Diálise peritoneal

A diálise peritoneal é um método seguro e relativamente barato de terapia de substituição renal. A primeira tentativa de substituir a função renal por esse método em um paciente com insuficiência renal aguda foi feita por Ganter em 1923. A cavidade abdominal é criada pela própria natureza como um órgão de reserva para desintoxicação. O peritônio atua como uma membrana semipermeável para diálise, cuja área corresponde à superfície corporal do paciente e o fluxo sanguíneo ao fluxo sanguíneo renal (1200 ml/min). A depuração de substâncias de baixo peso molecular na diálise peritoneal é significativamente menor do que na hemodiálise. Por outro lado, o procedimento de diálise peritoneal é contínuo (24 horas por dia) e, portanto, a depuração total pode ser maior do que na hemodiálise intermitente.

Características gerais

O processo de diálise peritoneal segue os mesmos princípios da diálise por meio de uma membrana semipermeável artificial, utilizando o aparelho de "rim artificial"; neste caso, o peritônio atua como uma membrana natural. Ao mesmo tempo, as características anatômicas e fisiológicas do peritônio determinam uma série de diferenças fundamentais nas capacidades da diálise peritoneal em relação à hemodiálise:

• A presença de vasos mesentéricos no peritônio, que drenam o sangue dos intestinos para o sistema porta do fígado, aumenta a eficácia da diálise em casos de intoxicação oral com medicamentos hepatotrópicos.
• A presença de uma grande quantidade de tecido adiposo na cavidade abdominal cria condições para diálise eficaz de tóxicos lipotrópicos que se concentram rapidamente em depósitos de gordura (hidrocarbonetos clorados, etc.) devido à sua lavagem direta com fluido de diálise.
• A presença das chamadas escotilhas em certos locais do peritônio oferece a possibilidade de diálise não apenas de cristaloides, mas também de proteínas de grande peso molecular, criando assim condições para a diálise eficaz de substâncias tóxicas que se ligam rápida e firmemente às proteínas plasmáticas.

A diminuição da pressão arterial e a acidose que a acompanha levam a um aumento da permeabilidade das paredes capilares, o que nessas condições permite manter o processo de diálise em um nível suficiente.

A alteração direcionada das propriedades físico-químicas das soluções dialisantes também permite aumentar a eficiência da diálise peritoneal, levando em consideração as características semelhantes das substâncias tóxicas. Soluções dialisantes alcalinas são mais eficazes em caso de intoxicação por fármacos fracamente ácidos (barbitúricos, salicilatos, etc.); soluções ácidas - em caso de intoxicação por tóxicos com propriedades de bases fracas (clorpromazina, etc.), resultando na ionização da substância tóxica, impedindo sua reabsorção da solução dialisante para o sangue. Soluções dialisantes neutras são mais adequadas para a remoção de tóxicos com propriedades neutras (FOI, etc.). Está sendo considerada a possibilidade de utilização da diálise peritoneal lipídica em casos de intoxicação por fármacos lipossolúveis (dicloroetano), e a adição de proteína (albumina) ao fluido dialisado pode aumentar a excreção de fármacos que apresentam capacidade pronunciada de ligação a proteínas (barbitúricos de curta ação, etc.), o que depende da sorção da substância tóxica na superfície da albumina, o que permite manter um gradiente de concentração significativo da substância entre o plasma sanguíneo e a solução dialisada até que a superfície do adsorvente esteja completamente saturada.

Na intoxicação exógena aguda, o método fracionado de diálise peritoneal é recomendado, permitindo alta intensidade de remoção de substâncias tóxicas e, ao mesmo tempo, garantindo o controle constante do volume de fluido de diálise introduzido e removido, bem como seu contato mais completo com o peritônio. Além disso, o método fracionado previne com mais eficácia complicações da diálise peritoneal, como infecção da cavidade abdominal, grandes perdas proteicas e outras.

O método fracionado envolve a costura de uma fístula especial com um manguito inflável na cavidade abdominal usando uma laparotomia mediana inferior e a inserção de um cateter perfurado através da fístula entre as camadas peritoneais, através do qual o dialisato se move em ambas as direções. Como a quantidade de dialisato que pode ser injetada na cavidade abdominal de uma só vez é limitada (dentro de 2 litros), a intensidade da DP é mantida pela troca regular do dialisato em certos intervalos (exposição). Devido a essa característica metodológica da diálise peritoneal, outra abordagem para aumentar sua eficácia é a escolha correta da exposição. Nesse caso, a exposição deve ser tal que garanta o máximo acúmulo possível da substância tóxica no fluido dialisado. Um aumento na exposição além do período ideal leva à reabsorção, ou à transição reversa da substância tóxica para o sangue, o que reduz significativamente a eficácia da operação.

Em pacientes com insuficiência renal aguda, a eficácia de qualquer método de substituição da função renal depende da taxa de ultrafiltração. Na diálise peritoneal, seu valor é afetado pela permeabilidade do peritônio, pela osmolaridade e pelo tempo de exposição do dialisato, e pelo estado hemodinâmico. Ao utilizar soluções com osmolalidade teórica de até 307 mOsm/l, a taxa de ultrafiltração não excede 0,02 ml/kg x min. O uso de soluções de alta osmolalidade (até 511 mOsm/l) permite aumentá-la para 0,06 ml/kg x min. O princípio do método de diálise peritoneal baseia-se na transferência de massa por difusão de fluido e substâncias nele dissolvidas do leito vascular e dos tecidos circundantes para o dialisato através de uma membrana semipermeável - o peritônio. A taxa de transporte por difusão depende do gradiente de concentração entre o sangue e o dialisato, do peso molecular das substâncias e da resistência do peritônio. Naturalmente, quanto maior o gradiente de concentração, maior a taxa de transporte peritoneal, de modo que trocas frequentes de dialisato na cavidade peritoneal podem manter um alto nível de transferência de massa durante o procedimento.

A taxa de ultrafiltração na diálise peritoneal depende do estado hemodinâmico e da terapia escolhida para a insuficiência circulatória. Teoricamente, o fluxo sanguíneo nos vasos peritoneais é mantido em um nível satisfatório mesmo com queda da pressão arterial sistêmica. No entanto, distúrbios hemodinâmicos graves, centralização da circulação sanguínea e infusão de doses significativas de cardiotônicos e vasopressores afetam negativamente o fluxo sanguíneo peritoneal e a taxa de transferência de massa. É por isso que, embora a diálise peritoneal possa ser eficaz em pacientes com hemodinâmica instável, o grau de eficácia do procedimento em pacientes dessa categoria, naturalmente, diminui.

Muitas clínicas ao redor do mundo preferem a diálise peritoneal "aguda" como terapia de substituição renal em recém-nascidos e lactentes, devido aos efeitos adversos mínimos desse método sobre os parâmetros hemodinâmicos, à ausência de acesso vascular e ao uso de anticoagulação sistêmica. O início precoce da diálise em crianças com insuficiência renal aguda ou síndrome de falência múltipla de órgãos permite a rápida correção do desequilíbrio hidroeletrolítico, distúrbios metabólicos, a eliminação de toxinas exógenas e endógenas, o volume adequado de terapia de infusão-transfusão e o suporte nutricional durante terapia intensiva complexa.

Do ponto de vista prático, este método é simples e acessível a qualquer unidade de terapia intensiva, não requer equipamentos complexos e caros nem altos custos de mão de obra. No entanto, apesar de todas as suas vantagens na prática pediátrica, em alguns casos surge uma situação que exige uma correção mais dinâmica de graves distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e metabólico. Em casos de hipervolemia, edema pulmonar ameaçador, hipercalemia crítica e acidose láctica, nem dificuldades técnicas, nem problemas de acesso vascular adequado, nem uma série de outras questões metodológicas importantes podem ser uma limitação para o uso de métodos de desintoxicação extracorpórea em crianças.

