Cancro da próstata (cancro da próstata) - Diagnóstico

Atualmente, o processo diagnóstico ideal para o diagnóstico precoce e, portanto, oportuno do câncer de próstata inclui o exame retal digital e a determinação da atividade do PSA sérico e seus derivados.

Ultrassonografia da próstata (transretal, transabdominal) e biópsia multifocal transretal da próstata. O estadiamento clínico preciso é essencial para a escolha da estratégia de tratamento ideal para pacientes com câncer de próstata e ajuda a determinar seu provável desfecho. Métodos diagnósticos que auxiliam no estudo da prevalência da doença incluem: exame retal digital, determinação dos níveis de PSA e diferenciação tumoral, radiodiagnóstico do câncer de próstata (câncer de próstata) e linfadenectomia pélvica.

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Exame retal digital

O exame retal digital é uma técnica diagnóstica básica para o exame inicial de pacientes com adenoma de próstata. Sua facilidade de uso é combinada com uma precisão relativamente baixa no estadiamento da prevalência do processo tumoral. O exame retal digital ajuda a identificar até 50,0% dos tumores com crescimento extracapsular. Cerca de metade dos casos de câncer de próstata localizado, de acordo com o exame retal digital, são estadiados intraoperatoriamente em T3 e até mesmo em T4, o que reduz o valor dessa técnica. No entanto, a simplicidade e o baixo custo tornam o exame retal digital indispensável tanto no diagnóstico primário quanto no estadiamento subsequente, especialmente em combinação com outros métodos. O antígeno prostático específico sérico (PSA) é uma serina protease produzida quase exclusivamente pelo epitélio da próstata. O valor normal máximo do PSA é de 4,0 ng/ml. Estudos recentes indicam uma frequência relativamente alta de detecção de casos clinicamente significativos de câncer de próstata (até 26,9%) em valores de PSA mais baixos. Nesse sentido, a maioria dos autores estrangeiros recomenda a realização de biópsia de próstata quando o nível de PSA aumenta acima de 2 ng/ml.

O nível de PSA geralmente reflete a prevalência e está diretamente relacionado ao estágio patológico e ao volume do tumor. Muitos pesquisadores observam uma clara correlação entre os níveis séricos de PSA pré-operatórios e a frequência de extensão extracapsular. Foi demonstrado que existe um risco significativo de extensão extracapsular em pacientes com um nível de PSA superior a 10,0 ng/ml. Nessa categoria de pacientes, a probabilidade de disseminação tumoral extraprostática é aproximadamente 2 vezes maior em comparação àqueles com um nível de PSA inferior a 10,0 ng/ml. Além disso, 20% dos homens com um nível de PSA superior a 20,0 ng/ml e 75% com um nível superior a 50 ng/ml apresentam lesões nos linfonodos pélvicos regionais. Um nível de PSA superior a 50 ng/ml está associado a um alto risco de processo disseminado, e mais de 100 ng/ml sempre indica metástases à distância.

Como o nível de PSA depende de uma série de doenças concomitantes da glândula (prostatite, adenoma) e do grau de diferenciação do tumor, ele deve ser avaliado em combinação com outros indicadores.

Para aumentar a especificidade deste diagnóstico de câncer de próstata (câncer de próstata), vários parâmetros de PSA (derivados) são propostos, dos quais os seguintes são de grande importância clínica: a relação PSA livre e total (f/t-PSA), o nível de crescimento anual do PSA, o valor da densidade do PSA da próstata e zona de transição, normas de idade e o período de duplicação do nível de PSA. De maior importância clínica é a determinação do coeficiente da relação de PSA livre e ligado (f/t-PSA). Se tal relação não exceder 7-10%, estamos falando principalmente de câncer, enquanto quando o coeficiente atinge 25%, podemos falar com segurança de adenoma de próstata. A densidade do PSA é a relação entre o nível sérico de PSA e o volume da próstata. Valores do valor calculado superiores a 0,15 ng / (ml x cm2 ⁾ indicam câncer de próstata. Um aumento anual no nível de PSA com medições sucessivas de mais de 0,75 ng / ml também significa um processo maligno. Entretanto, a especificidade deste indicador é bastante baixa devido ao uso de sistemas de teste com diferentes limiares de sensibilidade.

O uso dos avanços mais recentes em biologia molecular nos permite descobrir e introduzir na prática clínica novos marcadores tumorais com maior sensibilidade e especificidade em comparação ao PSA. Dentre as alternativas possíveis, podemos destacar a determinação de hepsina, NMP 48 e diversos outros. Um dos biomarcadores mais promissores é o PSA3 (DD3), que pode ser determinado na urina após o exame retal digital da próstata. A sensibilidade e a especificidade desse método são de 74% e 91%, respectivamente, o que é de particular importância no grupo de pacientes com PSA abaixo de 4,0 ng/ml.

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Biópsia de próstata

A biópsia da próstata é uma etapa importante e necessária no processo de diagnóstico do câncer de próstata. Ela não apenas fornece a verificação histológica do diagnóstico, mas também permite avaliar a prevalência e o tamanho do tumor, o grau de diferenciação e a natureza do crescimento. Esses dados têm influência decisiva na determinação do estágio clínico da doença e do prognóstico de um determinado paciente, bem como na escolha do método de tratamento.

O método atualmente aceito é a biópsia multifocal transretal sob controle ultrassonográfico, utilizando uma agulha fina automática especial. A biópsia aspirativa, anteriormente amplamente utilizada, que apenas permitia a confirmação da existência de um tumor, mas não fornecia informações confiáveis sobre a estrutura histológica, é cada vez menos utilizada.

Com a introdução da determinação do PSA sérico na prática clínica, as indicações para a realização de biópsia foram ampliadas.

Indicações padrão:

• aumento do nível de PSA acima do normal para a idade: o valor limite é considerado 4 ng/ml, mas em pacientes com menos de 50 anos esse limite é reduzido para 2,5 ng/ml;
• um nódulo detectado na próstata durante um exame retal digital;
• focos hipoecoicos detectados por TRUS;
• a necessidade de esclarecer o estágio da doença e determinar o método de tratamento para câncer de próstata confirmado na ausência de dados adequados (após RTU, adenomectomia aberta), bem como durante a observação após radioterapia se houver suspeita de recidiva da doença.

As contraindicações para biópsia podem incluir nódulos hemorroidais pronunciados que dificultam a inserção de uma sonda de ultrassom no reto, proctite, estado geral grave do paciente, exacerbação de doenças infecciosas, febre e uso de medicamentos que reduzem a coagulação sanguínea pelo paciente.

O principal princípio técnico é a execução sistemática da biópsia, ou seja, colunas de tecido são retiradas não apenas de áreas suspeitas, mas também uniformemente de toda a zona periférica. Atualmente, o padrão ainda é o esquema de biópsia de seis campos (sextante), no qual três colunas de tecido são retiradas da zona periférica de cada lobo prostático: das partes basal, média (entre a base e o ápice) e apical da glândula. As colunas são obtidas pela bissetriz do ângulo entre a vertical e a reta que passa ao longo da borda da próstata no plano de varredura transversal. Colunas adicionais são retiradas de focos hipoecoicos ou palpáveis.

Atualmente, a técnica de lateralização das injeções é mais promissora. A coluna é tomada ao longo da borda do contorno da glândula, garantindo a representação máxima do tecido da zona periférica na coluna. Nos últimos anos, esquemas com 8, 10, 12 ou mais injeções tornaram-se cada vez mais difundidos, o que confirmou sua vantagem, especialmente com PSA menor que 10 ng/ml e com volume de próstata maior que 50 cm2 ^. Para uma glândula com volume menor que 50 cm2 ^, foi proposta uma técnica de biópsia em leque, na qual todas as seis injeções são realizadas em um plano que passa pelo ápice da glândula, o que garante uma captura mais completa do tecido da zona periférica.

