Marcapassos artificiais

Marcapassos artificiais (IVR) são dispositivos elétricos que produzem impulsos elétricos enviados ao coração. Eletrodos permanentes de marcapassos artificiais são implantados durante a toracotomia ou através de acesso venoso extremo, no entanto, eletrodos de alguns marcapassos cardíacos artificiais de emergência podem ser aplicados no tórax.

Existem várias indicações para o uso de marcapassos artificiais, mas incluem principalmente bradicardia clinicamente significativa ou bloqueio AV de alto grau. Algumas taquiarritmias podem ser terminadas por sinais excedentes que capturam os ventrículos criando descargas curtas de maior frequência; depois, os marcapassos artificiais diminuem a velocidade até a freqüência selecionada. Em qualquer caso, as arritmias ventriculares são mais passíveis de tratamento instrumental com dispositivos que podem realizar cardioversão, desfibrilação e servir como fonte de ritmo (cardioversores-desfibriladores implantáveis). Tipos de marcapassos artificiais são registrados em três a cinco letras, indicando os seguintes parâmetros:

• quais câmaras do coração são estimuladas; quais câmeras percebem o impulso;
• como um marcapasso artificial responde ao seu próprio impulso (suporta ou suprime a excitação);
• se pode aumentar a frequência cardíaca durante o exercício (modificação da frequência cardíaca);
• é estimulação de múltiplas câmaras (em ambos os átrios, ambos os ventrículos, ou mais de um eletrodo na mesma câmara).

Indicações para implantação

Arritmia	Revelado (confirmado pela pesquisa)	Possivelmente mostrado e apoiado por pesquisa ou experiência.
Disfunção do nó sinusal	Bradycardia com manifestações clínicas, inclusive frequente, acompanhado por sintomas de omissão de nodo sinusal e bradycardia usando os medicamentos necessários (as aproximações alternativas são contra-indicadas). Insuficiência cronotrópica associada aos sintomas (a freqüência cardíaca não pode atender às necessidades fisiológicas, ou seja, é muito pequena para realizar atividade física)	Frequência cardíaca <40 por minuto, quando as manifestações clínicas estão associadas de forma confiável à bradicardia. Síncope de natureza obscura com disfunção sinusal grave, fixada em eletrocardiograma ou causada por estudo eletrofisiológico
Terapia	TV dependente de pausa contínua com ou sem intervalo QT prolongado , quando a eficiência do marcapasso é documentada	Pacientes de alto risco com síndrome do QT longo congênito
Após infarto agudo do miocárdio	Bloqueio de MÉDIA permanente do II grau no sistema de His-Purkinje com um bloco de mergulho duplo ou III grau de bloqueio ao nível do sistema de His-Purkinje ou abaixo. Bloqueio AV transitório de grau II ou III ao nível do nó AV, combinado com bloqueio do feixe de His. Bloqueio AV permanente grau II ou III, acompanhado por sintomas do livro	Não
Bloqueio Multifascicular	Bloqueio AV intermitente de III grau. Bloqueio de AV II grau Bloqueio bifascicular alternado	Não está provado que a síncope ocorra devido ao bloqueio AV, mas outras causas possíveis (especialmente TV) são excluídas. Intervalo HB * altamente prolongado (> 100 ms) em pacientes assintomáticos, detectado por acaso durante estudo eletrofisiológico. Bloqueio intraventricular não fisiológico induzido por marcapasso, detectado por acaso durante estudo eletrofisiológico
Síndrome do seio carotídeo hipersensível e síncope neurocardiogênica	Síncope repetida para estimulação do seio carotídeo. Assistolia ventricular com duração> 3 s com pressão no seio carotídeo em pacientes que não usam drogas que suprimem o nodo sinusal ou a condução AV	Síncope repetida sem eventos desencadeantes óbvios e com uma diminuição pronunciada na frequência cardíaca. Síncope neurocardiogênica repetida com manifestações clínicas marcantes associadas à bradicardia, que é confirmada clinicamente ou ao realizar um teste com uma mesa oblíqua
Depois de transplante de coração	Bradiarritmias com sintomas clínicos, suspeita de insuficiência cronotrópica ou outras indicações estabelecidas para cardiostimulação permanente	Não
Cardiomiopatia Hipertrófica	As indicações são as mesmas que no caso de disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV	Não
Cardiomiopatia dilatada	As indicações são as mesmas que no caso de disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV	Refratária à terapia medicamentosa, acompanhada de sintomas clínicos, dilatação idiopática ou cardiomiopatia isquêmica com classe funcional NYHA III ou IV na insuficiência cardíaca de acordo com a NYHA e um complexo QRS estendido (130 ms), com diâmetro diastólico final do VE de 55 mm e fração de ejeção do VE <35% (estimulação biventricular)
Bloqueio AV	Qualquer variante do bloqueio AV do II grau, acompanhada de bradicardia com manifestações clínicas. Bloqueio AV de III grau ou II grau de altas gradações em qualquer nível anatômico, se estiver associado com o seguinte: Sintomas clínicos de bradicardia (incluindo aqueles com insuficiência cardíaca), se forem considerados associados a um bloqueio; Arritmias e outras condições que exigem o uso de drogas que causam bradicardia; Assistolia documentada de 3,0 s ou qualquer ritmo <40 por minuto em pacientes acordados sem manifestações clínicas; Ablação por cateter abdominal; Bloqueio pós-operatório, que não foi resolvido após a intervenção; Doenças neuromusculares para as quais a progressão descontrolada de distúrbios de condução é possível (por exemplo, distrofia muscular miotônica, síndrome de Cairns-Sayre, distrofia de Erb, doença de Charcot-Marie-Tut com ou sem manifestações clínicas)	Bloqueio AV de terceiro grau assintomático em qualquer nível anatômico, quando o número de contrações ventriculares ao andar é de 40 por minuto, especialmente com cardiomegalia ou disfunção de VE. O bloqueio assintomático do II grau de tipo 2 com um complexo QRS estreito (o motorista de um ritmo mostra-se com um largo complexo). Bloqueio assintomático do II grau do tipo 1 nos pés ou abaixo do feixe de His, identificado durante estudo eletrofisiológico realizado para outras indicações. Bloqueio AV grau I ou II com manifestações clínicas em favor da síndrome do marcapasso

* HB - o intervalo do começo do aparecimento de um sinal no sistema de Hiss ao começo do primeiro sinal ventricular. Fonte: Gregoratos G. Et al. Atualização de diretriz ACC / AHA / NASPE 2002 para implantação do pac cardíaco Vol. 106. -Supl. 16. - P. 2145-2161.

Por exemplo, um PSI codificado por WIR gera (V) e conduz (V) um pulso no ventrículo, suprime a auto-excitação (I) e pode aumentar a frequência durante o exercício (R).

Drivers de ritmo como WI e DDD são usados com mais frequência. Eles têm o mesmo efeito na sobrevida, mas os marcapassos fisiológicos (AAI, DDD, VDD) em comparação com o WI reduzem o risco de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca e melhoram um pouco a qualidade de vida.

O progresso dos marcapassos envolve a criação de dispositivos com menor consumo de energia, novas baterias e eletrodos com micro liberação de glicocorticoides, o que reduz o limiar de estimulação, e tudo isso junto aumenta a vida útil do marcapasso. A opção de ligar afeta a mudança automática do tipo de estimulação em resposta aos impulsos enviados (por exemplo, uma mudança de DDDR para WIR durante a fibrilação atrial).

O mau funcionamento do marcapasso pode ocorrer na forma de aumento ou diminuição do limiar de percepção do impulso sensorial, falta de estímulo ou convulsão, bem como estimulação com frequência anormal. A anomalia mais comum é taquicardia. Os marcapassos de frequência variável podem gerar pulsos em resposta à vibração, atividade muscular ou quando entram em um campo magnético durante uma ressonância magnética. Com taquicardia induzida por marca-passo, um marcapasso de duas câmaras funcionando normalmente captura um impulso ventricular prematuro ou envia um impulso ao átrio através do nó AV ou na direção oposta ao longo de uma via condutora adicional, que leva à estimulação dos ventrículos com alta frequência, ciclicamente. Outra complicação associada a um marcapasso que funciona normalmente é a inibição cruzada, na qual a condução ventricular é percebida por um impulso de estimulação atrial usando um estimulador de duas câmaras. Isso leva à inibição da estimulação ventricular e ao desenvolvimento da "síndrome do marcapasso", em que uma violação da condução do nodo AV devido à estimulação ventricular leva a tontura, instabilidade da marcha, sintomas cerebrais, cervicais (inchaço das veias cervicais) ou respiratórios (dispneia).

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Codificação de marcapassos artificiais

1	II	III	IV	V
Estimulado	Perceber	A resposta para o evento	Mudança de frequência	Estimulação multi-câmara
A - átrio V - ventrículo D - ambas as câmeras	A - átrio V - ventrículo D - ambas as câmeras	0 - não 1 - inibe o marcapasso T-estimula o marcapasso para estimular os ventrículos D - ambas as câmaras: estímulos percebidos na inibição do ventrículo; aumenta os incentivos Percebido no átrio	0 - não programável R - com a possibilidade de alterar a frequência cardíaca	0 - não A - átrio V - ventrículo D - ambas as câmeras

A exposição ambiental implica a influência de fontes de radiação eletromagnética, como um eletrocautério cirúrgico ou ressonância magnética, embora a ressonância magnética possa ser segura se o marca-passo e os eletrodos não estiverem dentro do ímã. Telefones celulares e sistemas de segurança eletrônica são fontes potenciais de exposição; telefones não podem ser colocados ao lado do marca-passo, mas a conversa deles é bastante segura. Passar por detectores de metal não leva à interrupção do desempenho do marcapassos se o paciente não permanecer neles.

Complicações durante o implante de marcapassos artificiais são raras, mas perfurações miocárdicas, sangramento e pneumotórax são possíveis. As complicações pós-operatórias incluem infecção, deslocamento dos eletrodos e do próprio marcapasso.

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