Lepra (doença de Hansen, lepra)

Lepra (lat. Lepra, doença de Hansen, hanseniaz, a lepra, a doença de São Lázaro, ilephantiasis Graecorum, arabum lepra, leontiasis, satyriasis, morte preguiçoso, doença negra, doença triste) é uma infecção crônica de BAAR Micobacterium leprae, que tem um tropismo exclusivo nervos periféricos, pele e mucosas. Os sintomas de hanseníase (hanseníase) são extremamente diversos e incluem lesões cutâneas indoloras e neuropatia periférica. O diagnóstico de hanseníase (lepra) é clínico e é confirmado por dados de biópsia. O tratamento da hanseníase (lepra) é realizado pela dapsona em combinação com outros agentes antibacterianos.

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Epidemiologia

Embora a maioria dos casos seja encontrado na Ásia, lepra também é generalizada na África. Também existem focos endêmicos no México, América do Sul e Central, nas Ilhas do Pacífico. Dos 5 mil casos nos EUA, quase todos foram detectados em imigrantes de países em desenvolvimento que se estabeleceram na Califórnia, no Havaí e no Texas. Existem várias formas da doença. A forma mais grave, lepromatosa, é mais comum nos homens. A hanseníase pode ser de qualquer idade, embora a maior freqüência seja entre as idades de 13 a 19 anos e as de 20 anos de idade.

Até recentemente, as pessoas eram consideradas o único reservatório natural de hanseníase, mas descobriu-se que 15% dos armadillos estavam infectados, os primatas humanos também poderiam ser um reservatório de infecção. No entanto, com exceção da via de transmissão da infecção (através de insetos, mosquitos), a infecção por animais não é um fator determinante para doenças humanas. M. Leprae também é encontrado no solo.

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Causas lepra

A lepra (doença de Hansen, lepra) é causada por Micobacterium leprae, que é um parasita intracelular obrigatório.

Acredita-se que o agente causador da lepra seja transmitido pelo espirro e secreção do paciente. Um paciente com lepra não tratada é o portador de um grande número de agentes patogênicos localizados na mucosa nasal e em segredos, mesmo antes do aparecimento da clínica; Cerca de 50% dos pacientes tiveram contato íntimo com uma pessoa infectada, muitas vezes com familiares. O contato curto causa um baixo risco de transmissão. As formas tuberculóides não-severas geralmente não são contagiosas. A maioria (95%) de indivíduos imunocompetentes não fica doente mesmo após o contato; aqueles que estão doentes provavelmente têm uma predisposição genética.

Micobacterium leprae cresce lentamente (o período de duplicação é de 2 semanas). Normalmente, o período de incubação é de 6 meses a 10 anos. Quando a infecção se desenvolve, ocorre disseminação hematogênica.

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Sintomas lepra

Aproximadamente 3/4 dos pacientes com infecção desenvolvem uma única lesão cutânea, que passa espontaneamente; os demais pacientes desenvolvem lepra clínica. Os sintomas da hanseníase e a gravidade da doença variam dependendo da gravidade da imunidade celular a M. Leprae.

A lepra tuberculóide (doença oligobacilar de Hansen) é a forma mais fácil de lepra. Os pacientes têm forte imunidade celular mediada, o que limita a doença a vários locais na pele ou separa os nervos. O dano contém uma pequena quantidade de bactérias ou não contém nenhuma. As lesões cutâneas contêm uma ou mais manchas hipopigmentadas, com arestas afiadas e com sensibilidade reduzida. Rash, bem como com todas as formas de lepra, não prurido. As lesões são secas, uma vez que os distúrbios dos nervos autonômicos danificam a inervação das glândulas sudoríparas. Os nervos periféricos podem ser danificados assimetricamente e palpados por ampliados em focos adjacentes de lesões cutâneas.

