Colelitíase: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Colelitíase refere-se à presença de uma ou mais pedras (cálculos biliares) na vesícula biliar.

Nos Estados Unidos, 20% das pessoas com mais de 65 anos têm cálculos biliares, e a maioria dos distúrbios extra-hepáticos do trato biliar resulta de colelitíase. Os cálculos biliares podem ser assintomáticos ou causar cólica biliar, mas não dispepsia. Outras complicações importantes da colelitíase incluem colecistite; obstrução do trato biliar (cálculos no ducto biliar), às vezes com infecção (colangite); e pancreatite biliar. O diagnóstico geralmente é feito por ultrassonografia. Se a colelitíase causar complicações, a colecistectomia pode ser necessária.

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O que causa colelitíase?

Os fatores de risco para cálculos biliares incluem sexo feminino, obesidade, idade, etnia (índio americano nos Estados Unidos), dieta ocidental e histórico familiar.

Cálculos biliares e lama biliar são formados por diferentes tipos de substâncias.

Os cálculos de colesterol representam mais de 85% dos cálculos biliares nos países ocidentais. Três condições são necessárias para a formação de cálculos biliares de colesterol.

1. A bile é supersaturada com colesterol. Normalmente, o colesterol insolúvel em água torna-se hidrossolúvel quando combinado com sais biliares e lecitina. Micelas mistas são formadas. A hipersaturação da bile com colesterol pode resultar do aumento da secreção de colesterol (p. ex., no diabetes), da diminuição da secreção de sais biliares (p. ex., na má absorção de gordura) ou da deficiência de lecitina (p. ex., em doenças genéticas que causam uma forma de colestase hereditária intra-hepática progressiva).
2. O excesso de colesterol precipita da solução como microcristais sólidos. A precipitação é acelerada por mucina, fibronectina, globulina su ou imunoglobulina. As apolipoproteínas AI e A-II podem retardar o processo.
3. Os microcristais formam complexos. O processo de agregação é facilitado pela mucina, pela diminuição da contratilidade da vesícula biliar (resultado direto do excesso de colesterol na bile) e pela passagem mais lenta do conteúdo pelo intestino, o que facilita a transformação bacteriana do ácido cólico em ácido desoxicólico.

O sedimento biliar consiste em bilirrubinato de cálcio, microcristais de colesterol e mucina. O lodo biliar é formado pela estagnação na vesícula biliar, que ocorre durante a gravidez ou nutrição parenteral total (NPT). O lodo biliar geralmente é assintomático e desaparece se a primeira condição para a formação de cálculos for eliminada. Por outro lado, o lodo biliar pode levar à cólica biliar, formação de cálculos biliares ou pancreatite.

Os cálculos de pigmento preto são pequenos e duros, compostos de bilirrubinato de cálcio e sais inorgânicos de cálcio (p. ex., carbonato de cálcio, fosfato de cálcio). Os fatores que aceleram a formação de cálculos incluem alcoolismo, hemólise crônica e idade avançada.

Os cálculos pigmentares marrons são moles e oleosos, compostos de bilirrubinato e ácidos graxos (palmitato ou estearato de cálcio). Eles se formam como resultado de infecção, infestação parasitária (por exemplo, verme do fígado na Ásia) e inflamação.

Os cálculos biliares aumentam a uma taxa de aproximadamente 1 a 2 mm por ano, atingindo um tamanho que pode causar problemas específicos em 5 a 20 anos. A maioria dos cálculos biliares se forma na vesícula biliar, mas cálculos de pigmento marrom podem se formar nos ductos biliares. Os cálculos biliares podem migrar para o ducto biliar após colecistectomia ou, especialmente no caso de cálculos de pigmento marrom, formar-se sobre uma estenose como resultado de estase.

Sintomas de colelitíase

Os cálculos biliares são assintomáticos em 80% dos casos; nos 20% restantes, os sintomas variam de cólica biliar e sinais de colecistite a colangite grave e com risco de vida. Pacientes com diabetes são predispostos a manifestações particularmente graves da doença. Os cálculos podem migrar para o ducto cístico sem manifestações clínicas. No entanto, quando o ducto cístico está bloqueado, geralmente ocorre dor (cólica biliar). A dor ocorre no hipocôndrio direito, mas frequentemente pode ser localizada ou se manifestar em outras partes do abdômen, especialmente em pacientes com diabetes e idosos. A dor pode irradiar para as costas ou braço. Começa repentinamente, tornando-se cada vez mais intensa ao longo de 15 minutos a 1 hora, permanecendo constante pelas próximas 1 a 6 horas e desaparecendo gradualmente após 30 a 90 minutos, adquirindo o caráter de uma dor surda. A dor geralmente é intensa. Náuseas e vômitos são comuns, mas não ocorrem febre nem calafrios. A palpação revela dor moderada no hipocôndrio e epigástrio direitos, mas não há sintomas peritoneais e os exames laboratoriais estão dentro dos limites normais. Entre os episódios de dor, o paciente sente-se bem.

Embora dores do tipo cólica biliar possam ocorrer após refeições pesadas, alimentos gordurosos não são um gatilho específico. Sintomas de dispepsia, como eructações, inchaço, vômitos e náuseas, não estão exatamente associados à doença da vesícula biliar. Esses sintomas podem ser observados em casos de colelitíase, úlcera péptica e distúrbios gastrointestinais funcionais.

