Cateterismo cardíaco

O cateterismo das cavidades cardíacas é realizado por meio de punção e inserção percutânea de um cateter em um vaso - uma veia periférica (ulnar, subclávia, jugular, femoral) para as câmaras direitas do coração ou uma artéria (braquial, femoral, axilar, radial) para as câmaras esquerdas do coração.

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Metodologia para realização de cateterismo cardíaco

Em caso de estreitamento grave da válvula aórtica ou de sua prótese artificial, quando é impossível passar um cateter retrógrado para o ventrículo esquerdo, utiliza-se uma punção transeptal do septo interatrial do átrio direito para o esquerdo e depois para o ventrículo esquerdo. A abordagem mais frequentemente utilizada para o vaso é de acordo com o método de Seldinger (1953). Após anestesia local da pele e do tecido subcutâneo com solução de novocaína a 0,5-1% ou solução de lidocaína a 2% e um pequeno entalhe na pele, uma veia ou artéria é puncionada com uma agulha; quando o sangue aparece na ponta proximal da agulha (pavilhão) (é necessário tentar puncionar apenas a parede anterior do vaso), um fio-guia é inserido através da agulha, a agulha é removida e um cateter é passado para dentro do vaso ao longo do fio-guia, que, naturalmente, deve ser mais longo que o cateter. O cateter é avançado até o local necessário sob controle de raio-X. No caso de utilização de cateteres flutuantes do tipo Swan-Gans com balão na extremidade, a localização da ponta do cateter é determinada pela curva de pressão. É preferível instalar um introdutor de parede fina com válvula hemostática e um ramo lateral para lavagem no vaso, através do qual seja fácil inserir o cateter e substituí-lo por outro, se necessário. O cateter e o introdutor são lavados com solução isotônica de cloreto de sódio heparinizada para evitar a formação de trombos. Utilizando diferentes tipos de cateteres, é possível alcançar diferentes partes do coração e dos vasos, medir a pressão neles, coletar amostras de sangue para oximetria e outros testes, introduzir RVC para determinar parâmetros anatômicos, constrições, secreção sanguínea, etc.

Se não houver controle fluoroscópico (raio-X) sobre a localização do cateter, cateteres com um balão flutuante inflável na extremidade são usados, que podem se mover com o fluxo sanguíneo para o átrio direito, ventrículo direito, artéria pulmonar e registrar a pressão neles. A pressão em cunha da artéria pulmonar permite julgar indiretamente o estado da função do ventrículo esquerdo, sua pressão diastólica final (EDP), uma vez que a EDP do ventrículo esquerdo é a pressão média no átrio esquerdo ou a pressão nos capilares pulmonares. Isso é importante para monitorar a terapia em casos de hipotensão, insuficiência cardíaca, por exemplo, no infarto agudo do miocárdio. Se o cateter tiver dispositivos adicionais, é possível medir o débito cardíaco usando diluição de corante ou termodiluição, registrar um eletrograma intracavitário e realizar estimulação endocárdica. As curvas de pressão intracavitária são registradas usando um sensor de pressão de líquido Statham e um ECG em um gravador de jato ou computador com possível impressão em papel; suas alterações podem ser usadas para julgar uma patologia cardíaca específica.

Medição do débito cardíaco

É importante ressaltar que não existem métodos absolutamente precisos para medir o débito cardíaco. Durante o cateterismo cardíaco, três métodos são mais frequentemente utilizados para determinar o débito cardíaco: o método de Fick, o método de termodiluição e o método angiográfico.

Método de Fick

Foi proposto por Adolph Fick em 1870. O método baseia-se na suposição de que, em repouso, o suprimento de oxigênio para os pulmões é igual à quantidade de oxigênio utilizada pelos tecidos, e a quantidade de sangue ejetada pelo VE é igual ao volume de sangue que flui pelos pulmões. Sangue venoso misto deve ser coletado, uma vez que a concentração de oxigênio no sangue da veia cava e do seio coronário difere significativamente. O sangue é coletado do VD ou da artéria pulmonar, o que é preferível. A diferença arteriovenosa de oxigênio pode ser determinada a partir da concentração de oxigênio no sangue arterial (Ca) e venoso (Cv). Calculando o conteúdo de oxigênio absorvido durante 1 min, o volume de sangue que flui pelos pulmões durante o mesmo período de tempo pode ser calculado, ou seja, o débito cardíaco (DC):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Onde Q é a absorção de oxigênio pelo corpo (ml/min).

Conhecendo o índice cardíaco, você pode calcular o índice cardíaco (IC). Para isso, divida o índice cardíaco pela área de superfície gelatinosa do paciente, que é calculada com base em sua altura e peso corporal. O índice cardíaco em um adulto é normalmente de 5 a 6 l/min, e o IC é de 2,8 a 3,5 l/min/ ^m².

