Adenocarcinoma da glândula prostática

O adenocarcinoma de próstata é a neoplasia maligna mais comum deste órgão (mais de 95% de todos os casos de câncer de próstata), na qual ocorre proliferação patológica de células epiteliais glandulares. A neoplasia epitelial pode estar limitada à cápsula da glândula ou pode crescer para estruturas próximas. Ao atingir a linfa, as células tumorais atípicas afetam os linfonodos ilíacos e retroperitoneais, e as metástases para os tecidos ósseos se espalham por via hematogênica.

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Causas do adenocarcinoma de próstata

Numerosos estudos provaram que as causas do adenocarcinoma de próstata, bem como sua hiperplasia benigna, estão enraizadas no desequilíbrio hormonal e na interrupção de sua interação no corpo masculino.

Na maioria dos casos, o desequilíbrio dos hormônios sexuais é explicado pelo envelhecimento natural – andropausa. Até recentemente, acreditava-se que tudo se resumia a uma diminuição nos níveis de testosterona. Mas, apesar da importância desse andrógeno principal, é importante destacar que o produto do metabolismo da testosterona, a di-hidrotestosterona (DHT), que supostamente se acumula nas células do tecido glandular e ativa sua divisão, está envolvido na ocorrência do adenocarcinoma da próstata. Além disso, cientistas descobriram que um aumento nos níveis de certos hormônios está amplamente associado a uma diminuição na taxa de sua inativação e catabolismo, bem como a um aumento na atividade da enzima 5-alfa-redutase, que converte a testosterona em DHT.

Mas, como se sabe, os homens também possuem hormônios femininos (progesterona e estrogênio), que precisam ser equilibrados por seu antagonista, a testosterona. Com os desequilíbrios hormonais relacionados à idade, o aumento dos níveis de estrogênio começa a ter um efeito cancerígeno nos receptores alfa de estrogênio do tecido prostático. É por isso que a faixa etária dos homens com mais de 60-65 anos representa dois terços dos casos clínicos de câncer de próstata.

No entanto, o adenocarcinoma de próstata também pode ocorrer em idades mais jovens. E os médicos associam as razões para o seu desenvolvimento a:

• com insuficiência adrenal (como resultado da interrupção da síntese da enzima aromatase, que secreta a transformação da testosterona em estrogênio, o que leva à diminuição dos andrógenos);
• com obesidade (o tecido adiposo contém aromatase, sob a influência da qual o estrogênio é sintetizado a partir do colesterol, razão pela qual o excesso de gordura leva ao seu excesso nos homens);
• com excesso ou deficiência de hormônios tireoidianos;
• com função hepática prejudicada, que está envolvida no metabolismo da maioria dos hormônios sexuais;
• com abuso de álcool e fumo;
• com consumo excessivo de alimentos que impactam negativamente nos níveis hormonais;
• com fatores hereditários e predisposição genética;
• com a influência de fatores ambientais nocivos e condições de produção.

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Sintomas de adenocarcinoma de próstata

Muitos problemas com atendimento médico oportuno estão relacionados ao fato de que, a princípio, os sintomas do adenocarcinoma de próstata simplesmente estão ausentes.

Nesse caso, o processo patológico é latente e seu desenvolvimento em estágios mais avançados da doença, quando o tumor começa a pressionar a uretra, é evidenciado por queixas de aumento da vontade de urinar (micção) ou diminuição da mesma, micção mais frequente ou, inversamente, micção rara com enfraquecimento do jato. Muitos pacientes queixam-se da ausência da sensação de esvaziamento completo da bexiga e de dor ao urinar. A incontinência urinária também é possível – micção involuntária ou incontinência urinária, que está associada à penetração do adenocarcinoma no colo da bexiga.

À medida que a neoplasia cresce, afetando as estruturas e órgãos próximos à próstata, surgem sinais de adenocarcinoma de próstata, como sangue na urina (hematúria) e no esperma (hemospermia); ausência de função erétil; dor persistente de intensidade variável no ânus, virilha e abdômen inferior, irradiando para a região sacral. Se as pernas incharem, os ossos pélvicos, a parte inferior da coluna e as costelas doerem, isso é sinal de metástase. As queixas dos pacientes de falta de apetite, perda de peso, sensação de fraqueza constante e fadiga rápida, bem como diminuição do nível de glóbulos vermelhos em um exame de sangue geral, indicam aos médicos uma intoxicação geral do corpo.

