Amiloidose e danos renais: sintomas

Na prática clínica, os mais importantes são os tipos AA e AL de amiloidose sistêmica que ocorrem com o envolvimento de muitos órgãos no processo patológico, mas, mais frequentemente, manifestam sintomas de dano mono-órgão. Os tipos AA e AL de amiloidose nos homens são 1,8 vezes mais freqüentes do que nas mulheres. A amiloidose secundária é caracterizada por um início mais precoce do que com o primário (a idade média do doente é de cerca de 40 e 65 anos, respectivamente). Os sintomas da amiloidose dos rins AL são mais diversos: além de numerosas manifestações clínicas comuns com o tipo AA, existem características características apenas para o tipo AL (púrpura periorbital, macroglossia e outras pseudo-hipertrofias musculares). Por outro lado, algumas manifestações clínicas de amiloidose primária são possíveis com ATTR (polineuropatia, síndrome do túnel do carpo) e amiloidose Abeta ₂ M (síndrome do túnel do carpo).

O dano renal é o principal sinal clínico de AA e AL-amiloidose. No tipo AA, os rins estão envolvidos no processo patológico em quase todos os pacientes, com o AL-tipo, a incidência de nefropatia também é alta e aproxima-se de 80%. O dano renal também é observado no tipo de amiloidose ATTR, no entanto, em muitos pacientes com neuropatia amilóide familiar, não há sintomas de amiloidose dos rins na presença de sinais morfológicos de envolvimento renal amilóide.

Macroscopicamente, os rins na amiloidose são ampliados em tamanho, esbranquiçado, têm uma superfície lisa, o limite entre cortical e medula não é distinto. Em aproximadamente 10% dos casos, os rins enrugados com uma superfície irregular são encontrados devido à atrofia focal do córtex, presumivelmente associada a alterações isquêmicas devido a arteriolosclerose e / ou deposição de amilóide nos vasos.

Amilóide com AA e AL tipos de amiloidose nos rins está localizado principalmente nos glomérulos, no entanto, em 10% dos pacientes com amiloidose primária e uma proporção significativa de pacientes com neuropatia hereditária, os depósitos são observados apenas fora dos glomérulos. No estágio inicial da nefropatia amilóide, os depósitos de amilóide focal são encontrados no mesangião na região do pólo do glomérulo, mas à medida que a doença progride, eles se espalham ao longo do feixe capilar para a periferia. Neste caso, a proliferação de células mesangiais não ocorre, a membrana basal dos glomérulos permanece intacta. O acúmulo progressivo de amilóide leva à infiltração desigual da parede capilar, primeiro na superfície endotelial da membrana basal do glomérulo e em estágios posteriores - no espaço subepitelial, envolvendo gradualmente todo o feixe capilar. À medida que a amilóide se acumula nos glomérulos, observa-se mudanças na membrana basal, o que parece escasso ou completamente ausente em grandes depósitos amilóides. Em casos de grande alcance, a estrutura normal do glomérulo é perturbada pelo desaparecimento do limite entre as massas amilóides e a membrana basal dos glomérulos. No estágio final, a substituição completa dos glomérulos com amilóide é possível.

Verificou-se que quando os podócitos entram em contato com os depósitos subepiteliais de amilóide, os processos podiais dos podócitos disparam, e em algumas áreas ocorre o desprendimento da membrana basal. Essas mudanças se correlacionam com a gravidade da proteinúria. Os podócitos desempenham um papel fundamental no reparo de glomérulos na amiloidose dos rins. Durante a fase de reparação de vários anos, os podócitos se recuperam gradualmente e começam a sintetizar o material da membrana basal, que forma uma nova camada de membrana, que é acompanhada por uma diminuição da proteinúria e uma melhora na função renal.

O amilóide também é depositado em outras estruturas renais: na membrana basal dos túbulos (principalmente distal e do laço de Henle), intersticio, paredes dos vasos.

