Amiloidose da pele

Amiloidose cutânea é um distúrbio metabólico no qual o amiloide é depositado na pele.

Pesquisas comprovaram que o amiloide é uma glicoproteína de natureza proteica. A deposição dessa proteína leva à interrupção da função de tecidos e órgãos.

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Causas e patogênese da amiloidose cutânea

As causas e a patogênese da amiloidose não são totalmente compreendidas. Segundo alguns autores, a doença se baseia em uma mutação que leva à formação de um clone de células de origem mesenquimal – os amiloidoblastos – que sintetizam a proteína fibrilar amiloide.

Amiloidose é uma disproteinose mesenquimal acompanhada pelo aparecimento de proteína fibrilar anormal nos tecidos com formação de uma substância complexa, a amiloide, no tecido intersticial.

VV Serov e GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) mostraram que a substância amiloide é uma glicoproteína, cujo principal componente é a proteína fibrilar (componente F). A microscopia eletrônica mostrou que as fibrilas amiloides têm um diâmetro de 7,5 nm e um comprimento de 800 nm, e são desprovidas de estrias transversais. A proteína fibrilar é sintetizada por células mesenquimais - amiloidoblastos (fibroblastos, células reticulares). No tecido, ela se combina com proteínas e polissacarídeos do plasma sanguíneo, que são seu segundo componente obrigatório (componente P); em um microscópio eletrônico, aparece como estruturas em forma de bastonete com um diâmetro de 10 nm e um comprimento de 400 nm, consistindo de formações pentagonais. As fibrilas amiloides e o componente plasmático combinam-se com glicosaminoglicanos teciduais, e fibrina e complexos imunes se juntam ao complexo resultante. Os componentes fibrilares e plasmáticos têm propriedades antigênicas. GG Glenner (1972) acredita que o amiloide pode surgir de cadeias leves monoclonais e imunoglobulinas, que fazem parte das fibrilas amiloides, independentemente da classificação clínica do amiloide na amiloidose primária e secundária. G. Husby et al. (1974) também descrevem a formação de massas amiloides a partir de proteína não imunoglobulina (amiloide A). Ambos os tipos de amiloide são geralmente encontrados juntos.

A morfogênese da amiloidose, segundo VV Serov e GN Tikhonova (1976), VV Serov e IA Shamov (1977), consiste nos seguintes elos:

1. transformação de elementos do sistema macrófago-histiócito com surgimento de um clone de células capaz de sintetizar o componente fibrilar do amiloide;
2. síntese de proteína fibrilar por essas células;
3. agregação de fibrilas com a formação de uma "estrutura" de substância amilóide e
4. conexões do componente fibrilar com proteínas e glicoproteínas do plasma, bem como glicosaminoglicanos teciduais.

A formação do amiloide ocorre fora das células, em estreita conexão com as fibras do tecido conjuntivo (reticulina e colágeno), o que permite distinguir dois tipos de amiloide: perirreticular e pericolágeno. A amiloidose perirreticular ocorre principalmente em lesões do baço, fígado e rins, glândulas suprarrenais, intestinos, íntima vascular, e o pericolágeno é característico da amiloidose da adventícia vascular, miocárdio, tecido muscular estriado e liso, nervos e pele.

Massas amiloides são coradas em rosa-claro com hematoxilina e eosina e em amarelo com o método de Van Gieson. O corante específico vermelho Congo as cora de vermelho. Um método especial para detectar amiloide também é a reação com tioflavina T seguida por microscopia de imunofluorescência.

Dependendo do fator causal, de acordo com a classificação de VV Serov e IA Shamov (1977), a amiloidose é dividida nas seguintes formas: idiopática (primária), hereditária, adquirida (secundária), senil, local (tumor).

A pele é mais frequentemente afetada na amiloidose primária localizada e, em seguida, na amiloidose sistêmica primária. Nas formas familiares de amiloidose, as alterações cutâneas são menos frequentes do que na sistêmica. As alterações cutâneas na amiloide sistêmica são polimórficas. Erupções cutâneas hemorrágicas são mais comuns, mas elementos nodulares amarelados assintomáticos, localizados principalmente na face, pescoço, tórax e cavidade oral, frequentemente acompanhados de macroglossia, são mais típicos. Podem ocorrer focos de placas irregulares, semelhantes à esclerodermia, alterações semelhantes a lesões ceantomatosas e mixedematosas e, em casos raros, reações bolhosas e alopecia. A amiloidose sistêmica secundária geralmente ocorre sem alterações cutâneas. A amiloidose cutânea local secundária se desenvolve no contexto de várias doenças de pele, principalmente nos focos de líquen plano e neurodermatite.

