Como tratada a rinite alérgica?

Objetivos do tratamento da rinite alérgica

O objetivo principal é aliviar os sintomas da doença. O complexo de medidas terapêuticas inclui a eliminação de alérgenos, tratamento medicamentoso, imunoterapia específica e educação do paciente.

Indicações para hospitalização

A rinite alérgica é tratada ambulatoriamente.

Eliminação de alérgenos

O tratamento da rinite alérgica começa com a detecção de possíveis alérgenos significativos para a causa, após a eliminação dos quais, na maioria dos casos, os sintomas de rinite diminuem.

Os principais grupos de alérgenos que causam rinite alérgica

• Alergenos de pólen (pólen de árvores, capim e ervas daninhas). Na época de floração, para eliminar alérgenos, recomenda-se manter janelas e portas no interior e em um carro fechado, usar sistemas de ar condicionado internos e limitar o tempo gasto na rua. Depois de caminhar, é aconselhável tomar banho ou tomar banho para remover o pólen do corpo e evitar a contaminação da roupa.
• Esporos de fungos de fungos. Quando são alérgicos aos moldes de esporos, muitas vezes são recomendados para limpar salas em que o crescimento do molde é possível, limpe completamente os humidificadores de ar, extrator de vapor, use fungicidas, mantenha a umidade relativa na sala de menos de 40%.
• Carrapatos de poeira doméstica, insetos (baratas, mariposas e pulgas). Na concentração mais alta, os alérgenos do ácaro do pó doméstico são encontrados em tapetes, colchões, travesseiros, móveis estofados, roupas (principalmente no berçário), brinquedos fofos. Excremento de cola - o alérgeno principal na composição da poeira doméstica. Medidas de eliminação:
  • os tapetes são substituídos por facilmente laváveis, a preferência é dada a móveis de madeira e de couro;
  • o linho é lavado em água quente (pelo menos 60 ° C) pelo menos uma vez por semana;
  • use camas especiais anti-nodulares, coberturas em colchões que não passam pelo alérgeno (isto ajuda a reduzir a concentração de ácaros domésticos, mas não leva a uma diminuição significativa nos sintomas da rinite alérgica);
  • A umidade relativa no apartamento é mantida a um nível não superior a 40%;
  • use um aspirador de pó com um filtro HEPA e coletores de poeira embutidos com paredes grossas (o uso de purificadores de ar não é eficaz para a remoção de alérgenos de carrapatos);
  • para a destruição de carrapatos, são utilizadas preparações químicas especiais - acaricidas (por exemplo, para tapetes - uma solução contendo benzoato de benzilo, para móveis estofados - solução a 3% de ácido tânico, os acaricidas são eficazes com aplicação regular);
  • Para remover as baratas, o tratamento com inseticidas é recomendado por pessoal especialmente treinado.
• Alérgenos de animais. Medidas de eliminação:
  • livrar-se de animais de estimação;
  • a exclusão do animal no quarto da criança (se for impossível remover);
  • banho semanal do animal (ajuda a reduzir o número de alérgenos, mas os benefícios deste evento são duvidosos);
  • Uso de filtros HEPA (reduz o número de alérgenos na sala, mas menos eficiente do que a remoção do animal).

Claro, a dessensibilização específica está bem, mas você precisa de pelo menos 30 injeções e o que fazer se houver uma multialergia. O curso dura 4 meses. Em contraste com a asma brônquica na rinite alérgica em crianças, mesmo a imunoterapia específica acelerada de acordo com Sieselson (36 dias) também não se justifica. Recentemente, a imunoterapia local está ganhando popularidade, que é conduzida por alérgenos padronizados de pó doméstico, cereais, ervas e começa antes do pico da estação na freqüência de 3 vezes por semana durante três meses por insuflação intranasal.

A melhoria clínica deve ser esperada após um longo período (semanas) após a eliminação de alérgenos.

Alérgenos alimentares podem causar rinorréia em crianças pequenas.

Tratamento medicamentoso da rinite alérgica

Se a eliminação de alérgenos não conduz a uma redução da gravidade dos sintomas, o tratamento de drogas é iniciado.

Anti-inflamatórios

Os glucocorticosteróides locais (intranasais) são os fármacos de escolha no tratamento da rinite alérgica; eles efetivamente reduzem a gravidade de sintomas como prurido, espirros, rinorréia e congestão nasal. Essas drogas, devido ao efeito antiinflamatório, são mais efetivas que as cromonas intranasais e os anti-histamínicos sistêmicos. O início clínico dos glucocorticosteróides intranasais ocorre no 2-3º dia de tratamento, o efeito máximo ocorre na 2-3ª semana e persiste ao longo do tratamento. Para conseguir o controle da doença, eles são recomendados para uso regular e prolongado. Os glucocorticosteróides intranasais modernos, como a mometasona e a fluticasona, são preferidos para uso na prática pediátrica. Eles controlam adequadamente os sintomas da rinite alérgica e têm boa tolerabilidade. As vantagens desses medicamentos incluem a possibilidade de seu uso uma vez por dia e uma absorção sistêmica mínima (<0,1 e 2%, respectivamente). Os efeitos colaterais ocorrem em 5-10% dos casos, entre os efeitos locais, os espirros, queimaduras, irritação da mucosa nasal mais comuns, que geralmente são expressos de forma mínima e não exigem a retirada do fármaco. Em casos raros, com aplicação inadequada de glucocorticosteróides intranasais (pulverização na área do septo nasal) é possível a perfuração do septo nasal. Em numerosos estudos em crianças, demonstrou-se que o uso de glucocorticosteróides intranasais modernos (mometasona, fluticasona) em doses terapêuticas não afeta o crescimento eo sistema hipotálamo-hipófise-adrenal. Verificou-se que a mometasona não possui efeitos colaterais sistêmicos mesmo com uso prolongado (1 ano). Tendo em conta os resultados de estudos clínicos separados, indicando o atraso no crescimento de crianças de 3 a 9 anos com beclometasona e crescimento tardio dos membros inferiores em crianças que utilizam budesonida, estes glucocorticosteróides são indesejáveis na prática pediátrica.

O efeito profilático da mometasona no curso da rinite alérgica sazonal é provado. Ao usar o medicamento na dose terapêutica por 1 mês antes da floração esperada, o número de dias livres de manifestações alérgicas é significativamente aumentado.

Para melhorar a eficácia dos glucocorticosteróides intranasais, recomenda-se que a cavidade nasal seja removida do muco antes da administração das preparações e recomenda-se o uso de hidratantes.

• Mometasona é usada em crianças de 2 anos de idade, prescreve 1 insuflação (50 mcg) em cada metade do nariz 1 vez por dia.
• A fluticasona é permitida para uso em crianças com idade maior de 4 anos, prescreveu 1 dose (50 μg) em cada metade do nariz.
• A Beclometasona é utilizada a partir de 6 anos, prescreve 1-2 inalações (50-100 μg) 2-4 vezes por dia, dependendo da idade.
• A Budesonida é utilizada em crianças com idade inferior a 6, nomeam 1 dose (50 mcg) em cada metade do nariz 1 vez por dia, a dose diária máxima de 200 mcg.

Mometasona (nazonex) possui um ótimo perfil de eficácia / segurança na classe de glucocorticóides intranasais. Devido às suas propriedades farmacológicas, a lipofilicidade mais alta e a viscosidade final, o furoato de mometasona rapidamente penetra na mucosa da cavidade nasal, praticamente não flui pela parede traseira da faringe e exerce efeito máximo no foco inflamatório. Isso causa alta atividade antiinflamatória local e segurança sistêmica da droga.

Os glicocorticosteróides sistêmicos (orais ou parenterais) reduzem a gravidade dos sintomas da rinite alérgica, mas, dado o potencial de efeitos colaterais sistêmicos, o uso deles no tratamento da rinite alérgica em crianças é muito limitado.

Os anti-histamínicos da segunda geração servem de base para o tratamento da rinite alérgica, independentemente do grau de sua gravidade. Isto é devido ao fato de que a rinite alérgica é uma doença sistêmica freqüentemente associada a outras manifestações de alergia (asma brônquica / hiperreatividade brônquica, urticária, dermatite atópica). Além disso, estudos clínicos mostraram que com formas moderadas e graves da doença, a monoterapia com glucocorticosteróides intranasais nem sempre é efetiva o suficiente (mais de 50% dos pacientes precisam de anti-histamínicos adicionais).