Os sintomas da amiloidose renal manifestam, em regra, proteinúria isolada e são caracterizados por um curso progressivo na maioria dos pacientes (80%) com tipo AA com mudança sucessiva de estágios: insuficiência renal proteinúrica, nefrotica e crônica. Com o AL-tipo de amiloidose, o estadiamento do fluxo de nefropatia amilóide é menos pronunciado.

As características especiais de amiloidose renal incluem rara e hematúria leucocitúria (sedimento "magro" urina), e hipertensão, que mesmo em crônica renal ponto de falha apenas 20% dos pacientes com tipo AA amiloidose, e ainda mais raramente com AL-tipo amiloidose. A síndrome nefrotica eo grande tamanho dos rins persistem no desenvolvimento e progressão da insuficiência renal crônica.

A magnitude da proteinúria não se correlaciona com a gravidade dos depósitos amilóides nos rins (com uma lesão predominantemente vascular de proteinúria pode ser mínima) e depende do grau de destruição do sub-citoplasma. A perda máxima de proteína é encontrada através das áreas da membrana basal que são impregnadas com amilóide e são desprovidas de revestimento epitelial.

A função renal na amiloidose correlaciona-se com a gravidade do dano tubulo-intersticial levando à fibrose intersticial. Esses dados sugerem a generalidade de alguns mecanismos de progressão da nefropatia amilóide e insuficiência renal crônica através do desenvolvimento da fibrose tubulointersticial. Uma contribuição definitiva para a progressão da insuficiência renal em pacientes com amiloidose também pode ser feita por hipertensão arterial, devido à isquemia que agrava o dano glomerular.

A amiloidose dos rins na maioria dos pacientes é diagnosticada apenas no estágio da síndrome nefrotica, em 33% - mesmo mais tarde, no estágio de insuficiência renal crônica. Em casos raros, a nefropatia amilóide pode manifestar-se por síndrome nefritica aguda e macrogematúria, o que torna o diagnóstico ainda mais difícil. A síndrome de Fanconi e a trombose das veias renais também são descritas.

A insuficiência cardíaca é notada na grande maioria dos pacientes com amiloidose AL-tipo e em alguns pacientes com amiloidose tipo ATTR; Para a amiloidose tipo AA, o dano cardíaco não é típico. Como resultado da reposição do miocárdio com massas amilóides, desenvolve-se miocardiopatia restritiva.

Cardiomegalia clinicamente definida, surdez de tons cardíacos, insuficiência cardíaca precoce (em 22% dos pacientes já no início da doença), que progride rapidamente e quase 50% dos pacientes, juntamente com arritmias, causam a morte. A peculiaridade da insuficiência cardíaca na AL-amiloidose primária é a sua refração à terapia.

As violações do ritmo e da condutividade no AL-tipo de amiloidose são diversas: fibrilação atrial, taquicardia supraventricular, síndrome de excitação do ventrículo prematuro, vários bloqueios e síndrome de fraqueza do nó sinusal. Devido à deposição de amilóide nas artérias coronárias, é possível desenvolver um infarto do miocárdio encontrado em autópsia em 6% dos pacientes. Os depósitos de amilóides nas estruturas de válvulas simulam uma imagem de defeito valvular.

O principal sintoma da amiloidose cardíaca no ECG é a diminuição da tensão do complexo QRS. É descrito um tipo de ECG semelhante ao infarto.

O método mais adequado para o diagnóstico de cardiomiopatia amilóide ecocardiografia considerou-TII, que pode ser utilizado para diagnosticar espessamento simétrica da parede ventricular, dilatação atrial, regurgitação da válvula espessamento, sangue, efusão pericárdica, sintomas de disfunção diastólica do miocárdio. Para o diagnóstico de amiloidose do coração, também é possível realizar cintilografia miocárdica com um isótopo de tecnécio marcado com pirofosfato, mas não tem vantagens sobre a ecocardiografia.

Sintoma prognosticamente significativo na amiloidose AL é hipotensão arterial ortostática, que é observada em 11% dos pacientes já no momento do diagnóstico. Normalmente, esse sintoma está associado à derrota do sistema nervoso autônomo e em casos graves é acompanhada por condições sincopais. A hipotensão arterial também ocorre em pacientes com amiloidose de tipo AA, mas neste caso está associada com mais frequência à insuficiência adrenal devido à deposição de amilóide nas glândulas supra-renais.

A derrota do sistema respiratório ocorre na amiloidose primária em aproximadamente 50% dos pacientes e no secundário - em 10-14%. Na maioria dos casos, é assintomático ou com sintomas clínicos precários. No AL tipo de amiloidose, um dos primeiros sinais da doença pode ser rouquidão ou uma mudança no tom da voz devido à deposição de amilóide nas cordas vocais, que ultrapassa sua aparência nas partes distal do trato respiratório. Nos pulmões, o amiloide é depositado principalmente nos septos alveolares (o que leva ao aparecimento de dispneia e tosse) e as paredes dos vasos. Atelectasia e infiltrado nos pulmões também são descritos. A imagem radiológica não é específica, a morte por insuficiência respiratória progressiva raramente ocorre.

A derrota dos órgãos digestivos é observada na amiloidose em 70% dos casos. Em 25% dos pacientes com AL-amiloidose primária, observam-se lesões esofágicas amilóides , manifestadas principalmente pela disfagia, que pode ser um dos primeiros sintomas da doença.

A derrota do estômago e do intestino é a ulceração e perfuração de suas paredes com possível sangramento, bem como a obstrução pré-pilórica do estômago ou obstrução intestinal mecânica devido à deposição de massas amilóides. Pacientes com lesão predominante do cólon podem apresentar sintomas clínicos que imitam a colite ulcerativa.

Manifestação gastrointestinal frequente de AL-amiloidose, celebrou quase 25% dos pacientes, há diarreia do motor pesado com má absorção secundária. A causa de diarreia grave neste caso, juntamente com a infiltração da parede intestinal, incluindo sestas, amilóide em doentes com amiloidose AL-tipo é uma disfunção autónoma (vegetativo), síndrome de má absorção verdadeira ocorre em, aproximadamente, 4-5% dos pacientes. Com a amiloidose tipo AA, é também possível uma diarréia grave; às vezes pode ser a única manifestação clínica da amiloidose.

A lesão do fígado com AA e AL tipo de amiloidose é observada em quase 100% dos casos, com aumento acentuado no fígado e aumento de 3-4 vezes na y-glutamiltranspeptidase e na fosfatase alcalina. Danos hepáticos graves com hepatomegalia grave e sinais desdobrados de colestase grave são observados muito menos vezes (em 15-25% dos pacientes); é mais típico para AL-amiloidose. Nesse caso, apesar da hepatomegalia pronunciada, a função hepática geralmente permanece intacta. Um sinal raro de amiloidose do fígado é a hipertensão portal intra-hepática, que é combinada com icterícia grave, colestase e insuficiência hepática e indica uma derrota bem longe com risco de hemorragia esofágica, coma hepática. Em algumas variantes da ALy-amiloidose familiar, é descrita sangramento intra-hepático espontâneo severo.

O aumento do baço causado por danos amilóides ocorre na maioria dos pacientes e geralmente acompanha o aumento do fígado. A esplenomegalia pode ser acompanhada de hipersplenismo funcional, o que leva à trombocitose. Uma manifestação rara da amiloidose do baço é a sua ruptura espontânea.

Os danos no sistema nervoso representado pelos sintomas de neuropatia periférica e disfunção autonômica foram observados em 17% dos pacientes com AL-tipo amiloidose em pacientes com neuropatia amiloidótica familiar de diferentes tipos (ATTR, AApoAl et al.). O quadro clínico de neuropática para todos os tipos de amiloidose, quase idênticos, porque os processos semelhantes devido principalmente a degeneração da bainha da mielina de compressão do nervo e nervosas troncos depósitos amilóides e isquemia resultante a partir de depósitos amilóides nas paredes dos vasos.

Na maioria dos casos, há uma neuropatia distal simétrica com progressão constante. No início do dano do sistema nervoso, observa-se principalmente distúrbios sensoriais, principalmente dor e temperatura, mais tarde vibração e sensibilidade de posição, e as interrupções do motor estão ligadas. Os primeiros sintomas de neuropatia são parestesia ou disestesia dolorosa (dormência). As extremidades inferiores estão envolvidas no processo patológico mais frequentemente do que as superiores.

As disfunções autonômicas são freqüentemente manifestadas com hipotensão arterial ortostática (ver acima), às vezes com síncope, diarréia, função da bexiga deteriorada, impotência.

Em 20% dos pacientes com amiloidose de tipo AL, na maioria dos pacientes com amiloidose dialisada, alguns síndrome do túnel do carpo devido à compressão do nervo mediano com amilóide depositado no ligamento do pulso são detectados em alguns pacientes com ATTR. Clinicamente, esta síndrome é manifestada por dor intensa e parestesia nos dedos I-III da mão com atrofia gradual dos músculos tenar. As características especiais da síndrome do túnel carpal incluem o seu desenvolvimento preferencial durante amiloidose diálise por outro lado, onde a fístula é formado, bem como aumento da dor durante a hemodiálise, possivelmente como resultado de uma fístula induzida roubar fenómeno, o que conduz a isquemia do nervo mediano.

As lesões cutâneas são observadas em quase 40% dos pacientes com amiloidose primária e, mais raramente, em pacientes com tipo AA. Variedade característica de manifestações, as mais freqüentes são as hemorragias paraorbitais (patognomônicas para AL-amiloidose), decorrentes do menor estresse. Também são descritas pápulas, placas, nódulos e erupções de bolhas. Frequentemente observado endurecimento da pele, semelhante à esclerodermia. Uma variante rara de lesão cutânea com amiloidose tipo AL é uma violação da pigmentação (do aumento pronunciado ao albinismo total), alopecia, distúrbios tróficos.

A derrota do sistema músculo-esquelético é característica para pacientes com amiloidose dialisada e raramente (em 5-10% dos casos) ocorre em pacientes com AL-tipo (excluindo alterações ósseas no mieloma). Neste caso, a natureza da deposição de tecido de amilóide é semelhante: o amilóide é depositado nos ossos, cartilagem articular, sinovia, ligamentos e músculos.

No caso de amiloidose dialisada, a tríade dos sinais é mais freqüentemente observada: periartria de humeropatia, síndrome do túnel do carpo e carinho da bainha do tendão dos flexores flexores, levando ao desenvolvimento de contraturas de flexão dos dedos. Além disso, eles são caracterizados pelo desenvolvimento de dano ósseo cístico devido à deposição de amilóide. Típicos são os cistos amilóides nos ossos do pulso e as cabeças dos ossos tubulares. Ao longo do tempo, esses depósitos aumentam de tamanho, causando fraturas patológicas.

Um sinal freqüente de amiloidose de diálise também é espondiloartropatia destrutiva como resultado do envolvimento amilóide de discos intervertebrais, principalmente na coluna cervical.

Os depósitos de amilóides nos músculos são mais frequentemente observados na amiloidose primária. Eles são manifestados por pseudo-hipertrofia ou atrofia dos músculos, que impedem o movimento, a dor muscular.

A macroglossia, um sintoma patognomônico de amiloidose de tipo AL, observada em cerca de 20% dos pacientes, é freqüentemente combinada com pseudo-hipertrofia de outros grupos de musculatura estriada e é causada por infiltração muscular pronunciada com amilóide. Em casos graves, a macroglossia complica não apenas a ingestão de alimentos e a fala, mas também leva à obstrução das vias aéreas. Com AA-amiloidose não se desenvolve.

Entre outra falha do órgão em amiloidose conhecido envolvimento da tiróide com o desenvolvimento de hipotiroidismo clínico (AL-tipo amiloidose), com o aparecimento de sintomas de insuficiência adrenal do seu (muitas vezes com o tipo A amiloidose AA), as glândulas exócrinas, o que leva ao aparecimento do síndroma seco, linfadenopatia. Raramente (descrito com AL- e ATTR-tipos de amiloidose) é afetado por danos nos olhos.

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