Cololitíase: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A colatiasis implica a presença de um ou mais concrementos (cálculos biliares) na vesícula biliar.

Nos EUA, 20% das pessoas com mais de 65 anos têm cálculos biliares e a maioria dos distúrbios no trato extra-hepático do tronco biliar são o resultado da colelitíase. Os cálculos biliares podem ser assintomáticos ou causar cólica biliar, mas sem dispepsia. Outras principais complicações da colelitíase incluem colecistite; obturação do trato biliar (concreto no ducto biliar), às vezes com infecção (colangite); bem como a pancreatite biliar. O diagnóstico geralmente é estabelecido usando ultra-som. Se a colelitíase causar complicações, torna-se necessário realizar colecistectomia.

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O que causa a colelitíase?

Os fatores de risco para a formação de cálculos biliares incluem sexo feminino, obesidade, idade, etnia (para os índios norte-americanos), tipo ocidental de nutrição e hereditariedade.

Os cálculos biliares e as lamas biliares são formados a partir de vários tipos de substâncias.

As pedras colesterol representam mais de 85% dos cálculos biliares nos países ocidentais. Três condições são necessárias para a formação de cálculos biliares de colesterol.

1. A bile é supersaturada com colesterol. Tipicamente, o colesterol insolúvel em água torna-se solúvel em água quando combinado com sais biliares e lecitina. Neste caso, são formadas micelas misturadas. Biliar Gipernasyschennost com colesterol pode ser devido a um aumento da secreção de colesterol (por exemplo, diabetes), a redução da secreção de sais biliares (por exemplo, má absorção de gordura) ou lecitina de deficiência (por exemplo, doença genética causando forma progressiva colestase intra-hepática hereditária).
2. O excesso de colesterol precipita a partir da solução sob a forma de microcristais sólidos. A precipitação é acelerada por mucina, fibronectina, su globulina ou imunoglobulina. Apolipoproteínas A-I e A-II podem diminuir o processo.
3. Os microcristais formam complexos. O processo de agregação é facilitado pela mucina, contratilidade reduzida da vesícula biliar (que é diretamente resultado do excesso de colesterol na bile) e diminuição da passagem do conteúdo pelo intestino, o que facilita a transformação bacteriana do ácido cólico em ácido desoxicólico.

O sedimento biliar consiste em bilirrubinato Ca, microcristais de colesterol e mucina. As escórias são formadas durante o congestionamento na vesícula biliar, que é observado durante a gravidez ou com nutrição parenteral completa (PPP). Basicamente, as lamas são assintomáticas e desaparecem se a primeira condição para a formação de pedras é eliminada. Por outro lado, a lodo pode levar a cólicas biliares, a formação de cálculos biliares ou pancreatite.

As pedras pigmentadas pretas são pequenas e sólidas, consistindo em bilirrubínio cálcico e sais inorgânicos de Ca (por exemplo, carbonato de cálcio, fosfato de cálcio). Fatores que aceleram a formação de pedras incluem alcoolismo, hemólise crônica e idade senil.

As pedras pigmentadas de Brown são macias e gordurosas, consistindo em bilirrubina e ácidos gordos (palmitato de cálcio ou estearato). Eles são formados como resultado de infecção, invasão parasitária (por exemplo, acidente hepático na Ásia) e inflamação.

Os cálculos biliares aumentam aproximadamente 1-2 mm por ano, atingindo 5-20 anos em um tamanho que pode causar distúrbios específicos. A maioria dos cálculos biliares se forma na vesícula biliar, mas pedras pigmentadas marrom podem formar-se nos dutos. Os cálculos biliares podem migrar para o ducto biliar após a colecistectomia ou, especialmente no caso de pedras pigmentadas, formam-se acima da estenose como resultado da estase.

Sintomas de colelitíase

Em 80% dos casos, os cálculos biliares são assintomáticos; nos 20% restantes, a sintomatologia da doença varia de cólica biliar e sinais de colecistite para colangite severa e com risco de vida. Pacientes com diabetes estão predispostos a manifestações especialmente graves da doença. As pedras podem migrar para o ducto vesicular sem manifestações clínicas. No entanto, com bloqueio do ducto cístico, geralmente ocorre dor (cólica biliar). A dor ocorre no quadrante superior direito, mas muitas vezes pode ser localizada ou manifestada em outras partes do abdômen, especialmente em pacientes diabéticos e pessoas idosas. A dor pode irradiar nas costas ou no braço. Começa de repente, tornando-se mais intenso durante 15 minutos a 1 hora, permanecendo constante durante 1-6 horas, depois, após 30-90 minutos, desaparece gradualmente, adquirindo o caráter de dor aborrecida. A dor geralmente é forte. Muitas vezes há náuseas e vômitos, mas nem febre nem calafrios ocorrem. Quando a palpação é determinada dor moderada no hipocondrio direito e no epigástrio, mas os sintomas peritoneais não são causados e os indicadores de laboratório estão dentro da norma. Entre os episódios de dor, o paciente se sente bem.

Embora a dor como cólica biliar possa ocorrer depois de tomar refeições pesadas, os alimentos gordurosos não são um fator provocador específico. Os sintomas da dispepsia, como eructos, inchaço, vômitos e náuseas, não estão inteiramente associados às doenças da vesícula biliar. Estes sintomas podem ser observados com colelitíase, úlcera péptica e com distúrbios funcionais do trato gastrointestinal.

