Diagnóstico diferencial de pneumonia

Tuberculose pulmonar

Independentemente da variante clínica da pneumonia e da forma de tuberculose pulmonar, o diagnóstico diferencial entre essas doenças requer, antes de mais, o uso de métodos bem conhecidos para diagnosticar a tuberculose pulmonar como unidade nosológica.

Análise de dados de anamnese

Supondo que o paciente tenha tuberculose, os seguintes dados anamnésticos permitem:

• presença de tuberculose na família do paciente;
• anteriormente sofria de tuberculose de qualquer localização;
• determinando o curso da doença. Um curso de início agudo e severo é observado na tuberculose pulmonar aguda da região miliária e pneumonia caseosa, com as demais formas de tuberculose, o início da doença geralmente é gradual, muitas vezes completamente imperceptível. A pneumonia lobar aguda tem início agudo, a pneumonia focal começa gradualmente, mas a duração do período inicial é, obviamente, significativamente menor que a tuberculose pulmonar;
• informações sobre doenças anteriores. Doenças tais como pleurisia exsudativa, fibrinosa pleurisia frequente (seco), a longo subfebrilitet origem claro e mal-estar inexplicável, suores, perda de peso, tosse crónica (em particular se o paciente não fumo) hemoptise podem ser manifestações de tuberculose pulmonar.

Análise de dados de exame externo de pacientes

Sobre a tuberculose previamente transferida pode ser indicativa de cicatrizes de forma irregular na região de linfonodos cervicais previamente afetados, sobre a tuberculose espinhal que uma vez ocorreu - cifose.

A intoxicação severa em rápida evolução e uma condição grave do paciente são mais características da pneumonia compartilhada ou total e não são características da tuberculose, com exceção da tuberculose aguda da miliária e pneumonia caseosa.

Análise de achados físicos do exame pulmonar

Infelizmente, não há sintomas físicos, absolutamente patognomônicos para tuberculose pulmonar. Dados como mudanças no tremor vocal, broncoforia, respiração brônquica, crepitações, rales úmidos e secos e ruído de fricção pleural podem ser observados na tuberculose pulmonar e em doenças pulmonares não específicas, incluindo pneumonia.

No entanto, as seguintes características dos dados físicos característicos da tuberculose pulmonar podem ter algum valor diagnóstico:

• localização de percussão patológica e fenômenos auscultivos principalmente nas partes superiores dos pulmões (é claro, isso não é uma regra absoluta);
• a escassez de dados físicos em comparação com os dados da pesquisa por raios-X (o aforismo dos médicos antigos "não é audível, mas é muito visível na tuberculose pulmonar e é ouvido muito, mas não é muito visível com a pneumonia não tuberculosa"). É claro que esse padrão não se aplica a todas as formas de tuberculose, mas pode ser observado com tuberculose focal, miliar, tuberculoma.

Estadiamento de amostras de tuberculina

A definição de amostras de tuberculina (diagnóstico de tuberculina) baseia-se na definição de alergia à tuberculina - aumento da sensibilidade do corpo à tuberculina, causada por infecção com micobactérias virulentas ou vacinação com BCG.

O teste de Mantoux intradérmico mais comumente utilizado, com 0,1 ml de tuberculina injetada na pele da superfície interna do terço médio do antebraço. Os resultados do teste são avaliados após 72 horas, medindo o diâmetro da pápula com uma régua de milímetro transparente. Registre o diâmetro da pápula (em relação ao eixo do braço); a reação é considerada negativa com um diâmetro da pápula de 0 a 1 mm, questionável em um diâmetro de 2-4 mm, positivo - com um diâmetro de 5 mm ou mais, hiperérgico - com diâmetro de 17 mm ou mais em crianças e adolescentes e 21 mm ou mais em adultos . Os hiperérgicos também incluem reações necróticas vesiculares, independentemente do tamanho do infiltrado.

Um teste de tuberculina positivo e especialmente hiperérgico pode indicar a presença de tuberculose pulmonar. No entanto, o diagnóstico final de tuberculose pulmonar é feito apenas com base em um abrangente exame clínico, laboratorial e radiográfico do paciente e, é claro, os resultados das amostras de tuberculina são levados em consideração.

Diagnóstico microbiológico da tuberculose

A definição de micobactéria de tuberculose no escarro, fluido de lavagem brônquica, no exsudato pleural é o método mais importante para diagnosticar a tuberculose. Métodos microbiológicos clássicos são utilizados: bacterioscopia, cultura ou cultura, um teste biológico em animais de laboratório suscetíveis à infecção tuberculosa.

A análise do escarro é um dos métodos principais e mais comuns. Para aumentar a sensibilidade do método, é utilizado um método de flutuação em que as micobactérias são extraídas da suspensão aquosa de escarro usando fluidos com uma densidade relativa menor que a água (xileno, tolueno, benzeno, benzeno). Ao mesmo tempo, a taxa de detecção de micobactérias aumenta em pelo menos 10% em comparação com a microscopia convencional.