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Patomorfologia da amiloidose cutânea

Na amiloidose papulosa localizada, massas amiloides são encontradas nas lesões, geralmente na camada papilar da derme. Em lesões recentes, pequenos agregados são observados nas papilas reduzidas da pele ou diretamente sob a epiderme. Esses depósitos são frequentemente localizados pericapilarmente e, ao redor deles, encontram-se numerosas fibras reticulares, um número moderado de fibroblastos e, em alguns casos, infiltrados inflamatórios crônicos.

Em grandes massas amiloides, são visíveis macrófagos, fibroblastos, histiócitos e, às vezes, linfócitos contendo melanina. Ocasionalmente, pequenos depósitos amiloides podem ser observados na epiderme espessada. Os anexos cutâneos estão praticamente intactos.

A histogênese do líquen amiloide não foi totalmente elucidada. Há evidências da origem epidérmica do amiloide devido a danos focais nas células epiteliais, com sua transformação em massas fibrilares e, posteriormente, em amiloide. A participação da queratina na formação do amiloide é evidenciada pela reação das fibrilas amiloides com anticorpos contra a queratina humana, pela presença de ligações dissulfeto no amiloide e também pelo efeito positivo indireto do uso de derivados do ácido retinoico.

Amiloidose cutânea macular primária

A amiloidose cutânea manchada primária é caracterizada pelo aparecimento de manchas com prurido intenso, de 2 a 3 cm de diâmetro, de coloração marrom ou marrom, localizadas no tronco, mas mais frequentemente na parte superior das costas, na região interescapular. É descrito um caso de amiloidose pigmentada ao redor dos olhos. As manchas tendem a se fundir e formar áreas hiperpigmentadas. A hiperpigmentação reticular é uma característica da amiloidose manchada. Simultaneamente à hiperpigmentação, podem ocorrer focos hipopigmentados, que se assemelham à poiquilodermia. Os pacientes queixam-se de prurido de intensidade variável. Em 18% dos casos, o prurido pode estar ausente. Pequenos nódulos (amiloidose nodular) aparecem simultaneamente com erupções cutâneas manchadas.

Durante o exame patomorfológico, detecta-se amiloide na camada papilar da derme. Descreve-se o desenvolvimento de amiloidose maculopapular em um paciente com o vírus Epstein-Barr. Após tratamento com aciclovir e interferon, as erupções cutâneas maculopapulares apresentaram resolução significativa, o que confirma o papel dos vírus na deposição de amiloide nos tecidos. A forma maculopapular da amiloidose ocorre em adultos, afetando igualmente homens e mulheres. A doença é comum na Ásia e no Oriente Médio, e rara na Europa e na América do Norte.

Forma nodular-placa de amiloidose cutânea

A forma nodular-placa é uma variante rara da amiloidose cutânea primária. Afeta principalmente mulheres. Nódulos e placas únicos ou múltiplos localizam-se mais frequentemente nas canelas, por vezes no tronco e nos membros. Na superfície anterior de ambas as canelas, numerosos nódulos esféricos, brilhantes, do tamanho de uma cabeça de alfinete a uma ervilha, estão localizados de forma estritamente simétrica, adjacentes uns aos outros, mas não se fundindo, e separados por sulcos estreitos de pele saudável. Algumas lesões têm o caráter de formações semelhantes a verrugas com camadas córneas e escamas na superfície. A erupção cutânea é acompanhada de prurido excruciante, e áreas de coceira e liquenificação da pele são visualizadas. Na maioria dos pacientes, o nível de alfa e gama-globulinas no soro sanguíneo está elevado. São descritas combinações de amiloidose nodular em placa com diabetes, síndrome de Sjögren e a transição desta forma de amiloidose para amiloidose sistêmica com o envolvimento de órgãos internos no processo patológico.