A lepra lepromatosa (doença polibacilar de Haneana) é a forma mais grave da doença. Os pacientes afetados têm uma resposta imune insuficiente para M. Leprae, bem como uma infecção sistêmica com a disseminação de infiltrados bacterianos da pele, nervos e outros órgãos (nariz, testículos e outros). Eles podem aparecer nas manchas da pele, pápulas, nós e placas, muitas vezes simétricas (recheadas com leucos de micobactérias). Ginecomastia, perda de dedos e neuropatía periférica frequentemente grave podem se desenvolver. Os pacientes deixam cílios e sobrancelhas. A doença no oeste do México e em outros países da América Latina causa o desenvolvimento de infiltrações cutâneas difusas com perda de cabelo no corpo e outras lesões cutâneas, mas sem sinais de focos. Isso se chama lepromatosis difusa ou leptra bonita. Os pacientes podem desenvolver eritema nodoso subagudo, enquanto em pacientes com lepromatosis difusa - o fenômeno do Lazio, com úlceras, especialmente nas pernas, que muitas vezes servem como fonte de infecção secundária, levando a bacteremia e a morte.

A lepra de fronteira (multibacilar) possui um caracter intermediário e é a mais freqüente. As lesões cutâneas se assemelham à lepra tuberculoide, mas são mais numerosas e irregulares; afetam todo o membro, nervos periféricos com aparência de fraqueza, perda de sensibilidade. Este tipo tem um curso instável e pode ir à lepra lepromatosa ou ter um desenvolvimento reverso com a transição para a forma tuberculoide.

Reações lepromatosas

Os pacientes desenvolvem reações imunologicamente mediadas. Existem dois tipos de reações.

Uma reação de tipo 1 se desenvolve como resultado de um aumento espontâneo da imunidade celular. Eles ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes com lepra limítrofe, geralmente após o início do tratamento. Clinicamente, há um aumento da inflamação nas lesões já existentes com o desenvolvimento de edema cutâneo, eritema, neurite com dor, perda de função. Novas lesões podem se desenvolver. Essas reações desempenham um papel importante, especialmente na ausência de tratamento precoce. À medida que a resposta imune aumenta, isso é chamado de reação reversível, apesar da possível deterioração clínica.

O segundo tipo de reação é uma reação inflamatória sistêmica como resultado da deposição de depósitos de complexos imunes. Também é chamado de eritema nodoso subagudo da lepra. Anteriormente, ocorreu em cerca de metade dos pacientes com formas letais e lepromáticas de hanseníase durante o primeiro ano de tratamento. Agora, tornou-se menos frequente, uma vez que a clofazimina é adicionada ao tratamento. Também pode desenvolver-se antes do tratamento. É uma vasculite polimorfonuclear ou paniculite com a possível participação de complexos imunes circulantes e um aumento na função de ajudantes de T. O nível de fator de necrose tumoral aumenta. O eritema nodoso subagudo da lepra é pápulas ou nódulos dolorosos eritematosos com pústulas e úlceras. Com isso desenvolve febre, neurite, linfadenite, orquite, artrite (articulações grandes, especialmente o joelho), glomerulonefrite. Como resultado da hemólise e supressão da medula óssea, a anemia, a hepatite com um aumento moderado dos testes funcionais podem se desenvolver.

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Complicações e consequências

A lepra (lepra) apresenta complicações que se desenvolvem como resultado da neurite periférica, como resultado da infecção ou reação da hanseníase; há uma diminuição na sensibilidade e fraqueza. Os troncos nervosos e os nervos microscópicos da pele, especialmente o nervo ulnar, podem ser afetados, o que leva à formação de 4 e 5 dedos em garra. Além disso, os ramos do nervo facial (bucal, zigomático) e nervo posterior da orelha podem ser afetados. As fibras nervosas individuais responsáveis pela dor, temperatura e sensibilidade tátil fina podem ser afetadas, enquanto que as fibras nervosas maiores responsáveis pela vibração e sensibilidade posicionais geralmente são menos afetadas. Os movimentos cirúrgicos dos tendões permitem o ajuste da lagophtalmia e distúrbios funcionais dos membros superiores, mas devem ser realizados 6 meses após o início da terapia.