Os esfregaços são preparados a partir de escarro nativo. A cor é produzida pelo método de Tsilya-Nilsson. As micobactérias são encontradas na preparação sob a forma de varas vermelhas brilhantes finas ou ligeiramente curvas.

Nos últimos anos, o método de microscopia de luminescência foi aplicado. O método baseia-se na capacidade dos lipídeos das micobactérias de perceber os corantes luminescentes e depois de brilhar quando irradiados com raios ultravioleta. Mycobacterium tuberculosis em microscópio de luminescência dá um brilho vermelho brilhante ou luminescente-amarelo em um fundo verde (dependendo do tipo de corante). A microscopia luminescente aumenta significativamente a eficácia do método bacterioscópico de detecção de micobactérias tuberculose.

O método de inoculação (o método de cultura para a detecção de micobactérias tuberculose) é mais sensível do que o bacterioscópico. Detecta mycobacterium tuberculosis em escarro, com 1 litro de suas várias dúzias de indivíduos viáveis. Diversos meios nutrientes são utilizados para o cultivo de mycobacterium tuberculosis. Os especialistas da OMS recomendam o meio Levenstein-Jensen (meio de ovo denso) como meio padrão para a excreção excitante primária, em que um bom crescimento de micobactérias da tuberculose é obtido 15-25 dias após a cultura de material bacterioscopicamente positivo.

Quando um material bacterioscopicamente negativo (escarro) é semeado em meios nutrientes densos, a duração média do crescimento das micobactérias é de 20 a 46 dias, no entanto, as cepas individuais podem crescer até 60-90 dias. É por isso que é necessário manter a cultura do escarro em um termostato por pelo menos 3 meses. Em seguida, é realizada uma microscopia do esfregaço das colônias cultivadas, coradas de acordo com Tsiol-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis é detectado sob a forma de vermelho brilhante ou vermelho escuro varas.

O ensaio biológico é o método mais sensível para a detecção de Mycobacterium tuberculosis. É usado com resultados negativos de bacterioscopia e cultura de escarro, mas com contínua suspeita de tuberculose. O teste consiste na introdução de escombro especialmente tratado com cobaia do paciente. Em seguida, o porco é abatido após 3 meses e com resultado positivo do teste biológico, são encontrados sinais morfológicos de tuberculose nos órgãos e tecidos. No momento da autópsia, eles fazem cópias de esfregaços dos órgãos para estudos de bacterioscopia. Na ausência de sinais macroscópicos de tuberculose nos órgãos, uma cultura é retirada dos linfonodos, baço, fígado, pulmões e material especialmente processado em meios nutrientes densos.

O método biológico é relativamente raramente usado devido à sua laborabilidade.

Exame de raio-X dos pulmões

No diagnóstico de tuberculose pulmonar, o papel principal pertence aos métodos radiográficos de investigação. L. I. Dmitrieva (1996) sugere usá-los da seguinte maneira:

• mínimo de diagnóstico radiográfico obrigatório (fluorografia de quadro grande, revisão de radiografia);
• exame detalhado de raios-X (radiografia em duas projeções mutuamente perpendiculares, fluoroscopia, tomografia padrão);
• exame adicional de raios-X (vários métodos de radiografia e tomografia, incluindo computador e ressonância magnética).

As manifestações características de raios-X de formas individuais de tuberculose pulmonar são apresentadas abaixo.

Tuberculose pulmonar focal

A tuberculose pulmonar focal é uma forma clínica caracterizada por um processo inflamatório limitado (tamanho focal de cerca de 10 mm) e um curso clínico de baixo sintoma. As principais características clínicas da tuberculose pulmonar focal são as seguintes:

• um curso prolongado e ondulado crônico com uma mudança nas fases de exacerbação e remissão. Para a pneumonia aguda, tal curso não é típico;
• ausência de manifestações clínicas brilhantes, mesmo na fase de exacerbação, e ainda mais na fase de compactação; com pneumonia, como regra geral, o sintoma de intoxicação é expressa significativamente, especialmente com pneumonia lobar;
• tosse característica longa sem descarga ou com a liberação de uma pequena quantidade de escarro (mesmo que o paciente não seja fumante);
• ouvindo pequenos restos borbulhantes em uma área restrita do pulmão e, como regra, após a tosse;
• Imagem radiográfica característica.

As manifestações de raios-X da tuberculose pulmonar focal podem ser divididas em três grupos principais):

• As formas frescas diferem em focos descontínuos de diversas formas e tamanhos, às vezes se mesclando com um fundo de linfangite pronunciada;
• As formas subagudas são caracterizadas por focos mais acentuadamente devido a mudanças produtivas pronunciadas;
• alterações fibro-indurativas com predominância de cordas lineares sobre sombras focais.

