Diálise peritoneal

A diálise peritoneal é um método seguro e relativamente barato de terapia de reposição renal. A primeira tentativa de substituição da função renal por este método em um paciente com insuficiência renal aguda foi realizada por Ganter em 1923. A própria cavidade abdominal foi criada como um órgão de desintoxicação da reserva. O peritoneu serve como uma membrana de diálise semipermeável, cuja área corresponde à área superficial do corpo do paciente e o fluxo sanguíneo para o fluxo sangüíneo renal (1200 ml / min). A depuração de substâncias de baixo peso molecular em condições de diálise peritoneal é significativamente menor que em hemodiálise. Enquanto isso, o procedimento de diálise peritoneal é constante (24 horas) e, portanto, a depuração total pode ser maior que com hemodiálise intermitente.

Características gerais

O processo de diálise peritoneal prossegue de acordo com os mesmos princípios que a diálise através de uma membrana semi-impermeável artificial com o aparelho de "rim artificial", o peritônio neste caso atua como uma membrana natural. Ao mesmo tempo, as características anatômicas e fisiológicas do peritoneu determinam uma série de diferenças fundamentais nas possibilidades de diálise peritoneal da hemodiálise:

• A presença no peritoneu de vasos mesentéricos que desviam sangue do intestino para o sistema portal do fígado aumenta a eficácia da diálise em intoxicação oral com drogas hepatotrópicas.
• A presença de uma grande quantidade de gordura na cavidade abdominal cria condições para a diálise efetiva de tóxicos lipotrópicos, rapidamente concentrados em armazenamentos de gordura (hidrocarbonetos clorados, etc.), lavando-os diretamente com um fluido dialisante.
• A presença de chamados escotilhas em certos lugares permite a possibilidade de diálise não só de cristaoides, mas também de proteínas de moléculas grandes, criando assim condições para a diálise efetiva de tóxicos que rapidamente e firmemente entram em contato com proteínas plasmáticas.

A diminuição da pressão arterial e a acidose acompanhada levam a um aumento da permeabilidade das paredes capilares, que nestas condições permite manter o processo de diálise a um nível suficiente.

Alterações específicas nas propriedades físico-químicas do dialisado, além disso, permite aumentar a eficácia da diálise peritoneal, tendo em conta características semelhantes tóxicos. As soluções de diálise alcalinas são mais eficazes para envenenar as drogas fracamente acicas natureza (barbiturato, salicilato, etc.), ácido - por venenos de envenenamento com as propriedades de bases fracas (.. Clorpromazina, etc.), pelo que chega ionização substâncias tóxicas que impedem a sua recaptação de dialisado Solução no sangue, soluções de diálise neutras são mais adequadas para a remoção de venenos com propriedades neutras (FOI, etc.). A possibilidade de utilização de diálise peritoneal lipídico por envenenar fármacos lipossolúveis (dicloroetano), e adicionando ao líquido de proteína dialisado (albumina) pode aumentar a excreção de drogas com uma capacidade pronunciada para se ligarem a proteínas (barbitúricos curta de acção e m. P.), que depende de sorção tóxico substância na superfície da albumina, o que permite manter um gradiente de concentração significativo da substância entre o plasma sanguíneo e o dialisado até atingir a saturação superfície do adsorvente.

Quando é recomendada uma intoxicação exógena aguda, método fracionário de diálise peritoneal, que permite atingir uma alta intensidade de excreção de substância tóxica e, ao mesmo tempo, proporcionar um controle constante sobre o volume do líquido de diálise introduzido e retirado e seu contato mais completo com o peritoneu. Além disso, com o método fraccional, tais complicações da diálise peritoneal como infecção da cavidade abdominal, grandes perdas de proteína e algumas outras são efetivamente evitadas.

