Bronquite obstrutiva crônica: sintomas

O quadro clínico da DPOC consiste em uma combinação diferente de várias síndromes patológicas inter-relacionadas.

DPOC é caracterizada pelo progresso gradual lenta da doença e, portanto, a maioria dos pacientes vão ao médico muito tarde, na idade de 40-50 anos, quando já há sinais clínicos significativos suficientes de inflamação crônica e brônquica 6ronhov síndrome de obstrução como tosse, falta de ar e redução da tolerância ao cotidiano atividade física.

Resolver

Ao entrevistar, como regra geral, é possível descobrir que a aparência desses sintomas é precedida por fumar cigarros durante pelo menos 15-20 anos e / ou exposição mais ou menos prolongada aos perigos de produção relevantes. Muitas vezes, o paciente observa infecções broncopulmonares freqüentes (doenças "frias", infecções virais, "bronquite aguda", etc.), bem como doenças crônicas de órgãos ORL ou hereditariedade aguda.

Na maioria dos casos, é importante realizar uma avaliação semi-quantitativa de um dos fatores de risco mais importantes para COPD - tabagismo. Para este fim, o chamado índice de fumante é contado. Para fazer isso, o número médio de cigarros fumados por dia é multiplicado pelo número de meses em um ano, ou seja, em 12. Se o índice exceder 160, então fumar neste paciente é considerado um fator de risco sério para DPOC. Se o índice exceder 200, esse paciente deve ser classificado como um fumante "malicioso".

Outros métodos de avaliação quantitativa do tabagismo são sugeridos. Por exemplo, para determinar o número total de chamados "pacotes / anos" de tabagismo, o número médio de cigarros fumados por dia é multiplicado pelo número de anos durante os quais o paciente continua a fumar e dividindo o resultado por 20 (o número de cigarros em um pacote padrão). Se o número de "pacotes / anos" chegar a 10, o paciente é considerado um fumante "incondicional". Se esse valor exceder 25 "packs / years", o paciente pertence à categoria de fumantes "maliciosos".

É muito importante descobrir detalhadamente o possível impacto sobre o paciente de vários fatores ambientais adversos e riscos de produção, em particular, residência de longa duração em áreas ecologicamente desfavoráveis, trabalho em produção nociva, contato com poluentes voláteis, etc.

Finalmente, não é menos importante a informação sobre doenças freqüentes "frias", principalmente infecções virais respiratórias, que têm um poderoso efeito prejudicial na mucosa respiratória e no parênquima pulmonar.

Reclamações

O primeiro sintoma que aparece em pacientes com DPOC em idade jovem, muito antes de procurar ajuda médica, é uma tosse com pequena separação de escarro mucoso ou mucopurulento, que aparece por muito tempo apenas pela manhã ("tosse do fumo matutino"). Assim como em pacientes com bronquite crônica não obstrutiva, a tosse é um mecanismo importante de limpeza brônquica do excesso de secreção brônquica, que é formada devido à insuficiência do transporte mucociliar, que se manifesta primeiro na noite. A causa imediata da tosse é a irritação das zonas reflexogênicas da tosse localizadas nos locais de divisão de brônquios grandes e na região de bifurcação da traqueia.

Ao longo do tempo, a tosse torna-se "habitual" e preocupa o paciente durante o dia e especialmente à noite, quando os pacientes ocupam uma posição horizontal na cama. A tosse geralmente se intensifica durante a estação fria e úmida, quando ocorrem as exacerbações mais frequentes da DPOC. Como regra geral, tais exacerbações diferem relativamente pobres nos sintomas e ocorrem com temperatura corporal subfebril normal ou ligeiramente elevada. No entanto, mesmo durante este período, os pacientes observaram dificuldade em respirar, dispnéia, bem como mal-estar, fraqueza geral, fadiga muscular rápida, diminuição da eficiência. A tosse se intensifica, torna-se mais permanente. O escarro torna-se purulento, a quantidade aumenta. A duração dessas exacerbações está aumentando e atinge 3-4 semanas, especialmente se elas se desenvolvem no contexto de infecções virais respiratórias.

