História de vida e doença atual

A história de vida (anamnesis vitae) inclui informações de natureza biográfica geral: local de nascimento, educação, local e condições de vida no passado e no presente, segurança financeira, estado civil, hobbies, hábitos, atividades de lazer, nível de atividade física.

A atividade profissional é caracterizada levando-se em consideração os possíveis riscos ocupacionais e a presença de manifestações clínicas semelhantes em outros trabalhadores desta produção.

Entre os fatores profissionais, é necessário ter em mente a inalação de poeira, incluindo aquelas contendo dióxido de silício, amianto, etc., vibração, exposição à radiação, exposição a chumbo, mercúrio, vapores de solventes, monóxido de carbono e berílio. Nesse caso, é necessário esclarecer a disponibilidade de medidas de proteção, a implementação de medidas preventivas e exames médicos periódicos, bem como sua integralidade.

Atenção especial é dada às doenças pregressas e sua evolução. É possível identificar processos patológicos crônicos, cujas informações devem ser incorporadas ao histórico da doença atual. É especialmente necessário questionar sobre cirurgias anteriores, complicações no pré e pós-operatório, sangramentos e transfusões de sangue, bem como doações, que aumentam significativamente a probabilidade de infecção pelos vírus das hepatites B e C (causadores de muitas lesões viscerais).

Uma questão importante são os chamados maus hábitos (tabagismo, consumo de álcool). É sempre necessário buscar suas características quantitativas, visto que o tabagismo e o consumo de álcool são importantes fatores de risco para diversas condições patológicas. Os pacientes fornecem características bastante objetivas do tabagismo (idade de início do tabagismo, número de cigarros fumados, etc.). No entanto, os pacientes frequentemente subestimam o consumo de álcool. Nesse sentido, é necessário questionar adicionalmente familiares e amigos do paciente e prestar atenção a alguns dos chamados marcadores de alcoolismo (inclusive ao avaliar a aparência do paciente). É necessário levar em consideração os períodos de permanência do paciente em países com clima e condições de vida incomuns (trópicos), bem como a possibilidade de invasões parasitárias.

A anamnese geral deve incluir informações sobre a função sexual. As mulheres são questionadas sobre o curso da menstruação (regularidade, abundância, dor), o curso das gestações e do parto, o período de cessação da menstruação - menopausa e suas manifestações concomitantes (ondas de calor, manifestações de neurose). Esses dados são importantes para explicar alguns sintomas, em particular a dor no coração. Nesse contexto, você também deve perguntar sobre medidas contraceptivas, em particular sobre o uso de medicamentos hormonais, cujo uso prolongado pode levar a complicações graves.

A hereditariedade pode desempenhar o papel de um fator predisponente a uma doença, que geralmente se desenvolve sob a influência de fatores externos. Informações sobre doenças e causas de morte de pais e parentes próximos podem ser valiosas para o diagnóstico e, especialmente, para o prognóstico. Por exemplo, a doença e, especialmente, a morte de um dos pais em idade relativamente jovem por doença cardíaca isquêmica ou acidente vascular cerebral são de grande importância, assim como a presença de doenças em parentes como diabetes mellitus, doença cardíaca isquêmica, hipertensão, gota e tuberculose. O estado civil do paciente é determinado, o tipo de relacionamento existente na família, quem administra a casa e quem presta assistência ao paciente na vida cotidiana, se necessário.

A doença pode se manifestar em parentes do mesmo sexo. Assim, apenas homens sofrem de hemofilia, mas a doença é transmitida de avô para neto apenas por meio de uma filha aparentemente saudável.

Ao avaliar o estado psicológico do paciente, a maneira de contar a história (inibição ou, inversamente, excitação, verbosidade), a reação do paciente a vários tipos de estresse psicológico, incluindo uma doença real - se causa medo excessivo e apreensão de um prognóstico desfavorável ou se há uma subestimação da gravidade da situação, o que implica uma violação do regime, administração descuidada ou mesmo interrupção secreta da medicação, etc. É aconselhável se esforçar para ter uma conversa mais franca com o paciente, criando simultaneamente uma atmosfera psicológica de confiança, confiança no paciente na necessidade e importância das medidas diagnósticas e terapêuticas que estão sendo realizadas, fé no médico.

A relação do paciente com o estudante de medicina designado para supervisioná-lo pode ser especial. De qualquer forma, mesmo uma breve consulta deve começar com uma apresentação, descobrindo o nome e patronímico do paciente, informações básicas sobre ele, suas queixas e, de preferência (pelo menos brevemente), uma anamnese da doença. Em seguida, é realizado um exame, às vezes seletivo de um ou outro órgão. De qualquer forma, o paciente deve ver o estudante como um dos médicos que está tentando ajudá-lo.

História da doença atual

O estudo das queixas do paciente está intimamente ligado à história do desenvolvimento da doença atual (anamnese morbi).

Os objetivos do estudo da história clínica do paciente:

1. Estabelecer contato com o paciente.
2. Obtenha as informações necessárias para o diagnóstico.
3. Avalie a provável gravidade da doença.
4. Identifique outras possíveis fontes de informação (parentes, outros médicos, etc.).
5. Avaliar a personalidade do paciente e sua reação (atitude) à doença em desenvolvimento (ou seja, o quadro interno da doença).

"Desde quando você se considera doente?" - esta é frequentemente a primeira pergunta. O médico e o paciente tentam rastrear o desenvolvimento da doença desde o aparecimento dos primeiros sinais até o momento atual. Os períodos de exacerbação são caracterizados, e informações sobre os resultados do exame e do tratamento, incluindo extratos de prontuários médicos, são incluídas. Tudo isso, é claro, merece atenção especial, mas também uma atitude crítica e verificação.

É especialmente importante avaliar os resultados da terapia; é desejável conhecer as doses efetivas de certos medicamentos, por exemplo, um diurético como a furosemida.

É importante esclarecer com o paciente as possíveis causas que desencadearam a doença ou sua exacerbação (infecção anterior, erros alimentares, insolação, resfriamento). Perguntas sobre a tolerância a medicamentos e prováveis reações alérgicas são sempre feitas.

É aconselhável resumir os dados da anamnese e apresentá-los juntamente com as queixas em forma de gráfico.

Assim como no estudo das queixas do paciente, o esclarecimento da anamnese requer conhecimento suficiente da patologia correspondente e de seus padrões de desenvolvimento. Muitas vezes, especialmente em casos de diagnóstico difícil e pouco claro, é necessário retornar à história da doença atual, buscando novas informações que possam ser decisivas. No processo de familiarização com a anamnese, o médico deve dar ao paciente a oportunidade de se expressar, mas a história do paciente deve sempre ser acompanhada de perguntas cujas respostas sejam importantes para o médico. Atenção especial deve ser dada ao último período anterior à hospitalização, seus motivos e finalidade. O estudo da anamnese, como o questionamento em geral, não se resume a uma lista de perguntas e respostas. A compatibilidade psicológica, que determina em grande parte o objetivo final – aliviar a condição do paciente –, depende do estilo de conversa entre o médico e o paciente.

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