Aspergilose broncopulmonar alérgica: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A aspergilose broncopulmonar alérgica é uma reação de hipersensibilidade a Aspergillus fumigatus, que ocorre quase que exclusivamente em pacientes com asma brônquica ou, mais raramente, fibrose cística. As reações imunológicas aos antígenos de aspergillus causam obstrução das vias aéreas e, se não houver tratamento, bronquiectasias e fibrose pulmonar.

Os sintomas da aspergilose broncopulmonar alérgica correspondem aos da asma brônquica, com a adição sob a forma de tosse produtiva e, às vezes, febre e anorexia. O diagnóstico é suspeitado com base na anamnese e nos resultados dos exames instrumentais e é confirmado por um teste cutâneo de aspergillus e determinação do nível de IgE, precipitininas circulantes e anticorpos contra A. Fumigatus. O tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica é realizado por glicocorticóides e itraconazol no curso refractário da doença.

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O que causa aspergilose broncopulmonar alérgica?

A aspergilose broncopulmonar alérgica desenvolve-se quando as vias aéreas de pacientes com asma brônquica ou fibrose cística são colonizadas por aspergillus (um fungo ubíquo do solo). Por razões pouco claras, a colonização nesses pacientes causa a produção de anticorpos (IgE e IgG) e reações de imunidade celular (reações de hipersensibilidade dos tipos I, III e IV) em antígenos de aspergillus, levando a exacerbações frequentes e repetidas de asma brônquica. Ao longo do tempo, as reações imunes, juntamente com os efeitos tóxicos diretos do fungo, levam a danos ao trato respiratório com o desenvolvimento de dilatações e, em última análise, bronquiectasias e fibrose. Histologicamente, a doença é caracterizada por obstrução do muco do trato respiratório, pneumonia eosinofílica, infiltração do septo alveolar por células plasmáticas e mononucleares e aumento do número de glândulas mucosas bronquiolares e células cúbicas. Em casos raros, uma síndrome idêntica chamada micose broncopulmonar alérgica, na ausência de asma brônquica ou fibrose cística, causa outros fungos, por exemplo Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium e / ou Drechslera spp.

Aspergillus é intraluminarno, mas não invasivo. Assim, a aspergilose broncopulmonar alérgica deve ser distinguida da aspergilose invasiva, que ocorre apenas em pacientes com imunidade enfraquecida; de aspergillus, que são acumulações de aspergillus em pacientes com lesões cavernosas conhecidas ou lesões císticas nos pulmões; e de uma rara pneumonia com aspergil, que ocorre em pacientes que recebem doses baixas de prednisolona a longo prazo (por exemplo, pacientes com DPOC ).

Quais são os sintomas da aspergilose broncopulmonar alérgica?

Os sintomas de aspergilose broncopulmonar alérgica são semelhantes aos da asma brônquica ou exacerbação da fibrose cística pulmonar, com tosse adicional, descarga de escarro verde ou marrom sujo e, ocasionalmente, hemoptise. A febre, a dor de cabeça e a anorexia são sintomas sistêmicos freqüentes de uma doença grave. Sintomas são manifestações da obstrução das vias aéreas, sibilância específica e exalação alongada, que são indistinguíveis da exacerbação da asma brônquica, são específicas.

Etapas da aspergilose broncopulmonar alérgica

• I - Agudo - Todos os critérios diagnósticos estão presentes
• II - Remissão - Sem sintomas por mais de 6 meses
• III - Recaída - Aparência de um ou mais sinais de diagnóstico
• IV - Refratário - Dependência de glicocorticóides ou refratários ao tratamento
• V - Fibrose - Fibrose difusa e bronquiectasias

As etapas não progridem consistentemente.

Como é diagnosticada a aspergilose broncopulmonar alérgica?

O diagnóstico é suspeito em pacientes com exacerbação da asma em qualquer frequência, ou na presença de migratório não resolvido se infiltra na radiografia torácica (muitas vezes devido atelectasia por obstrução mucosa, e tubo bronquial), a identificação de características bronquiectasia usando técnicas de imagem, a detecção de A. Fumigatus no exame bacteriológico e / ou eosinofilia periférica severa. Outros achados radiográficos incluem escurecimento na forma de fita adesiva ou luvas de dedos devido à presença de inclusões mucosas e sombras lineares que indicam o inchaço das paredes brônquicas. Estas características também podem estar presentes na bronquiectasias causadas por outras razões, mas um anel de sinete sinal devido ao aumento das vias aéreas adjacente à vasculatura pulmonar, bronquiectasias distinguida da aspergilose broncopulmonar alérgica em TC de alta resolução.

