Dor de garganta flegmonosa

Amigdalite flegmonosa, ou paratonsilite aguda (de acordo com BS Preobrazhensky), é uma inflamação purulenta aguda do tecido peritonsilar, que ocorre primária ou secundariamente, como complicação de 1 a 3 dias após amigdalite folicular ou lacunar.

Na amigdalite flegmonosa, o processo é, na esmagadora maioria dos casos, unilateral, ocorrendo mais frequentemente em pessoas de 15 a 40 anos, menos frequentemente - em menores de 15 anos e muito raramente - em menores de 6 anos.

[ 1 ], [ 2 ]

Causa da amigdalite flegmonosa

O fator etiológico são microrganismos piogênicos, mais frequentemente estreptococos, que penetram no tecido paratonsilar e em outros tecidos extratonsilares a partir das lacunas profundas das tonsilas palatinas, que se encontram em estado de inflamação devido à lesão da pseudocápsula tonsilar. A amigdalite flegmonosa também pode ocorrer como resultado de lesão do tecido peritonsilar na amigdalite diftérica e escarlatina.

Existem três formas de paratonsilite:

• edematoso;
• infiltrativo;
• abscessos.

Em essência, essas formas, com o desenvolvimento completo do abscesso peritonsilar, atuam como estágios de uma única doença, culminando em um abscesso ou flegmão. No entanto, formas abortivas de peritonsilite também são possíveis, culminando nos dois primeiros estágios.

Na maioria das vezes, a amigdalite flegmonosa localiza-se na região do polo superior da amígdala, com menos frequência no espaço retrotonsilar ou atrás da amígdala, na região do arco posterior. Também se distinguem amigdalite flegmonosa bilateral e abscessos na região da fossa supratonsilar ou dentro do parênquima da amígdala.

Sintomas de amigdalite flegmonosa

Dores agudas na garganta de um lado são notadas, forçando o paciente a se recusar a ingerir até mesmo alimentos líquidos. A voz torna-se nasal, a fala é arrastada, o paciente coloca a cabeça em uma posição forçada com uma inclinação para a frente e em direção ao abscesso, devido à paresia do palato mole, o alimento líquido flui para fora do nariz ao tentar engoli-lo. Ocorre contratura da articulação temporomandibular no lado do abscesso, devido à qual o paciente consegue abrir a boca apenas alguns milímetros. Um odor desagradável com uma mistura de acetona é sentido na boca, salivação abundante, a deglutição de saliva é acompanhada por movimentos auxiliares forçados na coluna cervical. A temperatura corporal sobe para 40 ° C, o estado geral é moderado, dor de cabeça intensa, fraqueza intensa, fadiga, dor nas articulações, atrás do esterno, os linfonodos regionais estão acentuadamente aumentados e dolorosos à palpação.

Do 5º ao 7º dia (aproximadamente no 12º dia após o início da angina, geralmente 2 a 4 dias após o desaparecimento de todos os seus sintomas), detecta-se uma protrusão distinta do palato mole, geralmente acima do polo superior da amígdala. Nesse caso, o exame da faringe torna-se cada vez mais difícil devido à contratura da articulação temporomandibular (inchaço do ligamento pterigomandibular do músculo de mesmo nome). A faringoscopia revela hiperemia grave e edema do palato mole. A amígdala desloca-se em direção à linha média e para baixo. Na área do abscesso em formação, é identificado um infiltrado dolorosamente agudo, que se projeta em direção à orofaringe. Em um abscesso maduro, na parte superior desse infiltrado, a membrana mucosa e a parede do abscesso tornam-se mais finas e o pus transparece na forma de uma mancha branco-amarelada. Se um abscesso for aberto durante esse período, até 30 ml de pus verde, espesso e de odor fétido serão liberados da cavidade.

Após a abertura espontânea do abscesso, forma-se uma fístula, o quadro do paciente se normaliza rapidamente, estabiliza-se e a fístula fecha após a obliteração cicatricial da cavidade do abscesso, ocorrendo a recuperação. Com a abertura cirúrgica do abscesso, o quadro do paciente também melhora, mas no dia seguinte, devido à aderência das bordas da incisão e ao acúmulo de pus na cavidade do abscesso, a temperatura corporal volta a subir, a dor de garganta se intensifica novamente e o estado geral do paciente piora novamente. A separação das bordas da incisão leva novamente ao desaparecimento da dor, à livre abertura da boca e à melhora do estado geral.