Um particularmente difícil exacerbação vazamento purulenta da bronquite crónica, caracterizado pela temperatura do corpo febril expressa toxicidade laboratório e inflamação (leucocitose, deslocamento para a esquerda do hemograma, aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos, proteínas de fase aguda de sangue aumentou de inflamação, etc).

As causas imediatas da exacerbação da bronquite crônica são "superenregir", infecções virais, efeitos maciços de irritantes voláteis (por exemplo, tabagismo excessivo ou exposição a poluentes industriais ou domésticos), bem como doenças intercorrentes graves, fadiga física, etc.

O segundo sintoma obrigatório, característico de quase todos os pacientes com DPOC, é falta de ar, o que indica a formação de síndrome obstrutiva brônquica e lesão das partes respiratórias dos pulmões.

Na maioria dos casos em pacientes com DPOC, a falta de ar aparece após vários anos após o início da doença, isto é, significativamente após a aparição de tosse com fleuma. Muitas vezes, as manifestações iniciais da síndrome obstrutiva e insuficiência respiratória são percebidas pelos pacientes apenas como uma pequena dificuldade na respiração, conforto respiratório decorrente do esforço físico. Além disso, os pacientes durante esse período sozinhos não podem queixar-se de falta de ar ou falta de ar, e apenas uma análise atenta de todos os sentimentos subjetivos do paciente permite ao médico apresentar manifestações iniciais de insuficiência respiratória.

Nestes casos, os pacientes com DPOC podem observar uma diminuição crescente da tolerância ao exercício, que se manifesta por uma diminuição intuitiva no ritmo da caminhada, a necessidade de parar para descansar, por exemplo, ao subir escadas, etc. Muitas vezes, há uma sensação de fadiga muscular pronunciada durante a realização do exercício usual para um paciente determinado

Ao longo do tempo, a dificuldade de respirar torna-se cada vez mais específica e os próprios pacientes prestam atenção a este importante sintoma da doença. Além disso, a dispneia se torna a principal queixa de um paciente com DPOC. No estágio expandido, a dispneia se torna expiratória, intensificando-se com esforço físico e exacerbações de bronquite crônica. A inalação do ar frio, a redução da pressão atmosférica (altas montanhas, vôos de avião) também provocam aumento da dispneia.

Finalmente, em casos graves, a síndrome broncoobstrutiva manifesta-se por ataques de tosse superficial e ineficaz, cujo significado diagnóstico e prognóstico é fundamentalmente diferente da tosse causada pela deficiência de transporte mucociliar e hipersecreção de muco. As convulsões são muitas vezes acompanhadas por um breve aumento nos sinais de insuficiência respiratória obstrutiva - dispneia, cianose, taquicardia e inchaço das veias cervicais, o que pode ser devido à manifestação de um colapso expiratório precoce de brônquios pequenos. Como você sabe, este mecanismo de obstrução brônquica baseia-se em dois motivos principais:

1. Se o movimento do ar através de brônquios pequenos é difícil devido à presença de escarro, edema da mucosa ou broncoespasmo durante a expiração, a pressão pulmonar aumenta dramaticamente, o que leva a uma compressão adicional dos pequenos brônquios e um aumento ainda maior na resistência ao fluxo de ar. O papel desse mecanismo aumenta com os ataques de tosse e enfisema dolorosos e improdutivos, acompanhada por uma marcada diminuição da elasticidade do tecido pulmonar.
2. O fenômeno de Bernoulli é o segundo mecanismo mais importante do colapso expiratório precoce dos brônquios ao estreitá-los. A soma da pressão do ar ao longo do eixo longitudinal e a pressão lateral na parede brônquica são constantes. Com lume brônquico normal e um fluxo de ar linear relativamente pequeno durante a expiração, a pressão lateral do ar na parede brônquica é grande o suficiente para evitar o colapso inicial.

Com a constrição dos brônquios e durante a tosse, a velocidade linear do fluxo de ar aumenta e a pressão lateral diminui acentuadamente, o que contribui para o colapso inicial das pequenas vias aéreas no início da exalação.

