Diagnóstico do feocromocitoma (cromafinoma)

A diversidade das manifestações clínicas do fecromocitoma nos obrigou a buscar os sintomas mais característicos, cuja presença permitiria fazer um diagnóstico com a maior probabilidade. Na última década, foi proposta uma tríade de sinais: taquicardia, sudorese e cefaleia. De fato, a detecção desses sintomas revelou-se muito específica para o cromafinoma - 92,8%, mas a presença dos três sinais em um paciente ocorre apenas em 6,6% dos casos. A maior probabilidade de fecromocitoma existe em pacientes magros ou magros com extremidades frias e uma tonalidade vermelho-púrpura da pele nas mãos, antebraços, pés, canelas, na área das articulações do joelho, com sudorese intensa e um curso de crise de hipertensão arterial, especialmente se sua história incluir episódios de curto prazo de aumento da pressão arterial acima de 200/100 mm Hg. Art., acompanhada de forte dor de cabeça, palidez pronunciada, sudorese, taquicardia (raramente bradicardia), náuseas e vômitos, fraqueza (os sintomas são apresentados em ordem decrescente).

Atualmente, não há dúvidas sobre o valor diagnóstico da determinação quantitativa de catecolaminas no sangue e na urina, mas o debate sobre o que é mais conclusivo – o estudo dos precursores de catecolaminas ou produtos de seu metabolismo – ainda persiste. Acreditamos que o método mais preciso de diagnóstico e diagnóstico diferencial do cromafinoma seja o estudo da excreção de 3 horas de adrenalina (A), noradrenalina (NA) e seu principal metabólito, o ácido vanilmandélico (VMA), após crise hipertensiva espontânea ou provocada. A determinação apenas da excreção diária de catecolaminas e ácido vanilmandélico leva a conclusões falso-negativas em quase 25% dos casos, o que constitui uma das principais fontes de erros diagnósticos.

Deve-se enfatizar especialmente que o estudo das catecolaminas não deve ser realizado em pacientes em uso de Dopegit. Como regra, nesses casos, é detectado um aumento significativo (às vezes dezenas de vezes) na excreção de catecolaminas, enquanto a excreção de ácido vanilmandélico permanece dentro da faixa normal.

Com o tratamento prolongado com dopegit, especialmente em altas doses, o aumento da excreção de adrenalina e noradrenalina pode persistir por um mês ou mais. 3 a 5 dias antes do exame, recomenda-se que os pacientes não consumam frutas cítricas, bananas ou produtos que contenham vanilina (chocolate e alguns doces), e é indesejável o uso de analgina ou outros medicamentos que a contenham. Com o método fluorométrico de determinação do ácido vanilmandélico, a analgina distorce significativamente os resultados do exame, levando a um diagnóstico falso-positivo.

Os testes farmacológicos para diagnóstico e diagnóstico diferencial de feocromocitoma baseiam-se na capacidade dos fármacos de estimular a secreção de catecolaminas pelo tumor ou de bloquear a ação vasopressora periférica deste último. O perigo da realização de testes reside na imprevisibilidade da magnitude da resposta hiper ou hipotensiva. Na literatura de anos anteriores, há relatos de consequências graves de testes farmacológicos, por vezes fatais. A realização de testes provocativos em caso de suspeita de cromafinoma é indicada em pacientes com qualquer forma de hipertensão com pressão arterial sistólica inicial não superior a 150 mm Hg e excreção diária normal ou ligeiramente aumentada de catecolaminas e ácido vanililmandélico. Um teste, por exemplo, com histamina é realizado pela administração intravenosa rápida de 0,1-0,2 ml de uma solução a 0,1% em 2 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio. A pressão arterial é medida a cada 30 segundos durante os primeiros 5 minutos e a cada dois minutos durante os 5 minutos seguintes. Via de regra, 30 segundos após a administração de histamina, observa-se uma diminuição da pressão arterial sistólica e diastólica inicial de 5 a 15 mm Hg. O maior aumento da pressão arterial é observado entre 60 e 120 segundos. Em pacientes com tumor de tecido cromafins, o aumento da pressão arterial sistólica é de (82 ± 14) mm Hg e da diastólica de (51 + 14) mm Hg, enquanto em pacientes com hipertensão de outras etiologias esse valor não excede, respectivamente, (31 ± 12) e (20 ± 10) mm Hg. Considerando a possibilidade de uma reação hipertensiva pronunciada durante um teste provocativo, os medicamentos bloqueadores alfa devem estar sempre à mão. Um pré-requisito para a realização dos testes é o estudo da excreção de catecolaminas e ácido vanililmandélico após 3 horas, independentemente da natureza da alteração da pressão arterial durante o teste.