O resultado de um abscesso peritonsilar é determinado por muitos fatores, principalmente sua localização:

1. abertura espontânea através da cápsula afinada do abscesso na cavidade oral, fossa supratindalar ou, em casos raros, no parênquima da amígdala; neste caso, ocorre amigdalite parenquimatosa aguda, de natureza flegmonosa com derretimento do tecido da amígdala e passagem de pus para a cavidade oral;
2. penetração de pus através da parede lateral da faringe no espaço parafaríngeo com o surgimento de outra forma nosológica - flegmão lateral do pescoço, que é muito perigoso devido às suas complicações secundárias (penetração da infecção nos espaços perifasciais musculares, ascensão da infecção até a base do crânio ou sua descida para o mediastino;
3. sepse geral devido à disseminação de trombos infectados das pequenas veias tonsilares na direção do plexo pterigopalatino interno venoso, depois ao longo da veia facial posterior até a veia facial comum e até a veia jugular interna.

Casos de complicações intracranianas (meningite, trombose do seio longitudinal superior, abscesso cerebral) são descritos em abscessos peritonsilares, que surgiram como resultado da disseminação de um trombo do plexo venoso pterigopalatino interno não para baixo, ou seja, não na direção da veia facial posterior, mas para cima - para as veias orbitárias e posteriormente para o seio longitudinal.

Complicações da amigdalite flegmonosa

Uma complicação grave do abscesso peritonsilar é a tromboflebite do seio cavernoso, cuja penetração da infecção é realizada através das conexões das veias tonsilares com o referido seio através do plexo venoso pterigóideo, passando as veias para a cavidade craniana através das aberturas oval e redonda, ou retrógrada através da veia jugular interna e do seio venoso petroso inferior.

Uma das complicações mais perigosas do abscesso peritonsilar e do flegmão lateral do pescoço é o sangramento arrosivo (segundo A.V. Belyaeva, em 0,8% dos casos), que ocorre como resultado da destruição dos vasos que alimentam as amígdalas palatinas ou dos vasos sanguíneos maiores que passam pelo espaço parafaríngeo. Outra complicação igualmente perigosa são os abscessos perifaríngeos.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamento de amigdalite flegmonosa e abscesso peritonsilar

O tratamento do abscesso peritonsilar é dividido em não cirúrgico, semicirúrgico e cirúrgico. O tratamento não cirúrgico inclui todos os métodos e medidas descritos acima em relação ao tratamento da amigdalite, mas deve-se observar que, na maioria dos casos, eles não afetam o desenvolvimento do processo inflamatório e apenas prolongam o quadro doloroso do paciente. Por isso, muitos autores, ao contrário, propõem diversos métodos que aceleram a maturação do abscesso e o levam ao estágio purulento, no qual é aberto. Vários autores sugerem a realização de uma "abertura" preventiva do infiltrado antes mesmo da formação de pus, a fim de reduzir a tensão dos tecidos inflamados e dolorosos e acelerar a maturação do abscesso.

Se a localização da abertura do abscesso for difícil de determinar (sua localização profunda), uma punção diagnóstica é realizada na direção do infiltrado suspeito. Além disso, quando o pus é obtido por punção, ele pode ser imediatamente enviado para exame microbiológico e determinação do antibiograma (sensibilidade dos microrganismos aos antibióticos).

Punção de abscesso peritonsilar

Após a anestesia da membrana mucosa sobre o infiltrado por lubrificação dupla com solução de cocaína a 5%, uma agulha longa e grossa em uma seringa de 10 ml é injetada em um ponto localizado ligeiramente para cima e para dentro a partir do último molar inferior. A agulha é avançada lentamente em um leve ângulo de baixo para cima e para dentro e a uma profundidade de no máximo 2 cm. Durante o avanço da agulha, são feitas tentativas de aspirar o pus. Quando a agulha entra na cavidade do abscesso, ocorre uma sensação de queda. Se não for possível obter o conteúdo do abscesso, uma nova injeção é feita no palato mole em um ponto localizado no meio da linha que conecta a base da úvula com o último molar inferior. Se não for obtido pus, o abscesso não é aberto e (no contexto do tratamento não cirúrgico) adota-se uma atitude de esperar para ver, uma vez que a própria punção promove o desenvolvimento reverso do processo inflamatório ou acelera a maturação do abscesso com sua subsequente ruptura espontânea.

