Alterações cutâneas na lepra

A hanseníase (hanseníase, hanseníase) é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae. O agente causador é o Mycobacterium leprae. Nem todas as pessoas são igualmente suscetíveis a ela. Não é por acaso que, antes da descoberta do agente causador, a principal hipótese para o desenvolvimento da doença era hereditária. Os homens adoecem com mais frequência. Os negros são mais propensos à hanseníase, mas a doença é mais branda para eles. A doença é mais comum na Índia, Nápoles e países africanos. Na maioria das vezes, a hanseníase é contraída entre 10 e 20 anos de idade.

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Causas e patogênese da hanseníase

O agente causador da doença é o bacilo da hanseníase, o Mycobacterium leprae. É reto ou ligeiramente curvo, resistente a ácidos, com 5 µm de comprimento e 0,5 µm de espessura. Não se desenvolve em meio nutriente nem em cultura de células. O principal reservatório é o ser humano, podendo também conter alguns animais selvagens: tatus, alguns macacos e chimpanzés.

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Histogênese da hanseníase

No desenvolvimento da doença, atribui-se grande importância à violação do estado da imunidade celular e aos fatores de defesa inespecíficos no contexto de hipersensibilidade pronunciada às micobactérias da hanseníase, detectada pelo teste da lepromina. A presença de predisposição genética à suscetibilidade (resistência) à doença é evidenciada por dados como uma concordância significativamente maior de gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos, diferenças interraciais nas manifestações da hanseníase e suscetibilidade diferente de parentes de pacientes com probabilidade semelhante de adoecer. Foi encontrada uma associação da doença com certos antígenos de compatibilidade tecidual (principalmente HLA-B8, DR2, HLA-BW21), que podem afetar a natureza da resposta imune e, consequentemente, as características do quadro clínico. Um defeito nos macrófagos foi identificado em pacientes com hanseníase, resultando na incapacidade de converter antígenos micobacterianos em antígenos imunogênicos; um desequilíbrio das células imunorreguladoras, que é diferente nas diferentes formas da doença. Na hanseníase do tipo lepromatosa, predomina uma subpopulação de linfócitos com função supressora-citotóxica, pode haver um defeito nas células T auxiliares e a hipersensibilidade tardia mediada por células praticamente não é observada (o teste da lepromina é negativo). Hiperatividade de células B e um alto nível de anticorpos são detectados, mas sem um papel protetor em relação à micobactéria da hanseníase. A. A. Yarilin (1999) chama a atenção para a dependência do desenvolvimento de uma forma específica de hanseníase na via pela qual ocorrerá a formação da imunidade - dependente de Th2 humoral (na lepromatose) ou dependente de Th1 (na tuberculose). Em pacientes com hanseníase tuberculoide, uma subpopulação de células T auxiliares é predominantemente detectada, o teste da lepromina é positivo e antígenos da micobactéria da hanseníase não são detectados. Nos mecanismos de dano ao sistema nervoso periférico, é dada importância às reações autoimunes causadas pela comunalidade antigênica da micobactéria da hanseníase e do tecido nervoso.

Sintomas da hanseníase

Somente humanos podem contrair hanseníase. Na maioria dos casos, a hanseníase é contraída de uma pessoa com hanseníase. A infecção ocorre por meio de gotículas transportadas pelo ar, através da membrana mucosa do trato respiratório superior, pele lesionada e, possivelmente, pelo consumo de alimentos e água contaminados. O período de incubação é de vários anos. Os fatores de risco incluem:

• vivendo em uma área endêmica;
• presença de parentes doentes;
• contato com tatus infectados. Os tatus são usados para cultivar o patógeno: eles desenvolvem granulomas da hanseníase (lepromas).

O desenvolvimento da doença depende do estado da imunidade celular específica. Os patógenos da hanseníase se multiplicam nos nervos periféricos. Além disso, são encontrados em diversos órgãos, onde permanecem por muito tempo nas células endoteliais e fagócitos. Apenas 20% das pessoas infectadas adoecem, o que se explica pela fraqueza da imunidade celular.