Além da histamina, medicamentos como a tiramina e o glucagon têm uma propriedade estimulante semelhante, mas este último, diferentemente da histamina, não causa reações vegetativas na forma de ondas de calor e suor, sendo, portanto, muito mais fácil de tolerar.

Os testes farmacológicos mais comuns que bloqueiam a ação vasopressora periférica das catecolaminas incluem testes com rezhitin e tropafeno. A administração intravenosa de 10-20 mg de tropafeno a um paciente com cromafinoma no momento de uma crise reduz a pressão arterial em pelo menos 68/40 mmHg em 2-3 minutos, enquanto em pacientes com hipertensão de outra origem, em não mais que 60/37 mmHg. Portanto, o tropafeno, além de seu valor diagnóstico, é usado no tratamento sintomático de crises de catecolaminas causadas pelo processo tumoral.

Diagnóstico tópico de feocromocitoma. A presença de uma neoplasia produtora de catecolaminas, comprovada pelos resultados de estudos clínicos e laboratoriais, é a base para a próxima etapa do diagnóstico: a identificação da localização do(s) tumor(es), levando em consideração que em 10% dos casos, a localização bilateral ou extra-adrenal do cromafinoma é possível. Para o diagnóstico tópico, as maiores dificuldades são os casos de localização extra-adrenal das neoplasias. Sabe-se que em 96% dos casos, o cromafinoma está localizado na cavidade abdominal e no espaço retroperitoneal: do diafragma à pequena pelve (glândulas supra-renais, para-aórticas, órgão de Zuckerkandl, bifurcação aórtica, bexiga, ligamentos uterinos, ovários). Nos 4% restantes dos casos, os cromafinomas podem estar localizados na cavidade torácica, pescoço, pericárdio, crânio e canal vertebral.

A palpação da cavidade abdominal sob controle da pressão arterial com o objetivo de localizar o fecromocitoma foi abandonada há muito tempo como o método diagnóstico mais impreciso e perigoso.

A radiografia convencional ou fluoroscopia dos órgãos torácicos em projeções diretas e, se necessário, laterais e oblíquas permitem identificar ou excluir a localização intratorácica do fecromocitoma.

Entre os métodos invasivos, a tomografia adrenal com gás (oxigênio, óxido nitroso, dióxido de carbono) introduzido pré-sacralmente no espaço retroperitoneal foi amplamente utilizada até relativamente recentemente. Atualmente, quase perdeu sua importância, principalmente devido à sua natureza traumática, bem como à introdução de métodos de pesquisa mais avançados e seguros na prática clínica. Outra desvantagem da retropneumoperitônio é sua limitação no estabelecimento do processo metastático e na identificação de neoplasias de localização extra-adrenal. A urografia excretora pode servir como um acréscimo significativo a esse método, permitindo diferenciar a sombra do rim da sombra do tumor, bem como detectar o cromafinoma do órgão de Zuckerkandl por seu desvio característico do ureter esquerdo.

Os métodos arteriográficos (aortografia, arteriografia seletiva das artérias renais e, se possível, suprarrenais) não têm encontrado ampla aplicação devido à baixa vascularização da maioria das neoplasias.

O cateterismo venoso é usado principalmente para determinar os níveis de catecolaminas em amostras de sangue ao longo de várias vias de saída da veia cava inferior e superior, cujo conteúdo máximo no sangue pode indicar indiretamente a localização aproximada de um tumor funcionante. Já a venografia adrenal retrógrada é geralmente realizada à esquerda e com grande dificuldade à direita. Além disso, a injeção retrógrada de contraste no tumor pode levar a uma crise hipertensiva grave durante o exame.

Dentre os métodos não invasivos de diagnóstico tópico de fecromocitoma, os mais reconhecidos são a ecografia e a tomografia computadorizada, cujo uso paralelo permite determinar a localização, o tamanho, a prevalência e a malignidade (metástases) do processo tumoral em quase todos os pacientes antes da cirurgia. A ecografia apresenta algumas dificuldades em pacientes com fecromocitoma recorrente e com neoplasias de até 2 cm de diâmetro, localizadas na região da glândula adrenal esquerda, e os erros são principalmente de natureza falso-positiva.

Recentemente, entre os métodos radiológicos de estudo das glândulas suprarrenais (colesterol, gálio), a gamatopografia com metilbenzilguanidina tem sido amplamente introduzida na prática diária. Esta última, como demonstrado por inúmeros estudos, é uma substância trópica para o tecido cromafin, o que permite, juntamente com tumores adrenais, identificar neoplasias de localização extra-adrenal, bem como metástases à distância.

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