Diagnóstico da doença de Icenko-Cushing

O diagnóstico da doença de Itsenko-Cushing é feito com base em dados clínicos, radiológicos e laboratoriais.

Os métodos de exame radiográfico são de grande importância no diagnóstico. Eles ajudam a detectar osteoporose esquelética de gravidade variável (em 95% dos pacientes). O tamanho da sela túrcica pode caracterizar indiretamente o estado morfológico da hipófise, seu tamanho. Nos microadenomas hipofisários (cerca de 10% dos casos), a sela aumenta de tamanho. Os microadenomas podem ser detectados por tomografia computadorizada e ressonância magnética (60% dos casos) e por adenomectomia cirúrgica (90% dos casos).

Os exames radiográficos das glândulas suprarrenais são realizados por meio de diversos métodos: suprarradiografia com oxigênio, angiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. A suprarradiografia realizada sob pneumoperitônio é o método mais acessível para visualizar as glândulas suprarrenais, mas frequentemente é difícil avaliar seu real aumento, visto que são circundadas por uma densa camada de tecido adiposo. O exame angiográfico das glândulas suprarrenais, com a determinação simultânea do conteúdo hormonal no sangue colhido das veias suprarrenais, fornece informações confiáveis sobre o estado funcional dessas glândulas. No entanto, esse método invasivo nem sempre é seguro para pacientes com doença de Itsenko-Cushing.

A visualização das glândulas suprarrenais por tomografia computadorizada permite determinar sua forma, tamanho e estrutura. Este método apresenta grande potencial e pode ser utilizado sem riscos em pacientes gravemente enfermos e em casos em que outros métodos sejam contraindicados. Na doença de Itsenko-Cushing, a hiperplasia adrenal é detectada em mais da metade dos casos. A tomografia computadorizada permite a detecção de adenomas únicos ou múltiplos (macroadenomatose secundária) medindo 0,3 a 1 cm de espessura ou na periferia da glândula adrenal. Nos casos em que as glândulas suprarrenais não estão aumentadas, observa-se um aumento na densidade de uma ou de ambas as glândulas suprarrenais.

A tomografia ultrassonográfica é um exame simples e não invasivo das glândulas suprarrenais, mas nem sempre é possível detectar com segurança o aumento das glândulas com sua hiperfunção usando esse método.

Na imagem radioisotópica, um método que utiliza 19-iodocolesterol marcado com ^131I intravenoso é utilizado para obter uma imagem radioisotópica das glândulas suprarrenais. A imagem radioisotópica das glândulas suprarrenais permite esclarecer sua hiperplasia bilateral no caso da doença de Itsenko-Cushing, devido ao acúmulo aumentado do isótopo. Em casos de tumores (glicosterona), obtém-se uma imagem apenas da glândula onde o tumor está localizado, uma vez que a glândula suprarrenal oposta está atrofiada.

Métodos radioimunes para determinar o conteúdo hormonal no sangue e na urina são utilizados para estudar a função do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal. Na doença de Itsenko-Cushing, o conteúdo de cortisol e ACTH no sangue está elevado e há uma violação do ritmo de sua secreção (não há níveis noturnos de hormônios diminuídos). A taxa de produção de cortisol pelo córtex adrenal em pacientes aumenta de 4 a 5 vezes em comparação com pessoas saudáveis.

O método mais utilizado na clínica é a determinação da excreção urinária diária de 17-oxicorticosteroides (17-OCS) - cortisol, cortisona e seus metabólitos - e 17-cetosteroides neutros (17-KS) - desidroepiandrosterona, androsterona e etiocolanolona. A excreção urinária de 17-OCS na doença de Itsenko-Cushing está sempre aumentada. A determinação das frações de 17-OCS em pacientes com doença de Itsenko-Cushing mostrou que o conteúdo de cortisol livre na urina é significativamente maior do que em pessoas saudáveis. O conteúdo de 17-KS na hiperplasia do córtex adrenal está aumentado ou dentro da faixa normal; os níveis de testosterona em mulheres aumentam.

O conteúdo de 17-OCS na urina é determinado antes e após a administração de ACTH, metopirona, dexametasona e CRH. Em pacientes com doença de Itsenko-Cushing, a administração de ACTH, metopirona e CRH aumenta a excreção de 17-OCS em 2 a 3 vezes em comparação com o nível inicial, diferentemente de pacientes com tumores do córtex adrenal. O teste da dexametasona baseia-se na inibição da secreção de ACTH por altas concentrações de corticosteroides no sangue, de acordo com o princípio do mecanismo de feedback. A dexametasona é prescrita na dose de 2 mg a cada 6 horas, durante 2 dias. No caso da doença de Itsenko-Cushing, observa-se uma diminuição na excreção de 17-OCS em mais de 50%, que não se altera com o desenvolvimento de tumores.

Diagnóstico diferencial da doença de Itsenko-Cushing. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a síndrome de Itsenko-Cushing causada por um tumor do córtex adrenal (corticosteroma), ou tumores produtores de substâncias semelhantes ao ACTH, ou com a displasia do córtex adrenal observada na adolescência e início da idade adulta; com o hipercorticismo funcional na dispituitarismo do período puberal-adolescente e com a obesidade que cursa com hipertensão, estrias, distúrbios do metabolismo de carboidratos e, em mulheres, com distúrbios do ciclo menstrual. O hipercorticismo funcional pode ser observado no alcoolismo e na gravidez.

