Desintoxicação completa do organismo

Desintoxicação complexa do corpo na fase toxicogênica do envenenamento agudo

Realizar uma desintoxicação completa em casos de intoxicações leves e moderadas não é uma tarefa difícil e pode ser alcançada por meio do aprimoramento dos processos naturais de desintoxicação. Para o tratamento de intoxicações graves, é necessário, via de regra, o uso de métodos artificiais de desintoxicação que permitam a purificação do sangue e de outros ambientes corporais, independentemente do grau de preservação da função natural de desintoxicação.

Na fase toxicogênica da intoxicação, a hemossorção é utilizada com maior sucesso. Uma das principais vantagens da hemossorção ao utilizar sorventes não seletivos é sua alta eficiência na purificação do sangue de uma ampla gama de tóxicos de origem exógena e endógena, que, devido às suas características físico-químicas (formação de grandes complexos com moléculas proteicas, hidrofobicidade), são insuficientemente removidos do corpo por excreção renal ou HD.

É extremamente importante que a hemossorção possua mecanismos terapêuticos inespecíficos associados ao seu efeito corretivo nos parâmetros da homeostase. Isso é evidenciado pela alta eficácia clínica da hemossorção, apesar de apenas 3 a 25% da quantidade total de tóxico absorvido ser removida do sangue durante a cirurgia. Observa-se também que, em casos com depuração semelhante, a meia-vida dos tóxicos (T1/2) durante a hemossorção é significativamente (quase 2 vezes) menor do que durante a hemodiálise.

Em geral, como resultado do uso da hemossorção, a mortalidade em vários tipos de envenenamento agudo é significativamente reduzida (em 7-30%).

Entretanto, as características toxicocinéticas de vários métodos de desintoxicação determinam a necessidade de seu uso combinado com outras medidas de desintoxicação altamente eficazes.

Um desses métodos de desintoxicação é a hemodiálise. Tóxicos de baixo peso molecular são eliminados de forma mais intensiva com este método, portanto, a hemodiálise é amplamente utilizada em casos de intoxicação por eles, bem como na insuficiência renal aguda, permitindo a limpeza do sangue de ureia, creatinina e a eliminação de distúrbios eletrolíticos. Devido ao efeito negativo insignificante da hemodiálise sobre os parâmetros hemodinâmicos e os elementos figurados do sangue, ela pode ser realizada por um longo período com perfusão de grandes volumes de sangue em uma única sessão, o que permite a eliminação de grandes quantidades de metabólitos tóxicos do corpo.

Em alguns casos, como intoxicação por metais pesados e arsênio, metanol e etilenoglicol, a hemodiálise é atualmente considerada o método mais eficaz de desintoxicação artificial do corpo. Recentemente, para uma determinação mais objetiva das indicações para o uso de hemodiálise ou hemossorção, têm sido utilizados indicadores do volume de distribuição de vários tóxicos, publicados em livros de referência. Por exemplo, se o volume de distribuição for inferior a 1,0 l/kg, ou seja, o tóxico é distribuído no volume vascular principal do bioambiente do corpo, a hemossorção é recomendada, e se for superior a 1,0 l/kg, é melhor usar a hemodiálise, que tem a possibilidade de purificar um volume muito maior de bioambientes contendo tóxicos exógenos ou endógenos.

A ampla introdução de modificações como UF, GF e HDF isoladas de sangue permite uma purificação mais eficaz do sangue de tóxicos de médio peso molecular e uma rápida correção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base. Neste último caso, as vantagens dos métodos de filtração acima mencionadas permitem classificá-los como medidas de ressuscitação. Um dos métodos simples e populares de desintoxicação artificial é a diálise peritoneal. O uso do peritônio como membrana de diálise com grande área de superfície permite a remoção de moléculas maiores durante a DP, o que expande significativamente a gama de substâncias tóxicas removidas do corpo.

Além do problema da desintoxicação sanguínea, é extremamente importante remover as substâncias tóxicas do intestino para evitar sua absorção no sangue e manter suas concentrações tóxicas nele. A lavagem intestinal é utilizada para eliminar o depósito criado, o que permite reduzir significativamente a duração da fase toxicogênica e, assim, melhorar os resultados do tratamento. Uma vantagem valiosa da lavagem intestinal, assim como da DP, é a possibilidade de sua implementação em caso de distúrbios hemodinâmicos.

A combinação de métodos para intensificar a desintoxicação natural e a terapia de sorção-diálise com métodos para intensificar a biotransformação leva a uma aceleração da eliminação de tóxicos do corpo em 1,5 a 3 vezes. Por exemplo, a taxa de eliminação de tóxicos psicotrópicos aumenta significativamente quando combinados com GHN. Ao mesmo tempo, o processo de limpeza do corpo é acelerado devido ao fato de o tóxico ser intensamente oxidado com a ajuda de GHN, cujas infusões são realizadas no processo de hemossorção.