Com a exacerbação da tuberculose focal em torno dos focos antigos, surge uma zona de inflamação perifocal e possível desenvolvimento de novos focos no fundo de focos antigos densos.

Tuberculose pulmonar infiltrativa

A tuberculose pulmonar infiltrativa é uma forma clínica caracterizada principalmente por um tipo de processo inflamatório exsudativo com tendência à formação rápida de necrose e destruição caseosa.

Os infiltrados de TB são de tamanho pequeno (diâmetro de 1,5 a 3 cm), médios (3 a 5 cm) e grandes (mais de 5 cm).

Os sintomas clínicos na tuberculose pulmonar infiltrativa são determinados pela magnitude da lesão e pela fase do processo.

São distinguidas as seguintes variantes clínicas de raios-x da tuberculose pulmonar infiltrativa:

• Variante em nuvem - caracterizada por uma sombra homogênea suave e não intensiva com contornos difusos. Ao mesmo tempo, é possível a formação de uma desintegração e uma caverna fresca;
• uma variante redonda - é mostrada por uma sombra homogênea redonda e intensa com contornos precisos, o diâmetro da sombra é superior a 10 mm;
• Lobit - o processo infiltrativo afeta toda a parcela, a sombra é não homogênea com a presença de cavidades de decaimento;
• periscissurite - um vasto infiltrado localizado em fendas interlobar e muitas vezes causando pleurisia inter-pediátrica, enquanto a sombra de um lado tem um contorno claro, por outro - seus contornos são borrados;
• variante lobular - é caracterizada por uma sombra não homogênea formada devido à fusão de focos grandes e pequenos.

Diferenciar a tuberculose pulmonar infiltrativa e pneumonia aguda por sinais clínicos é muito difícil, pois existe uma grande semelhança nas manifestações clínicas de ambas as doenças. Como regra geral, a tuberculose infiltrativa, como a pneumonia aguda, prossegue com alta temperatura corporal, expressa por sintomas de intoxicação, os dados físicos também são semelhantes. No entanto, ao contrário da pneumonia com tuberculose infiltrativa, a hemoptise é muito mais comum. Muito raramente, um infiltrado tuberculoso é assintomático ou assintomático. No diagnóstico de tuberculose pulmonar infiltrativa, um estudo radiológico dos pulmões, um teste de tuberculina fortemente positivo, determinação de micobactérias no escarro, um claro efeito positivo da terapia antitubercula adquire o papel principal.

Além disso, deve notar-se que, para todas as opções clínicas e radiográficas tuberculose infiltrante é caracterizado por não só a presença de sombras infiltrativas, mas semeadura broncogénico, sob a forma de focos fresco no pulmão, no qual há infiltração, e a segunda luz. Muitas vezes, com um infiltrado tuberculoso, há um "caminho" do infiltrado para a raiz do pulmão, causado por alterações peribronquiais e perivasculares inflamatórias (isso é claramente visto em radiografias). Finalmente, deve notar-se que, apesar do facto da infiltração tuberculosa pode ser localizado em qualquer parte do pulmão, ainda mais frequentemente está localizada na região do segundo segmento broncopulmonar e na radiografia torácica frente mais frequentemente detectada na zona lateral da área subclávia.

Pneumonia caseosa

Pneumonia caseosa é uma forma clínica da tuberculose dos pulmões, caracterizado por uma inflamação exsudativa pronunciada de todo o lobo do pulm ou a maior parte dela, o qual é rapidamente substituída por alterações caseosas-necrótica (decaimento "queijo"), seguindo-se a formação de cavidades. Para pesada pneumonia caseosa.

Tuberculose mineral dos pulmões

Tuberculose pulmonar miliar - difusão de tuberculose processo é a formação de pequenos focos (1-2 mm) com reacção vantajosamente produtiva, embora possíveis alterações caseosas-necrótica. A doença começa de forma aguda, a temperatura sobe para 39-40 ° C, síndrome de intoxicação acentuadamente pronunciado, os pacientes com perturbado marcado fraqueza, sudorese (possíveis suores nocturnos exaustivo), anorexia, perda de peso, dispneia, tosse seca persistente. Quando percussão sem alterações significativas de sons de percussão leve, ausculta dos pulmões pode ser auscultado pequeno número de sibilos em conexão com o desenvolvimento de bronquiolite. Assim, há uma semelhança na apresentação clínica da pneumonia muito fluente e tuberculose pulmonar miliar.

Disseminação de tuberculose nos pulmões

A tuberculose pulmonar disseminada é uma forma clínica caracterizada pela formação de uma multiplicidade de focos de tuberculose. Com o fluxo, as formas agudas, subagudas e crônicas de tuberculose pulmonar disseminada são distinguidas. As formas agudas e subagudas são caracterizadas por um curso intenso, os pacientes apresentam alta temperatura corporal, calafrios, suores noturnos, síndrome de intoxicação muito tóxica, tosse, geralmente seco, menos frequentemente com escarro. O excesso de respiração curta pode se desenvolver. Com a auscultação dos pulmões, você pode ouvir pequenos restos de borbulhamento, crepitações nas seções superior e média. O principal método de diagnóstico é radiológico.

