Diagnóstico de cardiomiopatia dilatada

O diagnóstico da cardiomiopatia dilatada deve ser baseado na exclusão de outras causas de insuficiência cardíaca, como doença coronariana, defeitos cardíacos congênitos e adquiridos e hipertensão arterial.

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Critérios diagnósticos para cardiomiopatia dilatada idiopática (primária)

• Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 45% e/ou fração de encurtamento < 25%, avaliada por ecocardiografia, cintilografia ou angiografia.
• Dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo >117% do valor previsto ajustado para idade e área de superfície corporal.
• Critérios para exclusão do diagnóstico de DCM.
• Hipertensão sistêmica (>160/100 mmHg).
• Lesão aterosclerótica das artérias coronárias (estenose >50% em um ou mais ramos principais).
• Abuso de álcool (>40 g/dia para mulheres e >80 g/dia para homens por mais de 5 anos após 6 meses de abstinência).
• Uma doença sistêmica que pode levar ao desenvolvimento de cardiomiopatia dilatada.
• Doenças do pericárdio.
• Defeitos cardíacos congênitos e adquiridos.
• Coração pulmonar.
• Taquicardia supraventricular acelerada confirmada.

Os pacientes geralmente descrevem a presença de vários sintomas de insuficiência cardíaca, que vêm aumentando nos últimos meses ou anos. Os sintomas podem aparecer antes da cardiomegalia ser detectada pela ecocardiografia e radiografia de tórax. É importante esclarecer ativamente o abuso de álcool, pois ele pode desempenhar um papel na progressão da cardiomiopatia dilatada primária. Durante o exame geral, são determinados os sinais de insuficiência cardíaca: acrocianose, edema de membros inferiores, ortopneia, aumento do volume abdominal e edema das veias jugulares.

Ao auscultar os pulmões, estertores úmidos, opacos e com bolhas finas podem ser ouvidos nas seções inferiores.

A palpação do coração revela um impulso apical aumentado e difuso, deslocado para a esquerda e para baixo. Um impulso cardíaco difuso e aumentado, assim como pulsação epigástrica, são frequentemente detectados devido à hipertrofia e dilatação do ventrículo direito.

A percussão geralmente revela um deslocamento nos limites do macicez cardíaca relativa para a esquerda e para a direita devido à dilatação dos ventrículos esquerdo e direito, e para cima no caso de dilatação do átrio esquerdo. O macicez cardíaca absoluta pode ser expandido devido à dilatação do ventrículo direito.

Durante a ausculta cardíaca, o primeiro tom no ápice é enfraquecido, e um ritmo de galope protodiastólico também pode ser auscultado no ápice (devido ao aparecimento do terceiro tom), associado à sobrecarga de volume dos ventrículos. Sopros característicos são de insuficiência relativa das valvas mitral e tricúspide. Com o desenvolvimento de fibrilação atrial ou extrassístole, os sons cardíacos tornam-se arrítmicos.

Para uma avaliação mais precisa do quadro clínico de um paciente com cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), foi proposta a Escala Russa de Avaliação Clínica (SHOKS), que contém 10 pontos. Questionar e examinar o paciente de acordo com os pontos SHOKS lembra o médico de todos os exames necessários que ele deve realizar para examiná-lo. Durante o exame, o médico faz perguntas e realiza exames correspondentes a pontos de 1 a 10. Os pontos são anotados no cartão e, em seguida, somados. A IFC para ICC corresponde a < 3 pontos na escala SHOKS; a IIFC corresponde a 4-6 pontos; a IIIFC corresponde a 7-9 pontos; a IVFC > 9 pontos.