À medida que a gravidade do envenenamento aumenta, a tecnologia de desintoxicação envolve o uso simultâneo de vários métodos de desintoxicação de acordo com as características dos mecanismos de tratamento.

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Desintoxicação complexa do corpo na fase somatogênica do envenenamento

No envenenamento agudo, além do efeito tóxico específico do tóxico, também se desenvolvem distúrbios inespecíficos da homeostase, que determinam em grande parte as consequências gerais da intoxicação.

Um desses distúrbios é a endotoxicose, que se desenvolve já nas primeiras horas após o envenenamento e, independentemente do fator etiológico, é acompanhada por distúrbios crescentes do sistema nervoso central, sistema cardiovascular e órgãos excretores devido ao processo generalizado de acúmulo de produtos metabólicos tóxicos no corpo, que é mais claramente perceptível clinicamente no estágio somatogênico do envenenamento, após a remoção do principal tóxico exógeno do corpo.

Ao mesmo tempo, o impacto das concentrações tóxicas de substâncias tóxicas "biogênicas" não é menos perigoso do que a influência anterior de xenobióticos. O resultado da intoxicação endógena são graves distúrbios da microcirculação, especialmente nos pulmões, danos a órgãos e sistemas com o desenvolvimento de PON.

Essa patologia contribui para o desenvolvimento de complicações sépticas potencialmente fatais, especialmente pneumonia, além de agravar os distúrbios hemodinâmicos e piorar os resultados do tratamento em geral.

A intoxicação endógena mais pronunciada desenvolve-se mais frequentemente na intoxicação aguda com substâncias hepatotóxicas e nefrotóxicas devido à interrupção da função específica do fígado e dos rins – órgãos responsáveis pela inativação e eliminação de substâncias tóxicas do organismo. O acúmulo de produtos metabólicos patológicos, enzimas ativas de organelas intracelulares e hormônios teciduais no organismo leva à ativação dos processos de LPO, do sistema calicreína-cinina e da hipóxia intracelular. Em condições de aumento da permeabilidade vascular e homeostase prejudicada, desenvolve-se citólise e os órgãos vitais perdem sua função específica. Sob a influência de endotoxinas, o fundo hormonal se altera e o sistema imunológico é suprimido, o que é um fator predisponente para o desenvolvimento de complicações infecciosas.

Na intoxicação exógena aguda, distinguem-se três graus de nefropatia e hepatopatia.

A nefropatia de primeiro grau manifesta-se por alterações leves e de curto prazo na composição morfológica da urina (eritrocitúria de até 20-60 no campo visual, proteinúria moderada - de 0,033 a 0,33%, leucocitúria moderada, cilindrúria). Há uma ligeira diminuição da FC (76,6 ± 2,7 ml/min) e do fluxo plasmático renal (582,2 ± 13,6 ml/min) no período agudo da doença, com rápido retorno ao normal (em 1-2 semanas), com concentração e função urinária dos rins preservadas.

A nefropatia grau II manifesta-se por oligúria, azotemia moderada, alterações morfológicas pronunciadas e prolongadas na composição da urina (até 2 a 3 semanas). Neste caso, observam-se proteinúria significativa, macrohematúria, cilindrúria, presença de células epiteliais renais no sedimento urinário, diminuição da fração de ejeção (KF) para 60 ± 2,8 ml/min, reabsorção tubular para 98,2 ± 0,1% e fluxo plasmático renal para 468,7 ± 20 ml/min.

Dependendo do tipo de substância tóxica que causou o envenenamento, a nefropatia é caracterizada pelo desenvolvimento de nefrose aguda pigmentar, hemoglobinúrica, mioglobinúrica ou hidrópica.

A nefropatia em estágio III (NIE) é caracterizada pela supressão de todas as funções renais por oligoanúria ou anúria, azotemia elevada, diminuição acentuada ou ausência de FC e supressão ou cessação da reabsorção de água nos túbulos. Essas alterações são acompanhadas por um quadro clínico grave causado pela disfunção de outros órgãos e sistemas, na forma de patologia de múltiplos órgãos.

Hepatopatia de 1º grau. O exame não revela sinais clínicos de lesão hepática. A disfunção hepática é caracterizada por um aumento moderado (1,5 a 2 vezes) na atividade das enzimas citoplasmáticas, com sua normalização entre o 7º e o 10º dia, e hiperbilirrubinemia leve – não superior a 40 μmol/l.