Com a tuberculose disseminada aguda, as sombras focais são determinadas nos pulmões, uniformemente distribuídas das pontas para o diafragma - um padrão de disseminação densa de focos macios de tamanho pequeno e médio.

Quando a tuberculose disseminada subaguda é caracterizada pela aparência de focos macios maiores, mesclando um com o outro. Os focos são propensos a decadência, rápida formação de cavernas.

Tuberculose pulmonar disseminada crônica geralmente se desenvolve rapidamente, o curso clínico de seu longo prazo, o processo de divulgação periódica nos pulmões não pode dar um quadro clínico claro, ou prosseguir sob o disfarce de pneumonia, exacerbação de bronquite crónica. Muitas vezes desenvolve pleurisia fibrinosa ou exsudativa. Os resultados físicos com crónica disseminada tuberculose pulmonar escasso: é possível identificar o encurtamento do som de percussão, de forma vantajosa nas regiões superiores do pulmão sob embotamento pode ouvir respiração vesicular rígida, ou fervores secos por vezes finamente individuais (devido ao envolvimento brônquica). A tuberculose disseminada crônica dos pulmões, aguda e subaguda, pode ser complicada pela desintegração e formação de uma cavidade. Neste caso, o tetrad dos sintomas é característico: tosse com separação de escarro, hemoptise, sibilos úmidos, micobacterium tuberculosis no escarro.

A progressão do processo na tuberculose pulmonar disseminada crônica leva ao aumento do desenvolvimento de fibrose e cirrose nos pulmões.

Assim, a tuberculose pulmonar disseminada é difícil de distinguir da pneumonia. Um papel decisivo no diagnóstico pertence ao método de investigação de raios-X.

Os principais sinais radiográficos de tuberculose pulmonar disseminada são (Μ. Lomako, 1978):

• destruição em dois lados;
• polimorfismo de sombras focais;
• alternância de focos claramente definidos com focos frescos e com contornos reduzidos;
• localização de focos nas partes superiores posteriores (1-2 segmentos);
• tamanho diferente dos focos em diferentes partes dos pulmões: nas partes superiores os focos são maiores, com contornos distintos e até mesmo a presença de inclusões calcárias; nas partes inferiores focos de dimensões menores com contornos mais difusos;
• localização simétrica de focos em ambos os pulmões com aguda, assimétrica - com tuberculose pulmonar disseminada crônica;
• a aparência da decomposição da cavidade durante a progressão do processo;
• desenvolvimento progressivo de fibrose e cirrose.

O diagnóstico diferencial de pneumonia, tuberculose pulmonar, tuberculose pulmonar cavernosa e fibrosa-cavernosa é simples, pois essas formas de tuberculose possuem manifestações radiológicas claras.

O tuberculoma é um focinho necrótico coalhado isolado e encapsulado de tecido conjuntivo de forma redonda com mais de 1 cm de diâmetro.

Na imagem de raios-X, o tuberculoma parece uma formação claramente definida de uma estrutura homogênea ou heterogênea no fundo do pulmão intacto. Está localizado principalmente em 1-2, 6 segmentos. Sua forma é redonda, as bordas são pares. Para a maior parte, o tuberculoma possui uma estrutura homogênea. No entanto, em vários casos, sua estrutura é heterogênea, o que é devido a calcificações, focos de iluminação, mudanças fibróticas.

O recurso de diagnóstico diferencial mais importante, não característico da pneumonia, é a presença de um duplo caminho no tuberculoma, que corre do tuberculoma até a raiz do pulmão. Este caminho é causado por uma infiltração peribronquial e perivascular apertada. Muitas vezes em torno de tuberculomas uma cápsula é revelada. No tecido pulmonar ao redor da tuberculoma podem encontrar-se sombras focais. Durante a exacerbação do processo de tuberculose, a imagem radiológica do tuberculoma é menos clara do que na fase de remissão, até mesmo um foco de decaimento pode aparecer. Com o curso progressivo do tuberculoma, com o desenvolvimento da comunicação entre ele e os brônquios drenantes, o Mycobacterium tuberculosis pode aparecer no escarro.

A tuberculose às vezes é difícil distinguir do câncer de pulmão periférico. O método mais confiável para diagnosticar tuberculomas é a broncoscopia com biópsia seguida de pesquisa citológica e bacteriológica.