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Método de termodiluição

Este método utiliza uma solução isotônica de cloreto de sódio resfriada (5-10 ml), que é introduzida através de um cateter multilúmen no átrio direito, com a ponta do cateter com o termistor inserida na artéria pulmonar. A calibração das curvas é realizada ligando-se brevemente uma resistência constante, que fornece desvios no dispositivo de registro correspondentes a uma determinada variação de temperatura para um determinado termistor. A maioria dos dispositivos de termodiluição é equipada com dispositivos de computação analógicos. Equipamentos modernos permitem até 3 medições da MO sanguínea em 1 minuto e múltiplas repetições dos estudos. O débito cardíaco, ou MO, é determinado pela seguinte fórmula: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min).

Onde V é o volume do indicador introduzido; T1 é a temperatura do sangue; T2 é a temperatura do indicador; S é a área sob a curva de diluição; 1,08 é o coeficiente que depende da densidade específica e da capacidade térmica do sangue e da solução isotônica de cloreto de sódio.

As vantagens da termodiluição, bem como a necessidade de cateterização apenas do leito venoso, fazem deste método atualmente o mais aceitável para determinação do débito cardíaco na prática clínica.

Alguns aspectos técnicos do laboratório de cateterismo

A equipe do laboratório de angiografia por cateterismo inclui o chefe, médicos, enfermeiros operacionais e técnicos de raio-X (técnicos de raio-X), caso sejam utilizadas filmagens em cinema e raios-X de grande formato. Em laboratórios que utilizam apenas filmes de vídeo e gravação de imagens em computador, técnicos de raio-X não são necessários. Toda a equipe do laboratório deve ser proficiente em técnicas de ressuscitação cardiopulmonar, para as quais a sala cirúrgica de raio-X deve dispor de medicamentos apropriados, desfibrilador, aparelho de eletroestimulação cardíaca com conjunto de cateteres-eletrodos, suprimento central de oxigênio e (preferencialmente) aparelho de ventilação pulmonar artificial.

Procedimentos diagnósticos complexos e arriscados, bem como ICP (angioplastia, colocação de stent, aterectomia, etc.) devem ser realizados preferencialmente em clínicas com equipe de cirurgia cardíaca. De acordo com as recomendações do Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração, a angioplastia e o exame de pacientes com alto risco de complicações (IAM) podem ser realizados por especialistas experientes e qualificados, sem a presença de suporte de cirurgia cardíaca no hospital, caso o paciente não possa ser transportado para um local mais adequado sem risco adicional. Na Europa e em alguns outros países (incluindo a Rússia), as intervenções endovasculares são cada vez mais realizadas sem a presença de cirurgiões cardíacos, visto que a necessidade de cirurgia cardíaca de emergência é atualmente extremamente baixa. Um acordo com uma clínica de cirurgia cardiovascular próxima é suficiente para a transferência emergencial do paciente para lá em caso de complicações peri e pós-procedimento.

Para manter a aptidão, a qualificação e a habilidade dos operadores, o laboratório deve realizar pelo menos 300 procedimentos por ano, e cada médico deve realizar pelo menos 150 procedimentos diagnósticos por ano. Para cateterismo e angiografia, são necessários um aparelho de angiografia por raios X de alta resolução, um sistema de monitoramento de ECG e pressão intravascular, arquivamento e processamento de imagens angiográficas, instrumentos estéreis e diversos tipos de cateteres (os diferentes tipos de cateteres para angiografia coronária são descritos abaixo). O aparelho de angiografia deve estar equipado com um acessório para aquisição e arquivamento de imagens cineangiocoronárias ou computadorizadas digitais, e ter capacidade de obtenção de imagens online, ou seja, imediatamente com análise quantitativa computadorizada dos angiogramas.

Alterações nas curvas de pressão intracavitária

As curvas de pressão intracavitária podem se alterar em diversas condições patológicas. Essas alterações servem para diagnóstico no exame de pacientes com diversas patologias cardíacas.

Para compreender as causas das alterações de pressão nas cavidades cardíacas, é necessário compreender as relações temporais entre os processos mecânicos e elétricos que ocorrem durante o ciclo cardíaco. A amplitude da onda a no átrio direito é maior que a amplitude da onda y. Um excesso da onda y sobre a onda a na curva de pressão do átrio direito indica uma violação do enchimento atrial durante a sístole ventricular, o que ocorre com insuficiência da valva tricúspide ou um defeito.

Na estenose tricúspide, a curva de pressão atrial direita assemelha-se à do átrio esquerdo na estenose mitral ou pericardite constritiva, com declínio e platô na diástole média e tardia, típicos de pressões elevadas durante o início da sístole. A pressão atrial esquerda média corresponde bastante à pressão em cunha da artéria pulmonar e à pressão diastólica do tronco pulmonar. Na insuficiência mitral sem estenose, há um rápido declínio da pressão no início da sístole (uma diminuição na onda y), seguido por um aumento gradual na diástole tardia (diástase). Isso reflete o alcance do equilíbrio entre as pressões atriais e ventriculares durante a fase tardia do enchimento ventricular. Em contraste, em pacientes com estenose mitral, a onda y diminui lentamente, enquanto a pressão no átrio esquerdo continua a diminuir ao longo da diástole, e não há sinais de diástase da pressão de pulso no átrio esquerdo, uma vez que o gradiente de pressão atrioventricular é preservado. Se a estenose mitral for acompanhada por ritmo sinusal normal, a onda α no átrio esquerdo é preservada e a contração atrial causa a criação de um grande gradiente de pressão. Em pacientes com regurgitação mitral isolada, a onda V é claramente expressa e apresenta um joelho descendente acentuado da linha Y.

Na curva de pressão do ventrículo esquerdo, o ponto EDP precede imediatamente o início de sua contração isométrica e está localizado imediatamente após a onda a, antes da onda c, da pressão atrial esquerda. O EDP do ventrículo esquerdo pode aumentar nos seguintes casos: insuficiência cardíaca, se o ventrículo sofrer uma grande carga causada por fluxo sanguíneo excessivo, por exemplo, na insuficiência aórtica ou mitral; hipertrofia ventricular esquerda, acompanhada por diminuição de sua distensibilidade, elasticidade e complacência; miocardiopatia restritiva; pericardite constritiva; tamponamento cardíaco causado por derrame pericárdico.

Na estenose da valva aórtica, que é acompanhada por obstrução do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo e aumento da pressão neste em comparação com a pressão sistólica na aorta, ou seja, o aparecimento de um gradiente de pressão, a curva de pressão do ventrículo esquerdo assemelha-se à curva de pressão durante a contração isométrica. Seus contornos são mais simétricos e a pressão máxima se desenvolve mais tarde do que em indivíduos saudáveis. Um quadro semelhante é observado ao registrar a pressão no ventrículo direito em pacientes com estenose da artéria pulmonar. As curvas da pressão arterial também podem diferir em pacientes com diferentes tipos de estenose aórtica. Assim, na estenose valvar, observa-se um aumento lento e retardado na onda de pulso arterial, e na cardiomiopatia hipertrófica, o aumento acentuado inicial da pressão é substituído por uma diminuição rápida e, em seguida, uma onda positiva secundária refletindo obstrução durante a sístole.

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Índices derivados de pressão intraventricular

A taxa de variação/aumento da curva de pressão intraventricular durante a fase de contração isovolumétrica é chamada de primeira derivada - dр/dt. Anteriormente, era usada para avaliar a contratilidade do miocárdio ventricular. O valor de dр/dt e a segunda derivada - dр/dt/р - são calculados a partir da curva de pressão intraventricular usando tecnologia eletrônica e computacional. Os valores máximos desses indicadores representam os índices da taxa de contração ventricular e ajudam a avaliar a contratilidade e o estado inotrópico do coração. Infelizmente, a ampla gama desses indicadores em diferentes categorias de pacientes não nos permite desenvolver padrões médios, mas eles são bastante aplicáveis em um paciente com dados iniciais e no contexto do uso de medicamentos que melhoram a função contrátil do músculo cardíaco.

Atualmente, tendo em nosso arsenal métodos de exame de pacientes como a ecocardiografia em suas diversas modificações, a tomografia computadorizada (TC), o feixe de elétrons e a ressonância magnética (RM), esses indicadores para o diagnóstico de patologias cardíacas não são tão importantes quanto antes.

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Complicações do cateterismo cardíaco

O cateterismo cardíaco é relativamente seguro, porém, como qualquer técnica invasiva, apresenta certa porcentagem de complicações associadas tanto à intervenção em si quanto ao estado geral do paciente. O uso de cateteres atraumáticos mais avançados e finos, RVS de baixa osmolaridade e/ou não iônicos, unidades angiográficas modernas com processamento de imagens em computador em tempo real para intervenções invasivas reduziu significativamente a incidência de possíveis complicações. Assim, a mortalidade durante o cateterismo cardíaco em grandes laboratórios angiográficos não ultrapassa 0,1%. relatam uma taxa de mortalidade geral de até 0,14%, com 1,75% para pacientes menores de 1 ano, 0,25% para pessoas com mais de 60 anos, 0,03% para doença arterial coronária uniarterial, 0,16% para doença triarterial e 0,86% para doença arterial coronária esquerda. Em caso de insuficiência cardíaca, a mortalidade também aumenta dependendo da classe NUHA: em FC I-II - 0,02%, FC III e IV - 0,12 e 0,67%, respectivamente. Em alguns pacientes, o risco de complicações graves é aumentado. Estes são pacientes com angina instável e progressiva, infarto do miocárdio recente (menos de 7 dias), sinais de edema pulmonar devido à isquemia miocárdica, com insuficiência circulatória de FC III-IV, insuficiência ventricular direita grave, defeitos cardíacos valvulares (estenose aórtica grave e regurgitação aórtica com pressão de pulso de mais de 80 mm Hg), defeitos cardíacos congênitos com hipertensão pulmonar e insuficiência ventricular direita.

Em uma análise multivariada de 58.332 pacientes, os preditores de complicações graves foram insuficiência cardíaca congestiva grave, hipertensão, cardiopatia congênita, doença valvar aórtica e mitral, insuficiência renal, angina instável e infarto agudo do miocárdio nas primeiras 24 horas, além de miocardiopatia. Em pacientes de 80 anos, a mortalidade durante procedimentos diagnósticos invasivos também aumentou para 0,8%, e a incidência de complicações vasculares no local da punção atingiu 5%.

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