Aneurisma de aorta rompido

Mesmo com monitoramento regular da dinâmica do desenvolvimento do aneurisma da aorta, é impossível prever antecipadamente o curso do processo patológico. Infelizmente, as complicações ocorrem com bastante frequência e o problema só pode ser completamente eliminado por cirurgia. A consequência mais grave e desfavorável pode ser a ruptura do aneurisma da aorta. Se o segmento alterado da artéria aumentar a uma taxa de 5 mm por ano, e o diâmetro do vaso ultrapassar 45 mm, o risco de desenvolver essa complicação aumenta drasticamente, o que serve de indicação para intervenção cirúrgica.

Epidemiologia

A ruptura do aneurisma da aorta ocorre em cerca de um em cada dez mil pacientes hospitalizados (de acordo com outros dados - a ruptura do aneurisma ocorre em 6 casos por 100 mil pessoas por ano). Mas devemos ter em conta o facto de que mais pacientes morrem antes da hospitalização.

O prognóstico é mais desfavorável em idosos e mulheres, devido às frequentes manifestações atípicas e ao diagnóstico tardio.

O fator de risco mais comum para ruptura do aneurisma é a hipertensão arterial, diagnosticada em 70% dos pacientes. A idade média dos internados com ruptura de aneurisma é de 62 a 64 anos, dos quais os homens representam cerca de 65%.

Aproximadamente dois casos de estratificação são encontrados por 800 exames médicos post-mortem (autópsias), dez casos por 1.000 pessoas com morte súbita e até 4% das mortes por anomalias cardiovasculares.

Na ausência de assistência médica, a taxa de mortalidade precoce para pacientes com estratificação é estimada em 1% por hora - ou seja, um paciente em cem morre a cada hora - nas primeiras 24 horas, até 75% morrem em 14 dias, e mais de 90% morrem ao longo de vários meses.

A ruptura do aneurisma da aorta ocorre com mais frequência entre as idades de 60 e 70 anos, na população masculina com mais frequência do que nas mulheres.[1]

Causas De um aneurisma de aorta roto.

O fator causador mais comum da ruptura do aneurisma da aorta é a hipertensão arterial, observada em 75-85% dos pacientes com essa patologia. As doenças congênitas que podem levar à ruptura são as síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, bem como válvula aórtica bicúspide congênita, coarctação da aorta, aortite de células gigantes, policondrite recorrente.

Houve casos de ruptura de aneurisma em gestantes, principalmente em pacientes com menos de 40 anos, principalmente no terceiro trimestre de gestação. Assim como o infarto agudo do miocárdio e a síndrome da morte súbita, a ruptura aórtica segue um ritmo sazonal e circadiano, com maior número de casos ocorrendo no inverno e nas primeiras horas da manhã (4-5h). Essa relação é explicada por alterações fisiológicas nos índices de pressão arterial.[2]

Um aneurisma de aorta rompido complica essas anomalias congênitas:

• Coarctação do vaso aórtico ;
• Doença de Marfan , etc.

Podem atuar como complicações de patologias adquiridas:

• aortite;
• aterosclerose aórtica , hipertensão;
• contusão torácica fechada;
• toxemia da gravidez, etc.

Existem descrições de dissecção arterial com posterior ruptura arterial após manipulações médicas, em particular, após canulação do vaso principal ou de seus ramos, inserção de dispositivo de contrapulsação. A dissecção iatrogênica com ruptura é mais característica de pacientes idosos e é mais frequentemente detectada no contexto de alterações ateroscleróticas pronunciadas.

Na maioria dos casos, a ruptura resulta de dissecção aórtica, que, por sua vez, é causada pela degeneração da mídia. Os aneurismas surgem como resultado de processos degenerativos associados à aterosclerose ou como reação a distúrbios estruturais da parede arterial com alterações nos níveis de metaloproteinases teciduais.

Fatores de risco

Principais fatores de risco:

• Genética (se parentes próximos do sexo masculino tiveram aneurismas com ou sem ruptura);
• patologias cardiovasculares (hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica, cardiopatias, infarto do miocárdio, estenoses arteriais);
• violação dos níveis de lipoproteínas no sangue, aterosclerose progressiva.

Outros fatores de risco incluem:

• história de distúrbios aórticos ou valvares aórticos;
• história hereditária desfavorável em termos de qualquer patologia aórtica;
• submetidos a intervenções cirúrgicas coronárias;
• tabagismo, uso de drogas (particularmente anfetaminas, cocaína);
• contusões no peito;
• acidentes de trânsito.

De acordo com dados anatômicos patológicos, a ruptura aórtica esteve presente em 20% dos casos em pessoas que morreram em consequência de acidentes automobilísticos.[3]

Patogênese

Quando a camada interna da artéria é rompida, forma-se uma dissecção do aneurisma. O sangue, empurrado pela pressão, penetra através dessa ruptura e se desprende da bainha aórtica média. A hemorragia pode ser direcionada ao longo do curso do vaso: nessa situação, o hematoma oclui um dos ramos - do arco aórtico aos vasos arteriais intestinais. O descolamento retrógrado afeta negativamente a resistência dos retalhos valvares aórticos e seu funcionamento insuficiente. A formação do falso canal ocorre na parte externa da bainha aórtica média. A parede externa tem apenas ¼ da espessura original da parede aórtica. Esse desenvolvimento é o mecanismo mais frequente de ruptura de vaso em pacientes com aneurisma dissecante.

A ruptura na região do arco aórtico é transportada principalmente para a cavidade mediastinal, a ruptura da aorta descendente - para a cavidade pleural esquerda e a ruptura da aorta abdominal - para a região retroperitoneal.

Como o pericárdio parietal se conecta à aorta ascendente, proximal à saída do tronco braquial, a ruptura de qualquer um dos segmentos ascendentes pode provocar tamponamento pericárdico.

Aproximadamente 70% dos casos de ruptura ocorrem na aorta ascendente, 10% dos casos envolvem o arco e 20% dos casos envolvem a aorta descendente. A aorta abdominal é a mais raramente rompida.

Um aneurisma dissecante é formado predominantemente após ruptura ou estiramento da camada aórtica interna, no contexto de hemorragia intramural. A ruptura da camada interna é mais frequentemente causada pelo aumento da pressão e/ou estiramento do vaso. Sob a influência da pulsação constante do fluxo sanguíneo, as camadas vasculares se separam.

A aorta ascendente pode romper em diferentes locais:

• em 60% dos casos há ruptura da superfície convexa;
• em 30% dos casos - ruptura do segmento distal da artéria subclávia esquerda;
• 10% dos casos, ruptura do arco aórtico.

Menos de 10% dos pacientes apresentam rupturas espontâneas.

Na patologia, são classificadas as seguintes variantes do curso da patologia:

1. A ruptura aórtica ocorre sem dissecção.
2. As camadas internas da aorta são rompidas, as camadas são separadas pelo fluxo de sangue e, em seguida, a hemorragia intraparede irrompe nos tecidos que circundam a aorta.
3. O hematoma rompe-se no lúmen aórtico e forma-se um aneurisma dissecante crônico.
4. Forma-se um hematoma intraparede com risco de ruptura.

A complexidade do distúrbio reside no fato de que o próprio aneurisma da aorta pode existir por muitos anos sem qualquer sintomatologia óbvia. Ao mesmo tempo, os riscos de desenvolver complicações estão presentes quase a cada minuto. A ruptura de um aneurisma causa sangramento intenso, que, na maioria das vezes, termina em morte. Mesmo em países com maior capacidade médica, a taxa de mortalidade pré-hospitalar é de até 40% e na fase pós-operatória - de até 60%.

Sintomas De um aneurisma de aorta roto.

A apresentação clínica de um aneurisma de aorta roto geralmente inclui os seguintes sinais:

• dor aguda e repentina no peito ou abdômen (dependendo de qual parte da aorta está danificada);
• uma queda acentuada nas leituras da pressão arterial;
• palpitações cardíacas graves;
• início repentino de falta de ar;
• lividez da pele;
• estupor motor e de fala;
• Aumento da sudorese (suor frio e pegajoso);
• náusea, vômito;
• tontura intensa;
• turvação e perda de consciência.

A ruptura de um aneurisma dissecante da aorta é o estágio final da separação gradual do vaso em camadas, com ruptura da última camada externa pelo fluxo sanguíneo. Os especialistas observam que a abordagem iminente da ruptura em muitos casos pode ser detectada muito antes do desenvolvimento da complicação. Assim, alguns pacientes queixam-se de aumento da dor persistente (no tórax, abdômen, costas - dependendo da localização do descolamento), aumento da pressão arterial, falsas crises de angina que não são passíveis de correção medicamentosa. Se esses problemas forem encaminhados a tempo a um cardiologista competente, é possível salvar não só a saúde, mas também a vida do paciente com aneurisma.

