Artroscopia do cotovelo

Recentemente, a artroscopia da articulação do cotovelo tornou-se amplamente difundida e introduzida na prática clínica. Além de fins puramente diagnósticos (revisão de estruturas intra-articulares, biópsia da membrana sinovial e da cartilagem articular), diversas intervenções cirúrgicas são realizadas: remoção de corpos intra-articulares, higienização de focos de condromalácia, artrólise, etc.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologia para realização de artroscopia de cotovelo

Primeiramente, a articulação do cotovelo é marcada com flexão de 90°: os epicôndilos lateral e medial do úmero, a cabeça do osso radial e todas as abordagens artroscópicas utilizadas são marcadas.

Posição do paciente

Posição de supinação. O paciente é posicionado de costas, com o braço abduzido na articulação do ombro a 90°. A parte distal do antebraço e a mão são fixadas de forma que, se necessário, a tração possa ser realizada por meio de um dispositivo de suspensão especial com bloco e contrapeso fixados à mesa cirúrgica. Nesse caso, a flexão da articulação do cotovelo é mantida em um ângulo de aproximadamente 90°.

Posição de pronação. O paciente está em decúbito ventral. O braço a ser examinado pende livremente sobre a borda da mesa cirúrgica. Nesta variante, não é necessário um sistema de suspensão, o ombro é abduzido a 90° e a articulação do cotovelo estabelece espontaneamente um ângulo de flexão de 90°. Um suporte curto com um rolo é colocado sob a articulação do ombro e o terço superior do ombro.

Um torniquete pneumático é aplicado no terço superior do ombro. A pressão máxima é de 250 mm Hg.

Na primeira etapa, a cavidade da articulação do cotovelo é preenchida ao máximo com solução salina, o que permite o deslocamento das estruturas nervosas e vasculares para a frente, eliminando a possibilidade de danos. A articulação é preenchida por meio de uma abordagem lateral direta, na qual é instalada uma cânula de saída permanente. Topograficamente, essa abordagem está localizada no centro do chamado triângulo de Smith, formado pelo meio da cabeça do rádio, o ápice do olécrano e o epicôndilo lateral do úmero. A agulha é inserida perpendicularmente à superfície da pele através dos músculos e da cápsula articular. Normalmente, o volume da cavidade articular é de 15 a 25 ml. Um sinal de que a articulação está preenchida ao máximo é a saída de fluido da agulha sob pressão. A pressão recomendada na cavidade articular é de até 30 mm Hg. Em pressões mais altas, pode ocorrer estiramento excessivo do nervo radial, juntamente com o estiramento excessivo da cápsula.

Três abordagens principais são mais frequentemente utilizadas na artroscopia do cotovelo: anterolateral, anteromedial e posterolateral. Outras abordagens são consideradas adicionais e utilizadas conforme necessário. A "manipulação às cegas" de instrumentos na cavidade articular é inaceitável: isso pode levar a danos ao feixe vasculonervoso e/ou à cartilagem articular, mesmo com o preenchimento máximo da cavidade articular.

A artroscopia diagnóstica da articulação do cotovelo inicia-se com a secção anterior. Isso se deve ao fato de que a expansão máxima da cavidade articular só é possível sob a condição de manter a rigidez da cápsula articular, e ao realizar uma abordagem posterior, essa condição não é mais atendida – consequentemente, não há enchimento máximo e movimento das estruturas neurovasculares para a frente.

Abordagem anterolateral. De acordo com JR Andrews (1985), esta abordagem está localizada 3 cm distal e 1 cm anterior ao epicôndilo lateral. Neste caso, quando inserido, o trocarte passa ventralmente à cabeça do rádio através do extensor radial curto do carpo, a apenas 1 cm do nervo radial localizado anteriormente. WG Carson (1991) define o ponto para esta abordagem como 3 cm distal e 2 cm anterior ao epicôndilo lateral, ficando ainda mais próximo do nervo radial. Em um experimento com espécimes cadavéricos, calculamos o que acreditamos ser o ponto ideal para esta abordagem: ele está localizado 1 cm distal e 1 cm anterior ao epicôndilo lateral. Uma incisão na pele de 0,5 cm de comprimento é feita na direção longitudinal. A bainha do artroscópio com um trocarte rombudo é inserida estritamente na direção do processo coronoide. A trajetória passa em linha reta, em frente à cabeça do rádio, através do extensor radial curto e a 1 cm do nervo radial. O artroscópio é inserido com pronação do antebraço, o que reduz o risco de danos ao ramo profundo do nervo radial.

Primeiro, a parte medial da cápsula articular é examinada.

Em alguns casos, pode-se notar enrugamento e cicatrização da parte medial da cápsula articular. Em caso de hipertrofia das vilosidades sinoviais, que complica o exame da articulação, é realizada a raspagem da membrana sinovial.

O artroscópio é então movido da parte medial para a média e, em seguida, para a lateral da articulação. A tróclea umeral, o processo coronoide, a cabeça do côndilo umeral e a cabeça do rádio são examinados sequencialmente. Ao examinar essas estruturas, deve-se atentar para a condição da cartilagem, a presença de focos de condromalácia, sua prevalência, a profundidade da lesão da placa cartilaginosa, a presença de osteófitos do processo coronoide, sua deformação e a complacência com a tróclea umeral durante a flexão e a extensão. A cabeça do côndilo umeral é examinada de frente, a cabeça do rádio - durante os movimentos rotacionais do antebraço, o que permite examinar aproximadamente três quartos de sua superfície.