Problemas iniciais com a micção podem estar associados tanto à inflamação da próstata - prostatite, quanto ao adenoma (tumor benigno da próstata), portanto, somente um exame completo permite fazer um diagnóstico correto.

Tipos de adenocarcinoma de próstata

Dependendo da localização, grau de desenvolvimento e características histológicas da neoplasia, distinguem-se:

• adenocarcinoma acinar (acinar pequeno e acinar grande);
• adenocarcinoma pouco diferenciado;
• adenocarcinoma moderadamente diferenciado;
• adenocarcinoma altamente diferenciado;
• adenocarcinoma de células claras;
• adenocarcinoma papilar;
• adenocarcinoma trabecular sólido;
• adenocarcinoma cístico glandular, etc.

Por exemplo, o adenocarcinoma acinar da próstata ocorre em numerosos ácinos — lóbulos separados por septos conjuntivo-musculares (estroma); a secreção da glândula acumula-se nos ácinos e existem ductos excretores tubulares circundados por tecido glandular. O adenocarcinoma acinar pequeno da próstata mais frequentemente diagnosticado difere do adenocarcinoma acinar grande no tamanho das formações: geralmente são pontuais, e a análise bioquímica do conteúdo das células afetadas revela um nível aumentado de mucoproteínas no citoplasma.

O adenocarcinoma de células claras da próstata é caracterizado pelo fato de que as células afetadas (durante o exame histológico) apresentam coloração menos intensa do que as normais. Já na forma glandular-cística, inclusões semelhantes a cistos são encontradas no epitélio glandular da próstata.

Vale ressaltar que, além da classificação internacional de estágios de tumores cancerígenos (Classificação TNM de Tumores Malignos), na oncourologia clínica, no último meio século, tem sido utilizado um sistema de classificação prognóstica do adenocarcinoma de próstata com base em sua especificidade histológica: a classificação de Gleason (desenvolvida por Donald F. Gleason, patologista do Hospital Americano para Veteranos de Guerra em Minneapolis).

Adenocarcinoma bem diferenciado da próstata GI (1-4 pontos): neoplasias de pequeno porte contêm um número suficiente de células inalteradas; esse adenocarcinoma é mais frequentemente detectado na uretra durante cirurgia para aumento benigno da próstata. O desenvolvimento da patologia corresponde ao estágio T1, de acordo com a TNM; com diagnóstico precoce, é tratado com sucesso.

Adenocarcinoma de próstata moderadamente diferenciado GII (5-7 pontos), corresponde ao estágio T2 de acordo com a TNM: geralmente está localizado na parte posterior da glândula e é detectado durante o toque retal dos pacientes ou pelos resultados do teste de antígeno prostático específico (PSA). Na maioria dos casos, esse tumor pode ser tratado.

Adenocarcinoma de próstata pouco diferenciado GIII (8-10 pontos): todas as células tumorais estão patologicamente alteradas (neoplasia polimórfica); é impossível determinar as células inicialmente afetadas; o tumor afeta estruturas adjacentes do sistema geniturinário e metastatiza para outros órgãos. Corresponde aos estádios T3 e T4 de acordo com a TNM; o prognóstico é desfavorável.

Em 2005, graças aos esforços dos principais especialistas da Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP), o sistema de Gleason foi ligeiramente modificado e os critérios de classificação foram esclarecidos com base em novos dados clínicos e patológicos: GI ≤ 6 pontos, GII ≤ 7-8 pontos, GIII 9-10 pontos. Especialistas em urologia oncológica na Alemanha classificam o adenocarcinoma de próstata de acordo com o estágio da doença, e o principal critério para avaliar o desenvolvimento da patologia é o tamanho do tumor, sua disseminação ou não para além da próstata, bem como a presença e localização de metástases.

Diagnóstico de adenocarcinoma de próstata

Na urologia oncológica prática, o diagnóstico do adenocarcinoma de próstata é realizado usando:

• coleta de anamnese do paciente (incluindo história familiar);
• exame retal da próstata por palpação;
• análise clínica de sangue e urina;
• exames de soro sanguíneo para PSA (antígeno prostático específico - uma proteína específica sintetizada por células tumorais dos ductos excretores da glândula);
• exame e urografia excretora;
• urofluxometria (medição da taxa de micção);
• TRUS (exame ultrassonográfico transretal da próstata);
• Ultrassonografia da cavidade abdominal;
• RNM (ressonância magnética, incluindo RNM dinâmica com contraste, espectroscopia de RNM e RNM ponderada por difusão);
• estudo radioisotópico da estrutura de neoplasias na glândula;
• linfografia;
• linfadenectomia laparoscópica;
• exame histológico de uma biópsia da próstata e dos gânglios linfáticos.

