidade da doença variam dependendo do grau de imunidade celular ao M. leprae.

A hanseníase tuberculoide (hanseníase paucibacilar) é a forma mais branda da doença. Os pacientes apresentam forte imunidade celular, que limita a doença a algumas áreas da pele ou a nervos individuais. As lesões contêm poucas ou nenhuma bactéria. As lesões cutâneas apresentam uma ou mais manchas hipopigmentadas, com bordas pontiagudas e elevadas, e sensibilidade reduzida. A erupção cutânea, como em todas as formas de hanseníase, não causa coceira. As lesões são secas porque o dano ao nervo autonômico prejudica a inervação das glândulas sudoríparas. Os nervos periféricos podem ser danificados assimetricamente e são palpados como dilatados em lesões cutâneas adjacentes.

A hanseníase virchowiana (doença de Hane polibacilar) é a forma mais grave da doença. Os pacientes afetados apresentam resposta imunológica insuficiente ao M. leprae e infecção sistêmica com disseminação de infiltrados bacterianos na pele, nervos e outros órgãos (nariz, testículos, etc.). Podem desenvolver máculas, pápulas, nódulos e placas na pele, frequentemente simétricas (repletas de bactérias da hanseníase). Podem ocorrer ginecomastia, perda de dedos e, frequentemente, neuropatia periférica grave. Os pacientes perdem os cílios e as sobrancelhas. A doença, no oeste do México e em toda a América Latina, causa infiltração cutânea difusa com perda de pelos corporais e outras lesões cutâneas, mas sem focos. Isso é chamado de lepromatose difusa ou hanseníase bonita. Os pacientes podem desenvolver eritema nodoso subagudo, e aqueles com lepromatose difusa podem desenvolver o fenômeno de Lazio, com úlceras, especialmente nas pernas, muitas vezes servindo como fonte de infecção secundária, levando à bacteremia e morte.

A hanseníase borderline (multibacilar) é de natureza intermediária e a mais comum. As lesões cutâneas assemelham-se à hanseníase tuberculoide, mas são mais numerosas e irregulares; afetam todo o membro e os nervos periféricos, com aparência de fraqueza e perda de sensibilidade. Este tipo tem um curso instável e pode evoluir para hanseníase virchowiana ou apresentar um desenvolvimento reverso com transição para a forma tuberculoide.

Reações lepromatosas

Os pacientes desenvolvem reações imunomediadas. Existem dois tipos de reações.

As reações do tipo 1 são causadas por aumentos espontâneos da imunidade celular. Elas ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes com hanseníase borderline, geralmente após o início do tratamento. Clinicamente, há um aumento da inflamação nas lesões existentes, com o desenvolvimento de edema cutâneo, eritema, neurite com dor e perda de função. Novas lesões podem se desenvolver. Essas reações são significativas, especialmente na ausência de tratamento precoce. Como a resposta imune aumenta, isso é chamado de reação reversível, apesar da possível deterioração clínica.

O segundo tipo de reação é uma reação inflamatória sistêmica resultante da deposição de complexos imunes. Também é chamado de eritema nodoso subagudo leproso. Costumava ocorrer em cerca de metade dos pacientes com hanseníase borderline e virchowiana durante o primeiro ano de tratamento. Atualmente, é menos comum devido à adição de clofazimina ao tratamento. Também pode se desenvolver antes do tratamento. É uma vasculite polimorfonuclear ou paniculite com possível envolvimento de complexos imunes circulantes e aumento da função das células T auxiliares. O nível do fator de necrose tumoral aumenta. O eritema nodoso subagudo leproso consiste em pápulas ou nódulos eritematosos e dolorosos, com pústulas e úlceras. É acompanhado por febre, neurite, linfadenite, orquite, artrite (grandes articulações, especialmente os joelhos) e glomerulonefrite. Como resultado da hemólise e da supressão da medula óssea, podem ocorrer anemia e hepatite, com aumento moderado dos testes funcionais.

