Embolia pulmonar (EP): causas e patogênese

Causas da embolia pulmonar

Trombose venosa profunda da perna

A trombose venosa profunda da parte inferior da perna é uma causa muito comum de embolia pulmonar (PE). A incidência anual de trombose venosa profunda na perna é de 100 por 100 000 habitantes. Ele é muitas vezes acompanhada por um processo inflamatório - tromboflebite, o que aumenta muito o risco de embolia pulmonar (EP) é muitas vezes uma trombose de ambas as veias profundas e superficiais da perna. A disseminação do processo trombótico das veias superficiais e profundas da tíbia para a veia femoral ocorre através da grande veia subcutânea da coxa. Inicialmente trombo tem um diâmetro menor do que o diâmetro das veias femorais, aumenta principalmente em comprimento ( "trombo flutuante") e não bloquear o lúmen da veia do fluxo de sangue nas veias em este período é armazenado, mas a probabilidade de descolamento de fragmento de trombos e para o desenvolvimento de embolia pulmonar (EP) é muito grande.

Muito perigoso é o momento em que o processo trombótico muda das veias profundas da perna para a veia poplítea, uma vez que o diâmetro do trombo é menor que a veia poplítea e o fragmento pode entrar facilmente no sistema da veia cava inferior e depois na artéria pulmonar.

Trombose no sistema de veia cava inferior

De acordo com VB Yakovlev (1995), a trombose no sistema de veia cava inferior é a fonte de embolia na artéria pulmonar em 83,6% dos pacientes. Em regra, as embolias surgem dos trombos dos segmentos poplíteo-femoral e femoral-ilio-caval que se formam (não conectado com a parede do vaso). A mobilização desses coágulos sanguíneos eo desprendimento do fragmento são facilitados pelo aumento da pressão no sistema de veia profunda (contração dos músculos das extremidades inferiores, defecação, tensão dos músculos da prensa abdominal).

O processo trombótico primário pode ser localizado nas veias ilíacas (geral, externa ou interna), a partir do qual o fragmento do trombo entra então na veia oca inferior e depois na artéria pulmonar.

De acordo com Rich (1994), 50% dos casos de trombose venosa profunda do segmento íleo-femoral são complicados pela embolia pulmonar (PE), enquanto que na trombose venosa profunda, até 5%.

As doenças inflamatórias dos órgãos e veias pélvicas em vários casos são complicadas por trombose e embolia pulmonar da artéria pulmonar (PE).

Doenças do sistema cardiovascular

Em 45-50% dos pacientes com embolia pulmonar (PE), existem doenças do sistema cardiovascular, altamente predisponentes ao desenvolvimento de trombos e embolia na artéria pulmonar. Tais doenças são:

• Reumatismo, especialmente na fase ativa, com presença de estenose mitral e fibrilação atrial;
• endocardite infecciosa;
• doença hipertensiva;
• doença cardíaca isquêmica (geralmente infarto do miocárdio transmural ou subendocárdico);
• formas graves de vazamento de miocardite não reumática;
• cardiomiopatia.

Em todas estas situações, a embolia pulmonar (PE) surge quando o processo primário e, portanto, a fonte de tromboembolismo é localizado no coração direito e veia cava superior, o que é relativamente raro.

Neoplasmas malignos

A tromboflebite recorrente das extremidades superiores e inferiores é freqüentemente observada em neoplasias malignas (síndrome paraneoplásica) e pode ser uma fonte de embolia pulmonar (PE). Na maioria das vezes acontece com câncer de pâncreas, pulmões, estômago

O processo séptico generalizado

A sepsis em vários casos é complicada pela trombose, que geralmente é uma manifestação da fase hipercoagulante da síndrome de coagulação intravascular disseminada. Esse fato pode causar embolia pulmonar (PE).

Condições trombofílicas

A condição trombofílica é uma tendência aumentada do corpo para a trombose intravascular, que é causada por uma violação dos mecanismos regulatórios do sistema de hemostasia. A condição trombofílica (ou "doença trombótica") pode ser congênita ou adquirida.