As úlceras plantares com infecção secundária secundária são a principal causa de incapacidade e devem ser tratadas com remoção de tecidos necróticos e antibióticos apropriados. Os pacientes devem excluir a carga de peso e usar uma bandagem de imobilização (bota de Unna), o que permite manter a capacidade de se mover. Para a prevenção da recorrência, os grãos devem ser tratados, os pacientes devem usar sapatos especiais feitos em um modelo individual, ou sapatos profundos que impedem o esfregaço do pé.

Seus olhos podem ser muito afetados. Com lepra lepromatosa ou com lepra eritema nodoso, os irites podem levar ao glaucoma. A insensibilidade da córnea e a lesão do ramo cigomático do nervo facial (que causa lagophthalmus) podem levar ao trauma da córnea, cicatrizes e perda de visão. Em tais pacientes é necessário usar lubrificantes artificiais (gotas).

A mucosa e a cartilagem do nariz podem ser afetadas, o que leva a uma rinorréia crônica e às vezes hemorragias nasais. Menos frequentemente pode desenvolver perfuração de cartilagem nasal, deformação do nariz, que geralmente ocorre em pacientes não tratados.

Nos homens com lepra, o hipogonadismo pode se desenvolver, como resultado da redução da testosterona sérica e do aumento dos hormônios folículo-estimulantes e luteinizantes, com desenvolvimento de disfunção erétil, infertilidade e genicomastia. Substituição A terapia de testosterona pode aliviar os sintomas.

Em pacientes com curso recorrente grave de eritema subagudo leproso, pode desenvolver-se amiloidose com insuficiência renal progressiva.

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Diagnósticos lepra

O diagnóstico de lepra (lepra) baseia-se no quadro clínico de doenças de pele e neuropatia periférica e é confirmado por microscopia de espécimes de biópsia; Em meios artificiais, os microorganismos não crescem. A biópsia é realizada a partir das bordas levantadas de lesões tuberculóides. Em pacientes com forma lepromatosa, uma biópsia deve ser realizada a partir de nódulos e placas, embora possam ocorrer alterações patológicas em áreas normais da pele.

O teste para a detecção de anticorpos IgM contra M. Leprae é altamente específico, mas é de baixa sensibilidade. Estes anticorpos são praticamente em todos os pacientes com forma lepromatosa, mas apenas em 2/3 pacientes com forma tuberculóide. Uma vez que a detecção de tais anticorpos pode indicar uma infecção assintomática em focos endêmicos, o valor diagnóstico do teste é limitado. Eles podem ser úteis para monitorar a atividade da doença, pois o nível de anticorpos cai com quimioterapia eficaz e aumenta com a recaída.

A lepramina (leprae termoinactivada) está disponível para exames cutâneos, mas não tem sensibilidade e especificidade, por isso não é recomendado para uso clínico.

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Tratamento lepra

A hanseníase tem um prognóstico favorável desde o tratamento oportuno da doença, mas a deformação cosmética leva ao ostracismo dos pacientes e suas famílias.

Medicamentos contra a lepra

O principal fármaco para tratar a lepra é a dapsona 50-100 mg por via oral, uma vez por dia (para crianças 1-2 mg / kg). Os efeitos secundários incluem hemólise e anemia (leve), dermatite alérgica, que pode ser bastante grave; raramente uma síndrome incluindo dermatite exofoltativa, febre alta e alterações na análise de sangue (leucócitos), como na mononucleose (síndrome de Dapsone). Embora os casos de resistência à dapsona da hanseníase sejam descritos, a resistência é baixa e os pacientes respondem às doses usuais de drogas.

A Rifampic é o primeiro bactericida a tratar M. Leprae. Mas é muito caro para muitos países em desenvolvimento, se administrado em doses recomendadas: 600 mg por via oral, uma vez por dia. Os efeitos secundários estão associados à interrupção do tratamento e incluem hepatotoxicidade, sintomas semelhantes a influenza e, raramente, trombocitopenia e insuficiência renal.