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Complicações e consequências

A hanseníase apresenta complicações que se desenvolvem como resultado de neurite periférica, como consequência de infecção ou reação hansênica; diminuição da sensibilidade e fraqueza aparecem. Troncos nervosos e nervos microscópicos da pele podem ser afetados, especialmente o nervo ulnar, o que leva à formação de 4º e 5º dedos em forma de garra. Ramos do nervo facial (bucal, zigomático) e do nervo auricular posterior também podem ser afetados. Fibras nervosas individuais responsáveis pela dor, temperatura e sensibilidade tátil fina podem ser afetadas, enquanto fibras nervosas maiores responsáveis pela vibração e sensibilidade posicional são geralmente menos afetadas. Transferências cirúrgicas de tendões podem corrigir lagoftalmo e comprometimento funcional dos membros superiores, mas devem ser realizadas 6 meses após o início da terapia.

Úlceras plantares com infecção secundária são uma das principais causas de incapacidade e devem ser tratadas com desbridamento e antibióticos adequados. Os pacientes devem evitar carregar peso e usar uma bandagem imobilizadora (bota de Unna) para manter a mobilidade. Para prevenir a recorrência, os calos devem ser tratados e os pacientes devem usar calçados personalizados ou calçados profundos que impeçam o atrito do pé.

Os olhos podem ser gravemente afetados. Na hanseníase virchowiana ou no eritema nodoso leproso, a irite pode levar ao glaucoma. Dormência da córnea e danos ao ramo zigomático do nervo facial (causando lagoftalmo) podem levar a traumatismo da córnea, cicatrizes e perda de visão. Nesses pacientes, lubrificantes artificiais (colírios) devem ser usados.

A membrana mucosa e a cartilagem do nariz podem ser afetadas, o que leva à rinorreia crônica e, às vezes, a sangramentos nasais. Menos comumente, pode ocorrer perfuração da cartilagem nasal e deformação do nariz, o que geralmente ocorre em pacientes não tratados.

Homens com hanseníase podem desenvolver hipogonadismo, resultante da diminuição dos níveis séricos de testosterona e do aumento dos hormônios folículo-estimulante e luteinizante, com o desenvolvimento de disfunção erétil, infertilidade e ginecomastia. A terapia de reposição de testosterona pode aliviar os sintomas.

Em pacientes com hanseníase subaguda eritematosa recorrente grave, pode ocorrer amiloidose com insuficiência renal progressiva.

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Diagnósticos lepra

O diagnóstico da hanseníase baseia-se no quadro clínico característico de lesões cutâneas e neuropatia periférica, sendo confirmado pela microscopia de amostras de biópsia; os microrganismos não crescem em meios artificiais. A biópsia é realizada nas bordas elevadas das lesões tuberculoides. Em pacientes com a forma virchowiana, a biópsia deve ser realizada a partir de nódulos e placas, embora alterações patológicas possam ocorrer mesmo em áreas normais da pele.

O teste para anticorpos IgM contra M. leprae é altamente específico, mas apresenta baixa sensibilidade. Esses anticorpos estão presentes em quase todos os pacientes com a forma lepromatosa, mas apenas em dois terços dos pacientes com a forma tuberculoide. Como a detecção desses anticorpos pode indicar infecção assintomática em focos endêmicos, o valor diagnóstico do teste é limitado. Eles podem ser úteis para monitorar a atividade da doença, visto que os níveis de anticorpos diminuem com a quimioterapia eficaz e aumentam com a recidiva.

A lepramina (leprae inativada pelo calor) está disponível para testes cutâneos, mas não tem sensibilidade nem especificidade e, portanto, não é recomendada para uso clínico.

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Tratamento lepra

A hanseníase tem um prognóstico favorável se a doença for tratada em tempo hábil, mas a deformidade estética leva ao ostracismo dos pacientes e seus familiares.

Medicamentos contra a lepra

A base do tratamento para a hanseníase é a dapsona 50-100 mg por via oral uma vez ao dia (para crianças, 1-2 mg/kg). Os efeitos colaterais incluem hemólise e anemia (moderada), dermatite alérgica, que pode ser bastante grave; raramente, uma síndrome que inclui dermatite exoferente, febre alta e alterações no hemograma (glóbulos brancos), como na mononucleose (síndrome da dapsona). Embora casos de hanseníase resistente à dapsona tenham sido descritos, a resistência é baixa e os pacientes respondem às doses usuais dos medicamentos.

