Aspergilose broncopulmonar alérgica: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A aspergilose broncopulmonar alérgica é uma reação de hipersensibilidade ao Aspergillus fumigatus que ocorre quase exclusivamente em pacientes com asma ou, menos comumente, fibrose cística. As reações imunológicas aos antígenos do Aspergillus causam obstrução das vias aéreas e, se não tratadas, bronquiectasia e fibrose pulmonar.

Os sintomas da aspergilose broncopulmonar alérgica são semelhantes aos da asma, com a adição de tosse produtiva e, ocasionalmente, febre e anorexia. O diagnóstico é suspeitado com base na anamnese e nos resultados de exames instrumentais, sendo confirmado pelo teste cutâneo de Aspergillus e pela determinação dos níveis de IgE, precipitinas circulantes e anticorpos anti-A. fumigatus. O tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica é realizado com glicocorticoides e itraconazol nos casos refratários da doença.

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O que causa aspergilose broncopulmonar alérgica?

A aspergilose broncopulmonar alérgica ocorre quando as vias aéreas de pacientes com asma ou fibrose cística são colonizadas por Aspergillus (um fungo de solo onipresente). Por razões pouco claras, a colonização nesses pacientes desencadeia a produção de anticorpos (IgE e IgG) e respostas imunes mediadas por células (reações de hipersensibilidade tipos I, III e IV) aos antígenos de Aspergillus, levando a exacerbações frequentes e recorrentes da asma. Com o tempo, as respostas imunes, juntamente com os efeitos tóxicos diretos do fungo, levam a danos nas vias aéreas com dilatação e, por fim, bronquiectasia e fibrose. Histologicamente, a doença é caracterizada por obstrução das vias aéreas por muco, pneumonia eosinofílica, infiltração dos septos alveolares por células plasmáticas e mononucleares e aumento das glândulas mucosas bronquiolares e células cuboides. Em casos raros, uma síndrome idêntica, chamada micose broncopulmonar alérgica, é causada na ausência de asma ou fibrose cística por outros fungos, como Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium e/ou Drechslera spp.

Aspergillus é intraluminal, mas não invasivo. Portanto, a aspergilose broncopulmonar alérgica deve ser diferenciada da aspergilose invasiva, que ocorre exclusivamente em pacientes imunocomprometidos; dos aspergilomas, que são coleções de Aspergillus em pacientes com lesões cavitárias ou císticas pulmonares conhecidas; e da rara pneumonia por Aspergillus, que ocorre em pacientes que recebem prednisona em baixas doses por longos períodos (p. ex., pacientes com DPOC ).

Quais são os sintomas da aspergilose broncopulmonar alérgica?

Os sintomas da aspergilose broncopulmonar alérgica são semelhantes aos da asma ou da exacerbação da fibrose cística pulmonar, com a adição de tosse, expectoração verde-escura ou marrom e, às vezes, hemoptise. Febre, cefaleia e anorexia são sintomas sistêmicos comuns da doença grave. Os sintomas são os de obstrução das vias aéreas, com sibilância e expiração prolongada características, indistinguíveis dos de exacerbação da asma.

Estágios da aspergilose broncopulmonar alérgica

• I - Aguda - Todos os critérios diagnósticos estão presentes
• II - Remissão - Ausência de sintomas por mais de 6 meses
• III - Recidiva - Aparecimento de um ou mais sinais diagnósticos
• IV - Refratário - Dependência de glicocorticoides ou refratariedade ao tratamento
• V - Fibrose - Fibrose difusa e bronquiectasia

Os estágios não progridem sequencialmente.

Como a aspergilose broncopulmonar alérgica é diagnosticada?

O diagnóstico é suspeitado em pacientes com asma com qualquer frequência de exacerbações, infiltrados migratórios ou não resolvidos na radiografia de tórax (frequentemente devido a atelectasia por tampão mucoso e oclusão brônquica), achados de imagem de bronquiectasia, demonstração de A. fumigatus na cultura e/ou eosinofilia periférica acentuada. Outros achados radiográficos incluem aparência de faixa ou luva devido a tampões mucosos e opacidades lineares indicando edema da parede brônquica. Esses achados também podem estar presentes em bronquiectasias por outras causas, mas o sinal do anel de sinete devido à dilatação das vias aéreas adjacentes à vasculatura pulmonar distingue a bronquiectasia da aspergilose broncopulmonar alérgica na TC de alta resolução.