Hepatopatia de segundo grau. Os sintomas clínicos de lesão hepática são observados: aumento do tamanho do fígado, dor, em alguns casos, cólica hepática, icterícia moderada (bilirrubina total até 80 μmol/l), disproteinemia, hiperfermentemia com aumento da atividade enzimática de 3 a 5 vezes.

Hepatopatia estágio III (insuficiência hepática aguda). Caracteriza-se por danos no SNC, desde encefalopatia até coma, icterícia (bilirrubina acima de 85 μmol/l), hiperfermentemia mais pronunciada e síndrome hemorrágica.

A nefro-hepatopatia aguda na intoxicação por substâncias nefrotóxicas é o resultado de um efeito estritamente diferenciado de uma substância química no néfron e no hepatócito. Como resultado de danos às membranas e estruturas intracelulares nos órgãos, ocorrem processos citolíticos, culminando em necrose do parênquima.

Danos renais específicos, com desenvolvimento de necrose tubular e hidropisia intracelular, ocorrem em casos de intoxicação por glicóis, sais de metais pesados e arsênio. Em caso de overdose (ou aumento da sensibilidade ao medicamento) de antibióticos, sulfonamidas, paracetamol, agentes de contraste radiológico e outros medicamentos, pode ocorrer disfunção renal como nefrite intersticial e necrose tubular ou papilar. As alterações hepáticas são de natureza inespecífica, desde hepatite colestática com zonas de infiltrados inflamatórios nos espaços periportais até necrose centrolobular generalizada.

Substâncias químicas que têm efeito predominantemente hepatotrópico, com o desenvolvimento de um processo destrutivo nas células do fígado, incluem hidrocarbonetos clorados, cogumelos venenosos, uma série de medicamentos em caso de overdose - clorpromazina, halotano, preparações de arsênico, etc. As alterações no fígado são manifestadas por degeneração gordurosa, hepatose pigmentar, necrose centrolobular generalizada.

Alterações específicas no fígado e nos rins também ocorrem no desenvolvimento de hemólise aguda devido à intoxicação por ácidos orgânicos, solução de sulfato de cobre, hidrogênio arsênico e ao consumo de cogumelos comestíveis condicionalmente mal cozidos - morchelas e giromitra. A patogênese dessa nefrohepatopatia específica (nefrose hemoglobinúrica aguda e hepatose pigmentar) não se deve apenas à hemólise aguda, mas também, em grande parte, ao efeito tóxico direto da substância química (toxina do cogumelo) nos órgãos parenquimatosos.

Outra variante do desenvolvimento de patologia no fígado e nos rins, que não apresenta alterações morfológicas estritamente específicas nos órgãos parenquimatosos, é a nefro-hepatopatia aguda inespecífica. Essas manifestações são mais frequentemente consequência de choque exotóxico, no qual a circulação sanguínea e linfática prejudicada, bem como a hipoxemia, aumentam o efeito tóxico da substância química no fígado e nos rins. A nefro-hepatopatia inespecífica também ocorre em pacientes com doenças hepáticas e renais crônicas (pielonefrite, urolitíase, hepatite persistente, etc.). Em condições de maior sensibilidade à substância tóxica, mesmo uma pequena dose pode levar a uma terapia grave e de difícil tratamento, com insuficiência funcional dos órgãos parenquimatosos.

Um caráter especial e específico de dano aos rins e ao fígado é observado na síndrome de compressão posicional de tecidos moles na forma de nefrose mioglobinúrica e hepatose pigmentar. O início da síndrome é precedido por intoxicação com substâncias químicas (monóxido de carbono, gases de escapamento de automóveis), etanol e agentes psicofarmacológicos (narcóticos, tranquilizantes, pílulas para dormir, etc.) – substâncias que inibem a atividade do sistema nervoso central com o desenvolvimento de um estado comatoso. Como resultado da compressão pelo peso do próprio corpo dos músculos vasculares estriados e lisos atônicos em um paciente em uma posição forçada e imóvel, frequentemente com um membro dobrado sob o corpo, ocorrem danos aos tecidos moles, especialmente aos músculos estriados. Mioglobina intracelular, creatina, bradicinina, potássio e outras substâncias biologicamente ativas entram na corrente sanguínea geral em grandes quantidades. A consequência do dano não traumático aos tecidos moles é a insuficiência renal e hepática aguda. O membro lesado tem uma aparência característica devido ao edema: está compactado e significativamente aumentado em volume. O exame revela falta de sensibilidade nas seções distais. Os movimentos ativos geralmente são impossíveis e os passivos são bastante limitados.

