Diagnóstico do adenoma da próstata

O diagnóstico do adenoma de próstata tem os seguintes objetivos:

• identificação da doença, determinação do seu estágio e complicações associadas;
• diagnóstico diferencial do adenoma de próstata com outras doenças da próstata e distúrbios urinários;
• seleção do método de tratamento ideal.

Uma das tarefas urgentes na fase de diagnóstico do adenoma de próstata é a padronização dos métodos de pesquisa aplicados e o desenvolvimento do algoritmo diagnóstico ideal. De acordo com as recomendações da 4ª reunião do Comitê de Conciliação Internacional sobre Hiperplasia Prostática (Paris, 1997), são definidos métodos de pesquisa obrigatórios para a avaliação inicial da condição do paciente, métodos de pesquisa recomendados e opcionais. Os métodos diagnósticos não recomendados para o exame inicial são destacados separadamente.

O primeiro inclui coleta de anamnese, estudo quantitativo das queixas dos pacientes utilizando o sistema de pontuação de sintomas de doenças da próstata e a escala de qualidade de vida (QV) do IPSS, preenchimento de diário miccional (registro da frequência e volume da micção), exame físico, exame retal digital da próstata e das vesículas seminais, análise geral da urina, avaliação da função renal (determinação do nível de creatinina sérica) e análise do PSA sérico.

Os métodos recomendados incluem a ultrassonografia ultrassonográfica (UFM) e a determinação ultrassonográfica da urina residual. Os métodos opcionais incluem o exame aprofundado do paciente por meio de testes de fluxo-pressão e métodos de visualização: transabdominal e ultrassonografia transabdominal (UTRS), urografia excretora e uretrocistoscopia. Uretrografia retrógrada, perfilometria uretral, cistouretrografia miccional e EMG do esfíncter uretral não são recomendados para o exame inicial.

Na segunda consulta, após avaliação dos parâmetros laboratoriais, são realizados exame retal digital da próstata, ecografia transabdominal dos rins, bexiga, próstata e USTR da próstata e vesículas seminais. Após a realização da UFM, a quantidade de urina residual é determinada pelo método ultrassonográfico. Também é realizada uma análise da secreção prostática para identificar e avaliar a gravidade da prostatite crônica concomitante.

Para esclarecer o diagnóstico de "adenoma de próstata" e a natureza dos distúrbios urodinâmicos, são realizados de acordo com as indicações: UDI complexo (cistomanometria, "pressão-fluxo", EMG, perfil de pressão uretral), urografia excretora, uretrocistografia, renografia ou nefrocintilografia dinâmica, biópsia de próstata, etc.

A divisão dos sintomas em obstrutivos e irritativos é considerada de fundamental importância em termos clínicos. Isso permite, numa primeira fase, avaliar presumivelmente o grau de participação dos componentes mecânicos e dinâmicos da obstrução e planejar um programa de exame posterior do paciente, inclusive para fins de diagnóstico diferencial do adenoma de próstata com outras doenças acompanhadas de distúrbios urinários semelhantes.

Para obter uma anamnese adequada, deve-se prestar atenção especial à duração da doença, ao estado do trato urinário, aos tratamentos cirúrgicos e manipulações anteriores, e descobrir qual tratamento foi realizado e está sendo realizado para o adenoma de próstata. A natureza das doenças concomitantes é esclarecida. Nesse caso, atenção especial é dada às doenças que podem levar a distúrbios urinários (esclerose múltipla, parkinsonismo, acidente vascular cerebral, doenças da medula espinhal, doenças e lesões da coluna vertebral, diabetes, alcoolismo, etc.). Além disso, são avaliados o estado geral de saúde do paciente e o grau de preparação para uma possível intervenção cirúrgica.

Os sintomas do adenoma de próstata devem ser avaliados quantitativamente usando o sistema internacional de avaliação total de sintomas em doenças da próstata IPSS e qualidade de vida QOL. A pontuação total é documentada da seguinte forma: S - 0-35; QOL - 6. Neste caso, a gravidade dos sintomas com IPSS 0-7 é avaliada como insignificante, com 8-19 como moderada e 20-35 como grave. Durante um exame geral de um paciente com adenoma de próstata, atenção especial deve ser dada ao exame e palpação da área suprapúbica para excluir transbordamento da bexiga, para avaliar o tônus do esfíncter do reto, o reflexo bulbocavernoso, para avaliar a função motora e a sensibilidade da pele das extremidades inferiores, a fim de identificar sinais de distúrbios neurogênicos concomitantes.