A síndrome de Itsenko-Cushing não difere da doença em suas manifestações clínicas; portanto, no diagnóstico dessas doenças, exames radiográficos e de varredura das glândulas suprarrenais, bem como testes funcionais com ACTH, CRH, metopirona e dexametasona, são de grande importância. Os métodos radiográficos e radioisotópicos permitem determinar a localização do tumor, o que é importante para o método cirúrgico de tratamento. Os testes com ACTH, metopirona, dexametasona e CRH não levam a alterações no conteúdo de 17-OCS na urina, uma vez que a produção de hormônios pelo tumor independe da relação hipotálamo-hipofisária.

O mais difícil é o diagnóstico da síndrome causada por tumores de localização extra-adrenal e extra-hipofisária. Às vezes, o método radiográfico permite detectar um tumor de uma ou outra localização, por exemplo, do mediastino e dos pulmões.

O hipercorticismo, observado em idade jovem, deve ser diferenciado da doença de Itsenko-Cushing. Foram descritas as chamadas formas familiares, caracterizadas por displasia nodular das glândulas suprarrenais e secreção diminuída de ACTH. As principais manifestações da doença incluem osteoporose acentuada, baixa estatura, atraso no desenvolvimento sexual e atraso na idade óssea em relação à idade real. Ao examinar a função do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal, revelam-se altos níveis de cortisol plasmático diurno e baixos níveis de ACTH, a ausência de reação do córtex adrenal à administração de ACTH, metopirona e dexametasona, indicando a autonomia da secreção hormonal pelo córtex adrenal. Supõe-se que essa forma da síndrome esteja associada a um defeito congênito.

O hipercorticismo funcional, que se desenvolve em pacientes com obesidade, dispituitarismo juvenil, gestantes e pessoas que sofrem de alcoolismo crônico, também deve ser diferenciado da doença e síndrome de Itsenko-Cushing.

A dispituitarismo puberal-juvenil, que se manifesta na disfunção do sistema hipotálamo-hipofisário, também difere da doença de Itsenko-Cushing. Caracteriza-se por obesidade uniforme, estrias finas e róseas, hipertensão arterial, na maioria das vezes transitória. As estrias e a hipertensão podem desaparecer espontaneamente ou com a perda de peso. Ao contrário da doença de Itsenko-Cushing, os pacientes são sempre de estatura normal ou alta. Com a doença, não há alterações na estrutura óssea, a diferenciação e o crescimento do esqueleto são acelerados. Tudo isso indica a predominância de processos anabólicos no dispituitarismo, enquanto na doença e síndrome de Itsenko-Cushing, que se desenvolvem na puberdade, predominam os processos catabólicos: atraso no crescimento e desenvolvimento do esqueleto, ossificação lenta das "zonas de crescimento" e atrofia do aparelho muscular. No dispituitarismo, há uma taxa normal ou ligeiramente aumentada de secreção de cortisol, nenhum aumento no conteúdo de cortisol inalterado na urina e uma diminuição no 17-OCS após a administração de pequenas doses de dexametasona (8 mg do medicamento por 2 dias).

Em adultos, a doença de Itsenko-Cushing deve ser diferenciada de um complexo de sintomas caracterizado por obesidade e estrias. Como resultado de um aumento significativo no peso corporal, os pacientes apresentam uma interrupção do metabolismo de carboidratos e desenvolvem síndrome de hipertensão. Deve-se enfatizar que a osteoporose nunca é detectada nesta doença, ao contrário da doença de Itsenko-Cushing. Ao fazer um diagnóstico, determinar a função do córtex adrenal é de crucial importância. Na obesidade, os pacientes apresentam uma taxa diária de secreção de cortisol pelo córtex adrenal aumentada em 1,5 a 2 vezes em comparação com pessoas saudáveis com peso corporal normal. No entanto, uma reação normal a um pequeno teste de dexametasona é observada, o que, juntamente com outros sinais, exclui a doença de Itsenko-Cushing. O hipercorticismo na obesidade também é chamado de reativo, pois com a perda de peso corporal, a função das glândulas suprarrenais é normalizada.

Durante a gravidez, a função do sistema pituitário-adrenal geralmente aumenta. Foi demonstrado que o lobo médio da hipófise, que funciona mal em adultos, aumenta de volume durante a gravidez, e a secreção de ACTH aumenta. Os sintomas de hipercorticismo em gestantes não aparecem, pois o excesso de cortisol é depositado como resultado do aumento da secreção da proteína transcortina, que se liga aos glicocorticoides. Muito raramente, manifestações incompletas de hipercorticismo podem ser observadas após o parto, as quais, via de regra, podem regredir espontaneamente.

O alcoolismo crônico causa o desenvolvimento do chamado falso hipercorticismo, com manifestações clínicas da doença de Itsenko-Cushing. A ocorrência de hipercorticismo nesses casos está associada à disfunção hepática e ao metabolismo hormonal pervertido. Além disso, é possível que os metabólitos do álcool possam estimular a função do córtex adrenal e alterar as concentrações de aminas biogênicas no cérebro, envolvidas na regulação da secreção de ACTH pela hipófise. A recusa do álcool às vezes é acompanhada por uma diminuição dos sintomas de hipercorticismo.

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