Assim, o sinal mais característico de DPOC é a aparição precoce da tosse com fleuma, e apenas após alguns anos - a fixação da dispneia expiratória. Somente em casos raros, a dispneia pode ser um sintoma manifesto da doença que ocorre simultaneamente com tosse produtiva. Esta característica do desenvolvimento de manifestações clínicas de DPOC é típica para pacientes expostos a exposição intensa simultânea a vários fatores de risco, por exemplo, tabagismo malicioso combinado com trabalho em produção perigosa na atmosfera de poluentes voláteis.

Exame físico

Quando o exame geral dos pacientes com DPOC nos estágios iniciais da doença, as diferenças significativas da norma, como regra, não mostram. Com progressão adicional da doença, a formação de síndrome obstrutiva brônquica e insuficiência respiratória grave em pacientes com DPOC, aparece cianose. Como resultado de hipoxemia arterial, redução da oxihemoglobina e aumento da concentração de hemoglobina reduzida no sangue que flui dos pulmões, a cianose geralmente adquire um caráter difuso e possui uma peculiar tonalidade acinzentada (cianose cinzenta difusa). Principalmente é notável no rosto, a metade superior do tronco. A pele é quente para este toque se não houver sinais de descompensação cardíaca em pacientes com coração pulmonar crônico. Deve-se lembrar que não existe correlação direta entre o grau de insuficiência respiratória e a gravidade da cianose.

Na presença de bronquiectasia concomitante ou bronquite purulenta crônica, em alguns casos, durante a inspeção, é possível identificar uma espécie de boates como baquetas e alterações nas unhas como janelas de tempo (sintomas "baquetas" e "copos hora").

Finalmente, o desenvolvimento de coração pulmonar crônica descompensada e insuficiência cardíaca direita pode ser acompanhada pelo aparecimento de edema periférico, bem como a natureza mutável de cianose - ele é misturado: no fundo da coloração difusa da pele revela uma cor azul mais intenso dos lábios, as pontas dos dedos, etc. (acrocianoses).

Praticamente todos os pacientes com DPOC têm uma marca torácica enfisematosa quando examinados. Em casos típicos, observa-se:

• um aumento no tamanho transverso e especialmente anteroposterior do tórax (em alguns casos, torna-se "semelhante a um barril");
• "Peito curto" devido ao fato de que o baú é congelado no auge da inspiração;
• ângulo epigástrico implantado (mais de 90 °);
• Suavidade ou inchaço dos poços supraclaviculares;
• mais direção horizontal das costelas e um aumento nos espaços intercostais;
• ajuste apertado das lâminas no peito, etc.

O tremor da voz devido ao desenvolvimento do enfisema é enfraquecido, mas igualmente nas áreas simétricas do tórax.

A percussão sobre toda a superfície dos pulmões determina o som de percussão da caixa. As bordas inferiores dos pulmões são deslocadas para baixo, e as superiores estão para cima. A excursão respiratória da borda inferior do pulmão, normalmente 6-8 cm, é reduzida.

Com a auscultação, é mais provável a respiração vesicular enfraquecida, adquirindo uma sombra particularmente baixa (respiração de algodão), que também está associada à presença de enfisema m dos pulmões. A atenuação da respiração, como regra, é expressa igualmente sobre os sítios simétricos dos pulmões. Há também uma extensão da fase de exalação devido à presença de síndrome obstrutiva brônquica (normalmente a proporção de inspiração e expiração é de 1: 1.1 ou 1: 1.2). Nos estágios iniciais do desenvolvimento da DPOC, quando as alterações inflamatórias nos brônquios predominam e o enfisema dos pulmões não é tão pronunciado, os pulmões duros podem ser ouvidos acima dos campos pulmonares.

O sinal auscultivo mais característico da bronquite obstrutiva crônica é a sibilância seca dispersa. Sua tonalidade depende do calibre dos brônquios em que se formam. Sibilos secos altos (agudos) indicam um estreitamento significativo dos brônquios distal (pequenos) devido à presença de uma grande quantidade de escarro viscoso, edema da mucosa ou espasmos de pequenos brônquios. Chryps são melhor ouvidos durante a expiração e muda quando tossir (a tigela desaparece ou diminui). A exalação forçada, pelo contrário, leva à intensificação ou aparência de sibilos secos de alta tonificação.

