Como é que a rinite alérgica é tratada?

Objetivos do tratamento para rinite alérgica

O principal objetivo é aliviar os sintomas da doença. O complexo de medidas terapêuticas inclui a eliminação de alérgenos, tratamento medicamentoso, imunoterapia específica e educação do paciente.

Indicações para hospitalização

O tratamento da rinite alérgica é realizado em regime ambulatorial.

Eliminação de alérgenos

O tratamento da rinite alérgica começa com a identificação dos possíveis alérgenos causadores, após cuja eliminação, na maioria dos casos, os sintomas da rinite diminuem.

Os principais grupos de alérgenos que causam rinite alérgica

• Alérgenos de pólen (pólen de árvores, cereais e ervas daninhas). Durante a época de floração, para eliminar os alérgenos, recomenda-se manter janelas e portas fechadas dentro de casa e no carro, usar ar-condicionado em ambientes fechados e limitar o tempo gasto ao ar livre. Após uma caminhada, é aconselhável tomar um banho de chuveiro ou banheira para remover o pólen do corpo e evitar a contaminação da roupa de cama.
• Esporos de mofo. Em caso de alergia a esporos de mofo, recomenda-se limpar frequentemente os ambientes onde há possibilidade de crescimento de mofo, limpar completamente os umidificadores e exaustores para remover o vapor, usar fungicidas e manter a umidade relativa do ar no ambiente abaixo de 40%.
• Ácaros, insetos (baratas, traças e pulgas). Os alérgenos dos ácaros são encontrados em maior concentração em carpetes, colchões, travesseiros, móveis estofados, roupas (principalmente infantis) e brinquedos de pelúcia. Os excrementos dos ácaros são o principal alérgeno presente na poeira doméstica. Medidas de eliminação:
  • os tapetes são substituídos por outros fáceis de limpar, dá-se preferência a móveis de madeira e couro;
  • a roupa de cama é lavada em água quente (pelo menos 60 °C) pelo menos uma vez por semana;
  • use roupas de cama e colchões especiais antiácaros que não permitam a passagem do alérgeno (isso ajuda a reduzir a concentração de ácaros, mas não leva a uma redução significativa nos sintomas da rinite alérgica);
  • a humidade relativa do ar no apartamento é mantida em um nível não superior a 40%;
  • use um aspirador de pó com filtro HEPA integrado e coletores de pó de paredes grossas (usar purificadores de ar é ineficaz na remoção de alérgenos de ácaros);
  • Para destruir carrapatos, são usados preparados químicos especiais - acaricidas (por exemplo, para carpetes - uma solução contendo benzoato de benzila, para móveis estofados - uma solução de ácido tânico a 3%; os acaricidas são eficazes quando usados regularmente);
  • Para remover baratas, recomenda-se tratamento com inseticida por pessoal especialmente treinado.
• Alérgenos de animais. Medidas de eliminação:
  • livrar-se de animais de estimação;
  • impedir que o animal fique no quarto da criança (caso seja impossível retirá-lo);
  • banho semanal do animal (ajuda a reduzir a quantidade de alérgenos, mas os benefícios desse procedimento são questionáveis);
  • uso de filtros HEPA (reduz a quantidade de alérgenos no ambiente, mas é menos eficaz do que remover o animal).

Claro, a dessensibilização específica é ótima, mas são necessárias pelo menos 30 injeções, e o que fazer em caso de polialergia? O tratamento dura 4 meses. Ao contrário da asma brônquica, na rinite alérgica em crianças, mesmo a imunoterapia específica acelerada, segundo Ziselson (36 dias), também dificilmente se justifica. Recentemente, popularizou-se a imunoterapia local, que é realizada com alérgenos padronizados de poeira doméstica, cereais e gramíneas, e começa antes do pico da estação, com uma frequência de 3 vezes por semana, durante três meses, por meio de insuflações intranasais.

A melhora clínica deve ser esperada após um longo período de tempo (semanas) após a eliminação dos alérgenos.

Alérgenos alimentares podem causar rinorreia em crianças pequenas.

Tratamento medicamentoso da rinite alérgica

Se a eliminação dos alérgenos não levar à redução da gravidade dos sintomas, o tratamento medicamentoso é iniciado.