A trombofilia congênita é causada por defeitos congênitos na hemostase anticoagulante ou sistema fibrinolítico, e também freqüentemente no sistema de coagulação do sangue. Em 40-60% dos pacientes com trombose venosa profunda, existem distúrbios genéticos predisponentes à trombose. As condições trombofílicas congênitas incluem:

• deficiência ou defeito qualitativo de antitrombina III (anticoagulante primário, cofator plasmático de heparina e inibidor de trombina, fatores Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• ou deficiência qualitativa defeito primário proteas anticoagulantes C e S (proteína C é um inibidor de factores de coagulação Va e VHIa, aceleram a fibrinólise, proteína S, vitamina K-dependente glicoprotea que estimula a inactivação do factor Va e VIIIa proteína C); com uma deficiência de proteína C, a causa da trombose é a incapacidade de limitar a atividade dos fatores V e VIII e fibrinogênese. Este defeito foi descrita em 1981 por Griffin (EUA) e é observado em 6-8% dos casos de trombose recorrente, 3% de pacientes com trombose venosa profunda primário e em 0,2% dos indivíduos normais, isto é, 10 vezes mais frequentemente que o defeito da antitrombina-III (LI Patrushev, 1998). A deficiência de proteína S também predispõe a trombose devido à inibição insuficiente dos fatores ativos V e VIII. A predisposição hereditária à trombose como resultado da deficiência de proteína S foi descrita em 1984 por Comp e Esmon. Este defeito ocorre em 1-2% dos pacientes com trombose venosa profunda primária na perna;
• a formação do fator patológico de coagulação Va, resistente à ação da proteína C ativada ("resistência a APC do fator VII"). O defeito do fator V é uma violação da estrutura molecular - a substituição da arginina na posição 506 da cadeia polipeptídica com glicina. Este defeito hereditário é o mais freqüente; é observado em pessoas com trombose venosa profunda primária - em 20%, em pessoas com trombose recorrente freqüente - em 52% dos casos e entre uma população saudável - em 3-7%;
• deficiência de cofactor heparina P. Este cofator foi descrito em 1974 por Briginshou e Shanberg, isolado em 1981 por Tollefsen. O cofator da heparina II tem um efeito pronunciado antitrombina, é ativado pelo dermatan-sulfato na superfície do endotélio vascular e é um tipo de sistema para proteger o leito vascular. Com uma deficiência de cofactor heparina II, observa-se trombofilia;
• deficiência de plasminogênio e seu ativador;
• um defeito na estrutura do fibrinogênio (polimerização anormal da fibrina previne a sua lise por plasminogênio ativado); esse defeito ocorre em 0,8% de todos os casos trombóticos;
• A deficiência do coeficiente de coagulação XII (fator Hageman) pode causar trombofilia devido à função prejudicada do sistema de fibrinólise;
• O déficit de prostaciclina pode ser congênito ou adquirido. A prostaciclina é sintetizada pelo endotélio, tem efeito vasodilatador e antiagregação; com déficit de prostaciclina, existe uma predisposição ao aumento da agregação plaquetária e ao desenvolvimento de tromboses;
• aumento da atividade dos receptores de glicoproteína das plaquetas IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) encontraram o genótipo destes receptores P1A1 / A2 na maioria dos pacientes com trombose venosa profunda e PE; agregação de plaquetas e coagulabilidade do sangue ao mesmo tempo aumentar;
• hiperhomocisteinemia - ocorre com uma frequência de 1 por 300 000 habitantes, contribui para o aumento da agregação plaquetária e o desenvolvimento de tromboses. Verificou-se que um alto nível de homocisteína no sangue é detectado em 19% dos pacientes com trombose venosa juvenil.

Síndrome antifosfolipídica

Síndrome antifosfolípid - um sintoma, que é baseado no desenvolvimento de reacções auto-imunes e o aparecimento de anticorpos contra fosfolípidos presentes em membranas de plaquetas, células do endotélio, o tecido nervoso. Com a síndrome antifosfolipídica há uma tendência aumentada de trombose de várias localizações. Isto é porque os anticorpos antifosfolidos inibir a síntese de prostaciclina de células endoteliais vasculares, estimular a síntese de vWF, a actividade procoagulante, geparinzavisimuyu inibir a activação de antitrombina III e antitrombina formação geparinooposredovannoe complexo III-trombina, melhorar a síntese do factor de activação de plaquetas. É atribuída grande importância reagir anticorpos antifosfolidos e células endoteliais na presença de I.-glicoproteína beta2 Por um lado, isto reduz a actividade de beta2-glicoproteína possuindo actividade anticoagulante, por outro lado - induz a apoptose (morte celular programada), que por sua vez aumenta atividade procoagulante do endotélio. Os anticorpos antifosfolipídicos interagem com proteínas anticoagulantes C e S, expressas na membrana das células endoteliais. Todas as circunstâncias acima conduziram à formação de trombose venosa e arterial.