Anti-histamínicos

Os anti-histamínicos da ação sistêmica previnem e reduzem tais sintomas de rinite alérgica como prurido, espirros, rinorréia, mas menos efetivos em relação à obstrução nasal. A possibilidade de desenvolver taquifilaxia com anti-histamínicos de segunda geração não está disponível.

Os anti-histamínicos da primeira geração (cloropiramina, mebidrolina, clemastina) no tratamento da rinite alérgica raramente são utilizados devido a efeitos colaterais sedativos e anticolinérgicos pronunciados. Essas drogas violam as funções cognitivas: concentração de atenção, memória e capacidade de aprendizagem.

Os anti-histamínicos de segunda geração, como a desloratadina, a loratadina e a fexofenadina, não penetram na barreira hematoencefálica e não têm efeito sedativo nas doses terapêuticas, não afetam a concentração da atenção, a memória ea capacidade de aprendizagem.

A cetirizina e a levocetirizina passam pela barreira hematoencefálica em menor grau do que os anti-histamínicos da primeira geração, em doses terapêuticas podem causar sedação (em 15% e 5-6% dos casos, respectivamente).

• A desloratadina é utilizada em crianças 1-5 anos para 1,25 mg (2,5 ml), de 6 a 11 anos - 2,5 mg (5 ml) uma vez ao dia sob a forma de um xarope, ao longo de 12 anos - 5 mg 1 comprimido ou 10 ml de xarope) 1 vez por dia.
• O Loratadin é utilizado em crianças com mais de 2 anos de idade. Crianças com peso corporal inferior a 30 kg do medicamento prescrito 5 mg uma vez por dia, crianças com peso corporal superior a 30 kg - 10 mg uma vez por dia.
• A cetirizina para crianças de 1 a 6 anos nomeia 2,5 mg duas vezes ao dia ou 5 mg uma vez ao dia sob a forma de gotas, crianças com mais de 6 anos - 10 mg uma vez ou 5 mg 2 vezes ao dia.
• A fexofenadina é utilizada em crianças de 6 a 12 anos de idade para 30 mg uma vez por dia, em 12 anos - 120-180 mg uma vez por dia.

A desloratadina é o anti-histamínico mais estudado em pacientes com rinite alérgica. Em numerosos estudos clínicos, demonstrou-se que a desloratadina é altamente eficaz contra todos os sintomas da rinite alérgica, incluindo congestão nasal, além de sintomas oftálmicos e brônquicos concomitantes (em pacientes com conjuntivite alérgica concomitante e asma).

No que diz respeito à redução da gravidade dos sintomas da rinite alérgica, os anti-histamínicos são menos eficazes do que os glucocorticosteróides intranasais e são comparáveis ou mesmo superiores aos cromonas. Com uma rinite alérgica leve, anti-histamínicos de segunda geração podem ser usados como monoterapia. Com rinite alérgica moderada e grave, justifica-se a adição de anti-histamínicos de segunda geração ao tratamento com glucocorticosteróides intranasais.

Os anti-histamínicos intranasais (azelastina) são eficazes no tratamento da rinite alérgica sazonal e durante todo o ano. Quando são usados, pode queimar no nariz, um gosto amargo e metálico na boca. A azelastina é utilizada em crianças com mais de 5 anos sob a forma de spray nasal por 1 insuflação 2 vezes ao dia.

Cremona

O ácido cromoglicico é menos eficaz do que os glucocorticosteróides intranasais, mas mais do que um placebo no tratamento da rinite alérgica. A droga é utilizada em crianças com rinite alérgica do curso leve sob a forma de pulverização nasal 1-2 insuflação em cada passagem nasal 4 vezes ao dia. O ácido cromoglicico é a droga de primeira escolha em crianças com menos de 3 anos de idade, a segunda escolha em crianças com mais de 3 anos de idade. O uso preventivo mais efetivo do medicamento (antes do contato com alérgenos). Os efeitos secundários são mínimos.

Tratamento combinado da rinite alérgica

Para pacientes com doença moderada a grave ou com tratamento inicial ineficaz, pode ser prescrita uma terapia combinada, que inclui glucocorticosteróides intranasais e anti-histamínicos de segunda geração ou ácido cromoglicico. O tratamento combinado com anti-histamínicos de segunda geração e glicocorticóides intranasais contribui para o uso de doses mais baixas deste último.

Drogas para o alívio dos sintomas

Descongestionantes. Drogas vasoconstritoras intranasal (nafazolina, oximetazolina, xilometazolina) para o tratamento de rinite alérgica em crianças não é recomendado o uso de mais de 3-7 dias, devido ao risco de efeitos secundários sistémicos e taquifilaxia, que se manifesta rebote inchaço da mucosa nasal. Com o uso prolongado de drogas deste grupo, ocorre rinite médica. É permitido usar drogas vasoconstritantes em pacientes com congestão nasal grave antes que os glucocorticosteróides intranasais sejam administrados por não mais de 1 semana.

Hidratantes. Este grupo de drogas ajuda a hidratar e limpar a mucosa nasal.

O efeito de diferentes grupos de drogas em sintomas individuais de rinite alérgica

Medicamentos	espirros	Saída do nariz	Comichão no nariz	Congestão nasal
Anti-histamínicos	+++	++	+++	?
GCS intranasal	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Decoingstants				+++

Imunoterapia específica para alérgenos

Este método de tratamento consiste na introdução de doses crescentes do alérgeno, às quais o paciente possui uma sensibilidade aumentada. Aplicado para o tratamento da rinite alérgica associada à hipersensibilidade ao pólen das plantas e à acumulação de ácaros e (com menos efeito) quando sensibilizados aos alérgenos dos animais e do molde. A imunoterapia específica para alérgenos é realizada com ineficácia das medidas de eliminação e tratamento medicamentoso ou com efeitos colaterais indesejáveis dos medicamentos utilizados. Aplicado em crianças com mais de 5 anos de idade. A duração do tratamento é de 3-5 anos. A imunoterapia específica para alergénios é realizada de acordo com um esquema individualizado sob a supervisão de um médico alergista. Os doentes que recebem o alergénio parenteral devem estar sob a supervisão do médico dentro dos 30-60 minutos após a injecção (o possível momento de desenvolvimento de reacções adversas).

Outros tratamentos para rinite alérgica

Tratamento cirúrgico

Indicações:

• formas irreversíveis de hipertrofia da congestão nasal, que apareceu no contexto da rinite alérgica;
• hiperplasia verdadeira da amígdala faríngea, que interrompe significativamente a respiração nasal e / ou acompanha a deficiência auditiva;
• anormalidades da anatomia intranasal;
• patologia dos seios paranasais, que não pode ser eliminada por outros meios.

Educação de pacientes

• Fornecer informações detalhadas sobre atividades de eliminação.
• Conhecimentos com métodos modernos de tratamento e possíveis efeitos colaterais.
• Conhecimento de várias medidas de prevenção de exacerbações de rinite alérgica (profilaxia pré-sazonal antes do contato presumido com um alérgeno).
• Realizando alergia escolar, fornecendo materiais metodológicos e manuais.

Métodos cirúrgicos de tratamento da rinite alérgica

Amigdalite crônica: está provado que a amigdalectomia não leva a melhora no quadro clínico da rinite alérgica.

Curvatura do septo nasal: indiscutivelmente, mostrando a remoção das espinhas. A ressecção é cautelosa, só é mostrada quando combinada com síndrome bronco-pulmonar e em idade mais avançada.

Rinite hipertrófica: o tratamento cirúrgico é indicado, porém é desejável usar métodos de conchotomia submucosa com laser.

Anomalias na área da passagem nasal média: é altamente desejável eliminar endoscopicamente ou por meio de um laser.

Hipertrofia na área vomer: laser ou cryoexposure obrigatório.

Polipose do nariz: até 3 anos - tratamento conservador, imunoterapia dá efeito. Após 3 anos - remoção cuidadosa de pólipos sem abrir o labirinto de treliça com terapia anti-recaída conservadora subseqüente.