As salmouras baixas (baixo) e as zumbis secas "zumbindo" indicam presença de escarro viscoso em brônquios proximais (grandes e médios).

Em alguns casos relativamente raros, os pacientes com DPOC também podem escutar balas de borbulhar pequenas e médias, que indicam a presença de escarro líquido nos brônquios ou na cavidade associada aos brônquios. Nesses casos, na maioria das vezes estamos falando sobre a presença de bronquiectasis.

Um importante fenômeno auscultatório em pacientes com bronquite obstrutiva crônica e DPOC é remotamente audível à distância. Eles geralmente têm o caráter de sibilos secos longos, prolongados e multi-tons, geralmente mais pronunciados na exalação.

Quando a síndrome de obstrução brônquica é expressa, os rales remotos são frequentemente audíveis muito melhores do que a sibilância seca revelada durante a ausculta torácica.

Em pacientes com DPOC, é importante sempre rodeiam os sinais físicos, poluchennnye no estudo do sistema cardiovascular, o que pode indicar a presença de hipertensão pulmonar e doença cardíaca pulmonar. Entre estes sintomas são intensificados e derramou impulso cardíaco e pulsação epigástrica, indicando a presença de hipertrofia acentuada e dilatação do ventrículo direito. Quando percussão, nestes casos, pode ser encontrado mesmo mudar borda direita da monotonia relativa do coração (dilatação do ventrículo direito e átrio direito), eo tom ausculta enfraquecimento I e sopro sistólico suave de regurgitação tricúspide, que se desenvolve, geralmente com dilatação do ventrículo direito severa em pacientes com dekompepsirovannym coração pulmonar. O ruído é muitas vezes amplificada durante a inalação profunda (Rivero-Korvallo sintoma), porque, neste período do ciclo respiratório é aumentar o fluxo de sangue para o coração direito e, consequentemente, o volume de sangue no regurgitação átrio direito.

Na doença grave, acompanhada pela formação de hipertensão arterial pulmonar e coração pulmonar, um pulso paradoxal pode ser detectado em pacientes com DPOC - uma diminuição da pressão arterial sistólica durante uma inspiração profunda e calma de mais de 10 mm Hg. Art. O mecanismo deste fenômeno e seu significado diagnóstico são descritos em detalhes no Capítulo 13 do primeiro volume deste manual.

Deve-se notar que a maioria desses sintomas aparece com o desenvolvimento de sinais pronunciados do coração pulmonar e insuficiência cardíaca crônica. Sensibilidade do sinal clínico mais característico de hipertrofia do ventrículo direito - aumento do choque cardíaco e pulsação epigástrica - mesmo em casos graves não exceda 50-60%.

Os sinais mais característicos de síndrome bronco-obstrutiva em pacientes com DPOC são:

• Dispneia, predominantemente de natureza expiratória, aparecendo ou intensificando com esforço físico e tosse.
• Ataques de uma tosse superficial e de baixa produtividade, em que um pequeno número de escarro exige um grande número de impulsos de tosse, a força de cada uma das quais diminui acentuadamente.
• Extensão da fase de exalação com calma e especialmente respiração forçada.
• Enfisema secundário dos pulmões.
• Sibilos secos dispersos em tons altos nos pulmões, ouvidos com calma ou respiração forçada, e também rales remotos.

Assim, a bronquite obstrutiva crônica é uma doença que evolui lentamente com um aumento gradual da gravidade dos sintomas clínicos e a ocorrência obrigatória em diferentes estágios da progressão da doença:

• síndrome de distúrbios do transporte mucociliar (tosse, escarro);
• síndrome bronco-obstrutiva;
• insuficiência respiratória de acordo com o tipo obstrutivo, acompanhada de hipoxemia arterial e, posteriormente, hipercapnia;
• hipertensão arterial pulmonar;
• coração pulmonar crônico compensado e descompensado.

A possibilidade de uma combinação diferente de manifestações clínicas dessas síndromes explica a diversidade do curso clínico individual da doença.

