Causas e patogénese do adenoma da próstata

Compreender a patogênese do adenoma de próstata (próstata) é impossível sem levar em consideração dados modernos sobre sua anatomia e morfologia. A teoria moderna do desenvolvimento do adenoma de próstata (próstata) baseia-se no conceito zonal da estrutura da próstata, segundo o qual se distinguem diversas áreas na próstata, que diferem nas características histológicas e funcionais dos elementos celulares que as compõem. São elas: as zonas periférica, central e transicional (transitória), bem como a área do estroma fibromuscular anterior e o segmento pré-prostático.

Na região do tubérculo seminal, abrem-se as aberturas de saída do ducto deferente. A parede da parte proximal da uretra é constituída por fibras musculares lisas longitudinais. O esfíncter pré-prostático (genital), formado por uma espessa camada de fibras musculares lisas, envolve a parte proximal da uretra, desde o colo da bexiga até o topo do tubérculo seminal, prevenindo a ocorrência de ejaculação retrógrada.

Estudos histológicos demonstraram que o crescimento do adenoma de próstata (próstata) começa nas zonas central e de transição da próstata. A zona de transição da próstata consiste em duas glândulas separadas localizadas imediatamente atrás do esfíncter interno da bexiga. Os ductos excretores dessa zona estão localizados na parede lateral da uretra, perto do tubérculo seminal. A zona de transição proximal contém as glândulas da zona periuretral, elas fazem fronteira com o esfíncter interno da bexiga e estão localizadas paralelamente ao eixo da uretra. Os nódulos adenomatosos podem se desenvolver tanto na zona de transição quanto na zona parauretral. Além da hiperplasia nodular, a zona de transição tende a crescer com a idade.

A cápsula prostática desempenha um papel importante no desenvolvimento dos sintomas do adenoma da próstata (próstata). Assim, em cães, a cápsula prostática é pouco desenvolvida e, mesmo com hiperplasia prostática pronunciada, os sintomas da doença raramente se desenvolvem. A cápsula transmite a pressão do tecido prostático aumentado para a uretra, causando um aumento da resistência uretral.

Adenoma de próstata (próstata): fisiopatologia

A parte prostática da uretra alonga-se e deforma-se em 4 a 6 cm ou mais, principalmente devido à área da parede posterior localizada acima do tubérculo seminal. O colo da bexiga eleva-se e deforma-se, e seu lúmen torna-se em forma de fenda. Como resultado, a curvatura natural da uretra aumenta e, com o desenvolvimento irregular dos lobos laterais, a uretra também se curva transversalmente, podendo assumir uma aparência em zigue-zague. A abertura do lúmen do colo da bexiga, resultante da falha do mecanismo uretroesfincteriano durante a compensação do detrusor, manifesta-se clinicamente por incontinência urinária.

A bexiga urinária também sofre profundas alterações. Sua reação ao desenvolvimento de obstrução passa por três estágios: irritabilidade, compensação e descompensação. No primeiro estágio da obstrução infravesical, a bexiga urinária responde aumentando as contrações do detrusor, permitindo a manutenção temporária do equilíbrio funcional e a evacuação completa da urina. O desenvolvimento posterior da obstrução leva à hipertrofia compensatória da parede da bexiga, que pode atingir 2 a 3 cm de espessura. Nesse caso, pode adquirir um aspecto trabecular devido aos feixes musculares espessados e protuberantes.

O estágio inicial do desenvolvimento trabecular é morfologicamente caracterizado pela hipertrofia das células musculares lisas. A progressão do processo leva à separação dos elementos musculares hipertrofiados e ao preenchimento dos espaços entre eles com tecido conjuntivo. Depressões chamadas falsos divertículos se formam entre as trabéculas, cujas paredes se tornam gradualmente mais finas devido ao aumento da pressão intravesical. Esses divertículos costumam ser múltiplos, às vezes atingindo tamanhos significativos.

As propriedades elásticas do detrusor são determinadas pela presença de colágeno, que em seu tecido muscular liso compõe 52% da quantidade total de proteína. À medida que as capacidades compensatórias se esgotam e a atrofia aumenta, as paredes da bexiga tornam-se mais finas. O detrusor perde sua capacidade de contração e distensão, resultando em um aumento significativo na capacidade da bexiga, chegando a 1 litro ou mais. Alterações inflamatórias e tróficas concomitantes levam à esclerose pronunciada da camada muscular da parede da bexiga e à diminuição do conteúdo de colágeno. O conteúdo de tecido conjuntivo torna-se igual ou superior ao conteúdo de elementos musculares.

O grau de restauração da estrutura normal da parede da bexiga depende da duração da obstrução ao fluxo de urina. Como resultado da obstrução prolongada, desenvolvem-se alterações morfológicas irreversíveis, que levam a distúrbios funcionais pronunciados da bexiga e não podem ser eliminados mesmo com tratamento cirúrgico. A obstrução infravesical grave leva ao aumento da pressão na bexiga, à diminuição do fluxo de urina dos rins e ao desenvolvimento de refluxo vesicoureteral e renal, bem como pielonefrite. Os ureteres expandem-se, alongam-se, tornam-se tortuosos, desenvolvendo-se ureterohidronefrose e insuficiência renal crônica. A patogênese das alterações renais e do trato urinário superior em pacientes com adenoma de próstata é complexa e depende de muitos fatores: alterações relacionadas à idade, doenças concomitantes que afetam sua capacidade funcional e desenvolvimento de uropatia obstrutiva.

