Quimioprofilaxia da tuberculose

A quimioprofilaxia é o uso de drogas anti-TB para prevenir o desenvolvimento da doença em indivíduos. Que correm o maior risco de contrair tuberculose. Com a ajuda de quimiopreparações específicas, é possível reduzir a população de mycobacterium tuberculosis, penetrar no corpo humano e criar condições ideais para a interação completa de células imunocompetentes. O uso de drogas anti-TB para fins preventivos reduz a probabilidade de tuberculose em 5-7 vezes.

Em alguns casos, a quimioprofilaxia é administrada a crianças, adolescentes e adultos. Não infectado com micobactérias tuberculose, com reação negativa à tuberculina, - quimioprofilaxia primária. A quimioprofilaxia primária geralmente é uma emergência de curto prazo para indivíduos. Localizado em regiões com alta incidência de tuberculose. A quimioprofilaxia secundária é prescrita para pessoas infectadas com micobacterium tuberculosis (com reação positiva à tuberculina), que não apresentam sinais clínicos e radiológicos de tuberculose, bem como pacientes com alterações residuais nos órgãos após tuberculose anterior.

A quimioprofilaxia da tuberculose é necessária:

• pela primeira vez infectados com micobactérias de tuberculose ("turno" de teste de tuberculina) para crianças, adolescentes e pessoas clinicamente saudáveis menores de 30 anos (o regime é determinado individualmente levando em consideração os fatores de risco);
• crianças, adolescentes e adultos que estão em contato doméstico com pacientes com tuberculose ativa (com bacilos):
• crianças e adolescentes que estavam em contato com pacientes com tuberculose ativa em instituições infantis (independentemente da alocação de pacientes ao Escritório);
• Crianças e adolescentes residentes no território das instituições do serviço antituberculoso;
• crianças de famílias de criadores de gado que trabalham em regiões que não têm sucesso na incidência de tuberculose, crianças de famílias que possuem gado na fazenda individual;
• identificou pela primeira vez pessoas com sinais de tuberculose transferida e pessoas que receberam tratamento para tuberculose:
• Pessoas com alterações residuais pronunciadas nos órgãos após a tuberculose transferida (cursos de quimioprofilaxia são realizados levando em consideração a natureza das mudanças residuais);
• Recém-nascidos vacinados na maternidade com vacina BCG. Nascido de tuberculose de mães com doença detectada intempestivamente (a quimioprofilaxia é realizada oito semanas após a vacinação);
• Pessoas com traços de tuberculose previamente transferida, na presença de fatores adversos (doenças agudas, cirurgias, trauma, gravidez) que podem exacerbar a doença;
• pessoas que receberam tratamento para tuberculose, com mudanças residuais marcadas nos pulmões, em um ambiente epidemiológico perigoso;
• Pessoas com traços de tuberculose previamente transferida na presença de suas doenças. O tratamento com várias drogas (por exemplo, os glucocorticóides) pode causar exacerbação da tuberculose (diabetes, colagenosis, silicosis, sarcoidose, úlcera péptica e úlcera duodenal, etc.).

Ao escolher medicamentos para a quimioprofilaxia, é dada particular importância à eficácia e especificidade de sua ação sobre o mycobacterium tuberculosis, os mais justificados consideram o uso de preparações de ácido hidrazido isonicotínico e seus análogos. Geralmente, a quimioprofilaxia é realizada pelo medicamento mais ativo deste grupo - isoniazida. Crianças, adolescentes e pessoas de idade jovem (menores de 30 anos) com reação hiperérgica ao teste de Mantoux com prevenção de 2 TE são recomendados para realizar duas drogas - isoniazida e etambutol. Para adultos e adolescentes, a dose diária de isoniazida para ingestão diária é de 0,3 g, para crianças de 8-10 mg / kg. Se a isoniazida é intolerante, use fluorazida: adultos 0,5 g 2 vezes por dia, crianças de 20-30 mg / kg por dia em 2 doses divididas. Tanto adultos como crianças precisam prescrever vitaminas B ₆ e C.

Geralmente, a quimioprofilaxia é realizada por 3-6 meses. Tendo em conta os fatores de risco e as indicações após 6 meses, é possível um segundo curso. O regime e o método de quimioprofilaxia são determinados individualmente.

Em condições epidemiológicas específicas, a quimioprofilaxia da tuberculose pode ser prescrita para outros grupos da população.