Deposição significativa de amiloide é encontrada na derme, camada de gordura subcutânea, paredes dos vasos sanguíneos, membrana basal das glândulas sudoríparas e ao redor das células adiposas. Massas amiloides podem ser encontradas entre células do infiltrado inflamatório crônico, que contêm plasmócitos e células gigantes de corpo estranho. A análise bioquímica revelou peptídeos com pesos moleculares de 29.000; 20.000 e 17.000 em fibrilas amiloides. O immunoblotting revelou a coloração do peptídeo com peso molecular de 29.000 por anticorpos para a cadeia alfa da imunoglobulina. Há evidências de uma combinação de depósitos de cadeias leves χ e λ de imunoglobulinas. Esses materiais indicam a natureza imunoglobulina do amiloide nessa forma de amiloidose. Supõe-se que os focos acumulem plasmócitos secretores de cadeias L leves de imunoglobulinas, que são fagocitadas por macrófagos e convertidas em fibrilas amiloides. Assim como na amiloidose nodular, na amiloidose bolhosa é necessário excluir a amiloidose sistêmica. Uma forma peculiar de amiloidose bolhosa foi descrita por T. Ruzieka et al. (1985). Clinicamente, é semelhante à dermatite herpetiforme atípica devido à urticária eritematosa pruriginosa e erupção bolhosa, hiper e despigmentação manchada. Há também focos de liquenificação e hiperceratose ictiosiforme. O exame histológico revela deposição amiloide nas camadas superiores da derme. De acordo com a microscopia eletrônica, as bolhas estão localizadas na zona da placa luminal da membrana basal. Estudos imuno-histoquímicos usando antissoros contra várias proteínas de fibrilas amiloides e anticorpos monoclonais contra IgA foram negativos.

Amiloidose sistêmica secundária

A amiloidose sistêmica secundária na pele pode se desenvolver principalmente com vários processos supurativos crônicos em pacientes com mieloma e plasmocitoma. Alterações clínicas na pele são raras, mas histologicamente, quando coradas com vermelho Congo alcalino, podem ser detectadas massas amiloides, que parecem verdes ao microscópio de polarização. Nesses casos, elas podem ser vistas ao redor das glândulas sudoríparas, às vezes ao redor dos folículos pilosos e das células adiposas.

Amiloidose localizada secundária

A amiloidose localizada secundária pode se desenvolver no contexto de várias dermatoses crônicas, como líquen plano, neurodermatite e alguns tumores de pele: verruga seborreica, doença de Bowen e basalioma. Na amiloidose maculosa, no líquen amiloide, na circunferência de queratomas ou epiteliomas e no eczema crônico, os chamados corpos amiloides (nódulos amiloides, coágulos amiloides) são frequentemente observados. Eles estão mais frequentemente localizados na camada papilar da derme, dispostos na forma de grandes grupos. Às vezes, papilas individuais são completamente preenchidas por massas homogêneas, mas também podem ser observadas em partes mais profundas da derme, mais frequentemente na forma de nódulos. São eosinofílicos, PAS-positivos, corados especificamente com vermelho Congo, verde-amarelado em microscópio de polarização, fluorescem com tioflavina T e produzem uma reação imunológica com antissoros específicos. Os corpos amiloides são frequentemente circundados por numerosas células do tecido conjuntivo, cujos processos estão associados a eles, em conexão com os quais alguns autores acreditam que essas massas são produzidas por fibroblastos.

Amiloidose familiar (hereditária)

A amiloidose familiar (hereditária) foi descrita tanto na amiloidose familiar quanto na cutânea localizada. Foi descrita uma família na qual os membros afetados apresentavam hiperpigmentação e prurido intenso. Acredita-se que a doença seja herdada de forma autossômica dominante. Primária! Amiloidose cutânea foi relatada em gêmeos idênticos que, além da amiloidose, sofriam de diversas anomalias congênitas. A literatura descreve casos de amiloidose cutânea combinada com paquioníquia congênita, disceratose congênita, ceratodermia palmoplantar, displasias endócrinas múltiplas, etc.

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Histopatologia

O exame patomorfológico revela deposição difusa de amiloide na pele e no tecido adiposo subcutâneo nas paredes dos vasos sanguíneos, membranas das glândulas sudoríparas e células de gordura.

Sintomas de amiloidose cutânea

Atualmente, a amiloidose é classificada nas seguintes formas:

1. Amiloidose sistêmica
   • amiloidose sistêmica primária (associada ao mieloma)
   • amiloidose sistêmica secundária
2. Amiloidose cutânea
   • amiloidose cutânea primária
   • amiloidose nodular primária
   • amiloidose manchada
   • amiloidose nodular
   • amiloidose em placas nodulares
   • amiloidose cutânea secundária (associada a tumor)
3. Amiloidose familiar (hereditária) ou uma combinação de amiloidose com síndromes familiares.

