Diagnóstico da bronquite obstrutiva crónica

Vermeirc (1996) propôs os seguintes critérios diagnósticos para bronquite obstrutiva crônica:

• obstrução brônquica propriamente dita (manifestações clínicas e diminuição do VEF1 para menos de 84% e/ou diminuição do índice de Tiffeneau para menos de 88% dos valores previstos);
• irreversibilidade ou reversibilidade parcial da obstrução brônquica, variabilidade (variabilidade espontânea) dos valores do VEF em menos de 12% durante o dia;
• obstrução brônquica consistentemente confirmada - pelo menos 3 vezes durante o período de observação de um ano;
• idade, geralmente acima de 50 anos;
• a doença geralmente é detectada em fumantes ou pessoas expostas a poluentes atmosféricos industriais;
• sinais físicos e radiográficos de enfisema pulmonar;
• progressão constante da doença na ausência de tratamento adequado, que se manifesta pelo aumento da falta de ar e diminuição anual do VEF1 em mais de 50 ml.

Avaliação da gravidade da bronquite obstrutiva crônica

De acordo com as recomendações metodológicas "Bronquite obstrutiva crônica" da Sociedade Russa de Pneumologia (Moscou, 1997), a gravidade da bronquite obstrutiva crônica é avaliada pelo valor do VEF1. A abordagem para avaliar a gravidade de pacientes com bronquite obstrutiva crônica é complementada pela determinação do estágio da doença com base no quadro geral da gravidade da doença e dos distúrbios de obstrução brônquica, de acordo com as recomendações da Sociedade Torácica Americana.

• Estágio I. O VEF1 é superior a 50% do valor previsto. A doença tem impacto mínimo na qualidade de vida. Os pacientes não necessitam de exames frequentes por um clínico geral. A presença de dispneia grave nesses pacientes requer exames adicionais e consulta com um pneumologista.
• O VEF1 em estágio II está entre 35 e 49% do valor previsto. A doença reduz significativamente a qualidade de vida. Visitas frequentes a uma instituição médica e acompanhamento por um pneumologista são necessários.
• Estágio III. O VEF1 é inferior a 34% do valor previsto. A doença reduz drasticamente a qualidade de vida. Visitas frequentes a instituições médicas e acompanhamento por um pneumologista são necessários.

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Programa de exames para bronquite obstrutiva crônica

1. Análise geral de sangue e urina.
2. BAC: conteúdo de proteínas totais e frações proteicas, fibrina, haptoglobina, seromucoide, ácidos siálicos, bilirrubina, aminotransferases, glicose, creatinina.
3. IAC: conteúdo sanguíneo e determinação da capacidade funcional de linfócitos T e B, determinação de subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes.
4. Exame de raio X dos pulmões.
5. Espirometria; pico de fluxometria ou pneumotacometria.
6. ECG.
7. Ecocardiografia.
8. Análise geral e bacteriológica do escarro.

Diagnóstico laboratorial e instrumental

Nos estágios iniciais da doença, um questionamento completo do paciente, a avaliação de dados anamnésicos e possíveis fatores de risco são de grande importância. Durante esse período, os resultados de um exame clínico objetivo, bem como dados laboratoriais e instrumentais, têm pouco valor informativo. Com o tempo, quando surgem os primeiros sinais de síndrome bronco-obstrutiva e insuficiência respiratória, dados clínicos, laboratoriais e instrumentais objetivos adquirem crescente importância diagnóstica. Além disso, uma avaliação objetiva do estágio de desenvolvimento da doença, da gravidade da DPOC e da eficácia da terapia só é possível com o uso de métodos de pesquisa modernos.

Exame de raio-X

O exame radiográfico dos órgãos torácicos em duas projeções é um método obrigatório de exame para todos os pacientes com DPOC. O estudo permite identificar a presença de sinais de síndrome bronco-obstrutiva, incluindo enfisema pulmonar, algumas complicações da DPOC (bronquiectasia, pneumonia, pneumotórax, hipertensão arterial pulmonar, doença cardíaca pulmonar crônica, etc.) e avaliar indiretamente a fase da doença.

Um objetivo importante do estudo é o diagnóstico diferencial radiológico da DPOC com doenças também acompanhadas de tosse prolongada e falta de ar (câncer de pulmão, tuberculose pulmonar, bronquiectasia, fibrose cística, etc.).

No estágio inicial da DPOC, alterações radiográficas podem estar ausentes. À medida que a doença progride, sinais radiográficos distintos de enfisema pulmonar começam a aparecer, refletindo, primeiramente, um aumento da aeração dos pulmões e uma redução do leito vascular. Esses sinais radiográficos incluem:

• aumento da área total dos campos pulmonares;
• diminuição persistente da transparência pulmonar;
• depleção do padrão pulmonar na periferia dos campos pulmonares;
• o aparecimento de áreas limitadas de ultra-alta transparência, correspondendo a grandes bolhas enfisematosas;
• achatamento da cúpula do diafragma e limitação significativa de sua mobilidade durante a respiração (menos de 3-5 cm);
• redução nas dimensões transversais do coração (coração "pendurado" ou "gotejante");
• aumento do espaço retroesternal e outros.