Aneurisma da aorta abdominal rompido, aneurisma da aorta abdominal rompido são conceitos idênticos que indicam a violação da integridade de uma grande seção do vaso aórtico descendente abaixo da área de sua intersecção com o diafragma. Se houver risco de complicação, o paciente sente uma dor surda, mas crescente, no abdômen ou sob as costelas. Freqüentemente, é sentida uma dor latejante ou pulsante. No momento da ruptura, são observados todos os sinais de hemorragia interna grave. Ao mesmo tempo, mesmo alguns segundos de atraso reduzem significativamente as chances de vida do paciente.

A ruptura de um aneurisma da aorta torácica segue o mesmo princípio:

• dor aguda e "dilacerante" no peito;
• sintomatologia de choque hemorrágico (fraqueza súbita, tonturas, náuseas, boca seca, olhos escurecidos, turvação e perda de consciência).

A dor aguda pode atingir as costas, ombros e abdômen. Em muitos casos, a patologia se assemelha a um infarto agudo, trombose mesentérica, embolia pulmonar, o que requer diferenciação cuidadosa e ao mesmo tempo rápida.

Um aneurisma roto da aorta torácica ascendente também se revela com sinais de hemorragia interna:

• fraqueza abrupta (colapsada);
• desmaio (colapso);
• pele pálida e azulada;
• queda nas leituras da pressão arterial (literalmente "diante dos seus olhos");
• aumento da frequência cardíaca.

A intensidade dos sinais de ruptura aumenta quase imediatamente: a perda fatal de sangue nem sempre é reposta a tempo ou o sangramento pode ser estancado. Portanto, o problema muitas vezes termina em morte.

A ruptura do aneurisma do arco aórtico é acompanhada por uma liberação maciça de sangue na cavidade pleural ou pericárdica. Há dor intensa atrás do esterno, irradiando para o pescoço, ombros, braços, costas, omoplatas. Possível vômito com sangue, tosse com sangue. O paciente perde a consciência e morre rapidamente se nenhuma ajuda for prestada.

Complicações e consequências

A ruptura do aneurisma da aorta está associada a uma alta taxa de mortalidade e a uma incidência igualmente alta de efeitos adversos e complicações, mesmo com intervenção cirúrgica oportuna. A taxa de mortalidade, segundo diversas informações, chega a 60-80%.

Perigo adicional é representado por complicações que representam uma ameaça direta à vida do paciente - são complicações cardiovasculares e respiratórias, isquemia do trato digestivo e extremidades inferiores, tromboembolismo, síndrome compartimental. Esses distúrbios são típicos do período hospitalar e pós-operatório.

Apesar de a qualidade das medidas terapêuticas em condições de emergência e críticas ser regularmente melhorada e aperfeiçoada, os resultados do tratamento da ruptura aguda do aneurisma continuam a manter-se num nível insatisfatório. Este ponto é especialmente verdadeiro para regiões que não possuem centros vasculares especializados e hospitais especializados com equipamentos adequados e pessoal cirúrgico e anestesiológico qualificado.

As complicações pós-operatórias mais comuns são colite isquêmica e embolia vascular. Os distúrbios com risco de vida mais perigosos são insuficiência renal aguda, pneumonia e infecção de feridas.

Diagnósticos De um aneurisma de aorta roto.

A manipulação diagnóstica é realizada imediatamente em uma instalação com capacidade cirúrgica. Diferencie com outras causas prováveis ​​de dor interna e perda maciça de sangue. As seguintes descobertas são necessárias:

• Testes laboratoriais:
  • Determinação do grupo sanguíneo, fator Rh;
  • avaliação do nível plaquetário;
  • avaliação da função de agregação plaquetária;
  • estudo da hemostasia plasmática;
  • estudo da fibrinólise.
• O diagnóstico instrumental é representado por estudos de imagem (angiotomografia computadorizada, ecocardiografia transesofágica, radiografia de tórax, ressonância magnética).

Diagnóstico diferencial

Pode-se suspeitar de ruptura limitada de um aneurisma da aorta se o diagnóstico identificar dilatação patológica da artéria com parede preservada e o paciente notar o aparecimento de dor aguda. Nessa situação, existe um alto risco de nova ruptura, que geralmente é indicado pela recorrência ou persistência da síndrome dolorosa, acúmulo de líquido na cavidade abdominal ou pleural.