Medicamentos anti-inflamatórios

Os glicocorticosteroides locais (intranasais) são os medicamentos de escolha no tratamento da rinite alérgica; eles reduzem efetivamente a gravidade dos sintomas como coceira, espirros, rinorreia e congestão nasal. Devido ao efeito anti-inflamatório, esses medicamentos são mais eficazes do que os cromônios intranasais e os anti-histamínicos sistêmicos. O início clínico da ação dos glicocorticosteroides intranasais ocorre no 2º-3º dia de tratamento, o efeito máximo ocorre na 2ª-3ª semana e dura durante todo o tratamento. Para alcançar o controle da doença, seu uso regular e a longo prazo é recomendado. Os glicocorticosteroides intranasais modernos, como mometasona e fluticasona, são preferidos para uso na prática pediátrica. Eles controlam adequadamente os sintomas da rinite alérgica e são bem tolerados. As vantagens desses medicamentos incluem a possibilidade de seu uso uma vez ao dia e absorção sistêmica mínima (<0,1 e 2%, respectivamente). Os efeitos colaterais ocorrem em 5-10% dos casos, entre os efeitos locais os mais comuns são espirros, queimação, irritação da mucosa nasal, que geralmente são mínimos e não requerem a descontinuação do medicamento. Em casos raros, com o uso inadequado de glicocorticosteroides intranasais (borrifar no septo nasal), a perfuração do septo nasal é possível. Numerosos estudos em crianças demonstraram que o uso de glicocorticosteroides intranasais modernos (mometasona, fluticasona) em doses terapêuticas não afeta o crescimento e o sistema hipotálamo-hipófise-adrenal. Foi comprovado que a mometasona não apresenta efeitos colaterais sistêmicos, mesmo com o uso a longo prazo (1 ano). Considerando os resultados de estudos clínicos individuais que indicam retardo de crescimento em crianças de 3 a 9 anos com o uso de beclometasona e retardo de crescimento das extremidades inferiores em crianças com o uso de budesonida, esses glicocorticosteroides são indesejáveis para uso na prática pediátrica.

O efeito preventivo da mometasona no curso da rinite alérgica sazonal foi comprovado. Ao usar o medicamento em dosagem terapêutica 1 mês antes da floração esperada, o número de dias sem manifestações alérgicas aumenta significativamente.

Para aumentar a eficácia dos glicocorticosteroides intranasais, recomenda-se limpar a cavidade nasal do muco antes da administração dos medicamentos, bem como usar hidratantes.

• A mometasona é usada em crianças a partir de 2 anos de idade, prescrita 1 insuflação (50 mcg) em cada metade do nariz 1 vez ao dia.
• A fluticasona é aprovada para uso em crianças com 4 anos ou mais e é prescrita 1 dose (50 mcg) em cada metade do nariz.
• A beclometasona é usada a partir dos 6 anos de idade, prescrita 1-2 inalações (50-100 mcg) 2-4 vezes ao dia, dependendo da idade.
• A budesonida é usada em crianças a partir dos 6 anos de idade, prescrita 1 dose (50 mcg) em cada metade do nariz 1 vez ao dia, a dose máxima diária é de 200 mcg.

A mometasona (nasonex) apresenta um perfil de eficácia/segurança ideal na classe dos glicocorticoides intranasais. Devido às suas propriedades farmacológicas, à maior lipofilicidade e à viscosidade final, o furoato de mometasona penetra rapidamente na mucosa nasal, praticamente não escorre pela parede posterior da faringe e tem efeito máximo no local da inflamação. Isso determina a alta atividade anti-inflamatória local e a segurança sistêmica do medicamento.

Os glicocorticosteroides sistêmicos (por via oral ou parenteral) reduzem a gravidade dos sintomas da rinite alérgica, mas, dada a possibilidade de desenvolver efeitos colaterais sistêmicos, seu uso no tratamento da rinite alérgica em crianças é muito limitado.

Os anti-histamínicos de segunda geração são a base para o tratamento da rinite alérgica, independentemente da sua gravidade. Isso se deve ao fato de a rinite alérgica ser uma doença sistêmica frequentemente associada a outras manifestações alérgicas (asma brônquica/hiper-reatividade brônquica, urticária, dermatite atópica). Além disso, estudos clínicos demonstraram que, nas formas moderada e grave da doença, a monoterapia com glicocorticosteroides intranasais nem sempre é suficientemente eficaz (mais de 50% dos pacientes necessitam de anti-histamínicos adicionais).

Anti-histamínicos

Os anti-histamínicos sistêmicos previnem e reduzem os sintomas da rinite alérgica, como coceira, espirros e rinorreia, mas são menos eficazes contra a obstrução nasal. Não há risco de taquifilaxia ao tomar anti-histamínicos de segunda geração.

Os anti-histamínicos de primeira geração (cloropiramina, mebidrolina, clemastina) raramente são utilizados no tratamento da rinite alérgica devido aos seus efeitos colaterais sedativos e anticolinérgicos pronunciados. Esses medicamentos prejudicam as funções cognitivas: concentração, memória e capacidade de aprendizagem.

Os anti-histamínicos de segunda geração, como a desloratadina, a loratadina e a fexofenadina, não penetram a barreira hematoencefálica e, em doses terapêuticas, não têm efeito sedativo e não afetam a concentração, a memória ou a capacidade de aprendizagem.

A cetirizina e a levocetirizina atravessam a barreira hematoencefálica em menor extensão do que os anti-histamínicos de primeira geração; em doses terapêuticas, podem causar sedação (em 15% e 5-6% dos casos, respectivamente).

• A desloratadina é usada em crianças de 1 a 5 anos na dose de 1,25 mg (2,5 ml), de 6 a 11 anos - 2,5 mg (5 ml) uma vez ao dia na forma de xarope, acima de 12 anos - 5 mg (1 comprimido ou 10 ml de xarope) uma vez ao dia.
• A loratadina é usada em crianças maiores de 2 anos. Crianças com peso inferior a 30 kg recebem 5 mg uma vez ao dia, e crianças com peso superior a 30 kg recebem 10 mg uma vez ao dia.
• A cetirizina para crianças de 1 a 6 anos é prescrita na dose de 2,5 mg 2 vezes ao dia ou 5 mg 1 vez ao dia na forma de gotas, para crianças maiores de 6 anos - 10 mg uma vez ou 5 mg 2 vezes ao dia.
• A fexofenadina é usada em crianças de 6 a 12 anos na dose de 30 mg uma vez ao dia, acima de 12 anos - 120 a 180 mg uma vez ao dia.

A desloratadina é o anti-histamínico mais estudado em pacientes com rinite alérgica. Em inúmeros estudos clínicos, a desloratadina demonstrou alta eficácia contra todos os sintomas da rinite alérgica, incluindo congestão nasal, bem como sintomas oculares e brônquicos concomitantes (em pacientes com conjuntivite alérgica e asma concomitantes).

Em termos de redução da gravidade dos sintomas da rinite alérgica, os anti-histamínicos são menos eficazes que os glicocorticosteroides intranasais e são comparáveis ou até superiores aos cromonas. Na rinite alérgica leve, os anti-histamínicos de segunda geração podem ser usados como monoterapia. Na rinite alérgica moderada a grave, justifica-se a adição de anti-histamínicos de segunda geração ao tratamento com glicocorticosteroides intranasais.

Os anti-histamínicos intranasais (azelastina) são eficazes no tratamento da rinite alérgica sazonal e crônica. Ao usá-los, podem ocorrer ardência no nariz e gosto amargo e metálico na boca. A azelastina é usada em crianças maiores de 5 anos na forma de spray nasal, 1 insuflação, 2 vezes ao dia.

Cremona

O ácido cromoglicico é menos eficaz que os glicocorticosteroides intranasais, mas mais eficaz que o placebo, no tratamento da rinite alérgica. O medicamento é usado em crianças com rinite alérgica leve na forma de spray nasal, 1 a 2 insuflações em cada fossa nasal, 4 vezes ao dia. O ácido cromoglicico é o medicamento de primeira escolha em crianças menores de 3 anos e a segunda escolha em crianças maiores de 3 anos. O mais eficaz é o uso profilático do medicamento (antes do contato com alérgenos). Os efeitos colaterais são mínimos.

Tratamento combinado da rinite alérgica

Para pacientes com doença moderada a grave ou se o tratamento inicial for ineficaz, pode ser prescrita uma terapia combinada, que inclui glicocorticosteroides intranasais e anti-histamínicos de segunda geração ou ácido cromoglicico. A terapia combinada com anti-histamínicos de segunda geração e glicocorticoides intranasais ajuda a alcançar o efeito com doses menores destes últimos.

Medicamentos para aliviar os sintomas

Descongestionantes. Vasoconstritores intranasais (nafazolina, oximetazolina, xilometazolina) para o tratamento da rinite alérgica em crianças não são recomendados por mais de 3 a 7 dias devido ao risco de desenvolver efeitos colaterais sistêmicos e taquifilaxia, que se manifesta por edema de rebote da mucosa nasal. Com o uso prolongado de medicamentos neste grupo, ocorre rinite induzida por medicamentos. É permitido o uso de vasoconstritores em pacientes com congestão nasal grave antes da prescrição de glicocorticosteroides intranasais por, no máximo, 1 semana.

Hidratantes. Este grupo de medicamentos ajuda a hidratar e limpar a mucosa nasal.

Efeito de diferentes grupos de medicamentos nos sintomas individuais da rinite alérgica

Medicação	Espirros	Secreção nasal	Coceira no nariz	Congestão nasal
Anti-histamínicos	+++	++	+++	?
GCS intranasal	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Descongestionantes				+++

Imunoterapia específica para alérgenos

Este método de tratamento envolve a introdução de doses crescentes de um alérgeno ao qual o paciente tenha se mostrado hipersensível. É usado para tratar a rinite alérgica associada à hipersensibilidade ao pólen de plantas e ácaros domésticos, bem como (com menor efeito) em caso de sensibilização a alérgenos animais e mofo. A imunoterapia específica para alérgenos é realizada quando as medidas de eliminação e o tratamento medicamentoso são ineficazes ou quando há efeitos colaterais indesejáveis dos medicamentos utilizados. É usado em crianças com mais de 5 anos de idade. A duração do tratamento é de 3 a 5 anos. A imunoterapia específica para alérgenos é realizada de acordo com um regime desenvolvido individualmente, sob a supervisão de um alergista. Os pacientes que recebem o alérgeno por via parenteral devem estar sob a supervisão de um médico por 30 a 60 minutos após a injeção (o possível tempo para o desenvolvimento de efeitos colaterais).

Outros tratamentos para rinite alérgica

Tratamento cirúrgico

Indicações:

• formas irreversíveis de hipertrofia dos cornetos nasais que surgem no contexto da rinite alérgica;
• hiperplasia verdadeira da tonsila faríngea, prejudicando significativamente a respiração nasal e/ou acompanhada de deficiência auditiva;
• anomalias da anatomia intranasal;
• patologia dos seios paranasais que não pode ser eliminada de nenhuma outra forma.

Educação do paciente

• Fornecer informações detalhadas sobre atividades de eliminação.
• Familiarização com métodos modernos de tratamento e possíveis efeitos colaterais.
• Introdução a várias medidas para prevenir exacerbações de rinite alérgica (prevenção pré-sazonal antes do contato esperado com um alérgeno).
• Ministrando aulas de alergia, fornecendo materiais didáticos e manuais.

Métodos cirúrgicos de tratamento da rinite alérgica

Amigdalite crônica: A amigdalectomia não demonstrou melhorar o quadro clínico da rinite alérgica.

Desvio do septo nasal: a remoção dos espinhos é definitivamente indicada. A ressecção é tratada com cautela e é indicada apenas em combinação com síndrome broncopulmonar e em idade mais avançada.

Rinite hipertrófica: o tratamento cirúrgico é indicado, porém, é aconselhável utilizar métodos submucosos de conchotomia com laser.

Anomalias na área da passagem nasal média: é altamente desejável eliminá-las endoscopicamente ou com laser.

Hipertrofia na região do vômer: laser ou crioterapia obrigatório.

Polipose nasal: até 3 anos - tratamento conservador, imunoterapia é eficaz. Após 3 anos - remoção cuidadosa dos pólipos sem abertura do labirinto etmoidal, seguida de terapia conservadora antirrecidiva.

Sinusite crônica: abertura endonasal, restauração da aeração. Remoção de pequenos pólipos e cistos individuais. Cirurgia radical - apenas para formas infecioso-alérgicas em idade avançada.

Adenóides: na rinite alérgica, a tonsila faríngea também se torna um órgão de choque, onde os alérgenos inalados são retidos. Este fato é confirmado por métodos imunológicos e histológicos. Hipertrofia de graus II e III é uma indicação clara para adenotomia, mas a atitude em relação a esta operação na rinite alérgica deve ser cautelosa. A preparação pré-operatória é indicada; a operação deve ser realizada fora de uma exacerbação da rinite; em caso de febre do feno, fora da época de floração. A terapia pós-operatória é obrigatória, pois é neste grupo que se observa uma grande porcentagem de recidivas.

A diferença na abordagem da correção cirúrgica na cavidade nasal e seios paranasais

Acreditamos que, neste último caso, uma classificação separada seja apropriada. Isso se deve a vários fatores. A rinite alérgica apresenta características significativas em diferentes faixas etárias, portanto, o principal critério aqui deve ser a abordagem por faixa etária. O curso da rinite alérgica e sua etiologia (alérgenos) diferem daqueles em adultos. Hereditariedade, estado imunológico, condições anatômicas e fisiológicas (por exemplo, ausência de seios frontais), variações estruturais relacionadas à idade que criam condições para uma concentração excessiva de alérgenos e a formação de zonas focais de inflamação alérgica são de grande importância. Existem outras doenças concomitantes dos órgãos otorrinolaringológicos (por exemplo, adenoides), uma abordagem cirúrgica diferente (por exemplo, ressecção submucosa do septo nasal), outras combinações com infecções (por exemplo, com infecções na infância), distúrbios funcionais prevalecem, os orgânicos são menos característicos (por exemplo, polipose nasal grave). As possibilidades de tratamento devido aos efeitos colaterais dos medicamentos, o risco de doenças sistêmicas e as dificuldades metodológicas no tratamento local são refletidas. Tudo isso indica a conveniência de uma classificação separada da rinite alérgica na infância.

Classificação etária da rinite alérgica na infância

Idade, anos	0-3	3-7	7-14
Etiologia da alergia	Alimentos Medicamentos	Inalação	Inalação
Fluxo	Formas constantes	Sazonal Permanente	Sazonal Permanente
Doenças otorrinolaringológicas associadas	Anomalias do desenvolvimento do nariz Etmoidite Sinusite	Adenóides Otite exsudativa; Etmoidite maxilar	Polipose nasal Polipose sinusite hipertrofia dos cornetos nasais Sinusite frontal Esfentitite desvio de septo
Relacionado Alérgico Doenças	Diátese exsudativa Dermatite atópica Conjuntivite	Bronquite asmática	Asma brônquica Dermatite atópica
Tratamento cirúrgico	Eliminação de anomalias do desenvolvimento do nariz Punção dos seios maxilares	Adenotomia Etmoidectomia Punção dos seios maxilares Cristotomia Antrotomia maxilar endonasal	Ressecção do septo nasal Cirurgia a laser dos cornetos nasais (submucosa) Trepanopuntura dos seios frontais Cirurgia radical dos seios maxilares

Táticas para gerenciamento posterior

Frequência de observação de um paciente com rinite alérgica:

• pediatra - durante a exacerbação, de acordo com as indicações clínicas, geralmente uma vez a cada 5-7 dias; fora da exacerbação - uma vez a cada 6 meses;
• alergista - fora de exacerbação, uma vez a cada 3-6 meses.

Indicações para consulta com outros especialistas

O paciente deve ser encaminhado a um especialista (alergista, otorrinolaringologista) nos seguintes casos:

• ineficácia do tratamento medicamentoso oral/intranasal;
• sintomas persistentes moderados a graves;
• a necessidade de testes cutâneos/testes radioalergosorventes para identificar alérgenos causadores, a fim de realizar medidas de eliminação e decidir sobre imunoterapia específica para alérgenos.
• doenças concomitantes (dermatite atópica, asma brônquica, rinossinusite crônica/recorrente);
• quaisquer reações alérgicas graves que causem preocupação para a criança e os pais.

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