Pleuresia exsudativa

A necessidade de diagnóstico diferencial de pneumonia com pleuresia exsudativa é causada por uma certa semelhança nos sintomas de ambas as doenças - a presença de dispneia, sintomas de intoxicação, aumento da temperatura corporal, som de percussão sem corte no lado da lesão. As principais características distintivas são as seguintes:

• atraso muito mais pronunciado na respiração da metade correspondente do tórax em pleuresia exsudativa do que com pneumonia;
• uma maior intensidade de som contundente com percussão em pleurisia exsudativa do que com pneumonia longitudinal. O som de percussão de estupidez em pleuresia exsudativa é considerado absoluto ("femoral"), ele cresce consideravelmente para baixo, percussão e pletsimeter sente resistência. Com pneumonia, a intensidade do som de percussão é menor;
• ausência de fenômenos auscultadores sobre a zona de aborrecimento (não há respiração vesicular e brônquica, tremor de voz, broncofonia);
• Obscurecimento homogêneo denso e intenso com o limite oblíquo superior durante o exame radiográfico dos pulmões, deslocamento do mediastino para um lado saudável;
• Detecção de fluido na cavidade pleural por ultra-som e punção pleural.

Infarto pulmonar

O infarto do pulmão ocorre devido à embolia pulmonar. Os principais sinais que o distinguem da pneumonia são:

• a aparência no início da doença de dor intensa no tórax e falta de ar, então - aumento da temperatura corporal; com pneumonia lobar, a relação de dor e aumento da temperatura corporal é revertida: como regra geral, um aumento súbito na temperatura corporal, calafrios; então há dor no baú, às vezes com pneumonia, há um aumento simultâneo na temperatura corporal e dor torácica;
• nenhuma intoxicação significativa no início da embolia pulmonar;
• hemoptise - um sinal freqüente de infarto pulmonar, no entanto, pode-se observar em caso de pneumonia, mas infarto pulmonar alocados vermelhas do sangue quase puro, e pneumonia tosse expectoração mucopurulenta com sangue (ou "escarro enferrujada");
• uma área menor da lesão pulmonar (geralmente menor que a fração), em contraste com, por exemplo, uma lesão fracionada em pneumonia pneumocócica;
• uma diminuição acentuada no acúmulo de isótopos na zona de infarto (devido a uma violação acentuada do fluxo sanguíneo capilar) com varredura de radioisótopos nos pulmões;
• as alterações típicas do ECG, de repente aparecem - desvio do eixo para a direita, uma sobrecarga do átrio direito (alta pontas de dente PBO II e III derivações padrão, em chumbo FAV), coração rodar em torno do eixo longitudinal numa direcção dos ponteiros do relógio do ventrículo direito para a frente (a aparência de profundidade do dente 5 em todos pistas torácicas). Estas alterações do ECG também podem ser observadas na pneumonia lobar aguda, mas são muito menos pronunciadas e menos freqüentes;
• presença de tromboflebite nas veias das extremidades inferiores;
• mudanças radiográficas características - abaulamento do cone a.pulmonalis, os focos de apagão têm a forma de uma banda, mais raramente um triângulo com o ápice direcionado para a raiz do pulmão.

Câncer de pulmão

O câncer de pulmão é uma doença comum. De 1985 a 2000, o número de pacientes com câncer de pulmão aumentará em 44% e a mortalidade - em 34,4%. Os seguintes métodos são utilizados para diagnosticar câncer de pulmão.

Análise de dados de anamnese

O câncer de pulmão é mais comum nos homens, especialmente com mais de 50 anos. Em regra, eles se abstêm de fumar por um longo tempo. Muitos pacientes têm risco ocupacional, contribuindo para o desenvolvimento de câncer de pulmão :. Trabalho com produtos químicos cancerígenos, compostos de níquel, cobalto, cromo, óxidos de ferro, compostos de enxofre, substâncias radioactivas, amianto, radônio, etc. De grande importância no diagnóstico de luz câncer tem o aparecimento de sintomas como uma tosse persistente, mudança no tom de voz, aparência de sangue no escarro, febre, falta de apetite, perda de peso, dor torácica. O significado desses dados anamnésicos é ainda maior se forem combinados com a deformidade ou indistinção da raiz do pulmão, primeiro detectado pelo exame roentgenologico.

Exame de raio-X dos pulmões

O câncer de pulmão periférico desenvolve-se a partir do epitélio dos brônquios pequenos ou do epitélio dos alvéolos e pode ser localizado em qualquer segmento (segmento) do pulmão. No entanto, na maioria das vezes, está localizada nos segmentos anteriores dos lobos superiores dos pulmões.