Especialistas enfatizam que, devido ao desenvolvimento relativamente longo do processo patológico na próstata e à ausência prática de sintomas específicos, o diagnóstico precoce de adenocarcinomas está associado a grandes dificuldades e, em alguns casos, pode levar a um diagnóstico incorreto.

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Tratamento do adenocarcinoma da próstata

Hoje, o tratamento do adenocarcinoma de próstata é realizado por meio de diversos métodos, cuja escolha depende do tipo de tumor e do estágio do processo patológico, bem como da idade dos pacientes e de sua condição.

Oncologistas e urologistas utilizam métodos cirúrgicos, radioterapia, destruição tumoral (ablação) por ultrassom (terapia HIFU) ou congelamento (crioterapia), além de tratamento medicamentoso voltado para o bloqueio androgênico das células da próstata. A quimioterapia é utilizada como último recurso para combater o adenocarcinoma e suas metástases quando outros métodos são ineficazes.

O tratamento cirúrgico do adenocarcinoma consiste na prostatectomia aberta ou laparoscópica (remoção completa da próstata), realizada apenas se a neoplasia não tiver se espalhado para além da glândula. A cirurgia abdominal para remoção da próstata é realizada sob anestesia geral, enquanto a remoção endoscópica é realizada sob anestesia epidural (raquianestesia).

A cirurgia para remover os testículos ou parte deles (orquiectomia bilateral ou orquiectomia subcapsular) é utilizada quando os oncologistas decidem pela conveniência de um bloqueio completo da produção de testosterona. Para esses fins, porém, podem ser utilizados medicamentos hormonais com o mesmo efeito terapêutico (veja abaixo "Tratamento do adenocarcinoma de próstata com agentes hormonais"), portanto, essa operação é realizada em casos raros.

A radioterapia também apresenta o efeito máximo apenas nos estágios iniciais da doença (T1-T2 ou GI). Com a radioterapia remota, a própria próstata e os linfonodos adjacentes são expostos aos raios X. A radioterapia de contato intratecido (braquiterapia) é realizada pela introdução de uma microcápsula com um componente radioativo (isótopos I125 ou Ir192) no tecido glandular usando uma agulha aplicadora. Segundo especialistas, a braquiterapia apresenta muito menos efeitos colaterais em comparação com a irradiação remota. Além disso, com a radioterapia remota nem sempre é possível neutralizar todas as células atípicas.

O tratamento do adenocarcinoma de próstata localizado por ablação por ultrassom (HIFU) é realizado sob anestesia epidural, por via transretal, ou seja, através do reto. Quando o tumor é exposto a um ultrassom de alta intensidade com foco preciso, os tecidos afetados são destruídos. E durante a crioablação, quando o tumor é exposto a argônio liquefeito, o fluido intracelular cristaliza, o que leva à necrose do tecido tumoral. Ao mesmo tempo, os tecidos saudáveis não são danificados graças a um cateter especial.

Como a maioria dos pacientes sobrevive após esse tratamento e o tumor quase nunca recidiva, oncourologistas da Associação Europeia de Urologia recomendaram a crioterapia para todos os tumores de câncer de próstata, embora como um método alternativo.

Tratamento com agentes hormonais

O tratamento medicamentoso do adenocarcinoma de próstata envolve quimioterapia (mencionada na seção anterior) e o uso de medicamentos hormonais que afetam a síntese de testosterona endógena, a fim de suprimi-la. No entanto, eles não são usados para adenocarcinomas resistentes a hormônios. E para garantir a necessidade de terapia hormonal, deve-se fazer exames de sangue para verificar os níveis de testosterona e di-hidrotestosterona.

No caso de adenocarcinomas que ultrapassaram a cápsula da próstata e metastatizaram para os linfonodos, medicamentos com efeitos antiestrogênicos e antiandrogênicos são utilizados como antitumorais, visando bloquear o hormônio liberador de gonadotrofina hipofisário (que ativa a síntese de hormônios sexuais): Triptorelina (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Goselerina (Zoladex), Degarelix (Firmagon), Leuprorelina (Lupron Depot). Esses medicamentos são administrados por via intramuscular ou subcutânea uma vez por mês ou a cada três meses (dependendo do medicamento específico) por 1 a 1,5 ano. Os pacientes devem estar preparados para os efeitos colaterais, incluindo coceira na pele, dores de cabeça, dores nas articulações, dispepsia, impotência, aumento do açúcar no sangue, alterações na pressão arterial, aumento da sudorese, alterações de humor, queda de cabelo, etc.

Os antiandrogênios são prescritos em paralelo ou separadamente de outros medicamentos que bloqueiam a ação da di-hidrotestosterona (DHT) nos receptores das células prostáticas. Os mais comuns são a flutamida (Flucinom, Flutacan, Cebatrol, etc.), a bicalutamida (Androblok, Balutar, Bikaprost, etc.) ou a ciproterona (Androcur). Esses medicamentos também apresentam muitos efeitos colaterais, em particular, a interrupção da produção de espermatozoides e o aumento das glândulas mamárias, depressão e deterioração da função hepática. A dosagem e a duração da administração são determinadas exclusivamente pelo médico assistente, dependendo do diagnóstico específico.

Para reduzir a atividade da enzima aromatase (ver Causas do adenocarcinoma de próstata), seus inibidores, Aminoglutetimida, Anastrozol ou Exemestano, podem ser usados. Esses medicamentos são usados em estágios T2 da doença, segundo a TNM, bem como em casos de recidiva tumoral após orquiectomia.

O medicamento Proscar (Dutasterida, Finasterida) é um inibidor da 5-alfa-redutase, uma enzima que converte testosterona em DHT. Sua administração em pacientes com adenocarcinoma de próstata leva à diminuição do tamanho da próstata e dos níveis de PSA (antígeno prostático específico). Os efeitos colaterais deste medicamento incluem diminuição da libido, diminuição do volume de espermatozoides, disfunção erétil e ingurgitamento mamário.

De acordo com vários estudos, o tratamento hormonal do adenocarcinoma de próstata nos estágios T3-T4 (ou seja, na presença de metástases) inibe a proliferação de células cancerígenas por um período bastante longo, com o mínimo de complicações possíveis.

Prevenção do adenocarcinoma da próstata

A prevenção do adenocarcinoma de próstata, acessível a todos, está amplamente relacionada à nutrição. Se você tem quilos extras, come muita carne vermelha, gosta de alimentos gordurosos e doces, bebe cerveja regularmente e em grandes quantidades (que contém fitoestrógeno de lúpulo), saiba: o risco dessa patologia aumenta significativamente!

Especialistas da Sociedade Americana do Câncer, com base em um estudo de vários históricos de casos e casos clínicos de neoplasias malignas da próstata, recomendam uma dieta balanceada com ênfase em alimentos vegetais: vegetais, frutas, grãos integrais, nozes, sementes (abóbora, girassol, gergelim), feijão e ervilha. A carne vermelha, como fonte de proteína animal, é melhor substituída por peixe, carne branca de aves e ovos. Para garantir que o peso corporal não exceda o normal, a nutrição deve ser bem equilibrada em calorias e comparável ao nível de atividade física. Ao mesmo tempo, a proteína na dieta diária deve representar no máximo 30% das calorias, os carboidratos 50% e as gorduras apenas 20%.

Dos vegetais, tomates, pimentões vermelhos doces, cenouras e repolho roxo são especialmente úteis; das frutas e bagas, toranja rosa, melancia, espinheiro-marítimo e rosa mosqueta. Todos eles contêm uma grande quantidade do pigmento carotenoide licopeno (ou licopeno), que é um poderoso antioxidante. De acordo com os resultados de alguns estudos preliminares, o consumo de tomates (incluindo sucos e molhos de tomate) pode reduzir o risco de desenvolver câncer de próstata. No entanto, a FDA ainda não apresentou argumentos convincentes que confirmem o efeito do licopeno nos mecanismos de desenvolvimento do câncer de próstata, em particular, do adenocarcinoma de próstata. Mas, de qualquer forma, um copo de suco de tomate é mais saudável do que um copo de cerveja...

Mas o papel da leptina, sintetizada pelas células do tecido adiposo, na produção de hormônios sexuais não está mais em dúvida; para mais detalhes, veja O que é leptina e como ela afeta o peso?

Dependendo do estágio da doença e da diferenciação do tumor, o prognóstico para o adenocarcinoma de próstata é o seguinte. Após o tratamento do adenocarcinoma pouco diferenciado no estágio T1, 50% dos pacientes vivem por pelo menos cinco anos, no estágio T2, 25-45%, e no estágio T3, 20-25%. O adenocarcinoma da próstata no último estágio (T4) leva à morte rápida, e apenas 4 a 5 pacientes em cada 100 conseguem sobreviver por algum tempo.