A gravidade e a frequência da cólica biliar correlacionam-se fracamente com alterações patológicas na vesícula biliar. A cólica biliar pode se desenvolver mesmo na ausência de colecistite. No entanto, se a cólica durar mais de 6 horas, com vômitos ou febre, há alta probabilidade de desenvolver colecistite aguda ou pancreatite.

Diagnóstico de colelitíase

Suspeita-se de cálculos biliares em pacientes com cólica biliar. Os exames laboratoriais geralmente não são informativos. A ultrassonografia abdominal é o principal método diagnóstico para colecistolitíase, com sensibilidade e especificidade de 95%. Lama biliar também pode ser detectada. TC e RM, bem como colecistografia oral (raramente utilizadas atualmente, mas bastante informativas), são alternativas. A ultrassonografia endoscópica é particularmente informativa no diagnóstico de cálculos biliares menores que 3 mm quando outros métodos apresentam resultados ambíguos. Cálculos biliares assintomáticos são frequentemente detectados incidentalmente durante exames realizados para outras indicações (por exemplo, 10-15% dos cálculos calcificados não relacionados a colesterol são visualizados em radiografias simples).

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Tratamento da colelitíase

Cálculos biliares assintomáticos

Manifestações clínicas de cálculos biliares assintomáticos ocorrem em uma média de 2% dos pacientes por ano. A maioria dos pacientes com colecistolitíase assintomática não considera que valha a pena o inconveniente, o custo e o risco de uma intervenção cirúrgica para remover um órgão cuja doença pode nunca se manifestar clinicamente, apesar de todas as possíveis complicações. No entanto, em pacientes com diabetes, os cálculos biliares assintomáticos devem ser removidos.

Cálculos biliares com sintomas clínicos

Embora a cólica biliar ocorra espontaneamente na maioria dos casos, sinais de patologia biliar reaparecem em 20 a 40% dos pacientes por ano, e complicações como colecistite, coledocolitíase, colangite e pancreatite se desenvolvem em 1 a 2% dos pacientes anualmente. Portanto, existem todas as indicações para a remoção da vesícula biliar (colecistectomia).

A colecistectomia aberta, que envolve laparotomia, é um procedimento seguro e eficaz. Se realizada rotineiramente antes do desenvolvimento de complicações, a taxa de mortalidade geral não excede 0,1-0,5%. No entanto, a colecistectomia laparoscópica tornou-se o método de escolha. Esse tipo de cirurgia resulta em recuperação mais rápida, com pouco desconforto pós-operatório, melhores resultados estéticos e sem agravamento das complicações pós-operatórias ou da mortalidade. Em 5% dos casos, devido à dificuldade de visualização anatômica completa da vesícula biliar ou à possibilidade de complicações com a colecistectomia laparoscópica, a cirurgia aberta é utilizada. A idade avançada geralmente aumenta o risco de qualquer tipo de intervenção.

Em pacientes com cólica biliar, os episódios de dor geralmente desaparecem após a colecistectomia. Por razões inexplicáveis, vários pacientes com dispepsia e intolerância a gorduras antes da cirurgia apresentaram esses sintomas desaparecendo após a cirurgia. A colecistectomia não causa problemas nutricionais e não são necessárias restrições alimentares após a cirurgia. Alguns pacientes desenvolvem diarreia, frequentemente devido à má absorção de sais biliares.

Em pacientes para os quais a cirurgia é contraindicada ou para os quais o risco da cirurgia é alto (por exemplo, devido a comorbidade ou idade avançada), a dissolução de cálculos biliares com ácidos biliares orais por vários meses pode, às vezes, ser usada. Os cálculos devem ser de colesterol (radiolúcidos na radiografia simples de abdome) e a vesícula biliar não deve estar obstruída, conforme confirmado por colecintilografia ou, se possível, colecistografia oral. No entanto, alguns médicos acreditam que cálculos no colo do ducto cístico não causam obstrução do ducto cístico e, portanto, não recomendam colecintilografia ou colecistografia oral. Ursodiol (ácido ursodesoxicólico) 8-10 mg/kg/dia por via oral em 2-3 doses divididas é usado; a dose principal é tomada à noite (por exemplo, 2/3 ou 3/4) reduz a secreção e a saturação da bile com colesterol. Devido à alta relação área de superfície/volume, cálculos biliares pequenos dissolvem-se mais rapidamente (por exemplo, 80% dos cálculos <0,5 cm dissolvem-se em 6 meses). Com cálculos maiores, a eficácia é menor, mesmo com doses mais elevadas de ácido ursodesoxicólico (10-12 mg/kg/dia). Em aproximadamente 15-20% dos pacientes, cálculos <1 cm dissolvem-se em 40% dos casos após 2 anos de tratamento. No entanto, mesmo após a dissolução completa, os cálculos recorrem em 50% dos pacientes em 5 anos. O ácido ursodesoxicólico pode prevenir a formação de cálculos em pacientes obesos que estão perdendo peso rapidamente como resultado de cirurgia de bypass gástrico ou após uma dieta hipocalórica. Métodos alternativos de dissolução de cálculos (injeção de éter metil tributílico diretamente na vesícula biliar) ou sua fragmentação (litotripsia por ondas extracorpóreas) praticamente não são usados atualmente, uma vez que a colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha.