Doença bronquiectásica - Diagnóstico

O exame físico dos pulmões revela:

• macicez do som de percussão na área afetada (a gravidade deste sintoma depende do tamanho e do número de bronquiectasias, da extensão das alterações fibrosas infiltrativas no parênquima pulmonar adjacente; pequenas bronquiectasias isoladas não produzem macicez do som de percussão). Com o desenvolvimento do enfisema pulmonar, surge uma tonalidade de som de percussão semelhante a uma caixa;
• Alterações auscultatórias - durante o período de exacerbação, ouve-se respiração ofegante, estertores úmidos de vários tamanhos, geralmente grandes e médios, que diminuem ou até desaparecem após tosse vigorosa e expectoração de escarro. Junto com estertores úmidos, também se ouvem estertores secos. Durante a fase de remissão, o número de sibilos diminui significativamente, às vezes até desaparecendo completamente. Com o desenvolvimento da síndrome bronco-obstrutiva (bronquite obstrutiva secundária), a expiração torna-se mais prolongada, e ouvem-se muitos sibilos secos, graves e agudos. Esses sintomas são acompanhados por aumento da dispneia e diminuição da tolerância à atividade física.

Com a existência prolongada de bronquiectasia, desenvolve-se distrofia miocárdica. Clinicamente, manifesta-se por taquicardia, interrupções no funcionamento do coração, abafamento dos sons cardíacos e extrassístole.

As complicações mais comuns da bronquiectasia são: bronquite obstrutiva crônica, enfisema pulmonar com subsequente desenvolvimento de insuficiência respiratória, doença cardíaca pulmonar crônica, hemorragia pulmonar e amiloidose renal. Uma complicação rara, porém perigosa, são os abscessos cerebrais metastáticos.

Dados de laboratório

1. Análise sanguínea geral - durante a exacerbação da doença, observam-se leucocitose, alteração na fórmula leucocitária e aumento da VHS. Deve-se enfatizar que essas alterações podem ser decorrentes do desenvolvimento de pneumonia perifocal. Com bronquiectasia de curso prolongado, observa-se anemia hipocrômica ou normocrômica.
2. Exame bioquímico de sangue - durante o período de exacerbação da doença, observa-se aumento nos níveis de ácidos siálicos, fibrina, seromucoides, haptoglobina, alfa2 e gamaglobulinas (sinais inespecíficos do processo inflamatório). Com o desenvolvimento de amiloidose renal e insuficiência renal crônica, os níveis de ureia e creatinina aumentam.
3. Estudos imunológicos - o nível de imunoglobulinas G e M pode diminuir, o nível de complexos imunes circulantes pode aumentar (AN Kokosov, 1999).
4. Análise geral de urina - sem alterações características; com o desenvolvimento de amiloidose renal, proteinúria e cilindrúria são características.
5. Análise clínica geral do escarro - grande número de leucócitos neutrofílicos, determinação de eritrócitos, fibras elásticas podem ser detectadas (raramente). A bacterioscopia do escarro revela grande número de corpos microbianos.

Pesquisa instrumental

A radiografia de tórax revela as seguintes alterações (é dada preferência à radiografia de tórax em duas projeções mutuamente perpendiculares):

• deformação e fortalecimento do padrão pulmonar devido a alterações fibrosas e inflamatórias peribrônquicas; padrão pulmonar em favo de mel nos segmentos inferiores dos pulmões;
• cavidades semelhantes a cistos de paredes finas, às vezes com nível de líquido (geralmente com bronquiectasia saculocística significativamente pronunciada no lobo médio);
• redução de volume (enrugamento) dos segmentos afetados;
• aumentando a transparência de segmentos pulmonares saudáveis;
• "amputação" da raiz do pulmão;
• sinais indiretos de bronquiectasia quando localizada no lobo inferior do lobo esquerdo e médio do pulmão direito - alteração na posição da cabeça da raiz esquerda devido à diminuição do volume do lobo inferior, rarefação do padrão pulmonar do lobo superior inchado como manifestação de enfisema compensatório, deslocamento do coração para a esquerda devido ao enrugamento ou atelectasia do lobo inferior.
• fibrose pleural concomitante no local da lesão ou pleurisia exsudativa.

Os sinais radiográficos de bronquiectasia acima mencionados são particularmente bem detectados através de exames radiográficos e tomográficos superexpostos multiaxiais.

A broncografia é o principal método que confirma o diagnóstico. Ela não apenas confirma a presença de bronquiectasia, mas também permite especificar sua localização, forma e tamanho. A broncografia é realizada após a higienização preliminar da árvore brônquica com o auxílio de agentes mucolíticos e expectorantes (e, às vezes, até mesmo lavagem broncoscópica dos brônquios) e alívio do processo inflamatório.