A abertura do abscesso peritonsilar consiste na abertura romba do abscesso através da fossa supratínsilar com pinça nasal, pinça curva ou pinça faríngea; aplicação de anestesia com solução de cloreto de cocaína a 5-10% ou mistura de Bonin (mentol, fenol, cocaína, 1-2 ml cada) ou anestésico em aerossol (3-5 segundos com intervalo de 1 minuto - 3 vezes no total). A anestesia é realizada na área dos arcos infiltrados e na superfície da amígdala e do infiltrado. Pode ser utilizada pré-medicação (difenidramina, atroína, sedalgina). A anestesia infiltrativa da área do abscesso com novocaína causa dor aguda, que excede em intensidade a dor que ocorre durante a abertura propriamente dita, e não produz o efeito desejado. No entanto, a introdução de 2 ml de ultracaína ou solução de novocaína a 2% no espaço retrotonsilar, ou a infiltração do palato mole e da parede posterior da faringe com solução de novocaína a 1% fora da zona de infiltrado inflamatório, apresentam resultados positivos: reduzem a intensidade da dor e, principalmente, a gravidade da contratura da articulação temporomandibular e facilitam uma abertura bucal mais ampla. Se o trismo persistir, pode-se tentar reduzir sua gravidade lubrificando a extremidade posterior da concha nasal média com uma solução de cocaína a 5% ou a mistura de Bonin, o que permite obter um efeito anestésico repercussivo no gânglio pterigopalatino, que está diretamente relacionado aos músculos mastigatórios do lado correspondente.

A abertura romba do abscesso é realizada da seguinte forma. Após a anestesia, uma pinça nasal fechada é inserida na fossa supratindalar com algum esforço, superando a resistência do tecido, a uma profundidade de 1 a 1,5 cm. Em seguida, os ramos da pinça são afastados e são feitos 2 a 3 movimentos para cima, para trás e para baixo, tentando separar o arco anterior da amígdala. Essa manipulação cria condições para o esvaziamento do pus da cavidade do abscesso, que flui imediatamente para a cavidade oral. É necessário garantir que as massas purulentas não sejam engolidas ou entrem no trato respiratório. Para isso, no momento da descarga do pus, a cabeça do paciente é inclinada para a frente e para baixo.

Vários autores recomendam a dissecção romba não apenas após a formação do abscesso, mas também nos primeiros dias de formação do infiltrado. Este método é justificado por inúmeras observações, que indicam que, após tal dissecção, o processo se reverte e o abscesso não se forma. Outro resultado positivo da drenagem do infiltrado é o alívio rápido da dor, o alívio ao abrir a boca e a melhora do estado geral do paciente. Isso se explica pelo fato de que, como resultado da drenagem do infiltrado, fluido sanguinolento contendo um grande número de microrganismos ativos e seus resíduos (biotoxinas) é liberado, o que reduz drasticamente a síndrome de intoxicação.

Imediatamente após a abertura do abscesso peritonsilar por via romba, o paciente recebe bochechos com diversas soluções antissépticas ou decocções de ervas (camomila, sálvia, erva-de-são-joão, hortelã). No dia seguinte, a manipulação realizada no dia anterior é repetida (sem anestesia prévia), inserindo-se uma pinça no orifício previamente feito e abrindo-se seus ramos na cavidade do abscesso.

O tratamento cirúrgico do abscesso peritonsilar é realizado na posição sentada, com um assistente segurando a cabeça do paciente por trás. Utiliza-se um bisturi afiado, cuja lâmina é envolvida em algodão ou fita adesiva de modo que uma ponta de 1 a 1,5 cm de comprimento permaneça livre (para evitar uma penetração mais profunda do instrumento). O bisturi é injetado no local de maior protrusão ou em um ponto correspondente ao meio de uma linha traçada da base da úvula até o último molar inferior. A incisão é estendida para baixo ao longo do arco palatino anterior por uma distância de 2 a 2,5 cm. Em seguida, um instrumento rombudo (pinça nasal ou pinça arqueada faríngea) é inserido na incisão, penetrando profundamente na cavidade do abscesso até o local de onde o pus foi obtido durante a punção, os ramos do instrumento são afastados com certa força e, se a operação for bem-sucedida, pus espesso, cremoso e de odor fétido misturado com sangue emerge imediatamente da incisão. Esta fase da operação é extremamente dolorosa, apesar da anestesia, mas após 2 a 3 minutos o paciente sente um alívio significativo, a dor espontânea desaparece, a boca começa a abrir quase completamente e, após 30 a 40 minutos, a temperatura corporal cai para valores subfebris e, após 2 a 3 horas, retorna ao normal.

