Câncer de próstata (câncer de próstata): diagnóstico

Atualmente, o melhor processo de diagnóstico do início e, portanto, o diagnóstico oportuno de câncer de próstata inclui o exame retal digital, a determinação da atividade sérica do PSA e seus derivados.

Ultrassom da próstata (transrectal, transabdominal) e biópsia de próstata multifocal transretal. O estadiamento clínico preciso é fundamental para escolher a estratégia de tratamento ideal para pacientes com câncer de próstata e permite que você determine o resultado provável. Métodos diagnósticos que ajudam no estudo da prevalência da doença. Exame rectal digital, determinação do nível de PSA e grau de diferenciação de tumores, diagnóstico de radiação de câncer de próstata (câncer de próstata) e linfadenectomia pélvica.

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Exame rectal de dedo

O exame retal do dedo é a técnica básica de diagnóstico para o exame primário de pacientes com adenoma prostático. A simplicidade de seu uso é combinada com uma precisão suficientemente baixa de encenação da prevalência do processo tumoral. O exame retal do dedo ajuda a detectar até 50,0% dos tumores com crescimento extracapsular. Cerca de metade dos casos de formas localizadas de câncer de próstata, de acordo com o exame retal digital, são intraoperatoriamente estágio T3 e até T4, o que reduz o valor dessa técnica. No entanto, a simplicidade e o baixo custo tornam indispensável o exame retal digital, tanto no diagnóstico inicial como no estadiamento subseqüente. Especialmente em combinação com outros métodos. Antigenio de próstata soro PSA - serina protease, que produz quase exclusivamente o epitélio da próstata. O valor normativo limitante do PSA é 4,0 ng / ml. Estudos recentes indicam uma freqüência suficientemente alta de detecção de casos clinicamente significativos de câncer de próstata (até 26,9%) com valores mais baixos de PSA. A este respeito, a maioria dos autores estrangeiros recomendam realizar uma biópsia da próstata com um aumento nos níveis de PSA superiores a 2 ng / ml.

O nível de PSA como um todo reflete a prevalência e está diretamente relacionado ao estágio patológico e ao volume do tumor. Muitos pesquisadores observam uma clara correlação dos níveis pré-operatórios de PSA no soro com a freqüência de extensividade extracapsular. Foi demonstrado que existe um risco significativo de extensão extracapsular em pacientes com um nível de PSA superior a 10,0 ng / ml. Nesta categoria de pacientes, a probabilidade de disseminação extraprostática do tumor é aproximadamente 2 vezes superior àqueles com PSA inferior a 10,0 ng / ml. Além disso, 20% dos homens com um nível de PSA superior a 20,0 ng / ml e 75% com um nível superior a 50 ng / ml existe uma lesão de linfonodos pélvicos regionais. O nível de PSA superior a 50 ng / ml está associado a um alto risco de processo disseminado e mais de 100 ng / ml sempre indica metástases à distância.

Em conexão com isso. Que o nível de PSA depende de uma série de doenças concomitantes da glândula (prostatite, adenoma) e o grau de diferenciação do tumor, deve ser avaliado em conjunto com outros indicadores.

Para aumentar a especificidade deste diagnóstico de câncer de próstata (câncer de próstata), são oferecidos vários parâmetros de PSA (derivados), dos quais o importante PSA clínico e geral (f / t-PSA), o crescimento anual de PSA, a densidade de PSA zonas de próstata e de transição, normas de idade e o período de duplicação do nível de PSA. O maior significado clínico é a determinação da proporção de PSA livre e ligado (f / t-PSA). Se essa relação não exceder 7-10%, trata-se principalmente de câncer, enquanto o coeficiente atinge 25%, podemos dizer com confiança sobre o adenoma da próstata. A densidade de PSA é a relação entre o nível sérico de PSA e o volume da próstata. Os valores do valor calculado superior a 0,15 ng / (mlxcm ² ), testemunham a favor do câncer de próstata. O aumento anual nos níveis de PSA em medidas seqüenciais de mais de 0,75 ng / ml também significa um processo maligno. No entanto, a especificidade deste indicador é bastante baixa devido ao uso de sistemas de teste com diferentes sensibilidade de limiar.

A aplicação das últimas realizações em biologia molecular permite descobrir e introduzir na prática clínica novos marcadores tumorais com maior sensibilidade e especificidade em relação ao PSA. Entre as alternativas possíveis, pode-se identificar a definição de Hepsina, NMP 48 e uma série de outras. Um dos biomarcadores mais promissores é PSA3 (DD3), que pode ser determinado na urina após um exame retal digital da próstata. A sensibilidade e especificidade deste método é de 74 e 91%, respectivamente, o que é particularmente importante no grupo PSA abaixo de 4,0 ng / ml.

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Biópsia da próstata

A biópsia da próstata é um estágio importante e necessário no diagnóstico de câncer de próstata. Não só fornece uma verificação histológica do diagnóstico. Mas também permite avaliar a prevalência do tumor e seu tamanho, o grau de diferenciação e a natureza do crescimento. Estes dados têm uma influência decisiva na definição do estágio clínico da doença e do prognóstico em um paciente em particular, bem como na escolha do método de tratamento.