O tratamento da síndrome de intoxicação endógena na insuficiência renal e hepática aguda inclui duas etapas principais associadas a reações compensatórias e adaptativas do corpo:

• Na fase de compensação - o uso de métodos para aumentar a desintoxicação natural e o uso de medicamentos, incluindo antídotos (unithiol), visando reduzir a formação e a atividade de endotoxinas.
• Na fase de descompensação - o uso de desintoxicação complexa que apoia a atividade funcional do fígado e dos rins para remover do corpo uma ampla gama de toxinas endógenas, cuja formação está associada à PON.

Melhorar a desintoxicação natural inclui os seguintes métodos:

• a diurese forçada de acordo com o método geralmente aceito é realizada com a função urinária preservada dos rins, a fim de remover pigmentos biliares de baixo peso molecular e solúveis em água, substâncias tóxicas de origem proteica do corpo,
• a solução de lactulose é prescrita por via oral na dose de 30-50 ml diariamente durante todo o período agudo da doença para reduzir o conteúdo de amônia e outras substâncias tóxicas de origem proteica no intestino, bem como para aumentar o peristaltismo intestinal e acelerar a remoção de substâncias tóxicas do corpo,
• Enterosorbentes são usados para ligar endotoxinas no trato gastrointestinal. São prescritos por via oral, 3 vezes ao dia, 1 hora antes das refeições ou medicamentos.
• Para restaurar e preservar a estrutura dos hepatócitos e membranas celulares, e regular o metabolismo de proteínas e lipídios, a terapia antioxidante e estabilizadora de membrana é administrada por meio da administração de vitamina E, fosfolipídios "essenciais", heptral, glicocorticoides e vitaminas do complexo B, C e PP. Os medicamentos inibem ativamente os processos de radicais livres nas membranas dos hepatócitos e endotelócitos, normalizam o metabolismo transcapilar e as reações de oxirredução intracelular.
• A desintoxicação artificial ativa é uma combinação de métodos de diálise-filtração com métodos de desintoxicação por sorção, indicada para pacientes com insuficiência renal e hepática aguda, quando substâncias tóxicas de baixo, médio e alto peso molecular são detectadas no organismo em concentrações elevadas. Nesses casos, o sangue do paciente entra primeiro em uma coluna com um sorvente e, em seguida, no dialisador do dispositivo de "rim artificial".

Com o uso combinado de HDF e hemossorção, o tratamento visa remover uma ampla gama de metabólitos tóxicos do corpo – de 60 a 20.000 daltons. Com a combinação dos dois métodos de tratamento, a depuração de ureia é de 175-190 ml/min, creatinina - 190-250 ml/min. Em casos graves da doença, o tratamento é complementado com sorção plasmática. Ao utilizar os dois métodos, observa-se um efeito de desintoxicação mais pronunciado. Assim, com a sorção plasmática, em comparação com a hemossorção, a eliminação de ureia, creatinina e bilirrubina total é 1,3-1,7 vezes maior. No entanto, a impossibilidade de criar um fluxo plasmático superior a 150 ml por minuto no sistema extracorpóreo reduz significativamente o efeito geral de desintoxicação dos procedimentos em nível corporal.

Assim, o tratamento da insuficiência renal e hepática aguda em cada paciente deve ser estritamente individual. O volume e a natureza da terapia de desintoxicação dependem do estado geral do paciente e dos dados de exames laboratoriais e instrumentais. A desintoxicação complexa do corpo requer, em essência, uma abordagem uniforme, que consiste na combinação de medidas diretas de desintoxicação com a restauração dos parâmetros de homeostase alterados. Nesse caso, a escolha do método de desintoxicação é determinada por sua compatibilidade com o ambiente biológico do corpo, bem como pelas características cinéticas das substâncias tóxicas associadas ao seu nível inicial no sangue e à natureza da distribuição em órgãos e tecidos.

De importância decisiva para a remoção de substâncias tóxicas do corpo é a eliminação das condições para sua entrada no sangue (limpeza do trato gastrointestinal, higienização de focos sépticos, remoção de tecido necrótico, restauração da função hepática e renal).

Deve-se notar que a obtenção de um efeito positivo ao usar qualquer um dos métodos de correção biológica acima está associada ao cumprimento das especificidades de seu uso (escolha do tempo e da dose de exposição, compatibilidade com outras medidas terapêuticas).

Nos casos de toxicose aguda, os melhores resultados são alcançados nos casos de utilização precoce de métodos artificiais de desintoxicação, que permitem, através da implementação das suas capacidades preventivas, evitar complicações da doença.

Uma abordagem diferenciada para a desintoxicação complexa do corpo nos permite modificar significativamente esse processo, torná-lo mais administrável e, assim, influenciar significativamente os resultados do tratamento.