As manifestações de raios-X do câncer periférico dependem em grande parte do tamanho do tumor. Os sinais de raios-X do câncer de pulmão periférico podem ser caracterizados da seguinte forma:

• Um tumor de tamanho pequeno (até 1-2 cm de diâmetro), como regra, é manifestado por um foco de irregularidade irregular, forma poligonal; O câncer de tamanho médio e grande tem uma forma esférica mais regular;
• A intensidade da sombra de um tumor canceroso depende do seu tamanho. Com um diâmetro de nó de até 2 cm, a sombra tem uma pequena intensidade, com um diâmetro maior do tumor, sua intensidade aumenta significativamente;
• muitas vezes a sombra do tumor tem um caráter não homogêneo, que é devido ao crescimento desigual do tumor, a presença de vários nós tumorais nele. Isto é especialmente notável em tumores de grande porte;
• os contornos do escurecimento do tumor dependem da fase de desenvolvimento do tumor. Um tumor de até 2 cm de tamanho tem uma forma poligonal irregular e contornos difusos. Com tamanhos de tumor de até 2,5-3 cm, o apagão tem uma forma esférica, os contornos tornam-se radiante. Com 3-3,5 cm de diâmetro, os contornos do tumor se tornam mais distintos, no entanto, com o crescimento adicional do câncer periférico, a nitidez dos contornos desaparece, a tuberosidade do tumor é claramente visível, às vezes são determinadas cavidades de decaimento;
• característica é o sintoma de Riegler - a presença de estacas ao longo do contorno do tumor, devido ao crescimento desigual do câncer;
• muitas vezes no câncer de pulmão periférico, um "caminho" para a raiz do pulmão é visível, devido a linfangite, crescimento peribronquial e perivascular do tumor;
• O exame de raios-X em dinâmica revela o crescimento progressivo do tumor. De acordo com VA Normantovich (1998), em 37% dos pacientes a duplicação do tumor ocorre dentro de 17-80 dias; em 43% dos pacientes - 81-160 dias, em 20% dos casos - 161-256 dias;
• Em casos de grande alcance, o tumor comprime o brônquio correspondente, e a atelectasia do lobo do pulmão se desenvolve.

Mais detalhados sinais de câncer de câncer e compressão do brônquio são detectados usando tomografia de raios X e tomografia computadorizada do pulmão.

No diagnóstico diferencial de pneumonia aguda e câncer de pulmão periférico, as seguintes circunstâncias devem ser levadas em consideração:

• na pneumonia aguda, sob a influência da terapia antibacteriana racional, a dinâmica positiva aparece bastante rapidamente - uma diminuição da gravidade e, em seguida, um completo desaparecimento dos focos de escurecimento; com câncer de dinâmica semelhante não é observado;
• Para a pneumonia aguda é caracterizada por um sintoma positivo Fleischnera - boa visibilidade de pequenos brônquios em um fundo de blackout; Este sinal não é observado no câncer de pulmão;

O câncer central do lobo superior e dos brônquios do lobo médio se manifesta ao escurecer todo o lobo ou segmento com uma diminuição no volume do lóbulo. Com a tomografia de raios-X, o sintoma do tronco do brônquio lobar é determinado. O câncer do brônquio principal é caracterizado por severidade variável de sua estenose até estenose completa com o desenvolvimento de atelectasias de todo o lóbulo do pulmão. A estenose dos brônquios grandes é bem revelada na tomografia de raios-X e na tomografia computadorizada.

Um importante método de diagnóstico é um exame broncográfico que revela um desprendimento ("amputação") do brônquio quando o tumor se sobrepõe ao seu lúmen.

Broncoscopia

A broncoscopia com múltiplas biópsias da mucosa brônquica é de grande importância no diagnóstico de câncer de pulmão. Durante a broncoscopia, você pode identificar sinais diretos de câncer de pulmão: crescimento endobrônquico, endófito ou exofítico tumoral, alterações infiltrativas na parede brônquica. Um tumor que cresce peribronialmente, manifesta sinais indiretos: protrusão, rigidez da parede brônquica, afrouxamento da mucosa, indistinção do padrão dos anéis cartilaginosos dos brônquios lobar e segmentar. Juntamente com uma biópsia da mucosa brônquica, o rubor do brônquico é realizado seguido de exame citológico de rubor.

Em 1982, Kinsley et al. Descreveu um método de fibrobronchoscopia com irradiação ultravioleta simultânea da mucosa brônquica. O método baseia-se no fato de que as células cancerosas broncogênicas têm a propriedade de se acumularem seletivamente o derivado de hematoporfirina em comparação com os tecidos saudáveis e depois fluorescem nos raios ultravioleta. Usando esta técnica, o fibroblochoscópio é fornecido com uma fonte especial de radiação ultravioleta, uma guia de luz, um filtro e um amplificador de imagem focado.

Em vários casos, a broncoscopia produz uma biópsia de punção transbrônquica de um nódulo linfático suspeito em termos de metástase.

Citologia do escarro

É necessário testar o escarro para células cancerosas pelo menos 5 vezes. Células cancerosas podem ser detectadas em escarro em 50-85% dos pacientes centrais e em 30-60% dos pacientes com câncer de pulmão periférico.