O próximo passo é determinar a abordagem anteromedial, localizada 2 cm distal e 2 cm anterior ao epicôndilo medial. A trajetória do trocarte, neste caso, passa muito próximo ao feixe vasculonervoso principal. Os estudos de Lynch et al. (1996), bem como nossas observações, mostraram que, quando a articulação não está preenchida com solução salina, o artroscópio passa a apenas 6 mm do nervo mediano e da artéria braquial próxima, cuja bifurcação está aproximadamente no nível do colo do rádio. Quando a articulação está preenchida, o feixe vasculonervoso principal se desloca 8 a 10 mm anteriormente. Além disso, ao passar o trocarte, é necessário esticar o braço do paciente em 110 a 120°. Isso se deve ao fato de haver um nervo ulnar móvel, que, quando a articulação do cotovelo é flexionada, pode se mover para o côndilo medial do úmero e, consequentemente, pode acabar na zona de passagem do trocarte ou de outros instrumentos artroscópicos. Esse acesso é considerado instrumental.

Existe um segundo método para estabelecer a abordagem anteromedial. Neste caso, o artroscópio, inserido através da abordagem anterolateral, é avançado para a parte medial inferior da articulação. Em seguida, o artroscópio é substituído por um trocarte longo, que repousa contra a parede medial da articulação, e uma incisão é feita na pele a partir do exterior na área da extremidade saliente do trocarte. Em nossa opinião, o segundo método tem vantagens, uma vez que não há risco de danificar a cartilagem articular ao inserir o trocarte. Além disso, o ponto selecionado na cavidade articular sob controle visual é o mais distante possível da superfície anterior da articulação e, portanto, do feixe vasculonervoso.

Durante a artroscopia, a inversão, ou seja, o rearranjo do artroscópio e dos instrumentos, é possível, uma vez que a melhor visualização da membrana sinovial da parte lateral da articulação, da cabeça do côndilo umeral e da cabeça do rádio é obtida a partir da abordagem anteromedial.

A principal abordagem diagnóstica para a parte posterior da articulação é considerada a abordagem posterolateral, localizada 3 cm proximal ao ápice do olécrano, imediatamente atrás da borda lateral do tendão do tríceps. Os ramos do nervo cutâneo posterior do antebraço e do nervo cutâneo lateral do braço passam pela zona de acesso. Para evitar danos, é necessário excluir o uso de trocarte afiado durante o acesso.

O segundo método para estabelecer a abordagem posterolateral é ao longo do espaço articular entre as abordagens posterior direta e médio-lateral. Neste caso, o artroscópio passa pela fossa olecraniana de baixo para cima, o que tem suas vantagens para a revisão. A abordagem instrumental será então a posterior direta. A abordagem posterolateral permite a visualização da fossa olecraniana, do ápice do olécrano e do lado posterolateral da articulação úmero-ulnar. Durante o exame, é necessário realizar movimentos de flexo-extensão na articulação, o que permite um exame mais completo desta área.

A abordagem posterior direta é imediatamente lateral à linha média através do olécrano. O trocarte é passado diretamente através do tendão do tríceps em direção ao centro da fossa olecraniana. Essa abordagem é usada para inserir o artroscópio, enquanto os instrumentos são passados pela abordagem posterolateral.

Após a artroscopia, suturas são aplicadas nas feridas cutâneas. A imobilização do membro é indicada – com uma tipoia. No dia seguinte, iniciam-se os movimentos ativos na articulação do cotovelo.

Contraindicações para artroscopia de cotovelo

As contraindicações à artroscopia são nos seguintes casos:

• presença de infecção geral e local;
• artrose deformante de graus III - IV com estreitamento significativo do espaço articular e deformação das extremidades articulares;
• contraturas graves da articulação do cotovelo com diminuição do volume da cavidade articular.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Erros e complicações durante a artroscopia do cotovelo

De acordo com a literatura, as complicações mais graves durante a artroscopia do cotovelo são neurovasculares. G. J. Linch et al. (1986) relataram os resultados de 21 artroscopias do cotovelo. Um paciente apresentou paresia de curta duração do nervo radial, associada, na opinião do autor, ao estiramento excessivo da cavidade articular; outro apresentou paresia de curta duração do nervo mediano, causada pela ação de um anestésico local, e um neuroma formado do nervo cutâneo medial do antebraço. J. R. Andrews e W. G. Carson (1985) também relataram paresia temporária do nervo mediano. Manipulações bruscas e bruscas com instrumentos artroscópicos na cavidade articular podem causar danos à cartilagem articular.

Em conclusão, deve-se destacar que a artroscopia da articulação do cotovelo é um método promissor de exame e tratamento. O baixo trauma, o máximo valor diagnóstico e a possibilidade de combinar a artroscopia com intervenções cirúrgicas abertas permitem aumentar significativamente a eficácia do tratamento de patologias intra-articulares muito complexas da articulação do cotovelo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]