A gravidade ea frequência das cólicas biliares se correlacionam fracamente com as alterações patológicas na vesícula biliar. A cólica biliar pode desenvolver-se na ausência de colecistite. No entanto, se a cólica dura mais de 6 horas, há vômitos ou febre, há uma alta probabilidade de desenvolver colecistite aguda ou pancreatite.

Diagnóstico de colelitíase

A suspeita pela presença de cálculos biliares ocorre em pacientes com cólica biliar. Os testes de laboratório geralmente não são informativos. O ultra-som da cavidade abdominal é o principal método para diagnosticar a colecistoitíase e a sensibilidade e especificidade do método é de 95%. Você também pode detectar a presença de lodo biliar. CT e MRI, bem como a colecistografia oral (atualmente raramente utilizada, mas suficientemente informativa) são alternativas. O ultra-som endoscópico é especialmente informativo no diagnóstico de cálculos biliares com menos de 3 mm de tamanho, se outros métodos produzem resultados mistos. O curso assintomático dos cálculos biliares é freqüentemente detectado acidentalmente durante estudos realizados em outras indicações (por exemplo, 10-15% das pedras calcificadas não colesterol são visualizadas em radiografias simples).

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Tratamento da colelitíase

Cálculos assintomáticos

Os sinais clínicos de cálculos biliares assintomáticos aparecem em média em 2% dos pacientes por ano. A maioria dos pacientes com colecolitíase assintomática não considera que vale a pena tomar todos os inconvenientes, custos e riscos da intervenção cirúrgica para remover um órgão cuja doença nunca pode se manifestar clinicamente, apesar de todas as complicações possíveis. No entanto, em pacientes com diabetes, os cálculos biliares assintomáticos devem ser removidos.

Cálculos biliares com sintomas clínicos

Embora, na maioria dos casos, as cólicas biliares ocorrem espontaneamente, os sinais de patologia biliar se repetem em 20-40% dos pacientes por ano e complicações como colecistites, coledocite, colangite e pancreatite se desenvolvem em 1-2% dos pacientes por ano. Portanto, há todas as indicações para a remoção da vesícula biliar (colecistectomia).

A colecistectomia aberta, que envolve a laparotomia, é uma operação segura e eficaz. Se for realizada de forma planejada antes do desenvolvimento de complicações, a letalidade global não excede 0,1-0,5%. No entanto, a colecistectomia laparoscópica foi o método de escolha. Com este método de cirurgia, a recuperação é mais rápida, com menor desconforto pós-operatório, os resultados cosméticos são melhores e as taxas de complicações pós-operatórias ou a mortalidade não se deterioram. Em 5% dos casos, devido às dificuldades de imagem anatômica completa da vesícula biliar ou à possibilidade de complicações na colecistectomia laparoscópica, vá para uma cirurgia aberta. A idade avançada geralmente aumenta o risco de qualquer tipo de intervenção.

Em pacientes com cólica biliar, os episódios de dor após colecistectomia geralmente desaparecem. Por razões inexplicadas, em vários pacientes que sofrem de dispepsia e intolerância alimentar gorda antes da cirurgia, esses sintomas desapareceram após a operação. A colecistectomia não leva a problemas de nutrição, e após a cirurgia, não são necessárias restrições na dieta. Alguns pacientes desenvolvem diarréia, muitas vezes devido à má absorção de sais biliares.

Em pacientes contraindicados para cirurgia ou risco de cirurgia é alta (por exemplo, patologia concomitante ou senilidade), às vezes é possível usar o método de dissolução de cálculos biliares com administração de ácido biliar oral por vários meses. As pedras devem consistir em colesterol (radiografia com roentgenografia simples da cavidade abdominal), a bexiga azalea não deve ser bloqueada, o que é confirmado por cromatografia ou, se possível, por cromatografia oral. No entanto, alguns clínicos acreditam que as pedras no pescoço do duto da bexiga não conduzem à sua obturação e, portanto, não recomendam a realização de colecistotiologia ou colecistografia oral. Usa ursodiol (ácido ursodeoxicólico) 8-10 mg / kg / dia por via oral em 2-3 doses divididas; Tomar a principal dose do medicamento à noite (por exemplo, 2/3 ou 3/4) reduz a secreção e saturação da bile com colesterol. Devido à alta proporção de área superficial em volume, os pequenos cálculos biliares se dissolvem mais rapidamente (por exemplo, 80% das pedras menores que 0,5 cm se dissolvem dentro de 6 meses). Em concrementos maiores, a eficácia é menor, mesmo com doses mais elevadas de ácido ursodeoxicólico (10-12 mg / kg / dia). Aproximadamente em 15-20% dos pacientes, pedras com menos de 1 cm de tamanho são dissolvidas em 40% dos casos após 2 anos de tratamento. No entanto, mesmo após a dissolução completa, as pedras se repetem em 50% dos pacientes por 5 anos. O ácido ursodeoxicólico pode prevenir a formação de pedras em pacientes obesos que rapidamente perdem peso como resultado de uma operação de derivação no estômago ou após um curso de dieta com baixas calorias. Métodos alternativos de dissolução de pedras (injeção de metil-tributil éter diretamente na vesícula biliar) ou a sua fragmentação (litotripsia de onda extracorpórea) praticamente não são utilizados atualmente, uma vez que o método de escolha é colecistectomia laparoscópica.