Apesar do papel significativo dos meios técnicos de diagnóstico, a palpação da próstata é de grande importância, visto que a avaliação dos seus resultados inclui a experiência pessoal do médico. O exame retal digital permite determinar o tamanho, a consistência e a configuração da próstata, a sua sensibilidade (na presença de prostatite crônica), as alterações nas vesículas seminais e identificar prontamente os sinais de palpação do câncer de próstata.

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Diagnóstico laboratorial do adenoma de próstata

O diagnóstico laboratorial do adenoma de próstata se resume à identificação de complicações inflamatórias, sinais de insuficiência renal e hepática e alterações na coagulação sanguínea. Os exames clínicos de sangue e urina para adenoma de próstata não complicado devem ser normais. Na presença de complicações inflamatórias, pode haver reação leucocitária e aumento da VHS.

Na insuficiência renal crônica, os níveis de hemoglobina e a contagem de hemácias podem diminuir. A leucocitúria indica a adição de complicações inflamatórias, e a hematúria pode ser consequência de varizes no colo vesical, cálculos vesicais e cistite crônica. Para esclarecer todos os casos de microhematúria, medidas diagnósticas adequadas devem ser tomadas. Antes da cirurgia, em todos os casos, um estudo bacteriológico da urina deve ser realizado para determinar a sensibilidade da microflora a antibióticos e quimioterápicos.

A insuficiência renal é indicada pelo aumento dos níveis de creatinina e ureia no soro sanguíneo. Um sinal precoce é a diminuição da capacidade de concentração dos rins, indicada pela diminuição da densidade da urina.

A disfunção hepática pode ser acompanhada de insuficiência renal crônica ou ser consequência de doenças concomitantes, o que pode ser revelado pela determinação da bilirrubina total, direta e indireta, atividade das aminotransferases, protrombina colinesterase, conteúdo proteico e frações proteicas do sangue. A disproteinemia é um importante sinal diagnóstico de pielonefrite crônica lenta em pacientes com adenoma de próstata, indicando uma violação da síntese proteica pelo fígado. Estudos mostram que, na fase latente da pielonefrite em pacientes com adenoma de próstata, há uma tendência à diminuição da proteína sanguínea total, enquanto na fase de inflamação ativa, observou-se hiperproteinemia, que aumenta com o desenvolvimento da insuficiência renal crônica.

O estudo da coagulação sanguínea antes da cirurgia é de grande importância. A disfunção renal em pacientes com adenoma de próstata durante o desenvolvimento de pielonefrite crônica é acompanhada por alterações no sistema de hemocoagulação, que se manifestam tanto pela diminuição da capacidade de coagulação do sangue quanto por sinais de hipercoagulação, sendo a base para possíveis complicações tromboembólicas e hemorrágicas.

A determinação do nível de PSA em combinação com a palpação da próstata e a ecografia transretal é atualmente a melhor maneira de detectar câncer associado ao adenoma de próstata e selecionar um grupo de pacientes para biópsia. O uso generalizado de terapia medicamentosa de longo prazo e métodos térmicos alternativos de tratamento do adenoma de próstata tornam este estudo ainda mais relevante.

Os valores de PSA podem ser afetados por fatores como ejaculação no dia anterior ao exame, prostatite crônica, manipulações instrumentais na região da uretra prostática, isquemia ou infarto da próstata. O efeito do exame retal digital está sendo estudado atualmente.

O valor diagnóstico do método aumenta significativamente ao determinar a concentração da fração livre de PSA e sua relação com o PSA total no soro sanguíneo. Sabe-se que o antígeno prostático específico pode ser representado por formas livres (PSA 10-40%) e associadas à α1-antiquimotripsina (PSA-ACT -60-90%), α2-macroglobulina (<0,1%), inibidor de protease (<1,0%) e inibidor da inter-α-tripsina (<0,1%). Foi estabelecido que, no câncer de próstata, o conteúdo de PSA é menor do que no adenoma de próstata. A relação (PSA/PSA <15%) indica a possível presença de câncer de próstata latente. Pacientes com este indicador requerem biópsia.

Diagnóstico instrumental do adenoma de próstata

As principais indicações para biópsia em adenoma de próstata são dados clínicos que indicam a possibilidade de uma combinação desta doença com câncer de próstata. A presença de sinais de palpação suspeitos de câncer de próstata ou um aumento no nível de PSA acima de 10 ig/ml (com um valor de PSA de > 0,15) torna a biópsia de próstata necessária. A lista de indicações para biópsia em pacientes com adenoma de próstata pode ser expandida. O crescente interesse na terapia medicamentosa e um papel crescente dos métodos de tratamento conservador ditam a necessidade de medidas mais ativas voltadas para a identificação de câncer latente, especialmente porque 20-40% das neoplasias malignas da próstata em estágio inicial não são acompanhadas por um aumento no nível de PSA. Além disso, em alguns casos, a biópsia de próstata pode ajudar a prever os resultados do tratamento conservador.

