Aneurisma da aorta roto

Mesmo com o monitoramento regular da dinâmica do desenvolvimento do aneurisma da aorta, é impossível prever o curso do processo patológico com antecedência. Infelizmente, complicações ocorrem com bastante frequência, e o problema só pode ser completamente eliminado por meio de cirurgia. A consequência mais grave e desfavorável pode ser a ruptura do aneurisma da aorta. Se o segmento alterado da artéria aumentar a uma taxa de 5 mm por ano e o diâmetro do vaso exceder 45 mm, o risco de desenvolver essa complicação aumenta drasticamente, o que serve como indicação para intervenção cirúrgica.

Epidemiologia

A ruptura de aneurisma da aorta ocorre em cerca de um em cada dez mil pacientes hospitalizados (segundo outros dados, a ruptura de aneurisma ocorre em 6 casos a cada 100 mil pessoas por ano). Mas devemos levar em consideração o fato de que mais pacientes morrem antes da hospitalização.

O prognóstico é mais desfavorável em idosos e mulheres, devido às frequentes manifestações atípicas e ao diagnóstico tardio.

O fator de risco mais comum para ruptura de aneurisma é a hipertensão arterial, diagnosticada em 70% dos pacientes. A idade média dos pacientes internados com ruptura de aneurisma é de 62 a 64 anos, sendo que cerca de 65% são homens.

Aproximadamente dois casos de estratificação são encontrados a cada 800 exames médicos post-mortem (autópsias), dez casos a cada 1.000 pessoas com morte súbita e até 4% das mortes por anormalidades cardiovasculares.

Na ausência de assistência médica, a taxa de mortalidade precoce para pacientes com estratificação é estimada em 1% por hora — ou seja, um paciente em cada cem morre a cada hora — nas primeiras 24 horas, até 75% morrem em 14 dias e mais de 90% morrem ao longo de vários meses.

A ruptura do aneurisma da aorta ocorre mais frequentemente entre os 60 e os 70 anos, na população masculina com mais frequência do que nas mulheres. [ 1 ]

Causas de um aneurisma da aorta roto

O fator causal mais comum da ruptura do aneurisma da aorta é a hipertensão arterial, observada em 75-85% dos pacientes com essa patologia. Doenças congênitas que podem levar à ruptura são as síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos e Turner, bem como valva aórtica bicúspide congênita, coarctação aórtica, aortite de células gigantes e policondrite recorrente.

Houve casos de ruptura de aneurisma em gestantes, particularmente em pacientes com menos de 40 anos, principalmente no terceiro trimestre de gestação. Assim como o infarto agudo do miocárdio e a síndrome da morte súbita, a ruptura aórtica segue um ritmo sazonal e circadiano, com o maior número de casos ocorrendo no inverno e nas primeiras horas da manhã (4h-5h). Essa relação é explicada por alterações fisiológicas nos índices de pressão arterial. [ 2 ]

Um aneurisma aórtico rompido complica tais anormalidades congênitas:

• Coarctação do vaso aórtico;
• Doença de Marfan, etc.

Podem atuar como complicações de patologias adquiridas:

• Aortite;
• Aterosclerose aórtica, hipertensão;
• Contusão torácica fechada;
• Toxemia da gravidez, etc.

Há descrições de dissecção arterial com posterior ruptura arterial após manipulações médicas, em particular após canulação do vaso principal ou de seus ramos e inserção de dispositivo de contrapulsação. A dissecção iatrogênica com ruptura é mais característica de pacientes idosos e é mais frequentemente detectada em contextos de alterações ateroscleróticas acentuadas.

Na maioria dos casos, a ruptura resulta de dissecção aórtica, que, por sua vez, é causada pela degeneração da camada média. Os aneurismas surgem como resultado de processos degenerativos associados à aterosclerose ou como reação a distúrbios estruturais da parede arterial com alterações nos níveis de metaloproteinases teciduais.

Fatores de risco

Principais fatores de risco:

• Genética (se parentes próximos do sexo masculino tiveram aneurismas com ou sem ruptura);
• Patologias cardiovasculares (hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica, cardiopatias, infarto do miocárdio, estenoses arteriais);
• Violação dos níveis de lipoproteínas no sangue, aterosclerose progressiva.

Outros fatores de risco incluem:

• Histórico de distúrbios da valva aórtica ou da valva aórtica;
• História hereditária desfavorável em relação a quaisquer patologias aórticas;
• Foram submetidos a intervenções cirúrgicas coronárias;
• Fumar, uso de drogas (especialmente anfetaminas, cocaína);
• Contusões no peito;
• Acidentes de trânsito.

De acordo com dados anatômicos patológicos, a ruptura aórtica estava presente em 20% dos casos em pessoas que morreram em decorrência de acidentes automobilísticos. [ 3 ]

Patogênese

Quando a camada interna da artéria é rompida, forma-se uma dissecção aneurismática. O sangue, impulsionado pela pressão, penetra por essa ruptura e desprende-se da bainha aórtica média. A hemorragia pode ser direcionada ao longo do trajeto do vaso: nessa situação, o hematoma oclui um dos ramos – do arco aórtico para os vasos arteriais intestinais. O descolamento retrógrado afeta negativamente a resistência dos retalhos da valva aórtica e seu funcionamento insuficiente. A formação do falso canal ocorre na parte externa da bainha aórtica média. A parede externa tem apenas ¼ da espessura original da parede aórtica. Esse desenvolvimento é o mecanismo mais frequente de ruptura vascular em pacientes com aneurisma dissecante.

A ruptura na região do arco aórtico é transportada principalmente para a cavidade mediastinal, a ruptura da aorta descendente - para a cavidade pleural esquerda e a ruptura da aorta abdominal - para a região retroperitoneal.

Como o pericárdio parietal se conecta à aorta ascendente, proximal à saída do tronco braquial, a ruptura de qualquer um dos segmentos ascendentes pode provocar tamponamento pericárdico.

Aproximadamente 70% dos casos de ruptura ocorrem na aorta ascendente, 10% envolvem o arco e 20% envolvem a aorta descendente. A aorta abdominal é a mais raramente rompida.

Um aneurisma dissecante se forma predominantemente após a ruptura ou estiramento da camada interna da aorta, em um contexto de hemorragia intramural. A ruptura da camada interna é mais frequentemente causada pelo aumento da pressão e/ou estiramento do vaso. Sob a influência da pulsação constante do fluxo sanguíneo, as camadas vasculares se separam.

A aorta ascendente pode se romper em diferentes locais:

• Em 60% dos casos ocorre ruptura da superfície convexa;
• Em 30% dos casos - ruptura do segmento distal da artéria subclávia esquerda;
• 10% dos casos, ruptura do arco aórtico.

Menos de 10% dos pacientes apresentam rupturas espontâneas.

Em patologia, são classificadas as seguintes variantes do curso da patologia:

1. A ruptura aórtica ocorre sem dissecção.
2. As camadas internas da aorta são rompidas, as camadas são separadas pelo fluxo de sangue e, então, a hemorragia intraparede irrompe nos tecidos que circundam a aorta.
3. O hematoma se rompe no lúmen aórtico e um aneurisma dissecante crônico é formado.
4. Forma-se um hematoma intraparede com risco de ruptura.

A complexidade da doença reside no fato de que o próprio aneurisma da aorta pode persistir por muitos anos sem qualquer sintomatologia evidente. Ao mesmo tempo, os riscos de desenvolver uma complicação estão presentes quase a cada minuto. A ruptura de um aneurisma causa sangramento intenso, que, na maioria dos casos, termina em morte. Mesmo em países com as maiores capacidades médicas, a taxa de mortalidade pré-hospitalar chega a 40% e, no pós-operatório, a 60%.

Sintomas de um aneurisma da aorta roto

A apresentação clínica de um aneurisma aórtico rompido geralmente inclui os seguintes sinais:

• Dor aguda repentina no peito ou abdômen (dependendo de qual parte da aorta está danificada);
• Uma queda acentuada nas leituras da pressão arterial;
• Palpitações cardíacas intensas;
• Início súbito de falta de ar;
• Vividez da pele;
• Estupor motor e de fala;
• Aumento da sudorese (suor frio e úmido);
• Náuseas, vômitos;
• Tontura intensa;
• Visão turva e perda de consciência.

A ruptura de um aneurisma dissecante da aorta é o estágio final da separação gradual do vaso em camadas, com a ruptura da última camada externa pelo fluxo sanguíneo. Especialistas observam que a aproximação iminente da ruptura, em muitos casos, pode ser detectada muito antes do desenvolvimento da complicação. Assim, alguns pacientes queixam-se de dor persistente e crescente (no peito, abdômen, costas - dependendo da localização do descolamento), aumento da pressão arterial e falsas crises de angina que não são passíveis de correção medicamentosa. Se esses problemas forem levados a um cardiologista competente a tempo, é possível salvar não apenas a saúde, mas também a vida do paciente com aneurisma.

Aneurisma da aorta abdominal roto e aneurisma da aorta abdominal roto são conceitos idênticos, indicando a violação da integridade de uma grande parte do vaso aórtico descendente abaixo da área de sua intersecção com o diafragma. Se houver risco de complicação, o paciente sente uma dor surda, mas crescente, no abdômen ou sob as costelas. Frequentemente, sente-se uma dor latejante ou pulsante. No momento da ruptura, todos os sinais de hemorragia interna grave são observados. Ao mesmo tempo, mesmo alguns segundos de atraso reduzem significativamente as chances de vida do paciente.

A ruptura de um aneurisma da aorta torácica segue o mesmo princípio:

• Dor aguda e "rascante" no peito;
• Sintomatologia do choque hemorrágico (fraqueza repentina, tontura, náusea, boca seca, olhos escurecidos, visão turva e perda de consciência).

Dor aguda pode irradiar para as costas, ombros e abdômen. Em muitos casos, a patologia se assemelha a um infarto agudo, trombose mesentérica ou embolia pulmonar, o que requer uma diferenciação cuidadosa e, ao mesmo tempo, rápida.

Um aneurisma rompido da aorta torácica ascendente também se revela com sinais de sangramento interno:

• Fraqueza abrupta (colapsada);
• Desmaio (colapso);
• Pele pálida e azulada;
• Queda nas leituras da pressão arterial (literalmente "diante dos seus olhos");
• Aumento da frequência cardíaca.

A intensidade dos sinais de ruptura aumenta quase imediatamente: a perda de sangue fatal nem sempre é reposta a tempo ou o sangramento pode ser estancado. Portanto, o problema frequentemente termina em morte.

A ruptura do aneurisma do arco aórtico é acompanhada por uma liberação maciça de sangue na cavidade pleural ou pericárdica. Há dor intensa atrás do esterno, irradiando para o pescoço, ombros, braços, costas e escápulas. Possível vômito com sangue e tosse com sangue. O paciente perde a consciência e morre rapidamente se não houver assistência.

Complicações e consequências

A ruptura de aneurisma da aorta está associada a uma alta taxa de mortalidade e a uma incidência igualmente alta de efeitos adversos e complicações, mesmo com intervenção cirúrgica oportuna. A taxa de mortalidade, segundo diferentes fontes, chega a 60-80%.

Perigo adicional é representado por complicações que representam uma ameaça direta à vida do paciente: complicações cardiovasculares e respiratórias, isquemia do trato digestivo e extremidades inferiores, tromboembolismo e síndrome compartimental. Esses distúrbios são típicos do período hospitalar e pós-operatório.

Apesar da qualidade das medidas terapêuticas em situações de emergência e críticas ser constantemente aprimorada e aperfeiçoada, os resultados do tratamento da ruptura aguda de aneurisma continuam insatisfatórios. Isso se aplica especialmente a regiões que não possuem centros vasculares especializados e hospitais especializados com equipamentos adequados e equipe cirúrgica e anestesiológica qualificada.

As complicações pós-operatórias mais comuns são colite isquêmica e embolia vascular. As doenças mais perigosas e potencialmente fatais são insuficiência renal aguda, pneumonia e infecção de ferida.

Diagnósticos de um aneurisma da aorta roto

A manipulação diagnóstica é realizada imediatamente em um centro cirúrgico com capacidade cirúrgica. Diferenciar com outras causas prováveis de dor interna e perda sanguínea maciça. Os seguintes achados são necessários:

• Exames laboratoriais:
  • Determinação do tipo sanguíneo, fator Rh;
  • Avaliação do nível de plaquetas;
  • Avaliação da função de agregação plaquetária;
  • Estudo da hemostasia plasmática;
  • Estudo da fibrinólise.
• O diagnóstico instrumental é representado por exames de imagem (angiotomografia computadorizada, ecocardiografia transesofágica, radiografia de tórax, ressonância magnética).

Diagnóstico diferencial

Pode-se suspeitar de ruptura limitada de um aneurisma aórtico se o diagnóstico identificar dilatação patológica da artéria com parede preservada e o paciente notar o aparecimento de dor aguda. Nessa situação, há alto risco de ruptura adicional, geralmente indicada pela recorrência ou persistência da síndrome dolorosa e acúmulo de líquido na cavidade abdominal ou pleural.

Durante a visualização, um aneurisma aórtico roto é frequentemente difícil de distinguir de uma ruptura limitada. Difere da violação da integridade da parede livre, na qual todas as camadas da parede são destruídas e um hematoma maciço é formado: uma ruptura limitada, com ou sem a formação de um falso aneurisma, é caracterizada pela formação de hematoma perivascular, que se "esconde" atrás das estruturas periaórticas – em particular, pleura, pericárdio, mediastino, espaço retroperitoneal ou órgãos adjacentes. Pacientes com ruptura aórtica limitada são caracterizados por hemodinâmica estável.

Tratamento de um aneurisma da aorta roto

Um aneurisma aórtico rompido é uma indicação absoluta para cirurgia de emergência. Se houver suspeita de ruptura, é necessário chamar imediatamente uma equipe de emergência: qualquer atraso custará a vida do paciente.

Antes da chegada dos paramédicos, estas etapas devem ser seguidas:

• O paciente deve ser colocado em posição horizontal com o encosto de cabeça elevado;
• Precisamos de repouso completo, sem absolutamente nenhum movimento;
• Antes da chegada da ambulância, é necessário conversar constantemente com o paciente, se possível para tranquilizá-lo, evitando o surgimento de crises de pânico e choque;
• Em nenhuma circunstância deve ser oferecido alimento ou bebida à vítima;
• Para reduzir a dor, é permitido dar ao paciente um comprimido de nitroglicerina.

Os primeiros socorros são realizados durante a hospitalização pela equipe de ressuscitação cardíaca no departamento cirúrgico e incluem:

• Controle da dor (administrar analgésicos narcóticos e não narcóticos (Promedol, Morfina, Omnopon);
• Controle de choque (ressuscitação cardiopulmonar);
• Normalização da pressão arterial.

Medicamentos

O atendimento de emergência para ruptura de aneurisma envolve a transferência do paciente para um centro cirúrgico especializado para cirurgia de emergência. Ao mesmo tempo, administrar vigorosamente soluções cristaloides (aproximadamente 3 ml por 1 ml de perda sanguínea) ou soluções coloidais (aproximadamente 1 ml por 1 ml de perda sanguínea), mas somente até que seja possível administrar a preparação de hemácias. Determinar o grupo sanguíneo, a massa de hemácias transfundida, o sangue de um doador universal ou a preparação do grupo apropriado. Observar o hematócrito, não permitindo que caia abaixo de 30%. Além da massa de hemácias, transfundir plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas e crioprecipitado. O tromboconcentrado é utilizado quando a contagem de plaquetas for inferior a 50 mil/μL e o crioprecipitado na quantidade de 1 unidade/10 kg m2. T. Em concentração de fibrinogênio menor que 1,5 g/L. Transfundir 1 unidade de plasma fresco congelado e 1 unidade de tromboconcentrado para cada unidade de massa de hemácias transfundida.

Controlar a temperatura corporal, corrigir a acidose e a hipocalcemia. É possível utilizar ácido tranexâmico (por via intravenosa, na dose de ataque de 1 g por 10 minutos, conforme indicado), transfusão de hemocomponentes e uso de fator VII recombinante ativado.

Tratamento cirúrgico

A peculiaridade das intervenções cirúrgicas para aneurisma aórtico roto é que elas são realizadas com a maior urgência possível, visto que cada minuto de atraso aumenta significativamente a probabilidade de um resultado letal. A preparação do paciente para a cirurgia é praticamente inexistente e não deve atrasar o início da manipulação, independentemente das condições. É importante fornecer acesso venoso (de qualquer tipo - periférico, venoso central) e iniciar a terapia de infusão e transfusão. Se a pressão sistólica inicial for inferior a 70 mm Hg, antes da anestesia de indução, é realizada a infusão de norepinefrina até uma pressão sistólica de 80-90 mm Hg. A profilaxia antibiótica é representada por cefalosporinas de 2ª e 3ª geração.

No processo, são monitorados pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, eletrocardiograma, diurese, nível de hemoglobina, INR, APTV, fibrinogênio e contagem de plaquetas.

As seguintes operações podem ser executadas:

• Cirurgia de excisão da valva aórtica com prótese da valva aórtica e da aorta ascendente com implante único combinado.
• Prótese aórtica supracoronária.

A cirurgia para ruptura de aneurisma da aorta é demorada, trabalhosa e realizada com grande perda sanguínea. É realizada sob circulação artificial. Com cuidado especial durante a intervenção, deve-se proteger o músculo cardíaco, utilizando cardioplégico salino e soluções alternativas. O paciente apresenta hipotermia, o que, em virtude da grande perda sanguínea e da circulação artificial prolongada, leva a um grande número de complicações pós-operatórias, incluindo o desenvolvimento de CIVD.

Em próteses com reimplante de vasos do pescoço e da cabeça, a circulação sanguínea é completamente interrompida e a perfusão retrógrada do cérebro é realizada através das veias jugulares internas. Nesse caso, o cérebro é protegido por hipotermia profunda de até 12-14°C e administração de medicamentos como Seduxen e Propofol (que reduzem o consumo de oxigênio pelo cérebro). A perfusão retrógrada prolongada e a inibição da circulação sanguínea não afetam favoravelmente a funcionalidade do sistema nervoso central, de modo que a porcentagem de complicações pós-operatórias é bastante alta.

Durante a intervenção para ruptura da aorta torácica descendente, é realizada uma prótese com reimplante dos vasos intercostais no implante. Uma das peculiaridades da operação é a passagem da área de instalação da prótese, com interrupção completa do fluxo sanguíneo e perfusão cerebral retrógrada. São realizadas intubação monopulmonar e proteção cerebral.

Prevenção

A ruptura do aneurisma pode ser evitada se o problema for detectado e tratado a tempo, sem esperar que a complicação se desenvolva. Aneurismas só podem ser curados por cirurgia: o tratamento conservador é sintomático e pode melhorar apenas ligeiramente a qualidade de vida do paciente, sem eliminar a patologia. A cirurgia pode ser realizada da maneira clássica – como uma intervenção cavitária ou por endoprótese.

O tratamento cirúrgico especializado de pacientes com aneurisma aórtico é seguro na maioria dos casos, especialmente em pacientes jovens. Durante a intervenção cirúrgica, o vaso aórtico é clampeado abaixo e acima da área patologicamente alterada, substituindo a área do aneurisma por uma secção de poliéster.

Os riscos de complicações perioperatórias (complicações cardíacas e respiratórias, hérnias pós-operatórias, paralisia de membros e morte) são maiores em pacientes idosos. O tratamento endovascular com stent implantável é considerado um procedimento mais seguro para esses pacientes.

Outras medidas preventivas obrigatórias para evitar a ruptura do aneurisma incluem:

• Cessação do tabagismo;
• Monitoramento regular das leituras da pressão arterial;
• Exames regulares;
• Controle do peso corporal, níveis de colesterol no sangue;
• Adesão a uma dieta saudável com baixo teor de colesterol.

Um aneurisma detectado e operado precocemente é a melhor maneira de prevenir a ruptura aórtica.

Previsão

A ruptura da aorta é uma complicação grave de uma doença já insidiosa e imprevisível: o aneurisma. A aorta é o principal vaso sanguíneo que fornece sangue a todos os órgãos e sistemas. Essa artéria principal vem do coração e percorre a parte média do tórax e da cavidade abdominal, passando por si um enorme volume de sangue sob alta pressão. Qualquer violação da integridade desse vaso (ruptura) pode provocar uma hemorragia com risco de vida. O aneurisma em si muitas vezes passa despercebido e é detectado incidentalmente durante exames preventivos de rotina.

Os riscos de ruptura são particularmente altos em aneurismas grandes e de rápido crescimento: nessas situações, a cirurgia deve ser seriamente considerada, mesmo com urgência. A cirurgia de emergência para ruptura aórtica apresenta um risco muito maior de mortalidade. Além disso, a maioria dos pacientes com aneurismas rompidos morre antes da chegada dos médicos.

Causa de morte em aneurisma aórtico rompido

Quando um aneurisma se rompe, a ajuda deve ser prestada não apenas rapidamente, mas com urgência, e se trata exclusivamente de intervenção cirúrgica. Sem cirurgia imediata, há perda maciça de sangue e, consequentemente, morte. A maioria dos pacientes morre antes de chegar a um centro médico. No entanto, as chances de sobrevivência após o tratamento cirúrgico também não são de 100%.

A perda maciça de sangue é acompanhada por uma diminuição acentuada do volume sanguíneo circulante, o subsequente desenvolvimento de estados hipóxicos e hipoxêmicos, hipotensão, um déficit acentuado de suprimento sanguíneo para os órgãos internos e aumento da acidose metabólica. CIVD também pode ocorrer.

Já a uma taxa de perda de sangue de 150 ml por minuto, o resultado letal ocorre em 15 a 20 minutos. A ruptura do aneurisma da aorta é acompanhada por falta de suprimento sanguíneo para os órgãos para seu funcionamento normal, desenvolvimento de choque hemorrágico, perda de consciência e parada cardíaca.