A rifampicina é o primeiro medicamento bactericida para o tratamento do M. leprae. Mas é muito cara para muitos países em desenvolvimento quando administrada na dose recomendada: 600 mg por via oral uma vez ao dia. Os efeitos adversos estão associados à interrupção do tratamento e incluem hepatotoxicidade, sintomas gripais e, raramente, trombocitopenia e insuficiência renal.

A clofazimina tem atividade semelhante à dapsona contra o M. leprae em doses que variam de 50 mg por via oral uma vez ao dia a 100 mg três vezes por semana; 300 mg uma vez por mês é útil 1 (X para a prevenção de reações de hanseníase tipo 2 e possivelmente tipo 1. Os efeitos colaterais incluem distúrbios gastrointestinais e dicromacia avermelhada-escura da pele.

O tratamento da hanseníase também é realizado com etionamida em doses de 250 a 500 mg por via oral, uma vez ao dia. No entanto, pode frequentemente causar distúrbios gastrointestinais e disfunção hepática, especialmente quando usada em conjunto com rifampicina, e não é recomendada, a menos que seja possível o monitoramento regular da função hepática.

Três antibióticos, minociclina (100 mg por via oral uma vez ao dia), claritromicina (500 mg por via oral duas vezes ao dia) e ofloxacina (400 mg por via oral uma vez ao dia), demonstraram recentemente eliminar rapidamente o M. leprae e reduzir a infiltração cutânea. Sua atividade bactericida combinada contra o M. leprae é maior do que a da dapsona, clofazimina e etionamida, mas não a da rifampicina. Somente a minociclina demonstrou segurança na terapia de longo prazo, necessária na hanseníase.

Esquemas recomendados

Embora o tratamento antimicrobiano para hanseníase seja eficaz, os regimes ideais são desconhecidos. Nos Estados Unidos, testes de sensibilidade a medicamentos em camundongos são frequentemente recomendados para pacientes com hanseníase virchowiana e borderline.

A OMS recomenda esquemas combinados para todas as formas de hanseníase. O tratamento da hanseníase virchowiana requer esquemas mais ativos e com maior duração do que o da hanseníase tuberculoide. Em adultos, a OMS recomenda dapsona 100 mg uma vez ao dia, clofazimina 50 mg uma vez ao dia + 300 mg uma vez ao mês e rifampicina 600 mg uma vez ao mês por pelo menos 2 anos ou até que a biópsia de pele seja negativa (aproximadamente 5 anos). Para hanseníase tuberculoide sem isolamento de bacilos álcool-ácido resistentes, a OMS recomenda dapsona 100 mg uma vez ao dia e rifampicina 600 mg uma vez ao mês por 6 meses. Muitos autores da Índia recomendam o tratamento por mais de 1 ano.

Nos EUA, a hanseníase lepromatosa é tratada com rifampicina 600 mg uma vez ao dia por 2 a 3 anos + dapsona 100 mg uma vez ao dia por toda a vida. A hanseníase tuberculoide é tratada com dapsona 100 mg uma vez ao dia por 5 anos.

Reações lepromatosas

Pacientes com o primeiro tipo de reação (excluindo inflamações leves) recebem prednisolona 40-60 mg por via oral uma vez ao dia, começando com 10-15 mg uma vez ao dia e aumentando ao longo de vários meses. Inflamações cutâneas leves não são tratadas.

No primeiro ou segundo episódio de exacerbação do eritema nodoso subagudo leproso, pode-se prescrever aspirina em casos leves e prednisolona 40-60 mg por via oral uma vez ao dia durante 1 semana, além de antimicrobianos em casos mais graves. Em recidivas, prescreve-se talidomida 100-300 mg por via oral uma vez ao dia, mas, devido à sua teratogenicidade, não deve ser prescrita para mulheres que possam engravidar. Os efeitos colaterais incluem constipação, leucopenia leve e sonolência.

Prevenção

A vacina BCG e a dapsona têm eficácia limitada e não são recomendadas para prevenção. Como a hanseníase é minimamente contagiosa, o isolamento historicamente utilizado não tem base científica. A prevenção da hanseníase consiste em evitar o contato direto com secreções e tecidos de pacientes infectados.

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