Uma técnica atualmente aceita é uma biópsia multifocal transrectal sob controle de ultra-som com uma agulha automática fina especial. Uma biópsia de aspiração amplamente utilizada. Permitindo apenas confirmar a existência de um tumor, mas não fornecer informações confiáveis sobre a estrutura histológica, são cada vez menos usados.

Com a introdução na prática clínica da determinação do PSA sérico, as indicações para a biópsia foram ampliadas.

Leituras padrão:

• aumento do nível de PSA acima do limite de idade: um valor limiar de 4 ng / ml é considerado. Mas v pacientes com menos de 50 anos, esta borda é reduzida para 2,5 ng / ml;
• compactação, revelada na próstata no exame retal digital;
• focos hipoecóicos detectados pelo TRUS;
• a necessidade de esclarecer o estágio da doença e determinar o método de tratamento para o câncer de próstata confirmado na ausência de dados adequados (após TUR, adenomectomia aberta) e também durante o seguimento pós-radioterapia por suspeita de recaída.

Contra-indicações para biopsia pode ser expressa hemorróidas, impedindo que prende a sonda de ultra-sons no recto, proctite, estado geral severa do paciente, o agravamento de doenças infecciosas, febre, administrao paciente de fármacos que reduzem a coagulação do sangue.

O principal princípio técnico é a biópsia sistêmica, ou seja, As colunas de tecido são retiradas não apenas de áreas suspeitas, mas uniformemente de toda a região periférica. Atualmente, o padrão ainda é considerado um esquema de biópsia de seis campos (sextantes), no qual três colunas de tecido são tomadas na zona periférica de cada lóbulo da próstata: do basal, meio (entre a base e o ápice) e as partes apicais da glândula. As colunas são obtidas a partir da bisectriz do ângulo entre a linha vertical e a linha recta que passa ao longo da borda da próstata com um plano de varredura transversal. Colunas adicionais são retiradas de focos hipoecogênicos ou palpáveis.

Atualmente, a técnica de lateralizar injeções é mais promissora. A cerca é tomada ao longo da borda do contorno da glândula, garantindo a máxima representação do tecido da zona periférica na coluna. Cada vez mais difundidos nos últimos anos são esquemas com 8. 10. 12 injeções ou mais, confirmando sua vantagem, especialmente com PSA inferior a 10 ng ml e com um volume de próstata superior a 50 cm ². Para uma glândula com um volume inferior a 50 cm ^2, foi sugerida uma técnica de biópsia de fã, em que as seis injeções foram realizadas no mesmo plano que passava pela ponta da glândula, o que garantiu uma captura mais completa do tecido da zona periférica.

Uma biópsia de vesículas seminais é tomada a um valor de PSA acima de 20 ng / ml, localização de tumor nas partes basais da glândula, sinais de ultra-som de invasão.

Ao avaliar o obtido de material de biópsia, não só a presença de adenocarcinoma da próstata, mas a prevalência de lesões (um ou ambos os lobos da glândula, o número de núcleos para o tumor e a localização do ponto da frequência de detecção do tecido tumoral ou à sua extensão em cada barra), o grau de diferenciação do tumor Gleason, cápsulas glândula envolvimento, vascular e invasão perineural (como um sinal prognóstico desfavorável), e neoplasia intraepitelial prostática, especialmente você Oka grau, que é considerada uma condição pré-cancerosa.

Uma vez que a ausência de amostras de tecido celular de câncer em amostras de biópsia não garante a ausência de tumor maligno, a questão da necessidade de uma biópsia repetida é natural. Indicações para biópsia repetida:

• A biópsia primária revelou um alto grau de neoplasia intra-epitelial prostática;
• a tendência para aumentar a quantidade de PSA em um paciente com biópsia negativa primária, um aumento anual de PSA superior a 0,75 ng / ml;
• detecção de um paciente com biópsia negativa primária de mudanças anteriormente indetectáveis e / ou ultra-sônicas;
• suspeitas de não radicidade da radioterapia no processo de observação dos pacientes;
• falta de informação suficiente sobre o tumor após uma biópsia de aspiração primária.

Técnica re biópsia da próstata transrectal multifocal é diferente a partir da primeira necessidade de tomar um colunas de tecido de biópsia não só a partir da zona periférica da próstata, mas também da zona transitória, como há a probabilidade de detectar cancro nas biópsias primárias zona periférica negativa aumenta substancialmente. Assim, o número de biópsias em um procedimento repetido aumenta em comparação com a primeira biópsia. Repita o procedimento realizado após 3-6 meses após o primeiro.

As complicações mais comuns da biópsia transrectal da próstata são macrohematuria, hemossimia, hemorragia retal, reações vegetovasculares. Febre, retenção aguda de urina, dano à bexiga e à uretra. Existe também a possibilidade de desenvolver um abscesso da próstata, epididimite. A disseminação de células tumorais ao longo da agulha no tecido da próstata não demonstrou significância clínica até o momento, bem como a possível disseminação hematogênica do tumor como resultado da biópsia.