No broncograma, na área afetada, observa-se expansão dos brônquios de várias formas, sua convergência e ausência de contraste nos ramos localizados distalmente à bronquiectasia. Broncograficamente, a bronquiectasia é diferenciada em cilíndrica, sacular, fusiforme, mista, única, múltipla, limitada e disseminada. Para avaliar a natureza da bronquiectasia, L. D. Lindenbraten e A. I. Shekhter (1970) propuseram medir o diâmetro dos brônquios que se comunicam com a bronquiectasia no ponto mais estreito e o diâmetro da bronquiectasia no ponto mais largo, e então determinar a proporção percentual desses valores. Na bronquiectasia cilíndrica, essa proporção não ultrapassa 15%, na fusiforme, varia de 15 a 30%, e na sacular, mais de 30%. Com o auxílio da broncografia, é possível tirar uma conclusão, até certo ponto, sobre a função de drenagem dos brônquios – por sua capacidade de evacuar o radiofármaco iodo. O tempo de evacuação na bronquiectasia aumenta acentuadamente, e o grau de aumento depende da forma, tamanho, localização da bronquiectasia e da gravidade da síndrome broncoespástica.

A cinematobroncografia é a determinação da capacidade dos brônquios de alterar seu lúmen dependendo das fases da respiração. A bronquiectasia é caracterizada por um comprometimento significativo da contratilidade da parede bronquiectásica, que se expressa por uma ausência muito pequena ou quase completa de alteração no diâmetro da bronquiectasia dependendo das fases da respiração. A cinematobroncografia, portanto, nos permite diferenciar entre bronquiectasias com paredes móveis e rígidas (ligeiramente ou quase imóveis). Além disso, este método pode ser usado para avaliar a natureza da evacuação do contraste, que depende tanto da capacidade funcional da parede do brônquio dilatado quanto da forma da bronquiectasia. Das bronquiectasias cilíndricas e fusiformes, a evacuação é lenta e muito irregular, enquanto a bronquiectasia sacular é caracterizada por uma ausência quase completa de evacuação.

A broncoscopia revela endobronquite purulenta de vários graus de gravidade nos segmentos afetados da árvore broncopulmonar.

Angiopulmonografia seriada - revela alterações anatômicas nos vasos pulmonares e distúrbios hemodinâmicos na circulação pulmonar. São mais pronunciados em bronquiectasias múltiplas e extensas.

Arteriografia brônquica - revela anastomoses dilatadas entre os vasos brônquicos e pulmonares.

Espirometria - revela um distúrbio da função respiratória externa com manifestações clínicas significativas de bronquiectasia. Em caso de bronquiectasia bilateral extensa, são detectados distúrbios restritivos (diminuição significativa da CV); na presença de síndrome bronco-obstrutiva, um tipo obstrutivo de insuficiência respiratória (diminuição do VEF1); na combinação de enfisema pulmonar e síndrome de obstrução brônquica, um tipo restritivo-obstrutivo de distúrbios da função respiratória externa (diminuição da CVF e do VEF1).

Diagnóstico

Os seguintes sinais são importantes no diagnóstico de bronquiectasia:

• indicações na anamnese de tosse persistente de longa duração (geralmente desde a primeira infância) com expectoração de escarro purulento em grandes quantidades;
• uma conexão clara entre o início da doença e pneumonia prévia ou infecção respiratória aguda;
• surtos frequentes do processo inflamatório (pneumonia) no mesmo local;
• um foco persistente de estertores úmidos (ou vários focos) durante o período de remissão da doença;
• presença de espessamento das falanges terminais dos dedos em forma de “baquetas” e unhas em forma de “vidros de relógio”;
• deformação grosseira do padrão pulmonar, mais frequentemente na área dos segmentos inferiores ou do lobo médio do pulmão direito (na radiografia de tórax);
• a detecção de dilatação brônquica na área afetada durante a broncografia é o principal critério diagnóstico para broncoepitelização.

Formulação do diagnóstico

Ao formular um diagnóstico de bronquiectasia, é necessário indicar a localização e a forma da bronquiectasia, a gravidade e a fase da doença e as complicações.

Exemplo de diagnóstico

Bronquiectasia - bronquiectasia cilíndrica no lobo médio do pulmão direito, curso moderado, fase de exacerbação. Bronquite obstrutiva crônica, insuficiência respiratória obstrutiva leve.

Programa de pesquisa

1. Exames gerais de sangue e urina.
2. Exame bioquímico de sangue: teor de proteínas totais, frações proteicas, haptoglobina, seromucoide, fibrina, ácidos siálicos, ferro.
3. Estudos imunológicos: conteúdo de linfócitos T e B, subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes.
4. Análise clínica e bacteriológica geral do escarro, determinação da sensibilidade da flora aos antibióticos.
5. ECG
6. Raio X dos pulmões.
7. Broncoscopia e broncografia.
8. Espirometria.
9. Consulta com um otorrinolaringologista.

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