O exame endoscópico do trato urinário inferior em pacientes com adenoma de próstata é considerado um método opcional. A uretrocistoscopia é indicada na presença de hematúria, mesmo anamnésica, ou suspeita de tumor de bexiga com base em exame de raio-X ou ultrassonografia de próstata. Em alguns casos, alterações significativas no detrusor devido à sua hipertrofia, trabecularidade, diverticulose ou formação de cálculos não permitem excluir a presença de tumor de bexiga. Esta é uma indicação para exame endoscópico. Além disso, o resultado de alguns tratamentos alternativos para adenoma de próstata, como termoterapia, ablação térmica por ultrassom focalizado, destruição térmica transuretral por radiofrequência, coagulação intersticial a laser, ablação transuretral por agulha, dilatação por balão, colocação de stent, depende da configuração anatômica da próstata, o que justifica o uso da uretrocistoscopia na preparação para esses procedimentos. A necessidade de exame endoscópico é determinada em cada caso específico, com base na situação clínica.

Os métodos dinâmicos de radioisótopos desempenham um papel importante na avaliação do estado funcional dos rins e do trato urinário superior. A nefrocintilografia dinâmica e a renografia radioisotópica permitem avaliar as funções de filtração e secreção dos rins, o transporte de urina pelo trato urinário superior, realizar a ultrassonografia de fundo de poço (UFM) com radioisótopos e determinar a quantidade de urina residual.

Os métodos de exame radiográfico têm sido, até recentemente, os principais no diagnóstico e na determinação de táticas de tratamento para pacientes com adenoma de próstata. No entanto, recentemente, a visão sobre o papel desses métodos sofreu mudanças, o que se reflete nas recomendações do Comitê de Consenso Internacional sobre Adenoma de Próstata, segundo as quais a urografia excretora é classificada como um método opcional, devendo ser realizada em pacientes individuais de acordo com as seguintes indicações:

• infecções atuais ou anteriores do trato urinário;
• hematúria;
• Urolitíase atual ou anterior:
• histórico de operações anteriores no trato geniturinário.

Um exame radiográfico geralmente começa com uma imagem do sistema urinário, que pode revelar cálculos na projeção dos rins, ureteres ou bexiga. A urografia excretora permite esclarecer a condição do trato urinário superior, o grau de expansão da pelve renal e dos ureteres e identificar doenças urológicas concomitantes. No entanto, a realização da urografia excretora na insuficiência renal é inadequada devido ao seu baixo conteúdo informativo.

A cistografia é um método diagnóstico valioso para adenoma de próstata. Uma cistografia descendente mostra uma bexiga com um defeito de enchimento na região do colo, em forma de colina, causado por um aumento da próstata. Divertículos, cálculos e neoplasias vesicais também podem ser visíveis. No caso de compressão dos ureteres intramurais por tecido hiperplásico e deformação de seus segmentos justavesicais com crescimento sub ou retrotrigonal, pode ser observado um sintoma radiográfico característico de "anzóis". Às vezes, para obter imagens mais nítidas da bexiga, são realizadas cistocistografia ascendente e pneumocistografia ou cistografia combinada de Kneise-Schober com administração simultânea de 10 a 15 ml de RVC e 150 a 200 ml de oxigênio. No entanto, o escopo de aplicação desses exames atualmente se limita ao diagnóstico de neoplasias concomitantes da bexiga, uma vez que a configuração, a direção do crescimento e o tamanho da próstata podem ser registrados de forma mais eficaz pela ultrassonografia.

Uretrocistogramas retrógrados em adenoma de próstata mostram alongamento, deformação e estreitamento da uretra prostática. A indicação mais comum para este método é a necessidade de diagnóstico diferencial do adenoma de próstata com outras doenças que manifestam sintomas de obstrução infravesical: estenose uretral e esclerose do colo vesical. Além disso, a uretrocistografia pode ser usada para medir o comprimento da uretra prostática desde o colo vesical até o tubérculo seminal, o que às vezes é necessário no planejamento de tratamentos com métodos térmicos, dilatação por balão ou implante de stent prostático.

A TC complementa os dados diagnósticos da próstata obtidos pela ecografia e fornece informações abrangentes sobre sua relação topográfico-anatômica com os órgãos vizinhos. Isso é de grande importância na diferenciação entre adenoma de próstata e câncer e permite obter informações precisas sobre a disseminação do processo maligno para além da cápsula e o envolvimento de linfonodos regionais. O quadro do adenoma de próstata na TC é apresentado por massas homogêneas com contornos claros e uniformes. Os sinais mais importantes de alterações orgânicas durante o desenvolvimento do câncer são contornos borrados da glândula, aumento assimétrico, heterogeneidade da estrutura com áreas de densidade aumentada e rarefação e aumento de linfonodos regionais. Mas o método não permite diferenciar câncer de adenoma de próstata e prostatite crônica em estágio inicial.

Recentemente, foram publicados dados sobre o uso da ressonância magnética em doenças da próstata. Uma das vantagens do método é a determinação mais precisa da estrutura anatômica, configuração e tamanho do órgão, devido à obtenção de uma imagem em três dimensões espaciais. Outra vantagem é a capacidade de avaliar as características do tecido e identificar a anatomia zonal da próstata. A ressonância magnética permite identificar claramente as zonas central, periférica e transitória da próstata, medir e comparar seus tamanhos e determinar o volume de tecido hiperplásico. A precisão do estudo é aumentada pelo uso de bobinas emissoras transretais especiais. Em casos típicos, os resultados da ressonância magnética permitem presumivelmente avaliar a estrutura morfológica da próstata e a relação estroma-epitelial. No caso de hiperplasia glandular, a imagem tem densidade próxima à do tecido adiposo e, com predominância do componente estromal, uma densidade mais alta é característica. Isso é importante na determinação de táticas de tratamento, principalmente conservadoras.

Na esmagadora maioria dos homens idosos e senis (80-84%) que se queixam de micção frequente e difícil, jato urinário fraco e vontade imperiosa de urinar, quando o aumento da próstata é detectado por exame retal digital e ultrassonografia, o diagnóstico de adenoma de próstata é inquestionável. No entanto, em 16-20% dos pacientes, os sintomas de disfunção do trato urinário inferior não estão associados ao adenoma de próstata. Nesse caso, o diagnóstico diferencial é realizado com processos obstrutivos e não obstrutivos de outras etiologias, que se caracterizam por sintomas clínicos semelhantes.

A ultrassonografia nos permite obter informações extremamente importantes sobre a condição, tamanho dos rins e espessura do parênquima, presença e grau de alterações de retenção na pelve renal, doenças urológicas concomitantes, bem como a condição da bexiga e da próstata.

No adenoma de próstata, a ultrassonografia revela aumento da próstata em vários graus, que, na forma de uma formação arredondada com contornos suaves, fecha parcialmente o lúmen da bexiga. Nesse caso, são avaliados o tamanho e a configuração da próstata, a direção do crescimento do linfonodo, as alterações na ecoestrutura, a presença de cálculos e calcificações. Durante o estudo, é necessário determinar o volume da bexiga quando ocorre a vontade de urinar, atentar para a suavidade de seus contornos e os sinais ultrassonográficos de hipertrofia e trabecularidade do detrusor. O método permite excluir com alta confiabilidade a presença de divertículos, cálculos e neoplasias da bexiga. Mas as capacidades diagnósticas da ultrassonografia transabdominal limitam-se à obtenção de apenas uma visão geral da próstata. Na maioria dos casos, o método não permite identificar sinais específicos de câncer de próstata, especialmente nos estágios iniciais. É possível um erro na medição do volume da próstata e do tecido hiperplásico.

A ultrassonografia transretal transretal (TRUS) é uma etapa importante no diagnóstico do adenoma de próstata (próstata). Permite uma avaliação detalhada da estrutura da próstata, medições precisas de seu tamanho e volume, cálculo separado do volume dos linfonodos hiperplásicos e detecção de sinais ultrassonográficos de câncer de próstata, prostatite crônica e esclerose prostática. O uso de modernos sensores transretais multiplanares ou biplanares com frequência de varredura variável (5-7 MHz) permite a obtenção de uma imagem detalhada do órgão tanto em corte longitudinal quanto transversal, o que aumenta significativamente a capacidade diagnóstica do método e a precisão das medições.

O sinal ecográfico mais precoce do adenoma de próstata é um aumento do tamanho da próstata, principalmente do tamanho anteroposterior em relação à altura. Na maioria dos casos, os linfonodos hiperplásicos são diferenciados por uma cadeia de calcificações na borda com as partes periféricas da próstata. A ecogenicidade dos linfonodos depende da predominância de elementos estromais ou glandulares. O desenvolvimento da doença leva a uma nova mudança na configuração da próstata, que adquire uma forma esférica ou ovoide. Ao mesmo tempo, nota-se um aumento no volume da zona central em comparação com a periférica, que é comprimida e empurrada para fora pelo tecido prostático hiperplásico, com um volume significativo do qual a zona periférica pode ser visualizada como uma fina faixa hipoecoica na periferia do órgão, na área adjacente ao reto.

Em alguns casos, a próstata adquire um formato piriforme devido a um aumento isolado no lobo médio, na ausência de alterações hiperplásicas pronunciadas nos lobos laterais. Frequentemente, essa variante do desenvolvimento de adenoma de próstata é observada em pacientes com longa história de prostatite crônica, como a presença de alterações escleróticas e focos de calcificação na parte central da próstata, que podem ser observados durante a ecografia. A identificação de casos de adenoma de próstata acompanhado de aumento no lobo médio é de fundamental importância, visto que a rápida progressão da obstrução infravesical nesses pacientes torna o uso de métodos conservadores pouco promissor.

Frequentemente, exames de ultrassom da próstata revelam cálculos, focos de calcificação e pequenos cistos. Calcificações são observadas em 70% dos pacientes, principalmente em duas áreas:

• parauretral e na zona central, que é mais frequentemente observada em pacientes com adenoma de próstata com aumento do lobo médio e histórico de prostatite crônica;
• na fronteira entre as zonas central e periférica, na região da cápsula cirúrgica, que às vezes se encontra quase completamente calcificada. Essa variante geralmente é observada com um volume significativo de tecido hiperplásico, o que leva à compressão da zona periférica da próstata.

O aparecimento de múltiplas pequenas formações císticas na projeção da zona central aumentada da próstata indica o estágio final do processo de hiperplasia, que morfologicamente corresponde ao 5º tipo de estrutura dos centros proliferativos da próstata. Este sinal tem importante valor prognóstico, especialmente no planejamento da terapia medicamentosa.

Assim, a ecografia transretal é atualmente um dos principais métodos de diagnóstico do adenoma de próstata, permitindo avaliar o volume, a configuração e a ecoestrutura da próstata. Ao mesmo tempo, a direção do crescimento dos linfonodos hiperplásicos, o grau de aumento do lobo médio e as características da estrutura interna do órgão têm um significado clínico mais significativo do que a simples constatação de um aumento do volume da próstata. Portanto, a ecografia transretal deve ser realizada em todos os pacientes com adenoma de próstata.

A introdução de novas tecnologias de ultrassom oferece perspectivas em diagnósticos: ultrassonografia duplex Doppler transretal com mapeamento colorido dos vasos da próstata, dispositivos que permitem a visualização da 3ª projeção e a construção de uma imagem tridimensional do órgão, bem como sistemas computadorizados de processamento de imagens de ultrassom (AUDEX) para fins de diagnóstico precoce do câncer de próstata.

A UFM é o exame de triagem mais simples que pode identificar pacientes com obstrução infravesical e selecionar um grupo de pacientes com distúrbios urinários limítrofes para exame urodinâmico aprofundado. Na obstrução infravesical causada por adenoma de próstata, a velocidade volumétrica máxima e média do fluxo urinário diminui e a duração da micção aumenta. A curva urofluxométrica torna-se mais plana e alongada e, com uma violação significativa do ato de urinar, dificilmente se desprende do nível basal. Urofluxometria

Os parâmetros mais frequentemente utilizados para avaliação da curva urofluxométrica são a vazão máxima (Qmáx) e o volume de urina excretado (V). Os resultados são documentados como Qmáx (em ml/s). Os parâmetros urofluxométricos dependem fortemente do volume de micção, da idade do paciente e das condições do estudo. Nesse sentido, para obter dados mais confiáveis, recomenda-se realizar a UFM pelo menos 2 vezes em condições de enchimento funcional da bexiga (150-350 ml), quando ocorre uma vontade natural de urinar. Fatores adicionais que afetam a taxa de micção são a tensão abdominal e seu atraso fisiológico devido à ansiedade do paciente e uma sensação de desconforto causada pela necessidade de urinar na presença de pessoal médico. A tensão arbitrária da pressão abdominal para facilitar a micção provoca o aparecimento de picos anormalmente altos de Qmáx contra o fundo de uma micção intermitente característica na curva miccional. Um gráfico semelhante a um platô é observado com estenose uretral, e uma curva com um rápido aumento para Qmáx em menos de 1 s do início da micção é típica de um detrusor instável.