O método fracionário é que uma fístula especial com um manguito inflável é inserida na cavidade abdominal com a ajuda da laparotomia medial inferior e um cateter perfurado é inserido através da fístula entre as folhas de peritoneu, ao longo do qual o dialisado se move em ambas as direções. Uma vez que a quantidade de solução de dialisado que pode ser introduzida simultaneamente na cavidade abdominal é limitada (dentro de 2 litros), a intensidade da PD é mantida por alteração regular do dialisado em determinados intervalos de tempo (exposição). Graças a essa característica metódica da diálise peritoneal, outra abordagem para aumentar a eficácia é a escolha correta de exposição. Ao mesmo tempo, a exposição deve ser tal que assegure a maior acumulação possível de uma substância tóxica no líquido de diálise. Um aumento na exposição além do período ótimo leva à reabsorção, o fluxo de uma transferência reversa de substância tóxica para o sangue, o que reduz significativamente a eficácia da operação.

Em pacientes com insuficiência renal aguda, a eficácia de qualquer método de substituição da função renal depende da taxa de ultrafiltração. A diálise peritoneal é influenciada pela permeabilidade do peritoneu, osmolaridade e tempo de exposição da solução de diálise, bem como o estado da hemodinâmica. Ao usar soluções com osmolaridade teórica até 307 mosm / L, a taxa de ultrafiltração não excede 0,02 ml / kg x min). O uso de soluções altamente osmolares (até 511 mosm / l) permite que ele aumente para 0,06 ml / kg x min). O princípio do método de diálise peritoneal baseia-se na transferência de massa de difusão do líquido e nas substâncias dissolvidas a partir do leito vascular e os tecidos circundantes no dialisado através de uma membrana semipermeável - peritoneum. A taxa de transporte de difusão depende do gradiente de concentração entre o sangue e o dialisado, o peso molecular das substâncias e a resistência do peritoneu. Naturalmente, quanto maior o gradiente de concentração, maior a taxa de transporte peritoneal, mudanças tão freqüentes no dialisato na cavidade abdominal podem manter um alto nível de transferência de massa durante o procedimento.

A taxa de ultrafiltração na diálise peritoneal depende do estado da hemodinâmica e da terapia selecionada para insuficiência circulatória. Teoricamente, o fluxo de sangue através dos vasos peritoneais é mantido em um nível satisfatório, mesmo com uma queda na pressão arterial sistêmica. No entanto, transtornos hemodinâmicos graves, centralização da circulação sanguínea, infusão de doses significativas de cardiotônicos e vasopressores afetam negativamente o fluxo sangüíneo peritoneal e a taxa de transferência de massa. É por isso que, apesar do fato de que a diálise peritoneal pode ser eficaz em pacientes com hemodinâmica instável, o grau de eficácia do procedimento em pacientes dessa categoria, é claro, diminui.

Em muitas clínicas o mundo preferem a "ilha" de diálise peritoneal como terapia de substituição renal em recém-nascidos e lactentes, tendo em conta o impacto adverso mínimo desta técnica sobre os parâmetros hemodinâmicos, sem necessidade de acesso vascular e o uso de anticoagulação sistêmica. O início precoce de diálise em crianças com insuficiência renal aguda ou disfunção de múltiplos órgãos permite a realização de terapia intensiva complexo para corrigir rapidamente a água e desequilíbrio electrolítico, distúrbios metabólicos, para garantir a eliminação de toxinas exógenas e endógenas, realizar um volume adequado de terapia de infusão-transfusão e suporte nutricional.

Do ponto de vista prático, este método é simples e acessível a qualquer unidade de terapia intensiva, não requer equipamentos complicados e caros e mão-de-obra grande. No entanto, com todas as suas vantagens na prática pediátrica, em vários casos surge uma situação que requer uma correção mais dinâmica de violações grosseiras dos balanços metabólitos de água e eletrólitos. Com hipervolemia que ameaça o edema dos pulmões, hipercalemia crítica e acidose lática, nem dificuldades técnicas, nem problemas de acesso vascular adequado, nem uma série de outras questões metodológicas importantes podem ser uma limitação para o uso em crianças de técnicas de desintoxicação extracorpórea.

O método de diálise peritoneal em intoxicação aguda

Equipamento	Fístula com manguito inflável, cateter perfurado (silicone, borracha), tanques de dialisado
Sistema de rodovias	A espinha dorsal principal em forma de Y está conectada a um tanque de dialisado localizado acima do nível corporal do paciente e a linha de saída está conectada a um recipiente de coleta de dialisado localizado abaixo do nível do corpo do paciente
Acesso à cavidade abdominal	Laparotomia de mediana inferior, inserção de ponta do cateter
Volume de solução de dialisado	1700-2000 ml, com uma tendência estável de retenção de líquidos na cavidade abdominal - 850-900 ml
Temperatura da solução de dialisato	38 0-38 5 C. Com hipo ou hipertermia, a temperatura da solução de dialisação pode ser aumentada ou diminuída correspondentemente dentro de 1-2 C
Modos recomendados	Com a possibilidade de monitoramento laboratorial, a diálise peritoneal é interrompida com o desaparecimento de uma substância tóxica do dialisado removido da cavidade abdominal. Na ausência de controlo de laboratório diálise peritoneal é realizada até que os sinais clínicos distintos de melhoria do paciente (no caso de envenenamento por psicotrópica e hipnóticos - o aparecimento de sopor superfície) para envenenar os hidrocarbonetos clorados, e outros venenos de IEF - não inferior a 6-7 desvios, tal como no caso de envenenamento por psicotrópica e os hipnóticos, o número de turnos pode ser levado ao fluido dialisador de pH 20-30 para envenenamento de fenotiazinas, FOI e compostos de metais pesados e arsênico 7.1-7.2 - sl abokisly (adição de 15-25 ml de uma solução a 4% de carbonato de hidrogénio de sódio a 800 ml de líquido de diálise) para envenenar noksironom 7,4-7,45 - neutro (25-50 ml de uma solução a 4% de carbonato de hidrogénio de sódio), e em caso de intoxicação com barbitúricos e outros venenos 8.0-8.5 - alcalino (150 ml de solução a 4% de bicarbonato de sódio). Quando o envenenamento com metais pesados e de arsénio em cada mudança de fluido de diálise é adicionado 1 ml de uma solução unitiola 5%, também unitiol administrado por via intravenosa a uma taxa de solução de 200-250 ml de 5% em um dia. Exposição de líquido de dialisação na cavidade abdominal para envenenamento com hidrocarbonetos clorados e compostos de metais pesados e arsênico - 20 min, com intoxicação FOP - 25 min, em outros casos - 30 min
Indicações de uso	Concentrações laboratoriais críticas no sangue de venenos dialisantes com uma afinidade pronunciada para proteínas Desintoxicações clínicas (choque exotóxico, hemólise expressa, etc.), envenenamento com hidrocarbonetos clorados anilina e outros venenos hepatotróficos solúveis em gordura
Contra-indicações	Processo extensivo de adesivo na cavidade abdominal. Foci de infecção na cavidade abdominal. A gravidez é mais de 15 semanas. Tumores deformando a cavidade abdominal

Contra-indicações para a diálise peritoneal

A condução da diálise peritoneal é impossível após extensas operações abdominais, com hérnia diafragmática ou inguinal, etc.

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Complicações da diálise peritoneal

A complicação mais formidável da diálise peritoneal é a peritonite. De fato, até a metade do século passado, essa complicação limitou severamente o uso do método na prática clínica. Enquanto isso, desde os anos 70 do século passado, com a introdução de cateteres de silicone macios, soluções de diálise comerciais, fabricadas em fábrica, modificação de fechaduras de linhas de diálise e com total conformidade com assepsia e procedimentos, a ameaça de peritonite diminuiu significativamente.

Além disso, existe um risco de hipoproteinemia, uma vez que a probabilidade de perda de proteína na diálise peritoneal (até 4 g / dia) e hiperglicemia devido ao uso de soluções de diálise (alta concentração de glicose devido à alta concentração de glicose) é comprovada.

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