Escala para avaliação da condição clínica na ICC (SHOKS) (modificada por Mareev V.Yu., 2000)

• Falta de ar: 0 - não, 1 - durante esforço, 2 - em repouso.
• Seu peso mudou na última semana: 0 - não, 1 - aumentou.
• Queixas sobre batimentos cardíacos irregulares: 0 não, 1 sim.
• Qual a posição do paciente na cama: 0 - horizontal, 1 - com a cabeceira elevada (dois travesseiros), 2 - com a cabeceira elevada e acorda sufocado, 3 - sentado.
• Veias do pescoço inchadas: 0 - não, 1 - deitado, 2 - em pé.
• Chiado nos pulmões: 0 - não, 1 - seções inferiores (até 1/3), 2 - até as escápulas (até 2/3), 3 - em toda a superfície dos pulmões.
• Presença de ritmo de galope: 0 - não, 1 - sim.
• Fígado 0 - não aumentado, 1 - até 5 cm, 2 - mais de 5 cm.
• Edema: 0 - nenhum, 1 - pastosidade, 2 - edema, 3 - anasarca.
• Nível de pressão arterial sistólica: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Os exames laboratoriais da miocardiopatia dilatada primária não revelam alterações específicas. Devem ter como objetivo excluir a cardiomiopatia dilatada secundária: avaliação dos níveis séricos de fósforo (hipofosfatemia), cálcio (hipocalcemia), creatinina e bases nitrogenadas (uremia), hormônios tireoidianos (hipotireoidismo ou hipertireoidismo), ferro (hemocromatose), etc. Testes para infecção pelo HIV e vírus das hepatites C e B são obrigatórios.

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Diagnóstico instrumental da cardiomiopatia dilatada

• Raio-X de tórax

Aumento cardíaco, razão cardiotorácica maior que 0,5 - cardiomegalia, sinais de congestão pulmonar, edema intersticial ou alveolar.

• ECG em repouso. Monitoramento de ECG Holter.

Alterações inespecíficas no segmento ST e na onda T, diminuição da voltagem das ondas, deformação do complexo, frequentemente taquicardia sinusal, vários distúrbios de ritmo e condução.

Detecta episódios de taquicardia ou bradicardia, especialmente indicados na presença de episódios sincopais e pré-sincopais.

• Ecocardiografia. Modos bidimensionais (B e 20) e unidimensionais (M).

Eles permitem avaliar o tamanho das câmaras e a espessura das paredes do coração, a presença ou ausência de coágulos sanguíneos nas cavidades, a presença de derrame na cavidade pericárdica e também avaliar de forma rápida e precisa a função sistólica dos ventrículos direito e esquerdo.

• Ecocardiografia. Modo Doppler (pulsátil, contínuo e colorido).

Mais útil para diagnosticar regurgitação mitral (detecção e avaliação da gravidade com cálculo do gradiente de pressão na válvula sob exame), disfunção miocárdica sistólica e diastólica.

• Ecocardiografia. Ecocardiografia de estresse com dobutamina.

Ela permite a detecção de áreas de miocárdio viável e alterações cicatriciais e pode ser útil na decisão sobre revascularização miocárdica em alguns pacientes com doença arterial coronariana - mais frequentemente para fins de diagnóstico diferencial com cardiomiopatia dilatada isquêmica.

• Cateterismo cardíaco e angiografia.

É recomendado para avaliar o tamanho das cavidades cardíacas, determinar a pressão diastólica final no ventrículo esquerdo e no átrio esquerdo, a pressão em cunha da artéria pulmonar e a pressão sistólica da artéria pulmonar, bem como excluir aterosclerose da artéria coronária (DAC) em pacientes com mais de 40 anos de idade, se houver sintomas correspondentes ou alto risco cardiovascular.

• Biópsia endomiocárdica.

Mais frequentemente, quando há suspeita de cardiomiopatia inflamatória, o grau de destruição dos filamentos musculares e a infiltração celular do miocárdio podem ser avaliados para o diagnóstico diferencial de miocardite e cardiomiopatia.

Exemplo de formulação de diagnóstico

Cardiomiopatia dilatada idiopática. Fibrilação atrial, forma permanente, taquissistolia. NC II B, III FC.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com outras formas de cardiomiopatia, sendo necessário também excluir a presença de aneurisma do ventrículo esquerdo, estenose aórtica, cardiopatia pulmonar crônica, etc.

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