Clofazimina tem uma actividade semelhante a dapsona contra M. Leprae em doses de 50 mg por via oral, uma vez por dia, a 100 mg 3 vezes por semana; 300 mg uma vez por mês são úteis 1 (X para a prevenção de reações letárgicas de tipo 2 e, provavelmente, tipo 1. Os efeitos colaterais incluem distúrbios gastrointestinais e dicromia avermelhada da pele.

O tratamento da hanseníase também é realizado com etionamida em doses de 250-500 mg por via oral uma vez por dia. No entanto, muitas vezes pode causar transtorno gastrointestinal e disfunção hepática, especialmente quando usado com rifampicina, e não é recomendado se não houver possibilidade de monitoramento regular da função hepática.

Recentemente verificou que três do antibiótico minociclina (100 mg por via oral uma vez por dia), claritromicina (500 mg por via oral duas vezes por dia) e a ofloxacina (400 mg por via oral uma vez ao dia 1) rapidamente mortas de M. Leprae e reduzir a infiltração de pele. A sua actividade bactericida combinada contra M. Leprae é mais elevada que a dapsona, clofazimina e etionamida, mas não a rifampicina. Apenas a minociclina provou segurança no uso prolongado da terapia, o que é necessário para a lepra.

Esquemas recomendados

Apesar de o tratamento da hanseníase antimicrobiana ser efetivo, os esquemas ótimos são desconhecidos. Nos EUA, para pacientes com formas lepromatosas e limítrofes, a lepra é freqüentemente recomendada para realizar um teste de sensibilidade à droga em camundongos.

O WHO recomenda um regime combinado para o uso de drogas para todas as formas de hanseníase. O tratamento com lepra em forma lepromática requer esquemas e duração mais ativos do que para a lepra tuberculóide. Em adultos, a OMS recomenda dapsona 100 mg uma vez por dia, 50 mg de clofazimina uma vez por dia + 300 mg uma vez por mês e 600 mg de rifampina uma vez por mês durante pelo menos 2 anos ou até resultados de biópsia cutânea negativa (aproximadamente em 5 anos). Com a lepra tuberculóide sem isolamento de bacilos ácido-rápidos, a OMS recomenda dapsona 100 mg 1 vez por dia e 600 ml de rifampina uma vez por mês durante 6 meses. Muitos autores da Índia recomendam o tratamento mais de 1 ano.

Nos EUA, a lepra lepromatosa é tratada com rifampicina 600 mg uma vez por dia durante 2-3 anos + dapsona 100 mg uma vez ao dia por toda a vida. A lepra tuberculóide é tratada com dapsona 100 mg uma vez por dia durante 5 anos.

Reações lepromatosas

Os pacientes com o primeiro tipo de reação (excluindo inflamação menor) recebem prednisolona 40-60 mg por via oral uma vez por dia, começando com 10-15 mg uma vez por dia, seguido por um aumento em vários meses. As inflamações pequenas da pele não são tratadas.

No primeiro ou segundo episódio de exacerbação do eritema nodoso subjugante da lepra em casos leves, você pode prescrever aspirina, em casos mais graves - prednisolona 40-60 mg vago 1 vezes por dia durante 1 semana mais antimicrobianos. Se as recaídas são prescritas, a talidomida é 100-300 mg por via oral, uma vez por dia, mas dada a sua teratogenicidade, ela não deve ser administrada a mulheres que possam ter uma gravidez. Os efeitos colaterais incluem constipação, leucopenia leve e sonolência.

Prevenção

A vacina BCG e a dapsona têm eficácia limitada e não são recomendadas para profilaxia. Como a lepra (lepra) tem contagiosidade mínima, o isolamento historicamente utilizado não possui base científica. A prevenção da hanseníase consiste na exclusão do contato direto com os segredos e tecidos de pacientes infectados.

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