De importância prática são diferentes combinações de sinais de bronquite crônica e enfisema, dependendo da qual o fundo dos principais tipos clínicos de XOBL são isolados:

O tipo enfisematoso (tipo A, "dispneia", "soprador rosa") é caracterizado por uma predominância significativa de sinais morfológicos e funcionais de enfisema pulmonar, enquanto os sintomas da bronquite crônica propriamente dita são muito menos pronunciados. A DPOC de tipo enfisematóide mais frequentemente se desenvolve em indivíduos com formação asténica e redução do peso corporal. O mecanismo de válvula ("armadilha de ar"), durante a inalação, o fluxo de ar entra nos alvéolos, e no início ou no meio da expiração, as pequenas vias aéreas estão fechadas devido ao colapso expiratório dos pequenos brônquios. Por exalação, assim, a resistência do trato respiratório ao fluxo de ar aumenta substancialmente.

A presença de enfisema pulmonar pronunciado, geralmente panacinar e aumento da extensibilidade do tecido pulmonar, que não exerce resistência significativa à inspiração, provoca um aumento significativo da ventilação alveolar e um pequeno volume de respiração. Portanto, a respiração em repouso, como regra, é rara e profunda (a hipoventilação está ausente).

Assim, em pacientes com DPOC de doença enfisematosa, o gradiente vertical normal de ventilação e fluxo sanguíneo nos pulmões é preservado, portanto, não há violações significativas das relações ventilação-perfusão e, conseqüentemente, são preservadas as perturbações da troca de gás e a composição normal do gás do sangue.

No entanto, a capacidade de difusão dos pulmões e o volume de ventilação da reserva são acentuadamente reduzidos devido a uma diminuição da superfície total da membrana alveolar-capilar e à redução dos capilares e alvéolos. Nessas condições, a menor carga física leva a uma aceleração do fluxo sanguíneo pulmonar, enquanto que o aumento correspondente da difusividade dos pulmões e do volume de ventilação não ocorre. Como resultado, a PaO2 diminui, a hipoxemia arterial se desenvolve e a dispneia aparece. Portanto, em pacientes com doença enfisematosa de DPOC por um longo período de tempo, a falta de ar aparece apenas com esforço físico.

A progressão da doença e uma diminuição adicional na capacidade de difusão dos pulmões é acompanhada pelo aparecimento de dispnéia em repouso. Mas mesmo nesta fase da doença existe uma clara dependência da manifestação da dispneia sobre a quantidade de atividade física.

De acordo com essa dinâmica de distúrbios respiratórios em pacientes com DPF de doença enfisematosa, uma imagem detalhada da insuficiência respiratória, hipertensão arterial pulmonar e coração pulmonar crônico é formada relativamente tarde. Tosse com um pequeno escarro nesses pacientes, geralmente ocorre após o aparecimento da dispneia. De acordo com Mitchell RS, todos os sintomas de DPOC desenvolvem-se 5-10 anos depois do que no tipo brônquico de DPOC.

Disponibilidade de dispneia em esforço, após o qual os pacientes de longo "sopro", inflar as faces intuitivamente conseguindo aumentar a pressão intrapulmonar, que reduz um pouco o fenómeno de início colapso brônquica expiratório e ausência prolongada de cianose e sinais de coração pulmonar foi a base para o facto de que os pacientes com enfisema digite COPD chamado "rosa puffing" ("pink puffer").

Bronhitichesky tipo (tipo B, «bloater azul» - «cianose edematoso") corresponde geralmente às manifestações descritas acima de bronquite obstrutiva crónica em combinação com tsentroatsinarnoy enfisema. Assim DPOC forma de realização, como um resultado da hipersecreção de muco, edema das mucosas e broncoespasmo é observado um aumento significativo na resistência como a exalação e inalação, o qual determina a ocorrência de hipoventilação total ea alveolar de preferência na parte inferior dos pulmões, mudando a ventilação gradiente vertical e cedo avançando distúrbios ventilação-perfusão relações que levam ao aparecimento de hipoxemia arterial e dispnéia. Nos estágios posteriores da doença, como resultado da fadiga dos músculos respiratórios e do aumento do espaço morto funcional, o RaCO2 aumenta e a hipercapia ocorre.

