Adenomatose endócrina múltipla: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Um tumor pancreático hormonalmente ativo pode ser uma das manifestações de adenomatose endócrina múltipla (AEM) ou neoplasia endócrina múltipla (NEM). A AEM é uma doença hereditária relativamente rara. Trata-se de tumores secretores de múltiplos hormônios dos órgãos endócrinos em diversas combinações. Existem variedades da síndrome AEM: AEM-I, ou síndrome de Wermer, e AEM-II, que por sua vez distingue a AEM-IIA, ou síndrome de Sipple, e a AEM-IIB, ou AEM-III, ou síndrome de Hornlin.

Em 1954, P. Wermer descreveu casos de desenvolvimento familiar de tumores da hipófise, glândulas paratireoides e células das ilhotas simultaneamente. Posteriormente, também foi estabelecida lesão de outros órgãos endócrinos. Tumores das glândulas paratireoides (90%), pâncreas (80%), hipófise (65%), córtex adrenal (25%) e tireoide (20%) são considerados típicos da síndrome.

A doença é observada com igual frequência em ambos os sexos. Ocorre em qualquer idade, a partir dos 10 anos. Observa-se herança autossômica recessiva com alto grau de penetrância e expressividade variável.

Os sintomas da adenomatose endócrina múltipla dependem da localização dos tumores e do estado funcional das glândulas endócrinas afetadas. Os sintomas mais comuns são os do hiperparatireoidismo com suas complicações, como trombose múltipla fatal. Os tumores da tireoide na síndrome MEA-I nunca são de origem de células C, ao contrário da síndrome MEA-II.

Adenomas funcionalmente ativos de células das ilhotas pancreáticas podem ser representados por qualquer tipo de tumor discutido acima. Na maioria das vezes, trata-se de gastrinoma ou insulinoma, menos frequentemente de vipoma, etc. Em alguns casos, não se trata de um tumor, mas sim de hiperplasia das ilhotas ou microadenomatose. As manifestações clínicas nesse caso são extremamente variáveis.

Os prolactinomas predominam entre os apudomas hipofisários, embora adenomas secretores de ACTH, STH ou uma combinação deles também possam ocorrer. Os tumores geralmente são benignos. Os apudomas malignos são mais frequentemente observados no pâncreas. Já os tumores malignos costumam ter crescimento lento.

A síndrome MEA-IIA é caracterizada por uma tríade de lesões: câncer medular de tireoide, feocromocitoma adrenal (tumores de ambos os órgãos, geralmente bilaterais), adenoma ou hiperplasia das glândulas paratireoides. Apudomas de dois dos órgãos mencionados ou feocromocitoma bilateral também são classificados como este tipo de síndrome. O carcinoma medular de tireoide pode secretar não apenas calcitonina, mas também serotonina, prostaglandinas e VIP. Nesses casos, observa-se um quadro clínico semelhante ao do VIPoma e do carcinoide. No entanto, um tumor pancreático em combinação com apudomas de outros órgãos é classificado como MEA-1.

MEA-IIB (ou MEA-III) é uma combinação de câncer medular de tireoide, feocromocitoma bilateral, neuromatose múltipla das membranas mucosas com estrutura corporal semelhante à de Marfan e, frequentemente, com distúrbios intestinais (megacólon, diverticulose, diarreia recorrente). Neuromas múltiplos das membranas mucosas ocorrem na primeira infância, às vezes já no nascimento. Sua topografia varia, mas a membrana mucosa dos lábios e da conjuntiva são predominantemente afetadas. O câncer de tireoide em MEA-IIB ocorre precocemente (a idade média ao diagnóstico é de 19,5 anos) e é especialmente maligno. O tumor é frequentemente multicêntrico. Quando é diagnosticado, geralmente, as metástases já estão presentes. Em muitos casos, a doença ocorre como resultado de mutação espontânea.

MEA de tipo misto ocorre quando sinais tradicionalmente considerados inerentes a diferentes tipos da síndrome ocorrem simultaneamente em um paciente (por exemplo, feocromocitoma bilateral e adenoma de células das ilhotas pancreáticas).

O diagnóstico de MEA é difícil devido à extrema diversidade do quadro clínico, devido à possibilidade de diferentes combinações de lesões. A regra diagnóstica geral é que, para cada tumor hormonalmente ativo do pâncreas (assim como de outros órgãos endócrinos), é necessário ter em mente a possibilidade de desenvolver MEA, procurar as manifestações orgânicas correspondentes e estudar indicadores adequados (níveis sanguíneos de cálcio, fósforo, oxiprolina, hormônio da paratireoide, tireocalcitonina, glicose, catecolaminas, etc.).

Devido aos frequentes casos familiares da doença, deve ser realizado um exame semelhante nos parentes do paciente.

O reconhecimento da MEA-I é baseado na detecção de hipercalcemia, um aumento no nível do hormônio da paratireoide na presença de sinais de dano simultâneo a outros órgãos endócrinos, principalmente o pâncreas.

Durante o período de exame, enquanto se esclarece o diagnóstico, a localização dos tumores, sua natureza e a presença de metástases, é realizado o tratamento conservador. O objetivo é reduzir os distúrbios metabólicos e outras manifestações da doença (por exemplo, reduzir a diarreia no vipoma, a hipoglicemia no insulinoma, a hiperglicemia no glucagonoma e suprimir a produção excessiva de ácido clorídrico pelo estômago no gastrinoma). A escolha do tratamento adicional depende da localização dos tumores, do estado funcional das glândulas endócrinas, do desenvolvimento de metástases e da condição do paciente. O princípio do tratamento cirúrgico em estágios é observado. Primeiramente, é realizada uma operação no tumor cujos sintomas se destacam. Assim, se crises hipoglicêmicas graves prevalecerem no quadro da doença, o insulinoma é removido primeiro. A intervenção cirúrgica é realizada no mesmo volume que para um tumor separado. Se as principais manifestações forem a síndrome de Zollinger-Ellison, são indicadas principalmente medidas medicamentosas. No quadro clínico da síndrome de Cushing, no contexto da MEA, é necessário diferenciar um tumor da hipófise ou do córtex adrenal de um tumor endócrino pancreático produtor de ACTH e realizar tratamento cirúrgico ou farmacoterapia adequada. Se os sintomas de feocromocitoma se manifestarem, a adrenalectomia é realizada primeiro. Em seguida, conforme as indicações, uma segunda intervenção cirúrgica é realizada. Se necessário, agentes citostáticos são prescritos.

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