Fatores de risco para embolia pulmonar (PE)

Fatores de risco predisponentes ao desenvolvimento de trombose venosa e PE:

• repouso prolongado em cama e insuficiência cardíaca (devido ao abrandamento do fluxo sanguíneo e ao desenvolvimento de congestionamento venoso);
• Terapia diurética maciça (diurese abundante leva à desidratação, aumento do hematócrito e viscosidade do sangue);
• policitemia e alguns tipos de hemoblastose (devido ao alto teor de glóbulos vermelhos e plaquetas no sangue, o que leva à hiperagregação dessas células e à formação de trombos);
• uso prolongado de contraceptivos hormonais (eles aumentam a coagulabilidade do sangue);
• doenças sistêmicas do tecido conjuntivo e vasculite sistêmica (com essas doenças há um aumento na coagulabilidade do sangue e na agregação plaquetária);
• diabetes mellitus;
• lipidemia gengival;
• varizes (condições para a estase de sangue venoso e formação de coágulos sanguíneos são criados);
• síndrome nefrotica;
• cateter permanente na veia central;
• acidentes vasculares cerebrais e lesões da medula espinhal;
• Neoplasias malignas e quimioterapia para câncer.

Patogênese da embolia pulmonar (PE)

De acordo com VB Yakovlev (1988), a origem da embolia está localizada em 64,1% dos casos nas veias das extremidades inferiores, em 15,1% nas veias pélvica e ilíaca, em 8,8% nas cavidades do coração direito. Com tromboembolismo pulmonar desenvolvem-se os seguintes mecanismos fisiopatológicos.

Hipertensão pulmonar aguda

Um aumento significativo da pressão arterial pulmonar é o fator patogênico mais importante da embolia pulmonar (PE) e está associado a um aumento da resistência dos vasos pulmonares. Por sua vez, a alta resistência dos vasos pulmonares deve-se aos seguintes fatores:

• uma diminuição na área transversal total e na capacidade do leito vascular pulmonar devido à obstrução do trombo da artéria pulmonar;
• espasmo generalizado de precapilares e arteriolas no sistema da artéria pulmonar devido à hipoxia alveolar e hipoxemia;
• liberação de serotonina a partir de agregados de plaquetas em trombos e embolias; a serotonina provoca espasmos da artéria pulmonar e seus ramos;
• um distúrbio na relação entre fatores vasodilatadores endoteliais e vasoconstritores em relação à predominância do último. O endotélio produz substâncias biologicamente ativas que regulam o tom dos vasos, incluindo a artéria pulmonar - prostaciclina, fator relaxante eudotelial e endotelina.

A prostaciclina é a prostaglandina, que é um metabolito do ácido araquidônico. Tem um vasodilatador significativo e efeito antiagregante.

O fator relaxante endotélico é produzido pelo endotélio intacto, é um óxido de nitrogênio (NO), estimula a guanilato ciclase em células musculares lisas vasculares, aumenta o teor de guanosina monofosfato cíclico, dilata os vasos sanguíneos e reduz a agregação plaquetária.

As endotélias são produzidas pelo endotélio dos vasos, incluindo o endotélio pulmonar e bronquial (Gruppi, 1997) e causam vasoconstrição significativa e aumento da agregação plaquetária. Com PE, a produção de prostaciclina e fator relaxante endotelial diminui e a síntese de endotelina é significativamente ativada, o que leva a espasmos da artéria pulmonar e seus ramos e, conseqüentemente, ao desenvolvimento da hipertensão pulmonar.

Sobrecarga do coração direito

O tromboembolismo de grandes ramos da artéria pulmonar é acompanhado por um aumento acentuado da pressão na artéria pulmonar, o que cria uma resistência aumentada significativa à expulsão do sangue do ventrículo direito. Isso leva ao desenvolvimento de um coração pulmonar agudo, que pode ser compensado (sem sinais de insuficiência ventricular direita) ou descompensado (insuficiência ventricular direita aguda).