Sinusite crônica: dissecção endonasal, restauração da aeração. Remoção de pequenos pólipos e cistos individuais. Cirurgia radical - apenas com formas infecciosas-alérgicas em uma idade mais avançada.

Adenóides: com rinite alérgica, a amígdala faríngea também se torna um órgão de choque, onde os alérgenos inalados estão atrasados. Este fato é confirmado por métodos imunológicos e histológicos. A hipertrofia do grau II e III é uma indicação óbvia para a adenotomia, mas a atitude com esta operação com rinite alérgica deve ser pura. A preparação pré-operatória é mostrada, a operação deve ser realizada fora da exacerbação da rinite, com polinose - fora da estação florida. A terapia pós-operatória é obrigatória, uma vez que é neste grupo que uma grande porcentagem de recidivas são observadas.

Diferença na abordagem da correção cirúrgica na cavidade nasal e seus seios paranasais

Acreditamos que, neste último caso, uma classificação separada é apropriada. Isso é devido a alguns fatores. A rinite alérgica tem características significativas em diferentes faixas etárias, pelo que o principal critério aqui deve ser a abordagem baseada na idade. O curso da rinite alérgica e sua etiologia (alérgenos) são diferentes dos adultos. A hereditariedade, o estado imunológico, as condições anatômicas e fisiológicas (por exemplo, ausência de seios frontais), variantes de idade da estrutura, criando condições para a concentração excessiva de alérgenos e a formação de zonas focais de inflamação alérgica são de grande importância. Existem outras doenças concomitantes de órgãos ORL (por exemplo, adenóides), uma abordagem diferente da cirurgia (por exemplo, ressecção submucosa do septo do nariz), outras combinações com infecções (por exemplo, com crianças), os distúrbios funcionais predominam, em menor grau, orgânicos (por exemplo, pronunciados polipose do nariz). As possibilidades de tratamento devido aos efeitos colaterais das drogas, o risco de doenças sistêmicas e as dificuldades metodológicas no tratamento local são refletidas. Tudo isso atesta a conveniência de uma classificação separada da rinite alérgica na infância.

Classificação por idade da rinite alérgica na infância

Idade, anos	0-3	3-7	7-14
Etiologia da alergia	Medicamentos para alimentos	Inalação	Inalação
Atual	Formas constantes	Sazonal Permanente	Sazonal Permanente
Doenças concomitantes de ENT	Anomalias de desenvolvimento do nariz Genirantina da etmoidite	Adenoides Otite dentária exsudativa Hymoroethmoiditis	Polipose do nariz Sinusite de polipose Hitrotrofia da concha nasal Frentes Sentimentalidade Curvatura do septo
Associado Alérgico Doença	Diasa exsatural Dermatite atópica Conjuntivite	Bronquite asmática	Asma brônquica Dermatite atópica
Tratamento cirúrgico	Eliminação de anomalias no desenvolvimento do nariz Perfurações dos seios maxilares	Adenomania Ethmoidectomy Punção dos seios maxilares Cristotomia Sinusite maxilar endonasal	Resecção do septo nasal Operações a laser nas conchas nasais (submucosal) Trepanopuntura dos seios frontais Operação radical nos seios maxilares

Táticas de referência adicional

Multiplicidade de observação de um paciente com rinite alérgica:

• pediatra - com exacerbação de acordo com as indicações clínicas, principalmente 1 vez em 5-7 dias; exacerbação de 1 a cada 6 meses;
• Alergista - fora de uma exacerbação 1 vez em 3-6 meses.

Indicações para consulta de outros especialistas

O paciente deve ser encaminhado para um especialista (alergista, otorrinolaringologista) nos seguintes casos:

• ineficácia do tratamento com fármaco oral / intranasal;
• sintomas persistentes moderados e graves;
• a necessidade de um teste de teste de pele / radioalergosorbente para identificar alérgenos relevantes para a causa, a fim de realizar atividades de eliminação e abordar a questão da imunoterapia específica para alérgenos.
• Doenças concomitantes (dermatite atópica, asma brônquica, rinossinusite crônica / recorrente);
• quaisquer reações alérgicas graves que causem preocupação para a criança e os pais.

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