Técnica de diálise peritoneal para intoxicação aguda

Equipamento	Fístula com manguito inflável, cateter perfurado (silicone, borracha), recipientes para solução de dialisato
Sistema rodoviário	A linha de entrada em forma de Y é conectada a um recipiente de coleta de dialisato localizado acima do nível do corpo do paciente, e a linha de saída é conectada a um recipiente de coleta de dialisato localizado abaixo do nível do corpo do paciente.
Acesso à cavidade abdominal	Laparotomia mediana inferior, inserção de punção de um cateter
Volume da solução de dialisato	1700-2000 ml, com tendência persistente à retenção de líquidos na cavidade abdominal - 850-900 ml
Temperatura da solução de dialisato	38 0-38 5 C. Em caso de hipo ou hipertermia, a temperatura da solução de dialisato pode aumentar ou diminuir de acordo com a necessidade, em 1-2 C.
Modos recomendados	Se o monitoramento laboratorial for possível, a diálise peritoneal é interrompida quando a substância tóxica desaparece do dialisado removido da cavidade abdominal. Na ausência de monitoramento laboratorial, a diálise peritoneal é realizada até que apareçam sinais clínicos claros de melhora do estado do paciente (em caso de envenenamento com psicotrópicos e hipnóticos - início de sopor superficial), em caso de envenenamento com hidrocarbonetos clorados, FOI e outros venenos - pelo menos 6-7 turnos, e em caso de envenenamento com psicotrópicos e hipnóticos, o número de turnos pode ser aumentado para 20-30 pH do fluido de diálise em caso de envenenamento com fenotiazinas, FOI e compostos de metais pesados e arsênio 7,1-7,2 - ligeiramente ácido (adição de 15-25 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4% a 800 ml de fluido de diálise), em caso de envenenamento com noxiron 7,4-7,45 - neutro (25-50 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4%) e em caso de envenenamento com barbitúricos e outros venenos 8,0-8,5 - alcalino (150 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4%). Em caso de intoxicação por compostos de metais pesados e arsênio, adicionar 1 ml de solução de unitiol a 5% a cada troca de fluido de dialisato. O unitiol também é administrado por via intravenosa, por gotejamento, na proporção de 200-250 ml de solução a 5% por dia. A exposição do fluido de dialisato na cavidade abdominal em caso de intoxicação por hidrocarbonetos clorados, compostos de metais pesados e arsênio é de 20 minutos; em caso de intoxicação por FOI, de 25 minutos; nos demais casos, de 30 minutos.
Indicações de uso	Concentrações críticas laboratoriais no sangue de venenos dialisáveis com afinidade pronunciada por proteínas Desintoxicação clínica (choque exotóxico, hemólise pronunciada, etc.), envenenamento com hidrocarbonetos clorados, anilina e outros venenos lipossolúveis com ação hepatotrópica
Contraindicações	Aderências extensas na cavidade abdominal. Focos de infecção na cavidade abdominal. Gravidez acima de 15 semanas. Tumores deformando a cavidade abdominal.

Contraindicações à diálise peritoneal

A diálise peritoneal não pode ser realizada após cirurgias abdominais extensas, na presença de hérnias diafragmáticas ou inguinais, etc.

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Complicações da diálise peritoneal

A complicação mais grave da diálise peritoneal é a peritonite. De fato, até meados do século passado, essa complicação limitava extremamente o uso do método na prática clínica. No entanto, desde a década de 1970, com a introdução de cateteres de silicone macio, soluções de diálise comerciais e industriais, modificações nas travas de conexão das linhas de diálise e total conformidade com as normas de assepsia e procedimentos, o risco de peritonite diminuiu significativamente.

Além disso, há risco de hipoproteinemia, já que está comprovada a possibilidade de perda de proteínas durante a diálise peritoneal (até 4 g/dia), e hiperglicemia devido ao uso de soluções de dialisato de alta osmolalidade (devido à alta concentração de glicose).

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