Atualmente, distinguem-se vários tipos clínicos de hanseníase: virchowiana, tuberculoide, indeterminada e dimorfa. A forma virchowiana é a mais grave e contagiosa, visto que existe um grande número de patógenos nas lesões.

A doença é caracterizada por danos à pele, mucosas, olhos, linfonodos, troncos nervosos periféricos, bem como ao sistema endócrino e alguns órgãos internos, onde se formam granulomas e infiltrados lepromatosos com alto teor de micobactérias leprosas.

As manifestações cutâneas localizam-se na pele da face, aurículas, superfícies extensoras dos membros e nádegas, onde surgem manchas eritematosas, eritematopigmentadas, de várias formas e tamanhos, sem contornos definidos. Com o tempo, as manchas infiltram-se, projetando-se acima da superfície da pele e aumentando de tamanho. Tubérculos e nódulos (lepromas) também aparecem na pele, tanto na zona de infiltração como fora dela, variando em tamanho de alguns milímetros a 2 cm, de consistência elástica densa, de cor castanho-azulada ou vermelho-ferrugem. Infiltrações difusas e lepromas, localizados na face (arcos supraorbitais, bochechas, nariz, queixo), desfiguram o paciente, dando-lhe a aparência de um focinho de leão (fácies leonina).

Os pelos da sobrancelha caem, começando pela parte externa. Nas áreas afetadas, a pele fica tensa, seu padrão se alisa e os pelos caem. Em seguida, observa-se dano bilateral e simétrico específico aos nervos periféricos, o que leva ao desaparecimento da temperatura, dor e sensibilidade tátil. Os nervos ulnar, mediano, fibular, auricular maior e o ramo superior do nervo facial são frequentemente afetados. Nesse caso, os troncos nervosos ficam espessados, densos e lisos. Distúrbios tróficos e motores se desenvolvem gradualmente (lagoftalmia, paresia dos músculos mastigatórios e faciais, amiotrofia, contraturas, úlceras tróficas).

Observa-se ulceração na hanseníase. As úlceras geralmente apresentam bordas infiltradas, íngremes, às vezes escavadas, podendo se fundir, formando extensos defeitos ulcerativos, que cicatrizam lentamente com uma cicatriz irregular. Simultaneamente às alterações cutâneas, observam-se danos às mucosas do nariz, laringe e cavidade oral. Frequentemente, os primeiros sinais da hanseníase são dificuldade para respirar pelo nariz e sangramento nasal. A mucosa nasal fica hiperêmica, edemaciada e há múltiplas pequenas erosões na superfície (rinite virchowiana).

Com o tempo, desenvolve-se atrofia da mucosa e surgem lepromas e infiltrações individuais, principalmente na parte cartilaginosa do septo nasal. Lepromas de vários formatos e tamanhos apresentam coloração rosa-claro e frequentemente ulceram, o que leva à deformação do septo nasal, dificultando a respiração nasal (nariz "achatado e deprimido", "em forma de tronco", "lornette", focinho de buldogue).

Em casos graves, as membranas mucosas dos lábios, palato mole e duro, laringe, parte posterior da língua, etc. são afetadas.

Tipo tuberculoide

O tipo tuberculoide é caracterizado por lesões da pele e dos nervos periféricos, apresentando curso benigno. Nas lesões, os patógenos são difíceis de detectar ou, mais frequentemente, estão ausentes. Este tipo é caracterizado pelo aparecimento de algumas manchas eritematosas de formato e tamanho variados na pele, bem como elementos papulosos, que são a principal manifestação da doença. Eles estão frequentemente localizados na face, pescoço, superfícies flexoras dos membros, costas e nádegas. Os nódulos são geralmente pequenos, planos, vermelho-azulados, poligonais, tendem a se fundir em placas com borda arredondada ou policíclica, elevada e bem definida, e a crescimento periférico. Com o tempo, atrofia, hipopigmentação e descamação são observadas na parte central das placas.Uma borda eritematosa de alguns milímetros a 2-3 cm ou mais de largura é preservada na borda – um tuberculoide figurado. Os elementos deixam para trás hipopigmentação ou atrofia. Nesse tipo, os danos aos troncos nervosos periféricos são detectados muito precocemente, às vezes antes das manifestações cutâneas.

Os nervos ulnar, radial e peroneal são os mais frequentemente afetados, manifestando-se por espessamento e dor difusos ou em forma de contas. Isso leva gradualmente ao desenvolvimento de paresia, paralisia, contraturas dos dedos, atrofia de pequenos músculos, pele, unhas, mutilação das mãos e dos pés ("pata de foca", "mão caída", "pata de macaco", "pé caído", etc.). Há violação da temperatura, dor e sensibilidade tátil. Os reflexos tendinosos são reduzidos. Nas áreas afetadas, a produção de sebo e suor é prejudicada e os pelos velus estão ausentes.

Patomorfologia

Granulomas tuberculoides típicos na derme são característicos, isolados ou confluentes, formando um infiltrado tuberculoide localizado principalmente na parte superior da derme, diretamente abaixo da epiderme, às vezes com envolvimento desta no processo. Os granulomas consistem em células epitelioides circundadas por um pequeno número de elementos linfoides, entre os quais podem ser vistas células gigantes de Pirogov-Langhans. Rede elástica com fenômenos destrutivos. Nesse tipo de hanseníase, ocorre destruição de troncos nervosos pequenos e maiores, que correm ao longo dos vasos infiltrados por elementos epitelioides e linfoides. Hipertrofia significativa dos nervos cutâneos, geralmente circundados por linfócitos, é característica. Micobactérias são muito poucas ou não encontradas nesse tipo de hanseníase, mas o teste de lepromina é positivo. Os anexos cutâneos são quase completamente destruídos ou sofrem atrofia com subsequente substituição por tecido fibroso.

Tipo indefinido

O tipo indefinido manifesta-se pelo aparecimento de erupções cutâneas pontuais (hipocrômicas, eritematosas, mistas, com contornos geográficos). No período inicial, não há danos aos nervos periféricos, e então uma polineurite específica se desenvolve gradualmente, levando a distúrbios de sensibilidade nas extremidades distais, amiotrofia de pequenos músculos, contraturas dos dedos, úlceras tróficas, etc.

Tipo dimórfico

No tipo dimórfico, ocorrem erupções na pele e nas mucosas, características do tipo virchowiano, e distúrbio de sensibilidade, como no tipo tuberculoide da hanseníase.

No desenvolvimento de todos os tipos de hanseníase, distinguem-se os estágios progressivo, estacionário, regressivo e residual. Na prática clínica, observa-se a transição de um tipo de hanseníase para outro, por exemplo, do tipo tuberculoide para o virchowiano, com a formação de formas borderline.

Em todos os tipos de hanseníase, mas mais frequentemente na hanseníase virchowiana, órgãos internos são afetados (fígado, baço, glândulas suprarrenais, testículos), distúrbios metabólicos (amiloidose visceral) e úlceras tróficas são observadas. Alguns pacientes apresentam danos no sistema esquelético (lepromas ósseos, periostite ossificante da tíbia, cotovelo e outros ossos, reabsorção das falanges distais dos dedos das mãos e dos pés).

Na hanseníase, observam-se danos aos órgãos da visão (episclerite, ceratite, irite, fotofobia, lacrimejamento).

O teste de lepromina (teste de Mitsuda) tem valor diagnóstico, prognóstico e epidemiológico. Na forma virchowiana, este teste é negativo, na forma tuberculoide (como em indivíduos saudáveis) é positivo e na hanseníase dimorfa ou indiferenciada pode ser positivo ou negativo.

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Tipo indiferenciado de hanseníase

A hanseníase indiferenciada é caracterizada pela presença de diversas lesões hipocrômicas ou eritematosas com diminuição da sensibilidade em diversas áreas da pele, além de grandes dobras.

Patomorfologia. A infiltração linfoide da camada reticular da derme é encontrada na derme, principalmente perivascular, perifolicular e ao longo dos troncos nervosos, com fenômenos de proliferação intensiva de neurolemócitos. Além de linfócitos, o infiltrado contém histiócitos, pdasmócitos e granulócitos eosinofílicos. Os infiltrados, sendo gradualmente substituídos por tecido fibroso, comprimem e destroem parcialmente anexos cutâneos, terminações nervosas e troncos nervosos.

Essas alterações, à medida que se desenvolvem, podem evoluir para hanseníase virchowiana ou tuberculoide.

Tipo lepromatoso de hanseníase

A forma virchowiana da hanseníase é caracterizada por polimorfismo clínico: manchas eritematosas, lesões infiltrativas em placas e lepromas. As manchas são assintomáticas, múltiplas, simetricamente localizadas principalmente na face, superfícies extensoras dos membros e nádegas. Elas podem se fundir, ocupando quase toda a pele (a chamada hanseníase maculosa confluente). As manchas existem por um longo tempo e depois desaparecem ou infiltração ou lepromas se desenvolvem em sua área. As lesões infiltrativas podem ter a aparência de placas limitadas ou lesões difusas com limites pouco claros, uma cor marrom-azulada característica. Com alterações difusas na face, aparece uma imagem semelhante ao focinho de um leão (facies leonina). Há alterações semelhantes à esclerodermia, semelhantes à erisipela, pelagroides, erupções cutâneas semelhantes a psoriasiformes, seborreias, às vezes erupções cutâneas bolhosas como pênfigo e dermatite herpetiforme. Os lepromas (tubérculo leproso, nódulo) podem ser cutâneos e subcutâneos. São hemisféricos, elevando-se acima do nível da pele em graus variados. No curso natural da doença, dois desfechos são possíveis: reabsorção ou ulceração superficial com formação de focos hiperpigmentados atróficos ou cicatrizes, respectivamente. Característica da hanseníase virchowiana é o dano à mucosa da cavidade oral, nariz e laringe, e o desenvolvimento de neurite hansênica. Durante os períodos de exacerbação da doença (fases reativas), podem ser observadas erupções cutâneas polimórficas. A mais característica delas é o eritema nodoso (que pode ulcerar). Variantes especiais da hanseníase virchowiana incluem a hanseníase de Lúcio e a hanseníase histioide. Na hanseníase de Lúcio, toda a pele é difusamente alterada e hiperêmica. Múltiplas telangiectasias são observadas e pode haver leve hiperpigmentação. Devido ao edema e à infiltração, a pele torna-se brilhante e semelhante à esclerodermia. Podem ocorrer ulcerações extensas. O diagnóstico da hanseníase histoide baseia-se no exame histológico (presença de histiócitos fusiformes contendo grande número de micobactérias da hanseníase) e nos sinais clínicos: placas bem definidas com bordas íngremes, descamação e depressões pontuais na superfície central.

Patomorfologia

O quadro histológico da hanseníase do tipo virchowiano é bastante característico: os granulomas são formados a partir de histiócitos em vários estágios de desenvolvimento, com a formação das clássicas células de Virchow espumosas da hanseníase, cujo citoplasma contém um grande número de micobactérias e lipídios da hanseníase, revelados pela coloração de Sudan III. Entre essas células estão as células exsudativas - linfócitos e plasmócitos. Dependendo da natureza da lesão cutânea, os granulomas ocupam diferentes volumes da derme, localizados em ilhotas ou cordões estreitos em lesões superficiais e difusamente em infiltrados e lepromas mais profundos. Células gigantes de Touton, incluindo fosfolipídios, são às vezes encontradas entre as células infiltradas. Corpos de Russell, formados como resultado da destruição de núcleos, podem ser detectados em células da hanseníase. As micobactérias estão localizadas dentro das células da hanseníase na forma de feixes e glóbulos, bem como ao redor de pequenos vasos e na secreção de glândulas sebáceas e sudoríparas. A epiderme é geralmente achatada e atrófica, com crescimentos epidérmicos suavizados devido à pressão do infiltrado. Uma faixa de colágeno inalterado pode frequentemente ser vista sob a epiderme, separando-a do infiltrado granulomatoso.

Os vasos e nervos da pele estão envolvidos no processo. As paredes dos vasos são infiltradas por elementos macrófagos, os endotelócitos incham, proliferam e, às vezes, se transformam em células da hanseníase. Geralmente, contêm muitas micobactérias da hanseníase, às vezes na forma de glóbulos. Os nervos tornam-se angulares devido à estratificação do perineuro e contêm um número significativo de micobactérias em todas as estruturas.

Na hanseníase virchowiana difusa (fenômeno de Lúcio), além do quadro descrito acima, observam-se alterações necrobióticas na epiderme, neoformação de vasos na derme e infiltração significativa da gordura subcutânea com elementos inflamatórios, principalmente ao redor dos grandes vasos.

Posteriormente, pode ocorrer necrose capilar com necrose cutânea secundária e ulceração. O Mycobacterium leprae invade as paredes dos vasos sanguíneos e até penetra em seu lúmen.

Além disso, o eritema nodoso virchowiano se distingue por ser uma forma reativa, clinicamente semelhante ao eritema nodoso comum, que se baseia na paniculite leprosa. Caracteriza-se pela infiltração inflamatória aguda não apenas da derme, mas também do tecido subcutâneo, com células leprosas, com uma mistura de linfócitos, granulócitos neutrofílicos e plasmócitos. Vasculite leucoclástica neutrofílica com eosinofilia e alterações fibrinoides nas paredes vasculares, seguidas de hialinose, são características desse tipo de lepromatose. Pequenos granulomas leprosos contendo micobactérias da hanseníase são encontrados na derme e no tecido subcutâneo.

Tipo limítrofe

O grupo borderline da hanseníase é caracterizado por sinais de tipos polares, com predominância de elementos eruptivos da hanseníase tuberculoide ou virchowiana. A característica clínica da hanseníase borderline ("dimórfica") propriamente dita é a presença de manchas e placas "em relevo" ou "em relevo", focos de borda que surgem como resultado da regressão desigual do processo em diferentes áreas dos elementos eruptivos. Neurite assimétrica múltipla é comum.

Patomorfologia

Juntamente com focos de estrutura tuberculoide, observam-se aglomerados de um número significativo de histiócitos com sinais pronunciados de células hansênicas, localizados difusamente na parte superior da derme, mas sem penetrar a epiderme. Na camada reticular, o infiltrado localiza-se principalmente próximo aos anexos cutâneos; pode-se observar destruição e infiltração dos músculos que elevam os pelos, como na hanseníase virchowiana. Os nervos cutâneos são destruídos em menor extensão, mas seu número é reduzido, e os feixes revelados são espessados e infiltrados. Via de regra, grandes troncos nervosos são afetados, nos quais são encontradas células infiltradas, principalmente linfócitos, bem como micobactérias da hanseníase na forma de feixes ou glóbulos.

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Diagnóstico diferencial da hanseníase

O diagnóstico diferencial é feito com sífilis, vitiligo, toxicodermia, lúpus tuberculoso, etc.

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Tratamento da hanseníase

O tratamento é complexo e realizado em leprosários. Recomenda-se terapia geral de fortalecimento específica. Vitaminas A, C e vitaminas do complexo B, pirogênicos, antioxidantes, metiluracila, etc. são usados como tônicos gerais. Os medicamentos antihansênicos incluem dapsona (em comprimidos ou pós, 50-200 mg por dia ou suspensão oleosa por via intramuscular, 1-2 vezes por semana), solução de solusulfona sulfetrona a 50% (por via intramuscular, 2 vezes por semana, começando com 0,5 ml e aumentando gradualmente a dose única para 3,5 ml), siba-1906 (comprimidos de 0,5 a 2 g por dia ou suspensão oleosa por via intramuscular, de 2 a 6 ml, uma vez por semana), protionamida (0,25 g, 1-3 vezes por dia), lampren - 100 mg (1 cápsula) por dia, rifampicina (300-600 mg ou 2-4 cápsulas). Diucifon e dimocifon também são prescritos.