Critérios diagnósticos para aspergilose broncopulmonar alérgica

• Asma brônquica ou fibrose cística
• Níveis elevados de IgE e IgG específicos para Aspergillus
• IgE sérica elevada (> 1000ng/ml)
• Bronquiectasia proximal
• Reação papulo-hiperérgica da pele aos antígenos da aspergilose
• Eosinofilia sanguínea (> 1 x 109)
• Precipitinas séricas para antígenos de aspergilose
• Infiltrado pulmonar migratório ou fixo
• Os critérios essenciais mínimos são anotados.
• A inclusão de bronquiectasia proximal é controversa e pode não ser necessária para o diagnóstico.

Vários critérios diagnósticos foram propostos, mas na prática quatro critérios essenciais são geralmente avaliados. Se o teste de antígeno de Aspergillus for positivo (pápula imediata e rubor facial), IgE sérica e precipitinas de Aspergillus devem ser medidos, embora um teste cutâneo positivo possa estar presente em 25% dos pacientes com asma sem aspergilose broncopulmonar alérgica. Se o nível de IgE for maior que 1000 ng/ml e o teste de precipitinas for positivo, imunoglobulinas anti-Aspergillus específicas devem ser medidas, embora até 10% dos pacientes saudáveis tenham precipitinas circulantes. Teste de aspergilose: Os anticorpos de aspergilose no sangue podem detectar anticorpos IgG e IgE específicos para fungos em concentrações pelo menos duas vezes maiores do que em pacientes sem aspergilose broncopulmonar alérgica, confirmando o diagnóstico. Sempre que os resultados forem inconsistentes, por exemplo, IgE maior que 1000 ng/ml, mas os testes de imunoglobulina específica forem negativos, o teste deve ser repetido e/ou o paciente deve ser acompanhado ao longo do tempo para estabelecer ou excluir definitivamente o diagnóstico de aspergilose broncopulmonar alérgica.

Os achados sugestivos, mas não específicos para a doença, incluem a presença de micélio no escarro, eosinofilia e/ou cristais de Charcot-Leyden (corpos eosinofílicos alongados formados a partir de grânulos eosinofílicos) e uma reação cutânea tardia (eritema, inchaço e sensibilidade dentro de 6 a 8 horas) aos antígenos de Aspergillus.

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Tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica

O tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica é baseado no estágio da doença. O estágio I é tratado com prednisolona 0,5-0,75 mg/kg uma vez ao dia durante 2 a 4 semanas, seguida de redução gradual ao longo de 4 a 6 meses. Radiografia de tórax, eosinófilos sanguíneos e níveis de IgE devem ser medidos trimestralmente. A cura é definida como a resolução do infiltrado, uma redução superior a 50% nos eosinófilos e uma redução de 33% na IgE. Pacientes que atingem o estágio II da doença requerem apenas acompanhamento anual. Pacientes no estágio II com recidivas (estágio III) recebem outro tratamento com prednisolona. Pacientes nos estágios I ou III refratários à prednisolona (estágio IV) são candidatos ao tratamento antifúngico. Itraconazol 200 mg por via oral duas vezes ao dia, fluconazol 200-400 mg por dia durante 4 a 6 meses, seguido por 6 meses de terapia de manutenção em baixa dose, são recomendados em vez de prednisolona e como um medicamento que reduz a necessidade de glicocorticoides. A terapia com itraconazol ou fluconazol requer monitoramento das concentrações do medicamento no organismo, enzimas hepáticas, triglicerídeos e níveis de potássio.

Todos os pacientes necessitam de tratamento otimizado para a doença subjacente, como asma ou fibrose cística. Além disso, pacientes em uso prolongado de glicocorticoides devem ser monitorados quanto a complicações como catarata, hiperglicemia e osteoporose, e possivelmente tratados com medicamentos para prevenir a desmineralização óssea e a infecção por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii).