Ambliopia em crianças

Ambliopia é uma diminuição funcional da acuidade visual causada pelo desuso do olho durante o desenvolvimento visual. A cegueira pode se desenvolver no olho afetado se a ambliopia não for diagnosticada e tratada antes dos 8 anos de idade. O diagnóstico se baseia na detecção de uma diferença na acuidade visual entre os dois olhos. O tratamento para ambliopia em crianças depende da causa.

Não existe uma definição definitiva da essência da ambliopia. Este termo significa uma diminuição da acuidade visual que ocorre quando o desenvolvimento normal do sistema visual é interrompido durante o chamado período "sensível". Se essa patologia for detectada precocemente, enquanto o período "sensível" ainda não terminou, o defeito é reversível. No entanto, estabelecer um diagnóstico posteriormente reduz a eficácia do tratamento. É geralmente aceito que a ambliopia associada à catarata congênita monocular não responde ao tratamento iniciado após os primeiros meses de vida.

A ambliopia é geralmente considerada uma diminuição unilateral da visão, mas, em certas circunstâncias, o distúrbio pode ser bilateral. Existem pelo menos cinco formas distintas de ambliopia, que diferem na etiologia da privação visual e na natureza bilateral ou unilateral do processo.

1. Unilateral:
   • forma de privação;
   • estrabismo;
   • anisometropia.
2. Frente e verso:
   • ametrópico (incluindo meridional);
   • forma de privação.

Acredita-se que cada uma dessas formas tenha uma duração individual do período "sensível". Assim, as possibilidades de tratamento e suas perspectivas dependem diretamente da etiologia da doença. Por exemplo, para obter um efeito no tratamento da ambliopia anisometrópica e da ambliopia que surge em decorrência de estrabismo, são necessários vários anos de trabalho árduo, enquanto a ambliopia que surge em decorrência de oclusão é curável em poucos meses.

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Causas da ambliopia em crianças

A ambliopia ocorre em aproximadamente 2-3% das crianças e quase sempre se desenvolve antes dos dois anos de idade.

O cérebro precisa receber simultaneamente uma imagem nítida de cada olho. A ambliopia se desenvolve se houver distorção persistente da imagem visual de um olho, enquanto a imagem visual do outro olho é nítida. A área visual do córtex cerebral suprime a imagem visual do olho afetado.

Existem três causas conhecidas de ambliopia. O estrabismo pode causar ambliopia porque o desalinhamento dos globos oculares faz com que impulsos diferentes sejam enviados da retina para o córtex visual do cérebro. Da mesma forma, a anisometropia (refração desigual dos dois olhos, mais frequentemente com astigmatismo, miopia e hipermetropia) leva a imagens diferentes na retina, com a imagem visual do olho com maior erro de refração sendo menos focada. A transparência prejudicada do eixo visual em qualquer lugar entre a superfície do olho e a retina (por exemplo, com catarata) prejudica ou interrompe completamente a formação de uma imagem na retina do olho afetado.

Sintomas de ambliopia em crianças

Crianças raramente se queixam de diminuição da visão em um olho. Crianças muito pequenas não percebem ou não conseguem entender que seus olhos não enxergam da mesma forma. Algumas crianças mais velhas podem relatar visão prejudicada em um dos lados ou apresentar baixa percepção de profundidade. Se o estrabismo for a causa, o desvio do globo ocular pode ser perceptível para outras pessoas. Uma catarata, que obstrui a passagem da luz pelo olho, pode passar despercebida.

Diagnóstico de ambliopia em crianças

O rastreio para ambliopia (e estrabismo) é indicado para todas as crianças antes do ingresso na escola, idealmente aos 3 anos de idade. O rastreio fotográfico é um método de rastreio para crianças muito pequenas e crianças com atrasos no desenvolvimento que não conseguem passar em testes subjetivos. O rastreio fotográfico envolve o uso de uma câmera para registrar imagens dos reflexos pupilares durante a fixação em um alvo visual e dos reflexos vermelhos em resposta à luz; as imagens são então comparadas quanto à simetria. O rastreio para crianças mais velhas consiste em testes de acuidade visual utilizando tabelas de figuras (por exemplo, tabelas E rotativas, tabelas de Allen ou tabelas HOTV) ou tabelas de Snellen.

Testes adicionais são necessários para identificar a causa específica. O estrabismo pode ser confirmado pelos testes de tampar o olho ou de tampar o olho aberto. A anisometropia pode ser confirmada pela realização de um teste de refração para avaliar o poder refrativo de cada olho. A obstrução do eixo visual pode ser confirmada por oftalmoscopia ou exame com lâmpada de fenda.

É aconselhável diagnosticar a ambliopia com base nos resultados dos testes de acuidade visual. Nos casos em que os testes de acuidade visual são impossíveis (em crianças pequenas), o diagnóstico é estabelecido com base na presença de fatores causais. Por exemplo, a catarata congênita monocular é necessariamente acompanhada de ambliopia. Portanto, o rastreamento para ambliopia visa encontrar potenciais fatores ambliogênicos.

• Na primeira infância: um reflexo vermelho vivo do fundo em ambos os olhos exclui a presença de ambliopia por privação, que acompanha defeitos como catarata e opacidade da córnea.
• De 1 a 2 anos: avaliação da simetria do brilho dos reflexos do fundo, teste com fechamento alternado dos olhos direito e esquerdo, teste de refração para excluir estrabismo e distúrbios refrativos.
• Dos 3 aos 6 anos de idade: determinação da acuidade visual, triagem para ambliopia anisometrópica, bem como ambliopia por estrabismo.

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Tratamento da ambliopia em crianças

O principal obstáculo para alcançar alta acuidade visual em crianças com catarata congênita monocular e binocular é a ambliopia por privação. Para obter um bom efeito funcional, a intervenção cirúrgica deve ser realizada nos primeiros meses de vida da criança, e o centro óptico deve ser mantido limpo durante todo o período pós-operatório. Exames periódicos são obrigatórios para detectar erros de refração e selecionar a lente de contato adequada.

No entanto, um número significativo de pacientes com catarata congênita monocular tratados com este método não atinge alta acuidade visual. Os resultados são significativamente melhores em casos de catarata binocular, mas muitos pacientes nunca atingem acuidade visual normal.

O tratamento bem-sucedido da ambliopia requer a eliminação da patologia do órgão visual. Na maioria dos casos, é necessário ocluir o olho melhor (fixador). Consequentemente, os seguintes objetivos são perseguidos no tratamento de qualquer forma de ambliopia:

1. forma de privação de ambliopia - liberação do eixo óptico por métodos cirúrgicos;
2. ambliopia no contexto do estrabismo - restauração da posição correta do olho;
3. ambliopia anisometrópica - correção de erros de refração.

O regime de oclusão é geralmente estabelecido após a verificação da acuidade visual tanto do olho fixador quanto do olho ambliópico. A oclusão excessiva do olho fixador pode provocar o desenvolvimento de ambliopia por obscurecimento. Uma alternativa à oclusão é a penalização do olho fixador: neste caso, utiliza-se a cicloplegia do olho fixador. Para aumentar a eficácia do tratamento pleóptico, cria-se uma refração hipermetrópica no olho fixador. Em alguns casos, este método é preferível, especialmente no tratamento da ambliopia que se desenvolveu em contexto de estrabismo e nistagmo. A oclusão como tentativa de melhorar as funções é recomendada mesmo que a ambliopia esteja associada a distúrbios anatômicos do olho afetado.

Aplicação de oclusão

Quanto maior a perda de visão na ambliopia, mais difícil é o tratamento com oclusão. A falha da terapia de oclusão é a principal razão para a baixa eficácia do tratamento da ambliopia, ocorrendo com uma frequência de 30 a 40%. Embora não exista uma técnica confiável para o tratamento com oclusão, ao tratar crianças nas quais a oclusão não produziu resultados, as seguintes regras devem ser seguidas.

1. Certifique-se de que os pais compreendam plenamente o propósito e a importância da prescrição de oclusão. Sem a participação sincera deles, o tratamento está fadado ao fracasso.
2. Se a criança tiver idade suficiente, explique a ela a necessidade do tratamento prescrito.
3. Limpe a pele antes de aplicar o oclusor. Preparações coloidais podem ser usadas para proteger a pele.
4. É melhor aplicar o oclusor enquanto a criança dorme.
5. É melhor reforçar a superfície externa do oclusor com uma camada adicional de fita adesiva.
6. Use luvas de algodão macio com tiras de pulso para evitar que seu filho remova o oclusor.
7. Use cotoveleiras macias para seu filho. Elas podem ser feitas de papelão ou outros materiais não traumáticos.
8. Elogie e recompense seu filho de outras maneiras sempre que notar resultados positivos da oclusão.
9. Lembre-se de enfatizar a necessidade de oclusão em cada exame subsequente da criança.

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Forma monocular de privação

A maioria dos pesquisadores recomenda a realização de intervenção cirúrgica nos primeiros 2 a 3 meses de vida para atingir alta acuidade visual. No pós-operatório, correção óptica e oclusões devem ser prescritas sem demora. Oclusões parciais (50 a 70% de todo o tempo de vigília) são prescritas para evitar o risco de desenvolver ambliopia obstrutiva do olho fixador e, mais importante, induzir nistagmo no olho fixador.

Forma binocular de privação

Se forem realizadas intervenções cirúrgicas e medidas de reabilitação em um paciente com catarata congênita bilateral na ausência de nistagmo, o risco de desenvolver ambliopia por privação bilateral é praticamente inexistente. No entanto, quando o nistagmo surge, a acuidade visual é significativamente reduzida, mesmo com tratamento intensivo. Em muitos casos de privação binocular, também existe a forma monocular e, para equalizar a acuidade visual, é necessária a oclusão do olho fixo da frente. As complicações na cirurgia de catarata em crianças são muito importantes e frequentemente incomparáveis às complicações que ocorrem em pacientes adultos. Essas complicações incluem as seguintes:

• Ambliopia. Como já mencionado, a ambliopia é o principal obstáculo para alcançar alta acuidade visual em cataratas congênitas monoculares e binoculares. A causa é a oclusão do eixo óptico causada pela catarata. Além disso, outros fatores que podem desencadear o desenvolvimento da ambliopia incluem anisometropia e estrabismo.
• Opacificação Capsular. A opacificação da cápsula posterior ocorre em quase 100% dos casos em crianças pequenas e ocorre nas primeiras semanas ou meses após a cirurgia. Por isso, a técnica de vitrectomia da lente foi introduzida para evitar a necessidade de uma capsulectomia posterior pós-operatória.

Ao utilizar a técnica de aspiração no pós-operatório, muitas vezes há necessidade de capsulectomia posterior com laser YAG.

• Edema da córnea. Edema leve da córnea pode ocorrer imediatamente após a cirurgia de catarata em crianças, especialmente quando se utiliza uma cânula de infusão intraestromal. Na maioria dos casos, o edema não persiste por muito tempo e se resolve espontaneamente.
• Edema macular cistoide. Relatos de sua ocorrência em crianças são raros.
• Endoftalmite. Embora rara, a endoftalmite ocorre em cirurgias de catarata pediátrica. A cirurgia em casos de obstrução do ducto nasolacrimal, infecção do trato respiratório superior ou patologia da pele periorbitária predispõe ao desenvolvimento da complicação. O resultado funcional nesses pacientes geralmente é ruim. Glaucoma. A principal complicação em pacientes pediátricos com afacia. Sua prevalência em cataratas congênitas pode chegar a 20-30%. O risco de desenvolver a complicação aumenta com a combinação de microftalmia, SPGP e catarata nuclear. Ela pode não se manifestar por vários anos após a cirurgia. Medições regulares da pressão intraocular, exames do disco óptico e estudos de erros de refração são recomendados para a detecção precoce do glaucoma. Uma rápida diminuição da refração hipermetrópico em um olho afácico sugere a possibilidade de glaucoma. Os resultados do tratamento do glaucoma afácico em crianças permanecem insatisfatórios.
• Formato irregular da pupila. O formato irregular da pupila é uma consequência comum da cirurgia de catarata em crianças, mas tem pouca importância para o resultado funcional da cirurgia. Em alguns casos, ao realizar a cirurgia para PGPS, pode ocorrer dano à íris no momento da remoção do tecido membranoso rígido e da tração associada dos processos ciliares.
• Nistagmo. O nistagmo bilateral é observado em um número significativo de crianças com catarata congênita bilateral. Ele sugere a presença de ambliopia por privação binocular. O nistagmo também ocorre em pacientes com catarata congênita monocular. Pode ser unilateral ou bilateral, mas em ambos os casos a presença de nistagmo piora o prognóstico.
• Descolamento de retina. A incidência de descolamento de retina em crianças com afacia diminuiu desde a introdução da técnica de vitrectomia do cristalino, há duas décadas. No entanto, é importante relembrar os resultados de estudos anteriores com outros tipos de técnicas cirúrgicas para remoção do cristalino, que enfatizam que o descolamento de retina pode não se manifestar por três ou até quatro décadas. Portanto, uma conclusão sobre o baixo risco de descolamento de retina ao realizar vitrectomia do cristalino em pacientes com catarata congênita só pode ser feita após observação a longo prazo.
• Estrabismo (geralmente convergente) é frequentemente presente em crianças com catarata congênita monocular. Pode ocorrer após a remoção do cristalino. Embora o estrabismo seja raro antes da cirurgia para catarata congênita bilateral, pode surgir no pós-operatório. O estrabismo é um fator ambliogênico adicional no problema da reabilitação visual desses pacientes.

Resultados funcionais

Nas últimas duas décadas, os resultados funcionais das cataratas congênitas e progressivas melhoraram significativamente. Isso se deve a uma combinação de fatores: ênfase na detecção precoce da catarata, aprimoramento das técnicas cirúrgicas, melhor qualidade e maior disponibilidade de lentes de contato e, em alguns casos, implante de lentes intraoculares. Nas cataratas congênitas, o fator mais importante que determina o resultado visual da cirurgia é a detecção precoce, o que enfatiza a necessidade de exame especial de todos os recém-nascidos com oftalmoscópio direto ou retinoscópio para excluir opacidades no cristalino. Apesar de bons resultados visuais já terem sido alcançados em cataratas congênitas bilaterais, e de cegueira e deficiência visual grave decorrentes da cirurgia serem raras, as cataratas congênitas bilaterais ainda representam um problema significativo.

Os resultados do tratamento de pacientes com catarata congênita monocular são piores, mas também trazem esperança. A complicação pós-operatória mais importante que leva à diminuição da acuidade visual inicialmente alta é o glaucoma.

A ambliopia em crianças pode se tornar irreversível se não for detectada e tratada antes dos 8 anos de idade, quando o sistema visual está totalmente amadurecido. A maioria das crianças com ambliopia apresenta alguma melhora na visão se a doença for detectada e tratada antes dos 5 anos de idade. O tratamento precoce aumenta a probabilidade de recuperação total da visão. Em certos casos, é possível recidiva antes da maturidade do sistema visual.