Quimioterapia preventiva

No presente, provou-se conveniente conduzir quimioprofilaxia em crianças e adolescentes no início da infecção tuberculosa primária. A eficácia da quimioprofilaxia é influenciada por vários fatores:

• presença de doenças concomitantes e reatividade não específica do organismo;
• taxa de inativação da isoniazida (em acetiladores lentos, a eficácia é
  maior);
• idade (a eficácia é menor em crianças com menos de 7 anos, uma vez que a capacidade de se adaptar a vários fatores ambientais a esta idade é menor);
• sazonalidade dos cursos (a eficiência é menor no inverno e no verão);
• qualidade da vacinação e revacinação do BCG;
• o uso de vários medicamentos (por exemplo, hiposensibilizantes).

O agravamento da situação epidemiológica causada por mudanças socioeconômicas e demográficas levou a um aumento do número de pessoas infectadas com tuberculose. A infecção de crianças com tuberculose na Rússia é 10 vezes maior que em países desenvolvidos. O número de crianças recém-infectadas na última década mais do que duplicou, constituem até 2% da população infantil total em várias regiões. Isso requer a implementação de medidas preventivas nos grupos mais vulneráveis da população infantil. Infelizmente, a quimioprofilaxia tradicional que existe desde a década de 1970 nem sempre é suficientemente eficaz.

Os principais problemas de quimioprofilaxia e tratamento preventivo da tuberculose são a seleção de medicamentos para prevenção, determinação da duração do uso e avaliação da efetividade e risco de tratamento.

Desde 1971, a quimioprofilaxia é necessariamente prescrita para crianças e adolescentes com risco de incidência de TB. Aplicar isoniazida na dose de 10 mg / kg durante 3 meses após a detecção de uma reação positiva ou hiperérgica à tuberculina, mantendo uma reação positiva, nomear um segundo curso de quimioterapia durante 3 meses com dois medicamentos.

Tomar drogas do grupo de hidrazidas de ácido isonicotínico e seus análogos permitem obter um efeito protetor satisfatório, mas sua hepatotoxicidade e a probabilidade de desenvolvimento de resistência a drogas em micobactérias de tuberculose com ingesta de isoniazida a longo prazo (6-12 meses) determinam a urgência de encontrar outras possibilidades.

Regimes de tratamento alternativo:

• O uso de rifampicina em combinação com pirazinamida (com ou sem isoniazida) pode reduzir a duração do tratamento a 3 meses,
• Recepção da rifampicina em monoterapia (comparável em eficácia à da isoniazida, mas menos tóxica);
• uso de análogos menos tóxicos da isoniazida;
• uso de derivados de rifampicina.

O crescimento da resistência a fármacos nas micobactérias da tuberculose e a diminuição da eficácia do tratamento de pacientes com tuberculose são em grande parte devido à ingestão irregular de drogas ou ao não cumprimento do regime de tratamento ótimo (doses e multiplicidade de admissão). A este respeito, ao realizar a quimioprofilaxia, é necessária uma organização clara e controle rigoroso. É importante escolher a forma ideal de quimioprofilaxia: em sanatórios de tuberculose, escolas e instituições pré-escolares de tipo sanatório, ambulatorial.

Muitos autores domésticos acreditam que, na presença de fatores de risco, a quimioprofilaxia é aconselhável para usar duas drogas. Em focos com condições epidêmicas desfavoráveis (contato com geradores de bacilos, especialmente aqueles com tuberculose fibroso-cavernosa) para prevenir o desenvolvimento de tuberculose em crianças, é necessário selecionar individualmente um regime de quimioprofilaxia e prescrever cursos repetidos.

Nas condições de distribuição generalizada de Mycobacterium tuberculosis resistente aos medicamentos, as crianças estão cada vez mais em contato com cepas resistentes a drogas antituberculosas, especialmente a isoniazida. Nessas condições, a eficácia da quimioprofilaxia com isoniazida em monoterapia é significativamente reduzida, portanto, é necessário usar drogas da série de reserva por 3 meses ou mais.

Isto justifica a necessidade de rever os rascunhos desenvolvidos no início do século XX. Regimes de quimioprofilaxia e o uso de uma abordagem diferenciada do tratamento preventivo, levando em consideração os fatores de risco da doença (médica, biológica, epidemiológica, social e clínica genealógica) que determinam a probabilidade de infecção e tuberculose, a natureza da sensibilidade à tuberculina eo estado de reatividade imunológica das crianças infectadas.

Organização do tratamento preventivo de crianças e adolescentes de grupos de risco

O tratamento preventivo para crianças e adolescentes que estão recentemente infectados com micobactérias de tuberculose ("turno", período inicial de infecção por tuberculose latente), bem como crianças de grupos de alto risco, é prescrito por um fisiopediatria.

Fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento do processo de tuberculose em crianças e adolescentes: epidemiológico, médico-biológico, idade-sexo e social.

Fatores epidemiológicos (específicos):

• contato com pessoas com tuberculose (contato familiar ou casual);
• contato com pacientes com tuberculose com animais. Fatores médico-biológicos (específicos):
• vacinação BCG ineficaz (a eficácia da vacinação BCG é avaliada pelo tamanho do sinal pós-vacinação: se o tamanho das cicatrizes da vacina for inferior a 4 mm ou a ausência, a proteção imunológica é considerada insuficiente);
• sensibilidade hiperérgica à tuberculina (de acordo com a amostra de Mantoux com 2 TE).

Fatores médico-biológicos (não específicos):

• doenças crônicas associadas (infecções do trato urinário, bronquite crônica, asma brônquica, dermatite alérgica, hepatite crônica, diabetes mellitus, anemia, patologia neuropsiquiátrica);
• ARVI freqüente na anamnese (grupo de "crianças muitas vezes").

Fatores de idade-sexo (não específicos):

• idade até 3 anos;
• pré-púberes e adolescência (13 a 17 anos);
• sexo feminino (as adolescentes são mais propensas a ficar doente).

Fatores sociais (não específicos):

• alcoolismo, toxicodependência entre pais;
• permanência dos pais em lugares de privação de liberdade, desemprego;
• vivendo em orfanatos, orfanatos, centros sociais, privando os pais dos direitos dos pais, sem abrigo;
• famílias numerosas, família monoparental;
• residência entre migrantes.

Indicações para encaminhamento para bibliotecários

• período inicial de infecção primária por tuberculose ("turno"), independentemente do nível de reação de Mantoux com 2 TE e a presença de fatores de risco;
• Reações de Mantoux hiperérgicas com 2 TE, independentemente da presença de fatores de risco;
• aumentar o tamanho da pápula de Mantoux com 2 TE para 6 mm ou mais, independentemente do nível de reação de Mantoux com 2 TE e a presença de fatores de risco;
• um aumento gradual da sensibilidade à tuberculina por vários anos com intensidade e gravidade média da reação de Mantoux com 2 TE, independentemente da presença de fatores de risco;
• sensibilidade constante à tuberculina de intensidade média e severidade da reação de Mantoux com 2 TE, na presença de dois ou mais fatores de risco;
• Reação expressa à tuberculina (pápula de 15 mm e mais) em crianças e adolescentes de grupos de risco social.

Informações necessárias para se referir crianças e adolescentes ao fisiatra

• data da vacinação e revacinação do BCG;
• dados de reações anuais de Mantoux com 2 TE desde o momento do nascimento;
• dados sobre a presença e duração do contato com pacientes com tuberculose;
• resultados de um exame fluorográfico de parentes próximos da criança;
• dados sobre as doenças agudas, crônicas e alérgicas transferidas:
• dados de exames clínicos anteriores;
• resultados do exame clínico e laboratorial (exame geral de sangue, análise geral de urina);
• conclusão de especialistas (na presença de doenças concomitantes);
• uma anamnese social de uma criança ou adolescente (condições de vida, suporte material, anamnese migratória).

O tratamento de tratamento preventivo nomeia diferencialmente. Na presença de fatores de risco específicos (falta de vacinação com BCG, contato com uma tuberculose doente), o tratamento é realizado em um hospital ou sanatório, em outros casos o volume e a localização do tratamento preventivo são determinados individualmente.

Após um exame adicional no fisiatra e a exclusão do processo local, a criança é prescrita quimioprofilaxia ou tratamento preventivo.

Dois tipos de crianças e adolescentes realizam profilaxia específica da tuberculose com medicamentos de quimioterapia.

A profilaxia primária da tuberculose é para crianças e adolescentes não infectados que tenham contato com pacientes com tuberculose (TB de IV em um farmacêutico).

A profilaxia secundária da tuberculose - em crianças e adolescentes infectados, é realizada após resultados positivos de triagem de diagnóstico de tuberculina (VI GDU no fisiatra).

Grupos em que é necessário prescrever quimioprofilaxia

• Crianças e adolescentes infectados:
  • - no início da infecção primária por tuberculose ("circulação de amostras de tuberculina") sem alterações locais;
  • no primeiro período de infecção primária por tuberculose (a "mudança de amostras de tuberculina") com reação hiperérgica à tuberculina;
  • com aumento da sensibilidade à tuberculina:
  • com sensibilidade hiperérgica à tuberculina;
  • com uma sensibilidade constante à tuberculina em combinação com fatores de risco.
• Crianças e adolescentes em contato com pacientes com tuberculose.

O tratamento preventivo de crianças de grupos de risco para tuberculose deve ser individual, levando em consideração os fatores de risco epidemiológicos e sociais. A quimioprofilaxia com um único fármaco anti-tuberculose (isoniazida, phtivazida ou metazida) em ambientes ambulatoriais só pode ser realizada em crianças dos grupos IV, VIA e VIB na ausência de fatores de risco adicionais (específicos ou não específicos). O contato com pacientes com tuberculose ea presença de outros fatores de risco são indicadores ameaçadores que contribuem para o desenvolvimento da tuberculose. A terapia preventiva para essas crianças é realizada com dois medicamentos anti-tuberculose em instituições especializadas para crianças. Na presença de doenças alérgicas em pacientes, o tratamento preventivo é realizado no contexto da terapia dessensibilizante.

A quimioprofilaxia para crianças é realizada durante 3 meses, o tratamento preventivo é realizado individualmente, dependendo dos fatores de risco por 3-6 meses. A eficácia da quimioprofilaxia (tratamento preventivo) é determinada com a ajuda de indicadores clínicos e laboratoriais e os resultados das amostras de tuberculina. A diminuição da suscetibilidade à tuberculina, indicadores clínicos e laboratoriais satisfatórios e ausência de doença demonstram a eficácia das medidas preventivas. O aumento da sensibilidade à tuberculina ou a dinâmica negativa de indicadores clínicos e laboratoriais requerem um exame adicional da criança.

Métodos de quimioprofilaxia

O tratamento é realizado após um exame abrangente no fisiatra. O tratamento profilático de pessoas infectadas com tuberculose (VIA GDU) sem factores de risco com laboratório clínico não modificado e os parâmetros imunológicos, realizar uma droga a partir de um grupo de hidrazidas do ácido nicotínico e análogos (isoniazida ou metazid 10 mg / kg, em 20 ftivazid mg / kg, uma vez por dia, de manhã, em combinação com piridoxina) por 6 meses. O tratamento é realizado de forma ambulatória ou em um sanatório.

Para o tratamento preventivo, são utilizados dois medicamentos antibacterianos. A isoniazida na dose de 10 mg / kg, uma vez ao dia, de manhã, em combinação com piridoxina e com etambutol 20 mg / kg ou pirazinamida, 25 mg / kg, uma vez por dia, é prescrito para crianças na presença de fatores de risco, com alterações clínicas e laboratoriais e imunológicas indicadores de reatividade do organismo. Sensibilidade à tuberculina na reação de Mantoux com 2 TE PPD-L expresso, hiperérgico, limiar de sensibilidade - pela 6ª diluição e mais, reações positivas - por 3 diluições e reação Crke mais classificada. O tratamento é realizado por 6 meses - dependendo da dinâmica da sensibilidade da tuberculina no modo intermitente, em um hospital ou em um sanatório.

Aumento da sensibilidade à tuberculina (GDU VIB) em doentes de TB previamente infectados após o exame (PAU 0) e resolução de focos não específico da infecção na ausência de factores de risco de doença requer destino tratamento profilático de um fármaco anti-tuberculose por 6 meses em ambulatório ou intermitentemente numa casa de repouso. Na presença de factores de risco, alterações nos índices clínicos e laboratoriais e tratamento preventivo reactividade imunológica realizada em dois agentes antibacterianos (recepção intermitente é possível). Sensibilidade na reacção de tuberculina de Mantoux com 2 PPD-A pronunciado limiar de sensibilidade hiperérgico - 6 th de diluição e uma resposta mais positiva - 3 diluições e uma resposta mais gradual Pirquet. O tratamento é realizado por 6 meses - dependendo da dinâmica da sensibilidade à tuberculina, ambulatorial ou sanatório.

A sensibilidade hiperérgica à tuberculina (GIB VIB) na ausência de fatores de risco e alterações nos indicadores clínicos e laboratoriais e imunológicos requer a determinação do tratamento preventivo com um medicamento anti-tuberculose por 3 meses. Ambulatorial ou em um sanatório, em combinação com anti-histamínicos. Se a sensibilidade à tuberculina for reduzida à norma (com exceção da infecção primária), o tratamento pode ser interrompido. Com a preservação da sensibilidade hiperérgica à tuberculina, o tratamento é continuado por 6 meses com dois fármacos antituberculosos e é necessário um exame tomográfico de raios-X dos órgãos torácicos. Ultrassom dos órgãos abdominais, análise de urina no BK.

Na presença de fatores de risco, mudanças nos parâmetros clínicos e laboratoriais e imunológicos da reatividade do organismo e sensibilidade hiperérgica com o limiar de sensibilidade à tuberculina na 6ª diluição e mais, com reações positivas para 3 diluições e uma reação mais graduada, Pirke recebe tratamento preventivo por 6 meses dependência da dinâmica da sensibilidade à tuberculina, hospital ou sanatório.

Crianças e adolescentes em focos de tuberculose (GDU IV), que não estão infectados com tuberculose e infectados por um ano ou mais sem fatores de risco médicos e sociais adicionais, recebem um tratamento de três meses com um único fármaco anti-tuberculose. No final do curso de tratamento, se uma reação negativa à tuberculina (2 TE PPD-L) for mantida, pessoas não infectadas com tuberculose ficam sob a supervisão do fisiatra dispensário.

Em caso de detecção de uma "dobra" de amostras de tuberculina ou sensibilidade hiperérgica à tuberculina, o tratamento deve ser continuado até 6 meses com dois fármacos anti-tuberculose (levando em consideração a resistência de drogas de micobactérias tuberculose) com exame radiográfico do tórax. Ultrassom dos órgãos abdominais, análise de urina em mycobacterium tuberculosis. Crianças infectadas com tuberculose, com baixa sensibilidade à tuberculina após um tratamento de três meses, ficam sob a supervisão de um farmacêutico. Com o aumento da sensibilidade à tuberculina no decurso da observação, um segundo curso de tratamento com dois medicamentos antituberculosos é prescrito por 3 meses.

Crianças e adolescentes com reação hiperérgica à tuberculina ou com "dobra" de amostras de tuberculina ou com aumento da sensibilidade à tuberculina de mais de 6 mm. Que estão em contato com uma tuberculose doente que secreta micobactérias, recebem terapia preventiva controlada com duas drogas antituberculosas levando em consideração a sensibilidade à droga das micobactérias. Na presença de fatores de risco médicos e sociais adicionais, o tratamento é realizado em um sanatório ou em um hospital.

Quimioprofilaxia da tuberculose em crianças e adolescentes infectados pelo HIV

A quimioprofilaxia em indivíduos infectados pelo HIV reduz a probabilidade de tuberculose e prolonga a vida dos pacientes. Indicações para a quimioprofilaxia estão associadas à prevalência de infecção por tuberculose entre pacientes infectados pelo HIV. Um critério importante para resolver a questão da quimioprofilaxia e sua duração é o número de pessoas infectadas com tuberculose de uma pessoa infectada pelo HIV com tuberculose. Este indicador depende da sobrevivência do paciente durante e sem terapia. O tempo de sobrevivência de pacientes com tuberculose HIV-positivos que secretam micobactérias é curto, a taxa de sobrevivência dos pacientes com AIDS não atinge um ano.

Um dos critérios para a seleção de pacientes para tratamento profilático é o tamanho da pápula que aparece em resposta à introdução intradérmica de tuberculina em diluição padrão (2 TE), mas não foi detectada correlação direta entre esse indicador eo número de linfócitos CD4 ⁺ no sangue de pacientes infectados pelo HIV. A eficácia da quimioprofilaxia é a mesma que em pessoas deprimidas e em pessoas com imunidade preservada. As vantagens indiretas da quimioprofilaxia dependem da natureza do contato da pessoa infectada pelo HIV com o paciente com tuberculose e o tempo de sobrevivência dessas pessoas durante e sem terapia. Pertencer a um grupo de alto risco (usuários de drogas HIV-positivas com reações positivas a 2 TE PPD-L ou falta de resposta à tuberculina) é uma indicação direta para a quimioprofilaxia. Com quimioterapia específica adequada, a incidência diminui de 5,7 para 1,4 por 100 casos por ano.

O tempo de quimioprofilaxia e a prioridade de tomar medicamentos não foram determinados. Os mais razoáveis são os cursos de 6 meses de tomar isoniazida por pacientes infectados pelo HIV com o número de linfócitos CD4 ⁺ no sangue de 200 em mm ³ ou menos. A terapia permite aumentar a expectativa de vida dos pacientes em média por 6-8 meses e em 19-26% permite prevenir o desenvolvimento de formas clínicas de tuberculose.

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