Diagnóstico da rinite alérgica

O diagnóstico da rinite alérgica é estabelecido com base em dados de anamnese, sintomas clínicos característicos e identificação de alérgenos causadores (por meio de testes cutâneos ou determinação do título de IgE específica para alérgenos in vitro, se os testes cutâneos não forem possíveis).

História e exame físico

Ao coletar a anamnese, é necessário esclarecer a presença de doenças alérgicas em familiares, a natureza, a frequência, a duração, a gravidade dos sintomas, a sazonalidade, a resposta ao tratamento, a presença de outras doenças alérgicas no paciente e os fatores desencadeantes. A rinoscopia é realizada (exame das fossas nasais, mucosa nasal, secreção, cornetos nasais e septo nasal). Em pacientes com rinite alérgica, a mucosa geralmente é pálida, cinza-cianótica e edemaciada. A secreção é mucosa e aquosa. Na rinite alérgica crônica ou aguda grave, observa-se uma prega transversal na ponte nasal, que se forma em crianças como resultado da "saudação alérgica" (esfregar a ponta do nariz). A obstrução nasal crônica leva à formação de uma "face alérgica" característica (olheiras, comprometimento do desenvolvimento do crânio facial, incluindo má oclusão, palato arqueado, achatamento dos molares).

Métodos laboratoriais e instrumentais

Testes cutâneos e testes de alergosorventes são usados para diagnóstico diferencial de rinite alérgica e não alérgica; esses métodos também permitem a identificação de alérgenos causadores.

Teste de pele

Quando realizado corretamente, o teste cutâneo pode avaliar a presença de IgE in vivo e é indicado em pacientes que:

• sintomas mal controlados [sintomas nasais persistentes e/ou resposta clínica inadequada aos glicocorticoides intranasais];
• o diagnóstico baseado nos dados do histórico e do exame físico não é claro;
• há asma brônquica persistente concomitante e/ou sinusite ou otite recorrente.

O teste cutâneo é um método rápido, seguro e barato para confirmar a presença de IgE. Ao realizar testes cutâneos com alérgenos domésticos, de pólen e epidérmicos, a reação é avaliada após 20 minutos com base no tamanho da pápula e na hiperemia. Os anti-histamínicos devem ser interrompidos de 7 a 10 dias antes disso. O teste cutâneo deve ser realizado por pessoal médico especialmente treinado. O conjunto específico de alérgenos varia de acordo com a sensibilidade esperada a eles e a área geográfica.

Teste imunoalergossorvente

O teste imunoalergossorvente é um método menos sensível e mais caro (em comparação com os testes cutâneos) para detectar IgE específica no soro sanguíneo. Em 25% dos pacientes com testes cutâneos positivos, os resultados do teste alergossorvente são negativos. Nesse sentido, esse método tem aplicação limitada no diagnóstico de rinite alérgica. Não é necessário suspender os anti-histamínicos antes do teste.

RAST - teste radioalergossorvente (proposto pela WIDE em 1967) - detecção de concentrações elevadas de imunoglobulinas da classe E no soro sanguíneo de pacientes com alergia atópica. De acordo com os resultados, coincide com a confiabilidade das reações cutâneas, mas pode ser realizado não apenas durante a remissão, mas também durante a exacerbação. Deve-se notar que o nível total de IgE em crianças com RA não é superior a 50%, sendo menor do que em adultos. Ao nascer, é de 0-1 kE/l e aumenta gradualmente.

PRIST - teste radioimunoabsorvente - um método semelhante, as diferenças estão na capacidade de levar em conta os complexos radioativos resultantes usando um contador de radiação gama.

Imagem rinoscópica

Durante o período de exacerbação, difere pouco do que ocorre em adultos: o inchaço das conchas nasais inferiores é característico, devido ao qual adquirem uma coloração esbranquiçada. Menos comuns são as chamadas manchas de Voyachek e a cianose da mucosa, sendo a secreção predominantemente seroso-mucosa. Frequentemente, durante o período de exacerbação, observamos inchaço da mucosa na região da passagem nasal média, assemelhando-se a um pequeno pólipo, macio à sondagem. Durante o período fora da exacerbação, o quadro rinoscópico tornou-se completamente normal e a passagem nasal média ficou completamente livre de tecido edematoso. Chamamos esse sintoma de etmoidite edematosa; muito provavelmente, é um prenúncio de etmoidite poliposa em adultos e a principal causa de comprometimento da limpeza dos seios paranasais. Quando tal sintoma aparece, especialmente se combinado com secreção mucosa abundante, é realizado o diagnóstico diferencial com fibrose cística.

Novas oportunidades para o exame da cavidade nasal surgiram nos últimos anos devido ao uso de tecnologias endoscópicas modernas. Convencionalmente, dois métodos principais podem ser distinguidos entre eles. O primeiro - exame com microscópio cirúrgico - é utilizado há mais de 20 anos. Diferentes ampliações podem ser utilizadas. A principal desvantagem do método é a limitação da visão lateral, por isso é preferível o uso de endoscópios rígidos ou flexíveis diretos, que permitem não apenas obter uma visão geral de todo o mosaico da parede lateral do nariz, mas também, com certa habilidade, examinar diretamente alguns seios paranasais através de fístulas naturais. Com a ajuda de um fibroscópio, é fácil examinar a parte posterior da cavidade nasal e ter uma ideia do estado do vômer. Alterações hipertróficas nos cornetos nasais são encontradas na infância com muito menos frequência do que em adultos. A anemia quase sempre leva à diminuição do tamanho dos cornetos. A curvatura traumática do septo nasal é rara na infância. No entanto, anormalidades congênitas na forma de espinhos, especialmente mais perto do fundo da cavidade nasal, são detectadas com bastante frequência na rinite alérgica, mas, infelizmente, passam despercebidas. As partes posteriores do septo na área do vômer devem ser examinadas com especial cuidado, é nessa área que os espessamentos em forma de almofada são detectados devido ao crescimento de tecido cavernoso na rinite alérgica. Essas alterações patológicas muitas vezes permanecem não reconhecidas devido às dificuldades da rinoscopia posterior em uma criança. Ao examinar a nasofaringe, geralmente se nota uma grande quantidade de muco em sua cúpula, cristas edematosas das bocas das tubas auditivas. O tamanho e a cor das vegetações adenoides dependem do momento do exame; durante uma exacerbação, elas são esbranquiçadas ou azuladas, cobertas por muco viscoso. A criança tenta tossir, mas sem sucesso. A faringoscopia durante uma exacerbação de rinite alérgica frequentemente revela edema do palato mole e da úvula, o que leva não apenas à fala nasal fechada, mas também aberta. Todas essas alterações na infância passam muito rapidamente. Isso deve ser lembrado ao analisar radiografias da nasofaringe e dos seios paranasais. Uma diminuição da pneumatização dos seios, bem como um aumento da sombra adenoideana durante esse período, devem ser avaliados criticamente. Os dados radiográficos são valiosos apenas nos casos em que as imagens são obtidas durante a remissão. Na infância, alterações orgânicas (forma parieto-hiperplásica da sinusite, além de processos poliposo-purulentos) são menos comuns do que em adultos.

As doenças otorrinolaringológicas mais comuns que acompanham a rinite alérgica incluem rinossinusite, adenoidite, hipertrofia da tonsila faríngea, otite média recorrente e exsudativa, polipose nasal, espinhos do septo nasal, faringite granular e laringite subglótica. Em geral, pode-se dizer que em aproximadamente 70% dos casos, apenas o nariz e os seios paranasais são afetados, em 20% - inflamação na nasofaringe e em 10% - na laringe. O tratamento e a eliminação dessa patologia são condições essenciais para o sucesso do tratamento da rinite alérgica, mas a abordagem em cada caso deve ser diferenciada. De particular interesse são as doenças alérgicas de outros órgãos que acompanham a rinite alérgica. Na maioria das vezes, em cerca de 50% dos casos, ela é combinada com diátese exsudativa, em 30% - com conjuntivite. Aproximadamente 25% das crianças apresentam rinite alérgica combinada com asma brônquica. Um lugar especial é ocupado pela combinação de doenças alérgicas do nariz e seios paranasais com patologias dos brônquios e pulmões. Já em 1929, Wasson introduziu o conceito de sinobronquite. Posteriormente, essa patologia recebeu diferentes nomes: sinusopneumonia, síndrome sinusobroncopneumônica e adenosinusobroncopneumonia. O nome mais popular atualmente é alergias respiratórias. Elas são mais frequentemente encontradas em crianças de 4 a 9 anos. Essa questão é muito complexa, mas, sem dúvida, é determinada pela influência mutuamente negativa de focos patológicos na cavidade nasal, seios paranasais, brônquios e pulmões. O mecanismo dessa influência pode ser diferente: reflexogênico, tópico, alergênico ou outro, mas o princípio não muda. A rinite alérgica não tratada evolui para asma brônquica em 40% dos casos. É geralmente aceito que a rinossinusite alérgica é considerada uma condição pré-asmática, embora em certos casos seja observado o início simultâneo de rinossinusite e asma brônquica.

Métodos de pesquisa locais

Secreção da cavidade nasal:

• determinação do número e localização dos eosinófilos;
• determinação do conteúdo de células caliciformes;
• determinação do conteúdo de mastócitos (células-alvo);
• Determinação do nível de IgE. Soro sanguíneo dos cornetos nasais:
• determinação do número de eosinófilos;
• Determinação dos níveis de IgE. Tecidos:
• exame da mucosa dos cornetos e seios paranasais;
• exame de pólipos nasais e seios paranasais.

Os testes RAST e PRIST também são utilizados para determinar o nível de IgE no sangue das conchas nasais e na secreção da cavidade nasal. Recentemente, a determinação do nível de IgE no fluido de pólipos tornou-se popular.