Com embolia maciça (75% ou mais), a resistência no sistema da artéria pulmonar aumenta tão significativamente que o ventrículo direito não consegue superá-lo e proporcionar um débito cardíaco normal. Isso contribui para o desenvolvimento de hipotensão arterial (com aumento simultâneo da pressão venosa central).

Hipoxia alveolar e hipoxemia arterial

Com embolia pulmonar (PE), pode ocorrer hipoxia alveolar moderada, que se deve a:

• broncoespasmo na área afetada (em conexão com efeitos reflexos nos músculos brônquicos, bem como devido à liberação de mediadores de broncoespasmo - leucotrienos, histamina, serotonina);
• uma diminuição nas partes respiratórias do pulmão no foco patológico (devido à falta de perfusão e à violação da produção de surfactantes alveolares).

A saturação de sangue arterial com oxigênio durante a embolia pulmonar (PE) geralmente é reduzida - a hipoxemia arterial se desenvolve. É causada pela circulação pulmonar perigrural de sangue não oxigenado da direita para a esquerda na área da lesão (contornando o sistema da artéria pulmonar), bem como pela diminuição da perfusão do tecido pulmonar.

Efeitos reflexos no sistema cardiovascular

O tromboembolismo da artéria pulmonar (PE) causa uma série de reflexos patológicos que afetam negativamente o sistema cardiovascular. Este reflexo pulmonar coronariana (espasmos das artérias coronárias), reflexo arterial pulmonar (dilatação das artérias e pressão arterial queda, às vezes ao ponto de colapso), reflexo pulmonar cardíaca (desenvolvimento de bradicardia, em casos graves pode até mesmo parada cardíaca reflex).

Diminuição do débito cardíaco

A redução do débito cardíaco determina em grande parte os sintomas clínicos da embolia pulmonar (PE). É causada por obstrução mecânica do leito vascular pulmonar e diminuição do fluxo de sangue para o ventrículo esquerdo, o que também é facilitado pela diminuição das reservas funcionais do ventrículo direito. Um papel importante na redução do débito cardíaco também é desempenhado por uma queda reflexa na pressão arterial.

A redução do débito cardíaco é acompanhada por uma diminuição do fluxo sanguíneo nos órgãos vitais - o cérebro, os rins, bem como nas artérias coronárias e, muitas vezes, o desenvolvimento de choque.

Desenvolvimento de um ataque cardíaco

De acordo com Moser (1987), o infarto pulmonar não se desenvolve frequentemente - menos de 10% dos casos de embolia pulmonar (PE). Schlant e Alexander (1995) indicam que um infarto pulmonar ocorre quando a embolia distal causa um bloqueio completo do ramo da artéria pulmonar de pequeno diâmetro. Na embolia pulmonar proximal aguda, o infarto é raro. Isso se deve ao fato de que o parênquima pulmonar é fornecido pelo oxigênio de quatro fontes: vias aéreas, artérias pulmonares, fluxo sangüíneo colateral das artérias brônquicas, difusão inversa das veias pulmonares. No entanto, com o anterior distúrbio regional do fluxo sanguíneo nas artérias brônquicas, o infarto pulmonar com embolia pulmonar (PE) ocorre significativamente mais frequentemente. O desenvolvimento do infarto pulmonar também está predisposto à insuficiência ventricular esquerda, estenose mitral, doença pulmonar obstrutiva crônica.

Um papel importante no desenvolvimento do infarto pulmonar é desempenhado pela redução da produção de surfactantes.

Com a embolia pulmonar (PE), a fibrinólise é ativada nos primeiros dias e o tromboembolismo fresco começa a dissolver. Este processo dura cerca de 10 a 14 dias. A lise completa de coágulos de sangue na artéria pulmonar ocorre dentro de algumas semanas. No entanto, nem todos os embolos são lisados - às vezes o trombo é rapidamente organizado e a sua lise torna-se impossível. À medida que a microcirculação melhora, os produtos do surfactante são restaurados nos pulmões, o que contribui para o rápido desaparecimento das manifestações patomorfológicas e clínicas de um infarto pulmonar.