Geralmente, durante a noite e na manhã do dia seguinte, a dor e a dificuldade para abrir a boca reaparecem. Esses fenômenos são causados pela adesão das bordas da ferida e pelo novo acúmulo de pus, de modo que as bordas da incisão são novamente afastadas pela introdução de uma pinça na cavidade do abscesso. É aconselhável repetir esse procedimento à noite, ao final do dia de trabalho. Após a abertura do abscesso, o paciente recebe bochechos mornos (36-37 °C) com várias soluções antissépticas e recebe um medicamento à base de sulfanilamida ou um antibiótico para uso oral (intramuscular) por 3 a 4 dias, ou o tratamento iniciado é continuado pelo mesmo período. A recuperação completa geralmente ocorre no 10º dia após a abertura, mas o paciente, se o pós-operatório for favorável, pode receber alta hospitalar 3 dias após a operação.

Os abscessos retrotonsilares geralmente se abrem sozinhos ou também são abertos usando o método descrito acima. No caso de um abscesso do arco anterior ou posterior, é feita uma incisão ao longo dele, as bordas da incisão são afastadas com um instrumento com ramos mais finos, a cavidade do abscesso é penetrada e esvaziada da maneira usual.

Se, no auge de um abscesso peritonsilar, houver alívio ao abrir a boca e uma diminuição acentuada da dor sem abrir o abscesso, mas com uma deterioração progressiva do estado geral do paciente e o aparecimento de inchaço sob o ângulo da mandíbula inferior, isso indica uma saída de pus para o espaço perifaríngeo.

Qualquer abertura de um abscesso peritonsilar deve ser considerada um tratamento paliativo e sintomático, pois não leva à eliminação da causa da doença – a amígdala infectada e os tecidos circundantes. Portanto, todo paciente que já sofreu de abscesso peritonsilar deve ter suas amígdalas removidas. No entanto, a remoção da amígdala após um abscesso peritonsilar no período "frio" está associada a grandes dificuldades técnicas, devido à presença de cicatrizes densas, às vezes saturadas com sais de cálcio e não passíveis de corte com alça de amigdalectomia. Portanto, em muitas clínicas da URSS, desde 1934, a remoção das amígdalas palatinas no período "morno" ou mesmo "quente" do abscesso (abscesso-amigdalectomia) tem sido praticada.

A cirurgia no lado do abscesso, se realizada sob anestesia local, é caracterizada por dor significativa; no entanto, na presença de pus no espaço peritonsilar, facilita a separação da amígdala, uma vez que o próprio processo supurativo, ao espalhar pus ao redor da cápsula amigdaliana, "faz" parcialmente esse trabalho. A cirurgia deve ser iniciada no lado afetado. Após a remoção da amígdala e a revisão da cavidade do abscesso, é necessário remover cuidadosamente o pus restante, enxaguar a cavidade oral com uma solução de furacilina resfriada, tratar o nicho das amígdalas palatinas e a cavidade do abscesso com uma solução de álcool etílico a 70% e só então proceder à cirurgia no lado oposto. Alguns autores recomendam a realização da amigdalectomia por abscesso apenas na amígdala "causal".

Segundo B. S. Preobrazhensky, a abscesso-cisilectomia é indicada:

1. para amigdalites e abscessos recorrentes;
2. em caso de abscesso peritonsilar prolongado;
3. em caso de septicemia emergente ou desenvolvida;
4. quando, após abertura cirúrgica ou espontânea de um abscesso, observa-se sangramento da região peritonsilar.

Neste último caso, dependendo da intensidade do sangramento, antes da remoção da amígdala, é aconselhável ligar a artéria carótida externa com uma ligadura provisória e clampeá-la com uma pinça vascular elástica (macia) especial nos estágios mais críticos da operação. Após a ligadura do vaso sangrante na ferida, a pinça é liberada e o campo cirúrgico é verificado quanto à ausência ou presença de sangramento.