Exame citológico de exsudato pleural

A aparência de pleuresia exsudativa com câncer de pulmão testemunha o processo do tumor distante. O fluido pleural neste caso tem frequentemente um caráter hemorrágico, com seu estudo citológico, as células tumorais são encontradas.

Biopsia de punção de nódulos linfáticos periféricos palpáveis

Os nódulos linfáticos periféricos palpáveis (cervical, axilar, etc.) indicam metástase de câncer de pulmão. A biópsia de punção desses nódulos linfáticos fornece verificação de metástases de câncer em 60-70% dos pacientes.

Métodos imunológicos de diagnóstico

Os métodos imunológicos para o diagnóstico de câncer ainda não foram amplamente utilizados clinicamente. No entanto, de acordo com a literatura, no diagnóstico complexo de câncer de pulmão, a detecção no sangue de marcadores tumorais: antígeno cancerígeno embrionário, antígeno polipéptido de tecido, ácidos siálicos ligados a lipídeos, pode ter um certo valor diagnóstico. Deve levar em consideração a inespecificidade desses marcadores tumorais, eles podem ser encontrados no sangue em câncer de outros órgãos (fígado, estômago, etc.).

Punção transtorácica

A punção transtorácica é realizada sob controle de TV de raios-X e é o principal método de verificação do diagnóstico de câncer periférico, confirmando o diagnóstico em 65-70% dos casos.

Apendicite aguda

A necessidade de diagnóstico diferencial de apendicite aguda e pneumonia ocorre quando está localizada no lóbulo inferior do pulmão direito. Isso é mais comum em crianças. A pneumonia do lóbulo inferior do lado direito é muitas vezes acompanhada de dor e tensão muscular do abdômen direito, incluindo a região ilíaca direita.

As principais diferenças diagnósticas diferenciais na pneumonia de baixo grau direito e apendicite aguda são as seguintes:

• com pneumonia, a dor na região ileal direita não aumenta quando o braço se move para dentro quando a palpação do abdômen; com apendicite aguda - a dor aumenta drasticamente, ao mesmo tempo que a tensão dos músculos abdominais aumenta;
• quando a dor de pneumonia aumenta com a respiração, com apendicite aguda esta conexão não é característica ou pouco expressa; No entanto, quando a tosse, a dor abdominal aumenta tanto com pneumonia quanto com apendicite aguda;
• com apendicite aguda, a temperatura no reto é muito maior do que a temperatura na região axilar (a diferença excede o HS), com pneumonia aguda não há tal regularidade;
• percussão cuidadosa e auscultação, o exame radiológico dos pulmões revela os sintomas de pneumonia aguda no lóbulo inferior do pulmão direito, que serve como critério principal para o diagnóstico diferencial.

Edema pulmonar cardiogênico

A necessidade de diagnóstico diferencial de pneumonia e edema pulmonar cardiogênico ( "light estagnada"), devido à presença de sintomas semelhantes: tosse com expectoração (às vezes misturada com sangue), falta de ar, pieira crepitação e bolha fina na parte inferior dos pulmões. Diferenças de diagnóstico diferencial são as seguintes:

• a presença em pacientes com "pulmões congestivos" de doenças cardíacas descompensadas sintomáticas (defeitos cardíacos, cardiosclerose pós-infarto, hipertensão arterial grave, miocardite difusa, pericardite exsudativa, etc.);
• com "pulmões congestivos", como regra, aumento do tamanho do coração, fibrilação atrial mais freqüente, episódios de asma cardíaca e edema pulmonar (a clínica dessas condições é descrita no capítulo "Insuficiência circulatória aguda");
• o edema pulmonar quase sempre ocorre como um processo de dois sentidos, com a auscultação dos pulmões, crepitações e pequenos rales borbulhantes são ouvidos nas partes inferiores de ambos os pulmões;
• As alterações de raios-X nos pulmões com fenômenos estagnados dependem do grau de expressão do processo estagnado. No estágio do edema intersticial, o aprimoramento e deformação do padrão pulmonar são revelados, graças às sombras das projeções longitudinais dos pequenos vasos superlotados. Com a progressão adicional dos fenômenos estagnados e o preenchimento dos alvéolos com o transudado, o escurecimento bilateral (muitas vezes arredondado) aparece sem limites claros, principalmente nas áreas medianas dos campos médio e inferior. Com uma estagnação pronunciada, o aumento das raízes dos pulmões é determinado - eles assumem a forma de uma borboleta;
• a estagnação nos pulmões se desenvolve, em regra, no contexto de outras manifestações clínicas de insuficiência circulatória (edema periférico pronunciado, ascite, aumento do fígado doloroso);
• na ausência de pneumonia concomitante, o congestionamento nos pulmões não é acompanhado de marcados sinais laboratoriais de inflamação;
• as alterações na radiografia de um personagem estagnado são significativamente reduzidas e podem até desaparecer completamente após o tratamento bem-sucedido da insuficiência cardíaca;
• Às vezes, no escarro de pacientes com congestionamento nos pulmões, são encontradas células do epitélio alveolar, cujo protoplasma contém em excesso os grãos fagocitados da derivada de hemoglobina hemossiderina.

Os sinais acima permitem distinguir a pneumonia de fenômenos estagnados nos pulmões. No entanto, deve-se levar em conta que a pneumonia pode se desenvolver no contexto de fenômenos estagnados nos pulmões. Neste caso, um obscurecimento assimétrico é mais radicalmente detectado no lóbulo inferior do pulmão direito e aparecem sinais laboratoriais do processo inflamatório.

Pneumonite em vasculite sistêmica e doenças do tecido conjuntivo difuso

Vasculite sistémica difusa e doenças do tecido conjuntivo pode ocorrer escurecimento focal nas regiões inferiores dos pulmões ou peribronquial, perivascular infiltração, o aumento da função pulmonar no padrão. O diagnóstico diferencial de pneumonia deve prestar atenção para as manifestações clínicas características de vasculite sistémica e doenças sistémicas do tecido conjuntivo (lesão sistémico, síndrome de articular geralmente envolvendo processo patológico renal, eritematoso cutâneo, prurido hemorrágica e ai.), As manifestações de laboratório correspondentes, ineficiência terapia com antibióticos e o efeito positivo do tratamento com glucocorticóides.

Diagnóstico etiológico

Atualmente, o problema do diagnóstico etiológico oportuno e bem-sucedido tornou-se extremamente relevante. Um diagnóstico etiológico exato é a chave para o tratamento correto e bem sucedido da pneumonia.

Os principais métodos para estabelecer o diagnóstico etiológico da pneumonia são:

• Análise cuidadosa das características clínicas, radiológicas e laboratoriais da pneumonia, dependendo da sua etiologia.
• Exame microbiológico do escarro, às vezes branqueamento brônquico, derrame pleural com avaliação quantitativa do conteúdo da microflora. O escarro deve ser coletado em pratos estéreis após o enxágüe preliminar da cavidade oral. Para aumentar a eficácia do estudo, é conveniente, no início, realizar tratamento de escarro usando o método de Mulder. Para fazer isso, pegue um pedaço de escarro purulento e lave completamente em uma solução isotônica estéril de cloreto de sódio sequencialmente em três pratos de Petri por 1 minuto em cada um. Isso facilita a remoção da superfície do nódulo de muco do muco que contém a microflora do trato respiratório superior e cavidade oral. É aconselhável tomar pelo menos três pedaços de diferentes partes do escarro. Depois disso, o escarro é plantado em meios biológicos eletivos. Também é feita uma contagem do número de corpos microbianos em 1 ml de escarro.

Os agentes patogénicos da pneumonia neste paciente são os microrganismos que são semeados a partir do escarro em uma quantidade de 1.000.000 ou mais de corpos microbianos por ml.

Simultaneamente com a semeadura de escarro em meios biológicos eletivos, os esfregaços de escarro são feitos com bacterioscopia subsequente. Um esfregaço é corado pelo método de Romanovsky-Giemsa para análises citológicas (determinar o tipo e número de leucócitos, a presença de epitélio bronquial, alveolar, eritrócitos, células atípicas e isso). O segundo esfregaço é corado por Gram e abundância estimada de microflora, a presença de microorganismos Gram-positivos e Gram-negativos, localização intracelular ou extracelular. Mas primeiro deve-se estabelecer que as drogas pertencem ao escarro e não à mucosa oral. Os critérios para pertencer a preparações de escarro, coradas de acordo com Gram, são:

• o número de células epiteliais, cuja principal fonte é a orofaringe, menos de 10 por total de células contadas;
• prevalência de leucócitos neutrofílicos sobre células epiteliais;
• predominância de microorganismos de um único tipo morfológico. Bacterioscopia de esfregaços, corados por Gram, permite assumir tentativamente o agente causador da pneumonia. Assim, se os diplococos Gram-positivos forem encontrados, deve-se pensar em pneumococo; As cadeias de cocos grampositivos são características do estreptococo, grupo de cocos Gram-positivos para estafilococos; barras gram-negativas curtas para hastes de haemophilus; Além disso, os microorganismos gram-negativos incluem Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Pesquisa imunológica. Os métodos imunológicos que permitem verificar o agente causador da pneumonia incluem a detecção de agentes bacterianos com a ajuda de soros imunes na reação de contra-imunoeletroforese; determinação de títulos de anticorpos específicos (com a ajuda de imunoensaio enzimático, reação de hemaglutinação indireta, reação de fixação do complemento). O papel da determinação de anticorpos específicos no soro sanguíneo aumenta especialmente quando se utiliza o método dos soros emparelhados (um aumento significativo no título de anticorpos no reexame após 10-14 dias em comparação com os títulos obtidos no início da doença).

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