No primeiro estágio da uropatia obstrutiva, a preservação do aparelho fórnico dos cálices e a integridade do epitélio dos túbulos coletores das papilas impedem a ocorrência de refluxos pélvicos renais e a penetração de infecção no parênquima renal de forma ascendente. À medida que a ureterohidronefrose se desenvolve, ocorre deformação estrutural das abóbadas caliciais, o que cria condições favoráveis à ocorrência de refluxos pélvico-tubulares renais e, subsequentemente, pélvico-venosos renais e pélvico-linfáticos renais.

Como resultado do aumento da pressão intrapélvica e do refluxo pelve-renal, a hemodinâmica renal é significativamente prejudicada, seguida pelo desenvolvimento de alterações estruturais nas artérias intra-orgânicas na forma de obliteração e estenose difusa. Distúrbios hemodinâmicos levam a alterações metabólicas graves e isquemia grave do tecido renal. A uropatia obstrutiva resulta em uma deterioração progressiva de todos os indicadores do estado funcional dos rins. Uma característica desse processo é um comprometimento precoce da capacidade de concentração renal, que se manifesta principalmente por uma diminuição acentuada na reabsorção de íons Na e um aumento em sua excreção com a urina. A função renal prejudicada no adenoma de próstata estágio I é observada em 18% dos pacientes. No estágio II, a insuficiência renal crônica complica o curso da doença em 74%, com 11% deles apresentando estágio terminal. A insuficiência renal crônica é detectada em todos os pacientes com adenoma de próstata estágio III, com o estágio intermitente observado em 63% e o estágio terminal em 25% dos examinados.

A infecção do trato urinário é de fundamental importância na patogênese dos distúrbios renais no adenoma de próstata e complica significativamente o curso da doença. Pielonefrite e insuficiência renal são responsáveis por até 40% das causas de morte em pacientes com adenoma de próstata. Pielonefrite crônica em pacientes com adenoma de próstata é observada em 50-90% dos casos.

A inflamação de origem bacteriana ocorre principalmente no tecido peritubular intersticial. Na patogênese da pielonefrite secundária no adenoma de próstata, o papel principal é desempenhado pela urostase, desenvolvimento de refluxo vesicoureteral e da pelve renal. A infecção entra no rim ascendendo da bexiga. A infecção do trato urinário acompanha a maioria dos casos de adenoma de próstata. Cistite crônica foi observada em 57-61% dos pacientes ambulatoriais e 85-92% dos pacientes internados. Nesse sentido, a patogênese da pielonefrite crônica em pacientes com adenoma de próstata pode ser representada da seguinte forma: obstrução infravesical → disfunção da bexiga → cistite → insuficiência das junções vesicoureterais → refluxo vesicoureteral → pielonefrite crônica.

A presença de processo inflamatório concomitante na próstata desempenha um grande papel na formação do quadro clínico no adenoma de próstata. A frequência de prostatite crônica no adenoma de próstata, de acordo com dados laboratoriais, cirúrgicos e de autópsia, é de 73, 55,5 e 70%, respectivamente. Estase venosa, compressão dos ductos excretores dos ácinos por tecido hiperplásico da glândula e seu edema são pré-requisitos para o desenvolvimento de inflamação crônica. O exame morfológico do material cirúrgico mostrou que, na maioria dos casos, o processo inflamatório estava localizado na periferia da glândula. A prostatite crônica concomitante pode se manifestar clinicamente como disúria, o que requer diagnóstico diferencial com distúrbios da micção causados pelo próprio adenoma de próstata. Sua presença também leva a um aumento no número de complicações pós-operatórias precoces e tardias, em relação às quais são necessárias medidas para identificar e higienizar a prostatite crônica na fase de tratamento conservador ou preparação para cirurgia.

Cálculos vesicais em adenomas são formados secundariamente devido a distúrbios no esvaziamento da bexiga. São detectados em 11,7% a 12,8% dos pacientes. Geralmente têm formato arredondado regular, podem ser únicos ou múltiplos e, pela composição química, são uratos ou fosfatos. Cálculos renais acompanham adenomas de próstata em 3,6% a 6% dos casos.

Uma complicação comum do adenoma de próstata é a retenção urinária aguda completa, que pode se desenvolver em qualquer estágio da doença. Em alguns casos, isso é o ápice do processo obstrutivo em combinação com a descompensação da capacidade contrátil do detrusor, enquanto em outros, desenvolve-se repentinamente no contexto de sintomas moderados de distúrbios urinários. Muitas vezes, essa é a primeira manifestação clínica do adenoma de próstata. De acordo com a literatura, essa complicação é observada em 10-50% dos pacientes, ocorrendo mais frequentemente no estágio II da doença. Os fatores provocadores para o desenvolvimento dessa complicação podem ser uma violação da dieta (ingestão de álcool, especiarias), hipotermia, constipação, esvaziamento prematuro da bexiga, estresse, uso de certos medicamentos (anticolinérgicos, tranquilizantes, antidepressivos, diuréticos).

Os principais fatores no desenvolvimento da retenção urinária aguda são o crescimento de tecido hiperplásico, alterações funcionais no tônus do pescoço e da musculatura da bexiga e comprometimento da microcirculação dos órgãos pélvicos com o desenvolvimento de edema de próstata.

No estágio inicial da retenção urinária aguda, o aumento da atividade contrátil do detrusor leva a um aumento da pressão intravesical. Nos estágios subsequentes, devido ao estiramento da parede da bexiga e à diminuição de sua capacidade contrátil, a pressão intravesical cai.