Grau de diferenciação do câncer de próstata (câncer de próstata)

O grau de diferenciação do adenocarcinoma também afeta a freqüência de extensividade extracapsular. A probabilidade de detecção de extensão extracapsular no material operacional com soma de Gleason inferior a 7 é de 3.7-16.0%, e para um total de 7 e mais de 32-56%. A precisão da predição da disseminação extaprostática do tumor com base no nível de PSA e no escore de Gleason (especialmente em pacientes com PSA superior a 10 ng / ml e soma de Gleason superior a 7) é significativamente maior que os resultados da ressonância magnética e são respectivamente 89,7% e 63,3%.

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Diagnóstico de radiação do câncer de próstata (câncer de próstata)

TRUS, CT, MRI são utilizados no diagnóstico e estadiamento pré-operatório do câncer de próstata com três propósitos: determinar o grau de disseminação local do processo (focos hipoecóicos, extensão extracapsular e invasão de vesículas seminais), condições de linfonodos regionais e presença de metástases à distância. Muitos estudos não mostraram diferença na precisão de determinar a extensão da disseminação local do câncer de próstata entre a MRI e TRUS. Foi demonstrado que a sensibilidade do TRUS no estudo da presença e localização da extensibilidade extracapsular é de apenas 66,0% ea especificidade no diagnóstico de câncer de próstata é de 46,0%.

A introdução na prática clínica de MRI com uma bobina endorectal possibilitou aumentar a sensibilidade e especificidade do método no diagnóstico de extensia extracapsular. Critérios de seleção para esses grupos:

• mais de 50,0% das barras positivas obtidas com biópsia da próstata com um nível de PSA inferior a 4 ng / ml e um escore de Gleason de 7:
• PSA nível 4-10 ng / ml para Gleason 5-7:
• PSA nível 10-20 ng / ml para a soma Gleason 2-7

A eficiência bastante baixa dos métodos de radiação no diagnóstico de lesões de linfonodos regionais limita seu uso. A maioria dos autores consideram a adequação do CT e ressonância magnética para determinar o envolvimento de linfonodos regionais em pacientes com alterações focais no exame de toque retal como nós "densidade hryaschevidnon" (alta probabilidade de extensões extracapsular) e os resultados adversos da biópsia da próstata (Gleason pontuação superior a 7, invasão perineural) .

A presença e prevalência de metástases no osso refletem claramente o prognóstico, e sua detecção precoce alerta o médico sobre possíveis complicações. O método mais sensível na detecção de metástases ósseas é a cintilografia. Na sua sensibilidade, excede o exame físico, a determinação da atividade da fosfatase alcalina no soro sanguíneo (em 70% das observações, metástases ósseas acompanham um aumento na atividade da isoforma óssea da fosfatase alcalina), radiografia. A probabilidade de detectar metástases no osso com baixo nível de PSA é pequena, e na ausência de queixas com PSA inferior a 20 ng / ml, os tumores altos e moderadamente diferenciados da cintilografia podem ser descartados. Ao mesmo tempo, com tumores de baixo grau e germinação da cápsula, a osteosscintigrafia é mostrada independentemente do nível de PSA.

Linfadenectomia de zumbido

A linfadenectomia pélvica (aberta ou laparoscópica) é o "padrão-ouro" para determinar a prevalência do processo tumoral em linfonodos regionais por causa da baixa sensibilidade e especificidade dos métodos clínicos e de radiação. Então, de acordo com os nomogramas (tabelas de Partin). A probabilidade de envolvimento ganglionar regional com o escore de Gleason 8-10 é 8-34%, enquanto o exame histológico de nós removidos da dissecção ganglionar nesse grupo de pacientes mostrou a presença de um processo tumoral em 55-87%. A linfadenectomia é frequentemente realizada antes de vários métodos de tratamento de pacientes com câncer de próstata (prostatectomia retropúbica, perineal, radioterapia). Os critérios para a linfadenectomia laparoscópica pélvica antes da opção de tratamento final não são definitivamente definidos. A maioria das vezes é realizada em pacientes com escore de Gleason superior a 8, uma alta probabilidade de extensa extracapsular, de acordo com um exame retal digital. O PSA é superior a 20 ng / ml ou a presença de gânglios linfáticos aumentados de acordo com o diagnóstico de radiação do câncer de próstata (câncer de próstata).

Note-se que o valor preditivo dos indicadores acima aumenta com sua avaliação total. Grande contribuição nesta área foi feita por A.V. Partin et ai., Que analisaram os resultados da prostatectomia radical em vários milhares de pacientes, criado nomogramas (tabelas Partin), permitindo prever o risco de cancro da próstata localizada, extensões extracapsular, nódulos linfáticos e das vesículas seminais em pacientes. Essas tabelas foram desenvolvidas com base na comparação dos valores do nível pré-operatório de PSA, soma de Gleason, dados obtidos com biópsia da próstata e conclusão patomorfológica da macro preparação após a operação dos dados.