Uma biópsia das vesículas seminais é realizada se os níveis de PSA estiverem acima de 20 ng/ml, o tumor estiver localizado nas partes basais da glândula e houver sinais ultrassonográficos de invasão.

Ao avaliar o material de biópsia obtido, é necessário levar em consideração não apenas a presença de adenocarcinoma de próstata, mas também a extensão da lesão (um ou ambos os lobos da glândula, o número de colunas com o tumor e sua localização dentro do lobo, a frequência de detecção de tecido tumoral ou sua extensão em cada coluna), o grau de diferenciação tumoral de acordo com a escala de Gleason, o envolvimento da cápsula da glândula, invasão vascular e perineural (como sinal de prognóstico desfavorável), bem como a neoplasia intraepitelial prostática, especialmente de alto grau, que é considerada uma condição pré-cancerosa.

Como a ausência de células cancerígenas nas amostras de tecido obtidas durante a biópsia não garante a ausência de um tumor maligno, surge naturalmente a questão da necessidade de uma nova biópsia. Indicações para uma nova biópsia:

• neoplasia intraepitelial prostática de alto grau detectada durante a biópsia inicial;
• uma tendência ao aumento da quantidade de PSA em um paciente com biópsia primária negativa, um aumento anual de PSA superior a 0,75 ng/ml;
• detecção de alterações palpatórias e/ou ultrassonográficas previamente indetectáveis em um paciente com biópsia primária negativa;
• suspeitas sobre a natureza não radical da radioterapia durante a observação do paciente;
• falta de informações suficientes sobre o tumor após a biópsia de aspiração inicial.

A técnica de biópsia transretal multifocal repetida da próstata difere da biópsia primária pela necessidade de coletar colunas de tecido não apenas da zona periférica da glândula, mas também da zona de transição, uma vez que a probabilidade de detectar câncer nessa zona com uma biópsia primária negativa da zona periférica aumenta significativamente. Assim, o número de biópsias durante o procedimento repetido aumenta em comparação com a primeira biópsia. O procedimento repetido é realizado de 3 a 6 meses após o primeiro.

As complicações mais comuns da biópsia transretal da próstata são macrohematúria, hemospermia, sangramento retal, reações vegetativo-vasculares, febre, retenção urinária aguda, danos à bexiga e à uretra. Há também o risco de desenvolver abscesso prostático, epididimite. A disseminação de células tumorais ao longo da agulha para o tecido prostático não tem significância clínica comprovada até o momento, assim como a possível disseminação hematogênica do tumor como resultado da biópsia.

Grau de diferenciação do câncer de próstata (câncer de próstata)

O grau de diferenciação do adenocarcinoma também afeta a frequência da extensão extracapsular. A probabilidade de detecção de extensão extracapsular no material cirúrgico com soma de Gleason inferior a 7 é de 3,7% a 16%, e com soma de 7 ou superior, de 32% a 56%. A precisão da previsão da extensão tumoral extraprostática com base no nível de PSA e na soma de Gleason (especialmente em pacientes com PSA acima de 10 ng/ml e soma de Gleason superior a 7) excede significativamente os resultados da ressonância magnética, sendo de 89,7% e 63,3%, respectivamente.

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Diagnóstico de radiação do câncer de próstata (câncer de próstata)

USTR, TC e RM são utilizadas no diagnóstico e estadiamento pré-operatório do câncer de próstata para três finalidades: determinar o grau de disseminação local do processo (focos hipoecoicos, extensão extracapsular e invasão das vesículas seminais), o estado dos linfonodos regionais e a presença de metástases à distância. Muitos estudos não demonstraram diferença na precisão da determinação do grau de disseminação local do câncer de próstata entre RM e USTR. Foi demonstrado que a sensibilidade da USTR no estudo da presença e localização da extensão extracapsular é de apenas 66,0%, e a especificidade no diagnóstico de câncer de próstata é de 46,0%.

A introdução da ressonância magnética com bobina endorretal na prática clínica aumentou a sensibilidade e a especificidade do método no diagnóstico de extensão extracapsular. Critérios de seleção para esses grupos:

• mais de 50,0% de colunas positivas obtidas em biópsia de próstata com nível de PSA menor que 4 ng/mL e escore de Gleason de 7:
• Nível de PSA 4-10 ng/ml com pontuação de Gleason 5-7:
• Nível de PSA 10-20 ng/ml com pontuação de Gleason 2-7

A eficiência relativamente baixa dos métodos de radiação no diagnóstico de envolvimento de linfonodos regionais limita seu uso. A maioria dos autores considera apropriado realizar TC e RM para determinar o envolvimento de linfonodos regionais em pacientes com alterações focais no exame retal digital, como linfonodos com "densidade cartilaginosa" (alta probabilidade de extensão extracapsular) e resultados de biópsia de próstata desfavoráveis (soma de Gleason superior a 7, invasão perineural).

A presença e a prevalência de metástases ósseas refletem claramente o prognóstico, e sua detecção precoce alerta o médico sobre possíveis complicações. O método mais sensível para detectar metástases ósseas é a cintilografia. Em termos de sensibilidade, ela é superior ao exame físico, à determinação da atividade da fosfatase alcalina no soro sanguíneo (em 70% dos casos, as metástases ósseas são acompanhadas por um aumento da atividade da isoforma óssea da fosfatase alcalina) e à radiografia. A probabilidade de detectar metástases ósseas com um nível baixo de PSA é baixa e, na ausência de queixas com PSA inferior a 20 ng/ml, tumores altamente e moderadamente diferenciados, a cintilografia pode ser evitada. Ao mesmo tempo, em tumores pouco diferenciados e com invasão capsular, a osteocintilografia é indicada independentemente do nível de PSA.

Linfadenectomia pélvica

A linfadenectomia pélvica (aberta ou laparoscópica) é o "padrão ouro" para determinar a extensão do processo tumoral nos linfonodos regionais devido à baixa sensibilidade e especificidade dos métodos clínicos e radiológicos. Assim, de acordo com nomogramas (tabela de Partin), a probabilidade de envolvimento de linfonodos regionais com soma de Gleason de 8 a 10 é de 8 a 34%, enquanto o exame histológico dos linfonodos removidos durante a dissecção linfonodal neste grupo de pacientes mostrou a presença de um processo tumoral em 55 a 87%. A dissecção linfonodal é frequentemente realizada antes de vários métodos de tratamento de pacientes com câncer de próstata (prostatectomia retropúbica, prostatectomia perineal, radioterapia). Os critérios para a realização de linfadenectomia pélvica laparoscópica antes da opção de tratamento final ainda não foram definitivamente determinados. Na maioria das vezes, é realizada em pacientes com soma de Gleason superior a 8, uma alta probabilidade de extensão extracapsular, de acordo com o exame retal digital. PSA maior que 20 ng/ml ou presença de linfonodos aumentados segundo diagnóstico radiológico de câncer de próstata (câncer de próstata).

Deve-se notar que o valor preditivo dos indicadores acima aumenta com sua avaliação completa. Uma contribuição importante nessa área foi feita por AV Partin et al., que, após analisar os resultados da realização de PR em milhares de pacientes, criaram nomogramas (tabelas de Partin) que permitem prever a probabilidade de câncer de próstata localizado, extensão extracapsular, lesões em linfonodos e vesículas seminais em pacientes. Essas tabelas foram desenvolvidas com base na comparação de valores pré-operatórios de PSA, soma de Gleason, dados de biópsia de próstata e conclusões patomorfológicas da macropreparação após a cirurgia.