Determinação do número de eosinófilos nas secreções nasais

O segredo do exame é obtido por aspiração com bulbo ou seringa, mas é melhor fazer impressões da superfície das conchas nasais com vidros especiais. Nesse caso, o arranjo grupal dos eosinófilos é preservado no esfregaço, o que confirma o diagnóstico. Células caliciformes e mastócitos também são examinados em esfregaços. O citograma é um bom método para o diagnóstico de rinite alérgica em crianças devido à sua total segurança e indolor.

Métodos de pesquisa adicionais (não recomendados para uso rotineiro)

• Os testes provocativos com alérgenos na prática clínica pediátrica têm uso limitado; são realizados apenas em instituições médicas alergológicas especializadas.
• A radiografia (TC) dos seios paranasais é realizada se houver suspeita de sinusite.
• Um exame endoscópico da cavidade nasal/nasofaringe após consulta com um otorrinolaringologista é usado para excluir outras causas de dificuldade na respiração nasal (corpo estranho, curvatura do septo nasal, etc.).

Diagnóstico diferencial da rinite alérgica

• A rinite infecciosa aguda na infecção viral respiratória aguda (ARVI) manifesta-se por congestão nasal, rinorreia e espirros. Os sintomas nasais predominam no 2º ou 3º dia e desaparecem no 5º dia da doença. Manifestações clínicas que persistem por mais de 2 semanas podem indicar rinite alérgica.
• A rinite vasomotora é uma das formas mais comuns de rinite não alérgica (rinite idiopática). Caracteriza-se por congestão nasal constante, que se intensifica com mudanças de temperatura, umidade do ar e odores fortes. Existe uma variante hipersecretora com rinorreia persistente, que causa leve coceira nasal, espirros, dores de cabeça, anosmia e sinusite. Não há hereditariedade para doenças alérgicas, e a sensibilização a alérgenos também não é característica. A rinoscopia, diferentemente da rinite alérgica, que se caracteriza por cianose, palidez e edema da mucosa, revela hiperemia e secreção viscosa.

Diagnóstico diferencial de rinite alérgica e vasomotora

Critérios clínicos	Rinite alérgica	Rinite vasomotora
Peculiaridades da anamnese	Ocorre na primeira infância	Ocorre na velhice
Contato com o agente causal Alérgeno	Pólen de plantas, poeira doméstica, etc.	Alérgeno não detectado
Sazonalidade da doença	Possível	Não é típico
Efeito de eliminação	Presente	Ausente
Outras doenças alérgicas	Frequentemente presente	Nenhum
Predisposição hereditária	Frequentemente presente	Ausente
Outros critérios	Defeitos anatômicos raramente são detectados; combinação com conjuntivite, asma brônquica, dermatite atópica, urticária alérgica	O desenvolvimento de rinite vasomotora é frequentemente precedido pelo uso prolongado de colírios vasoconstritores, curvatura ou defeito do septo nasal
Rinoscopia	A mucosa é rosa pálida (fora da exacerbação), cianótica, edematosa (durante a exacerbação)	A mucosa é cianótica, marmorizada, manchas de Vojacek, hipertrofia da mucosa
Testes cutâneos	Positivo com alérgenos causadores	Negativo
Concentração total de IgE no sangue	Aumentou	Dentro dos limites normais
Efeito de anti-histamínicos/glicocorticosteroides tópicos	Expressou positivo	Ausente ou menos pronunciado (GCS pode ser eficaz nesta doença)
Conteúdo de eosinófilos no sangue	Frequentemente elevado	Geralmente normal

• A rinite induzida por medicamentos é o resultado do uso prolongado de preparações nasais vasoconstritoras, bem como da inalação de cocaína. Observa-se obstrução nasal constante e a membrana mucosa apresenta-se vermelho vivo durante a rinoscopia. Uma resposta positiva ao tratamento com glicocorticosteroides intranasais é característica, sendo necessária para a retirada bem-sucedida dos medicamentos causadores desta doença.
• A rinite não alérgica com síndrome eosinofílica é caracterizada por eosinofilia nasal pronunciada, ausência de histórico alérgico positivo e testes cutâneos negativos. Observam-se sintomas persistentes, espirros e prurido leves, tendência à formação de pólipos nasais, ausência de resposta adequada ao tratamento com anti-histamínicos e bom efeito com glicocorticosteroides intranasais.
• Rinite unilateral sugere obstrução nasal devido a corpo estranho, tumor ou pólipos nasais, que podem ocorrer em rinite não alérgica com síndrome eosinofílica, sinusite bacteriana crônica, sinusite fúngica alérgica, asma induzida por aspirina, fibrose cística e síndrome da imobilidade ciliar. Lesões unilaterais ou pólipos nasais não são típicos de rinite alérgica não complicada.

Os sintomas nasais são característicos de algumas doenças sistêmicas, em especial a granulomatose de Wegener, que se manifesta por rinorreia constante, secreção purulenta/hemorrágica, úlceras na boca e/ou nariz, poliartralgia, mialgia, dor nos seios paranasais.

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