Amiloidose sistêmica primária

A amiloidose sistêmica primária ocorre sem doença prévia. Nesse caso, os órgãos de origem mesenquimal são afetados: língua, coração, trato gastrointestinal e pele. A amiloidose associada ao mieloma também está incluída na amiloidose sistêmica primária. Na amiloidose sistêmica primária, erupções cutâneas são observadas em 40% dos casos, que são polimórficas e se manifestam como petéquias, púrpuras, nódulos, placas, nódulos, tumores, poiquilodermia, bolhas e alterações semelhantes à esclerodermia. Os elementos tendem a se fundir. A púrpura é a mais comum (em 15-20% dos pacientes). A púrpura aparece ao redor dos olhos, nas extremidades e na cavidade oral após lesões, esforço excessivo, esforço físico, vômitos e tosse intensa, pois há aumento da pressão nos vasos circundados pela amiloide.

Glossite e macroglossia ocorrem em 20% dos casos, frequentemente são sintomas precoces de amiloidose sistêmica primária e podem levar à disfagia. A língua aumenta de tamanho e torna-se sulcada, e as impressões dos dentes são visíveis. Pápulas ou nódulos com hemorragias são ocasionalmente encontrados na língua. Erupções vesiculares foram descritas, as quais são muito raras. Vesículas com conteúdo hemorrágico aparecem em áreas de maior trauma (braços, pernas) e são clinicamente muito semelhantes às bolhas na epidermólise bolhosa congênita e na porfiria cutânea tardia.

Na amiloidose sistêmica primária, também foram descritas alopecia difusa e focal, erupções cutâneas semelhantes a esclerodermia e escleromixedema.

Elastose Amiloide

Uma forma peculiar de amiloidose sistêmica é a elastose amiloide, manifestada clinicamente por erupções cutâneas nodulares e, histologicamente, por deposição amiloide ao redor das fibras elásticas da pele e do tecido subcutâneo, bordas serosas e paredes dos vasos sanguíneos musculares. Foi demonstrado anteriormente que o componente amiloide P, associado a microfibrilas de fibras elásticas normais, pode participar da deposição de fibrilas amiloides.

Na amiloidose macular da pele, pequenos depósitos de amiloide são encontrados nas papilas dérmicas. Eles podem ser detectados, embora nem sempre, apenas por meio de colorações especiais. As massas amiloides nesse tipo de amiloidose podem estar na forma de glóbulos ou massas homogêneas localizadas imediatamente abaixo da epiderme e parcialmente em suas células basais. Como resultado, pode haver incontinência do pigmento, frequentemente encontrada nos melanófagos da camada papilar da derme, geralmente acompanhada de uma reação inflamatória. Clinicamente, a amiloidose macular se manifesta por manchas hiperpigmentadas de tamanhos variados, localizadas principalmente na pele do dorso, ou focos reticulares. Junto com as manchas, podem ser encontradas erupções nodulares semelhantes às observadas no líquen amiloide. Foi demonstrado que, em casos de amiloidose macular causada por contato com náilon, o principal componente do amiloide é a queratina alterada.

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Amiloidose sistêmica secundária

A amiloidose sistêmica secundária se desenvolve em pessoas que sofrem de doenças crônicas como tuberculose, hanseníase virchowiana, doença de Hodgkin, artrite reumatoide, doença de Behçet e retocolite ulcerativa. Nesse caso, os órgãos parenquimatosos são afetados, mas a pele não.

Amiloidose cutânea primária localizada

A amiloidose primária localizada na pele geralmente se manifesta como amiloidose papulosa, menos frequentemente como nodular-plaquetosa, manchada e bolhosa.

A amiloidose papulosa se desenvolve mais frequentemente na pele das canelas, mas também pode ocorrer em outras regiões. Casos familiares são observados. As lesões são representadas por pápulas hemisféricas, planas ou cônicas, densas e pruriginosas, próximas umas das outras. Fundidas, formam grandes placas com superfície verrucosa.

Diagnóstico diferencial

A amiloidose deve ser diferenciada do líquen mixedema, do líquen plano e do prurido nodular.

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Tratamento da amiloidose cutânea

Em casos leves de amiloidose cutânea primária localizada, glicocorticosteroides tópicos potentes são eficazes. No Equador, onde há muitos casos de amiloidose cutânea primária, foram observados bons resultados com a aplicação tópica de dimetilsulfóxido (DMSO) a 10%. Na forma nodular, o otretinato é bastante eficaz, mas após a interrupção do medicamento, a doença frequentemente recorre. A ciclofosfamida (50 mg por dia) reduz significativamente a coceira e resolve as pápulas na forma nodular da amiloidose cutânea.

Alguns autores recomendam o tratamento da amiloidose cutânea com resorquina (delagyl), a longo prazo, 0,5 g por dia, terapia a laser, 5% unithiol - intramuscular.