Durante a visualização, muitas vezes é difícil distinguir um aneurisma da aorta roto de uma ruptura limitada. Difere da violação da integridade da parede livre, em que todas as camadas da parede são destruídas e se forma um hematoma maciço: uma ruptura limitada com ou sem formação de falso aneurisma é caracterizada pela formação de hematoma perivascular, que " esconde-se" atrás das estruturas periaórticas - em particular, pleura, pericárdio, mediastino, espaço retroperitoneal ou órgãos próximos. Pacientes com ruptura aórtica limitada são caracterizados por hemodinâmica estável.

Tratamento De um aneurisma de aorta roto.

Um aneurisma de aorta rompido é uma indicação absoluta para cirurgia de emergência. Caso haja suspeita de ruptura, é necessário chamar imediatamente uma equipe de emergência: qualquer atraso custará a vida do paciente.

Antes da chegada dos paramédicos, estas etapas devem ser seguidas:

• o paciente deve ser colocado em posição horizontal com o encosto de cabeça elevado;
• precisamos de descanso completo, sem nenhum movimento;
• Antes da chegada da ambulância, é necessário conversar constantemente com o paciente, se possível para tranquilizá-lo, evitando o aparecimento de ataques de pânico e choque;
• Em nenhuma hipótese deverá ser oferecida comida ou bebida à vítima;
• Para reduzir a dor, é permitido dar ao paciente um comprimido de nitroglicerina.

Os primeiros socorros são realizados em contexto de internamento pela equipa de reanimação cardíaca do serviço cirúrgico e incluem:

• Controle da dor (administrar analgésicos não narcóticos e narcóticos (Promedol, Morfina, Omnopon);
• controle de choque (ressuscitação cardiopulmonar);
• normalizando a pressão arterial.

Medicamentos

O atendimento de emergência para ruptura de aneurisma envolve a entrega emergencial do paciente a um centro cirúrgico especializado para cirurgia de emergência. Ao mesmo tempo, administrar vigorosamente soluções cristalóides (aproximadamente 3 ml por 1 ml de perda de sangue) ou soluções coloidais (aproximadamente 1 ml por 1 ml de perda de sangue), mas somente até que seja possível administrar o preparado de sangue vermelho células. Determine o grupo sanguíneo, a massa de hemácias transfundida, o sangue de um doador universal ou a preparação do grupo apropriado. Observar o hematócrito, não deixando cair abaixo de 30%. Além da massa de hemácias transfundidas plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas e crioprecipitado. O tromboconcentrado é utilizado quando a contagem de plaquetas é inferior a 50 mil/μL, e o crioprecipitado na quantidade de 1 unidade/10 kg mt na concentração de fibrinogênio inferior a 1,5 g/L. Transfundir 1 unidade de plasma fresco congelado e 1 unidade de tromboconcentrado para cada unidade de massa de hemácias transfundida.

Controlar a temperatura corporal, corrigir acidose e hipocalcemia. É possível utilizar ácido tranexâmico (por via intravenosa, em dose de ataque de 1 g por 10 minutos, conforme indicado), transfusão de hemocomponentes, uso de fator VII ativado recombinante.

Tratamento cirúrgico

A peculiaridade das intervenções cirúrgicas para ruptura de aneurisma de aorta é que elas são realizadas com a maior urgência possível, pois cada minuto de atraso aumenta significativamente a probabilidade de resultado letal. O preparo do paciente para a cirurgia é praticamente ausente e não deve atrasar o início da manipulação independente das condições. É importante fornecer acesso venoso (qualquer tipo - periférico, venoso central) e iniciar terapia infusional e transfusional. Se a pressão sistólica inicial for inferior a 70 mm Hg, antes da anestesia de indução, é realizada infusão de norepinefrina até uma pressão sistólica de 80-90 mm Hg. A profilaxia antibiótica é representada por cefalosporinas de 2-3 gerações.

No processo, são monitorados pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, eletrocardiograma, diurese, nível de hemoglobina, INR, APTV, fibrinogênio e contagem de plaquetas.

As seguintes operações podem ser realizadas:

• Cirurgia de excisão valvar aórtica com prótese de valva aórtica e aorta ascendente com implante único combinado.
• Prótese aórtica supracoronária.

A cirurgia para ruptura do aneurisma da aorta é demorada, trabalhosa e realizada num contexto de grande perda de sangue. É realizado em condições de circulação artificial. Com especial cuidado durante a intervenção proporcionar proteção do músculo cardíaco, utilizando solução salina cardioplégica e soluções alternativas. O paciente está hipotérmico, o que, num contexto de grande perda sanguínea e circulação artificial prolongada, leva a um grande número de complicações pós-operatórias, incluindo o desenvolvimento de DIC.

Nas próteses com reimplante de vasos do pescoço e da cabeça, a circulação sanguínea é completamente interrompida e a perfusão retrógrada do cérebro é realizada através das veias jugulares internas. Neste caso, o cérebro é protegido proporcionando hipotermia profunda até 12-14°C e administrando medicamentos como Seduxen, Propofol (reduzem o consumo de oxigênio do cérebro). Perfusão prolongada e retrógrada, inibição da circulação sanguínea não podem afetar favoravelmente a funcionalidade do sistema nervoso central, portanto o percentual de complicações pós-operatórias é bastante elevado.

Durante a intervenção para ruptura da aorta torácica descendente, é realizada uma prótese com reimplante dos vasos intercostais no implante. Uma das peculiaridades da operação é contornar a área de instalação da prótese com completa interrupção do fluxo sanguíneo e perfusão cerebral retrógrada. São realizadas intubação unilateral e proteção cerebral.

Prevenção

A ruptura do aneurisma pode ser evitada se o problema for detectado e tratado a tempo, sem esperar o desenvolvimento da complicação. Os aneurismas só podem ser curados por cirurgia: a terapia conservadora é sintomática e só pode melhorar ligeiramente a qualidade de vida do paciente sem eliminar a patologia. A cirurgia pode ser realizada da maneira clássica - como intervenção cavitária ou por endoprótese.

O tratamento cirúrgico especializado de pacientes com aneurisma de aorta é seguro na maioria dos casos, especialmente em pacientes jovens. Durante a intervenção cirúrgica, o vaso aórtico é pinçado abaixo e acima da área patologicamente alterada, substituindo a área do aneurisma por uma secção de poliéster.

Os riscos de complicações perioperatórias (complicações cardíacas e respiratórias, hérnias pós-operatórias, paralisia de membros e morte) são maiores em pacientes idosos. O tratamento endovascular com stent implantável é considerado um procedimento mais seguro para esses pacientes.

Outras medidas preventivas obrigatórias para prevenir a ruptura do aneurisma incluem:

• Parar de fumar;
• monitoramento regular das leituras da pressão arterial;
• exames regulares;
• controle do peso corporal, níveis de colesterol no sangue;
• Adesão a uma dieta saudável com baixo teor de colesterol.

Um aneurisma detectado e operado no início de seu desenvolvimento é a melhor forma de prevenir a ruptura da aorta.

Previsão

A ruptura da aorta é uma complicação formidável de uma doença já insidiosa e imprevisível - o aneurisma. A aorta é o principal vaso sanguíneo que fornece sangue a todos os órgãos e sistemas. Esta artéria principal vem do coração e corre na parte média do tórax e da cavidade abdominal, passando por si um enorme volume de sangue sob alta pressão. Qualquer violação da integridade (ruptura) deste vaso pode provocar hemorragia com risco de vida. O próprio aneurisma muitas vezes praticamente não tem consciência de si mesmo e é detectado incidentalmente durante exames preventivos de rotina.

Os riscos de ruptura são particularmente elevados em aneurismas grandes e de rápido crescimento: nessas situações, a cirurgia deve ser seriamente considerada, mesmo com urgência. A cirurgia de emergência para ruptura aórtica acarreta um risco muito maior de mortalidade. Além disso, a maioria dos pacientes com aneurismas rompidos morre antes da chegada dos médicos.

Causa da morte em um aneurisma de aorta rompido

Quando um aneurisma se rompe, a ajuda deve ser prestada não apenas rapidamente, mas com urgência, e é uma intervenção exclusivamente cirúrgica. Sem cirurgia imediata, há perda maciça de sangue e, como consequência, morte. A maioria dos pacientes morre antes de chegar a um centro médico. Porém, as chances de sobrevivência após o tratamento cirúrgico também não são de cem por cento.

A perda maciça de sangue é acompanhada por uma diminuição acentuada do volume sanguíneo circulante, o subsequente desenvolvimento de um estado hipóxico e hipoxêmico, hipotensão, um déficit acentuado no fornecimento de sangue aos órgãos internos e aumento da acidose metabólica. DIC também pode ocorrer.

Já a uma taxa de perda sanguínea de 150 ml por minuto, o resultado letal ocorre em 15-20 minutos. A ruptura do aneurisma da aorta é acompanhada pela falta de fornecimento de sangue aos órgãos para o seu funcionamento normal, desenvolvimento de choque hemorrágico, perda de consciência, parada cardíaca.