Critérios diagnósticos para aspergilose broncopulmonar alérgica

• Asma bronquial ou fibrose cística
• Aumento do nível de IgE e IgG específicos de aspergilos
• IgE sérica elevada (> 1000ng / ml)
• Bronquiectasia proximal
• Reação cutânea papular-hiperérgica aos antígenos de aspergillus
• Eosinofilia do sangue (> 1 x 109)
• Precipitantes séricos para antígenos de Aspergillus
• Infiltrado pulmonar migratório ou fixo
• Critérios essenciais mínimos são anotados.
• A inclusão de bronquiectasias proximais é controversa e pode não ser necessária para o diagnóstico.

Vários critérios diagnósticos foram propostos, mas, na prática, quatro critérios importantes são geralmente avaliados. Se um teste positivo com antigénio Aspergillus (reacção imediata sob a forma de um blister e rubor facial) deve determinar os níveis séricos de IgE e Aspergillus precipitinas, embora teste de pele positivo pode ser de 25% dos doentes com asma sem aspergilose broncopulmonar alérgica. Quando os níveis de IgE superior a 1000 ng / ml e o teste positivo para determinar o teor deve pretsipitiny antiaspergilleznyh imunoglobulinas específicas, embora até 10% de pacientes saudáveis têm precipitinas circulantes. Análise aspergilose: anticorpos para o agente causador de aspergilose em sangue permite a detecção gribkovospetsifichnye anticorpo IgG e concentrações de IgE de pelo menos duas vezes maior do que em pacientes sem aspergilose broncopulmonar alérgica, confirma o diagnóstico. Sempre que os resultados diferem, por exemplo, a IgE superior a 1000 ng / ml, mas testes em imunoglobulinas específicas são negativos, o estudo tem de ser repetida, e / ou o paciente devem ser observados durante um longo período de tempo para finalmente estabelecer ou excluir o diagnóstico de "aspergilose broncopulmonar alérgica".

Resultados causando suspeitas, mas não específicos da doença, incluem a presença na expectoração de micélio, eosinofilia e / ou cristais de Charcot-Leyden (alongado vitela eosinofílica formada por grânulos de eosinófilos) e reacções de tipo de pele retardados (eritema, edema e sensibilidade através 6- 8 h) em antígenos aspergágulos.

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Tratamento de aspergilose broncopulmonar alérgica

O tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica baseia-se no estágio da doença. O estágio I é tratado com prednisolona 0,5-0,75 mg / kg, uma vez por dia durante 2-4 semanas, e a dose diminui durante mais de 4-6 meses. A radiografia de tórax, os eosinófilos sanguíneos e os níveis de IgE devem ser examinados trimestralmente. A recuperação é observada ao resolver o infiltrado, reduzindo os eosinófilos em mais de 50% e reduzindo a IgE em 33%. Os pacientes que atingem o estágio II da doença exigem apenas monitoramento anual. Os pacientes do estágio II com recaídas (estágio III) recebem outro tratamento com prednisolona. Pacientes no estágio I ou III que não são passíveis de tratamento com prednisolona (fase IV) são candidatos ao tratamento antifúngico. Itraconazole 200 mg por via oral duas vezes por dia, fluconazol, 200-400 mg por dia, durante 4-6 meses, seguido por uma terapia de manutenção de seis meses com baixas doses de prednisolona e em vez disso recomendado como um fármaco que reduz a necessidade de glucocorticóides. Terapia com itraconazol ou fluconazol requer controle de concentrações de fármaco no corpo, enzimas hepáticas, triglicerídeos e K.

Todos os pacientes precisam de um tratamento ótimo para a doença subjacente - asma brônquica ou fibrose cística. Além disso, os pacientes que receberam glicocorticóide de longa duração deve ser avaliado, a fim de evitar complicações, tais como cataratas, hiperglicemia, e osteoporose, e pode receber drogas para prevenir a desmineralização óssea e infecções de Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. Carinii).