Em pacientes com bronquite de DPOC, a hipertensão arterial pulmonar se desenvolve mais cedo do que com o tipo enfisematoso, aparecem sinais de coração pulmonar crônico descompensado.

Na ausculta pulmonar revelou sinais de síndrome de obstrução brônquica (seca chiado, alongando a exalação), ele é mais frequentemente observado cianose, edema periférico e outros sinais de insuficiência respiratória e doença cardíaca pulmonar crônica, devido a que estes doentes são por vezes figurativamente chamado de "edematoso» bloater cianótica »).

As duas variantes clínicas descritas do curso da doença em forma pura são raras, especialmente a DPOC de tipo enfisematoso. Os praticantes freqüentemente se reúnem com uma versão mista do curso da doença.

Complicações da bronquite obstrutiva crônica

As complicações mais significativas da bronquite obstrutiva crônica incluem:

• enfisema dos pulmões;
• insuficiência respiratória (crônica, aguda, aguda no contexto de crônica);
• bronquiectasia;
• hipertensão arterial pulmonar secundária;
• coração pulmonar (compensado e descompensado).

Deve prestar atenção à alta incidência de pneumonia aguda em pacientes com bronquite obstrutiva crônica. Isto é devido ao bloqueio do escarro viscoso dos brônquios, uma violação de sua função de drenagem e uma diminuição acentuada na função do sistema de proteção broncopulmonar local. Por sua vez, a pneumonia aguda, que pode ser grave, agrava as violações da permeabilidade brônquica.

Uma complicação extremamente grave da bronquite obstrutiva crônica é a insuficiência respiratória aguda com o desenvolvimento de acidose respiratória aguda. O desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda é muitas vezes devido à influência de viral aguda, micoplasma ou infecção bacteriana, raramente - embolia pulmonar, pneumotórax, factores iatrogénicas (tratamento com beta-bloqueadores, hipnóticos, sedativos, narcóticos, deprime o centro respiratório).

Uma das complicações mais comuns e prognosticamente desfavoráveis da bronquite obstrutiva crônica de longo prazo é o coração pulmonar crônico.

Corrente e previsão

O curso de DPOC caracteriza-se por uma progressão constante da obstrução brônquica e insuficiência respiratória. Se os não fumantes normais são indivíduos saudáveis com idade superior a 35-40 anos, o VEF1 é reduzido anualmente para 25-30 ml, então a taxa de redução dessa taxa integral de ventilação pulmonar em pacientes com DPOC e pacientes com tabagismo é muito maior. Acredita-se que o declínio anual da VEF1 em pacientes com DPOC é de pelo menos 50 ml.

Os principais fatores que determinam o prognóstico desfavorável em pacientes com DPOC são;

• idade superior a 60 anos;
• uma longa história de tabagismo e uma grande quantidade de cigarros fumados no momento atual;
• exacerbações frequentes da doença;
• valores baixos basais e taxas de declínio no VEF1;
• formação de hipertensão arterial pulmonar e coração pulmonar crônico;
• presença de doenças concomitantes severas;
• sexo masculino;
• baixo status social e nível cultural geral de pacientes com DPOC.

As causas mais comuns de morte em pacientes com DPOC são insuficiência respiratória aguda e insuficiência cardíaca crônica. Menos frequentemente pacientes com DPOC morrem de pneumonia grave, pneumotórax, distúrbios do ritmo cardíaco e embolia pulmonar.

Sabe-se que cerca de 2/3 dos pacientes com DPOC grave morrem nos primeiros 5 anos após os sinais de descompensação da circulação sanguínea no fundo do coração pulmonar crônico formado. De acordo com dados de pesquisa, 7,3% dos pacientes com DPOC com compensação e 29% dos pacientes com coração pulmonar descompensado morrem dentro de 2 anos de seguimento.

A nomeação de terapia adequada e a implementação de medidas preventivas podem reduzir a taxa de acumulação de obstrução brônquica e melhorar o prognóstico da doença. Assim, apenas parar de fumar em alguns meses pode levar a uma diminuição significativa na taxa de aumento da obstrução brônquica, especialmente se é em grande parte devido a um componente reversível da obstrução, o que leva a uma melhora no prognóstico da doença.

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