Apesar de a UFM ser um teste de triagem, ela fornece informações extremamente importantes sobre a natureza dos distúrbios da micção, permitindo, em alguns casos, realizar diagnósticos diferenciais de adenoma de próstata com outras doenças ou selecionar um grupo de pacientes para estudos urodinâmicos adicionais. Valores de Qmáx superiores a 15 ml/s são considerados normais. Para aumentar a informatividade do método, a UFM deve ser avaliada levando-se em consideração todo o conjunto de indicadores, incluindo, além de Qmáx e V, informações sobre o tempo total de micção (Ttotal), o tempo de retenção antes do aparecimento das primeiras gotas de urina (T), o tempo para atingir a vazão máxima (Tmáx) e a vazão média de urina (Qcp). Os limites de objetividade do método são determinados. Assim, o indicador Ttotal normal é de 10 s para um volume de 100 ml e 23 s para 400 ml. Com um volume de urina na bexiga inferior a 100 ml e superior a 400 ml, a UFM não é informativa.

Uma comparação confiável dos resultados de vários estudos realizados em um paciente ao longo do tempo, ou uma comparação de dados obtidos de diferentes grupos de pacientes, só é possível com base no cálculo de índices especiais, que representam uma razão proporcional ou percentual do valor real de um determinado indicador urofluxométrico em relação ao seu valor normal estabelecido para um determinado volume de micção.

Estudos em larga escala estabeleceram uma dependência das alterações nos parâmetros da micção com a idade. Normalmente, o Qmáx diminui com a idade em aproximadamente 2 ml/s a cada 10 anos de vida. Se o indicador Qmáx normal para homens sem sinais de disfunção do trato urinário inferior aos 50 anos de idade é, em média, 15 ml/s, aos 83 anos já é de 6,3 ml/s. Essa dinâmica dos parâmetros urodinâmicos em homens sem sinais clínicos de adenoma de próstata é resultado do envelhecimento da parede da bexiga.

Nesse sentido, atualmente são propostos nomogramas modificados e adaptados para cada faixa etária para avaliação comparativa de urofluxogramas e cálculo de índices urofluxométricos. Em modelos modernos de urofluxômetros, esses cálculos são realizados automaticamente.

A determinação da quantidade de urina residual é de fundamental importância para determinar o estágio da doença e as indicações para tratamento conservador ou cirúrgico. Recomenda-se realizá-la usando o método de ultrassom imediatamente após a micção. É aconselhável combinar este estudo com a UFM. A técnica recentemente desenvolvida de UFM radioisótopo oferece a possibilidade de determinação simultânea não invasiva do volume inicial da bexiga, da taxa de fluxo e do volume de urina residual. A UFM radioisótopo é geralmente realizada 1-2 horas após a renografia ou nefrocintilografia com hippuran. O método é baseado no registro gráfico da quantidade de composto radioativo à medida que se acumula na bexiga após a administração intravenosa e na taxa de evacuação durante a micção. Com base na medição da atividade acima da bexiga após a micção, a quantidade de urina residual é avaliada.

A quantidade de urina residual em um mesmo paciente pode variar dependendo do grau de enchimento da bexiga. Quando a bexiga está superlotada, a urina residual pode aparecer mesmo em pacientes que não a tinham antes; portanto, se um volume significativo de urina residual for detectado durante a primeira determinação, recomenda-se a repetição do exame.

Oportunidades adicionais para detectar descompensação oculta do detrusor são oferecidas pela farmacourofluxometria com determinação da quantidade de urina residual após a administração de furosemida. Se, com obstrução infravesical moderadamente expressa, no contexto de hipertrofia do detrusor na fase poliúrica, for observado um aumento da Qmáx na ausência de urina residual, então, com uma diminuição significativa da capacidade de reserva do trato urinário inferior, ocorre uma diminuição persistente da Qmáx no contexto de um aumento perceptível no tempo de micção e no volume de urina residual.

Estudo padronizado das queixas dos pacientes utilizando a escala IPSS, exame digital da próstata, ultrassonografia transabdominal (UFM) em combinação com ultrassonografia transabdominal (TRUS) e determinação ecográfica da urina residual são os principais métodos de monitoramento objetivo em dispensário e avaliação da eficácia do tratamento. A presença e a direção das manifestações clínicas do adenoma de próstata dependem da relação de três componentes principais: aumento da próstata devido à hiperplasia, gravidade dos sintomas e grau de obstrução infravesical.

Setor C - pacientes com aumento de próstata, sintomas de disfunção do trato urinário inferior e OVI.

Setor S - pacientes com curso assintomático ou minimamente sintomático da doença na presença de hiperplasia prostática e OVI.

Setor P - pacientes com sintomas de disfunção do trato urinário inferior e manifestações obstrutivas sem sinais de adenoma de próstata. Este grupo pode incluir pacientes com esclerose do colo vesical, estenose uretral, câncer de próstata ou prostatite crônica.

Setor B - pacientes com sintomas de adenoma de próstata na ausência ou expressão insignificante de manifestações obstrutivas. Inclui dois grupos de pacientes: com contratilidade primária diminuída do detrusor e casos de adenoma de próstata em combinação com hiperreflexia vesical. Esta é a categoria mais complexa de pacientes, exigindo diagnóstico diferencial direcionado.

Os principais objetivos da UDI estendida de pacientes com sintomas de disfunção do trato urinário inferior são:

• identificando a correspondência entre disfunção existente do trato urinário inferior, aumento da próstata e obstrução:
• confirmação da obstrução do trato urinário inferior, determinação do seu grau e localização;
• avaliação da contratilidade do detrusor;
• identificação da disfunção vesicouretral neuropática subclínica e sua contribuição para o desenvolvimento da obstrução uretral prostática;
• prever os resultados do método de tratamento escolhido.

Ao examinar pacientes com sintomas característicos de adenoma de próstata, os seguintes tipos de distúrbios urodinâmicos do trato urinário inferior podem ser identificados:

• IVO mecânica causada pelo crescimento do adenoma de próstata;
• obstrução dinâmica (simpática) causada por espasmo dos elementos musculares lisos do colo da bexiga, próstata e uretra prostática;
• diminuição da contratilidade do detrusor;
• instabilidade do detrusor (obstrutiva ou idiopática);
• hiperreflexia neurogênica do detrusor:
• hipersensibilidade da próstata ou da bexiga.

Os métodos urodinâmicos desempenham um papel especial no exame de pacientes com histórico de manifestações clínicas ou subclínicas de doenças do SNC: polineuropatia diabética, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, alterações nos discos intervertebrais, etc., em combinação com aumento da próstata. Um estudo urodinâmico detalhado nesses pacientes nos permite determinar a contribuição de distúrbios neurogênicos existentes para os sintomas do adenoma de próstata.

Cistomanometria - determinação da pressão intravesical em diferentes estágios do enchimento vesical e durante a micção. A medição simultânea da pressão intra-abdominal permite evitar distorções nos resultados do estudo devido à tensão muscular abdominal, movimentação do paciente e outros fatores. Em combinação com a EMG esfincteriana, o método é muito útil em pacientes com suspeita de distúrbios neurogênicos da micção. Parâmetros importantes do método são a capacidade cistométrica, a primeira sensação de vontade de urinar, a complacência vesical e a capacidade de suprimir a atividade do detrusor durante o enchimento.

Durante a fase de enchimento, os dados da cistomanometria permitem avaliar a função de reservatório do detrusor da bexiga, e a relação entre a pressão e o volume da bexiga caracteriza suas propriedades elásticas. A curva da cistomanometria reflete a fase de aumento inicial da pressão intravesical, causada pela capacidade de contração, e a subsequente fase relativamente estável de acomodação (adaptação) ao aumento do volume da bexiga.

Em uma pessoa saudável, a primeira vontade de urinar ocorre quando a bexiga está cheia até 100-150 ml e a pressão intravesical é de 7-10 cm H2O. Uma vontade aguda ocorre quando a bexiga está cheia até 250-350 ml e a pressão intravesical é de 20-35 cm H2O. Esse tipo de reação vesical é chamada de normorreflexiva. Um aumento significativo na pressão intravesical e a ocorrência de uma vontade aguda de urinar com um pequeno volume de urina (100-150 ml) correspondem à hiperreflexia do detrusor. Um aumento significativo na pressão intravesical (até 10-15 cm H2O) quando a bexiga está cheia até 600-800 ml indica hiporreflexia do detrusor.

A cistomanometria durante a micção permite avaliar a permeabilidade do segmento vesicoureteral e a capacidade contrátil do detrusor. Normalmente, a pressão intravesical máxima durante a micção em homens é de 45 a 50 cm H2O. Um aumento na pressão intravesical durante a micção indica a presença de obstrução ao esvaziamento da bexiga.

Uma diminuição do Qmáx na maioria dos casos indica um aumento da resistência intrauretral, mas pode estar associada a uma diminuição da capacidade contrátil do detrusor. Se a análise dos exames obrigatórios e recomendados não fornecer bases suficientes para o diagnóstico de obstrução vesical, o paciente, especialmente ao decidir sobre a escolha de métodos invasivos para o tratamento do adenoma de próstata, precisa ser submetido a um estudo fluxo-pressão. O método consiste no registro da pressão intravesical durante a micção com a medição simultânea do fluxo volumétrico de urina durante a UFM.

O estudo pressão-fluxo é a única maneira de diferenciar pacientes com Qmáx baixo devido à disfunção do detrusor de pacientes com obstrução vesical verdadeira. Baixos fluxos urinários com alta pressão intravesical indicam obstrução vesical. Por outro lado, a combinação de baixa pressão intravesical com valores de Qmáx relativamente altos indica obstrução urinária não obstrutiva.

Pacientes com distúrbios limítrofes apresentam grande interesse clínico. Necessitam de observação dinâmica e exames repetidos para identificar a verdadeira natureza dos distúrbios urodinâmicos predominantes. Se um paciente com sintomas de disfunção urinária não apresentar sinais de OIV, os métodos tradicionais de tratamento cirúrgico provavelmente não serão eficazes.

O estado do aparelho de fechamento da bexiga é avaliado com base nos resultados da determinação do perfil de pressão intrauretral. A resistência exercida pelo fluido (ou gás) expelido pelos esfíncteres interno e externo e pela próstata é medida e registrada. No entanto, esse método não encontrou ampla aplicação no diagnóstico primário de adenoma de próstata e é utilizado principalmente no exame de pacientes com incontinência urinária pós-operatória.

Doenças que requerem diagnóstico diferencial de adenoma de próstata

Doenças com sintomas obstrutivos:

• estenose uretral;
• esclerose do colo da bexiga;
• esclerose da próstata;
• contratilidade prejudicada da bexiga (causas neurogênicas ou outras);
• câncer de próstata.

Doenças com sintomas irritativos:

• infecção urinária;
• prostatite;
• instabilidade do detrusor;
• câncer de bexiga (in situ);
• corpo estranho (pedra) da bexiga:
• cálculos no terço inferior do ureter.

Como demonstrado acima, a vontade imperativa de urinar e a incontinência urinária também podem ocorrer em doenças não obstrutivas e estão associadas à instabilidade das contrações do detrusor. Distúrbios da micção em homens idosos e senis associados à instabilidade das contrações do detrusor são observados na aterosclerose cerebral, parkinsonismo, doenças discogênicas da coluna, anemia perniciosa e, especialmente, no diabetes mellitus. Esses pacientes geralmente apresentam enfraquecimento do jato urinário, que é excretado em pequenas porções, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e presença de urina residual. Esses sintomas são frequentemente interpretados como manifestações de obstrução prostática, e os pacientes são submetidos a tratamento cirúrgico. Uma operação realizada incorretamente, nos casos em que as instabilidades do detrusor não são consequência de obstrução infravesical, piora significativamente a condição do paciente.

A hiporreflexia detrusora neurogênica (arreflexia) é caracterizada por dificuldade para urinar, o que pode levar a um diagnóstico errôneo de adenoma de próstata. Ela ocorre quando a condução de impulsos eferentes dos segmentos SII-IV da medula espinhal para a bexiga é prejudicada, bem como quando as vias aferentes da bexiga para os segmentos correspondentes da medula espinhal são prejudicadas ou as vias de condução supraespinhal são danificadas. A arreflexia detrusora pode ser consequência de mielopatia isquêmica ou traumática, esclerose múltipla, alterações nos discos intervertebrais e polineuropatia diabética. O diagnóstico de uma doença neurológica que causou a arreflexia detrusora pode ser estabelecido com base na anamnese e nos estudos neurológicos e urodinâmicos. O dano aos segmentos sacrais da medula espinhal é diagnosticado com base na diminuição da sensibilidade superficial do períneo e no desaparecimento do reflexo bulbocavernoso, causado pela compressão de curto prazo da glande do pênis. Em resposta, ocorre uma rápida contração do esfíncter voluntário do ânus e uma contração do músculo bulbocavernoso, determinada visualmente. A ausência do reflexo bulbocavernoso indica dano ao arco reflexo ao nível dos segmentos sacrais da medula espinhal. O diagnóstico de arreflexia do detrusor é confirmado por DIU: "fluxo-pressão" ou cistomanometria em combinação com EMG do esfíncter externo.

Um exame metodicamente organizado de pacientes permite a detecção oportuna da maioria das condições acima.

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