Os sinais radiológicos de enfisema pulmonar listados são a confirmação mais importante da presença de síndrome bronco-obstrutiva no paciente.

É mais difícil detectar sinais radiográficos de lesões brônquicas inflamatórias. Em pacientes com DPOC moderada a grave, a inflamação brônquica pode ser acompanhada de edema, seguido pelo desenvolvimento de esclerose do tecido peribrônquico e intersticial e uma peculiar viscosidade do padrão pulmonar. Em casos relativamente raros, como regra, com uma história de longa duração da doença, observa-se uma deformação reticular do padrão pulmonar na forma de pneumosclerose reticular, localizada principalmente nas partes inferiores dos pulmões. A deformação do padrão pulmonar é uma alteração no curso e na forma normais dos elementos do padrão pulmonar, que formam uma rede de ramificação aleatória. Essas alterações são devidas à esclerose dos tecidos peribrônquicos, bem como dos septos interlobulares e intersegmentares.

Uma das razões para o empobrecimento do padrão pulmonar é o comprometimento pronunciado da permeabilidade brônquica em pacientes com DPOC, frequentemente acompanhado pelo desenvolvimento de microatelectasia. Nesses casos, o empobrecimento do padrão pulmonar é causado pelo estiramento compensatório simultâneo do tecido pulmonar em uma área limitada localizada diretamente adjacente à área de microatelectasia.

Finalmente, em casos graves, podem ser detectados sinais radiográficos de hipertensão arterial pulmonar e cardiopatia pulmonar crônica com hipertrofia e dilatação do ventrículo direito. O desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar é evidenciado pela expansão de todos os grandes ramos da artéria pulmonar nas raízes (mais de 1,5-1,6 cm) e pela diminuição do calibre das pequenas artérias periféricas do tipo muscular (sintoma de "salto de calibre"). Observa-se também abaulamento do cone do tronco da artéria pulmonar na forma de aumento do 2º arco do contorno cardíaco esquerdo.

Os sinais radiográficos bem conhecidos de hipertrofia ventricular direita em pacientes com DPOC nem sempre são detectados, principalmente devido à diminuição do tamanho transversal geral do coração (coração “pendurado”) e à presença de enfisema grave, que aumenta o espaço retroesternal e parece afastar a parede do ventrículo direito da parede torácica anterior.

A tomografia computadorizada (TC) de raios X apresenta vantagens significativas em relação ao exame radiológico tradicional e permite identificar sinais de danos inflamatórios nos brônquios e enfisema pulmonar mesmo nos estágios iniciais da doença.

Para o diagnóstico de enfisema pulmonar, por exemplo, utiliza-se o método de TC com medição quantitativa da transparência pulmonar durante a inspiração e a expiração. No entanto, apesar de seu alto conteúdo informativo, o método de TC raramente é utilizado em pacientes com DPOC para confirmar danos aos brônquios e ao parênquima pulmonar. Mais frequentemente, a TC é utilizada para excluir tumores pulmonares, tuberculose ou outras doenças que se assemelham ao quadro clínico da DPOC.

Exame de sangue

A exacerbação da DPOC pode ser acompanhada de leucocitose neutrofílica com desvio do hemograma para a esquerda e aumento da VHS, embora essas alterações não sejam obrigatórias.

No caso de um curso prolongado da doença, acompanhado pelo desenvolvimento de insuficiência respiratória crônica e hipoxemia, sinais de eritrocitose secundária podem ser determinados no sangue periférico (aumento do número de eritrócitos, aumento do teor de hemoglobina, aumento da viscosidade sanguínea e do hematócrito (mais de 47% nas mulheres e mais de 52% nos homens). Nesse contexto, uma diminuição da VHS para 1-3 mm/h é frequentemente observada.

Observa-se também aumento do conteúdo sérico de proteínas de fase aguda (α1-antitripsina, α2-glicoproteína, α2-macroglobulina, haptoglobulina, ceruloplasmina, seromucóide, proteína C reativa), bem como α2- e beta-globulinas, o que indica atividade do processo inflamatório nos brônquios.

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Exame de escarro

O exame do escarro em pacientes com DPOC difere pouco do procedimento correspondente em pacientes com pneumonia. À microscopia do escarro mucopurulento, que geralmente corresponde à atividade moderada do processo inflamatório nos brônquios, predominam neutrófilos (até 75%) e macrófagos alveolares nos esfregaços. A endobronquite purulenta é caracterizada por um conteúdo ainda maior de neutrófilos (até 85-95%) e células distróficas alteradas do epitélio brônquico.

Em pacientes com exacerbação grave de bronquite obstrutiva, expectoração purulenta ou recidivas frequentes de inflamação brônquica, é necessário determinar o agente causador da endobronquite. Para tanto, é realizado um estudo bacteriológico do escarro ou LBA.

Na maioria das vezes, as exacerbações da bronquite crônica são causadas por Haemophilus influenzae ou por uma associação de Haemophilus influenzae com Moraxella. Essa associação é especialmente comum em fumantes, incluindo pessoas que não sofrem de bronquite obstrutiva crônica. Em outros casos, o agente causador da endobronquite são pneumococos e outros estreptococos.

Em pacientes idosos e debilitados com DPOC grave, estafilococos, pseudomonas aeruginosa e klebsiella podem predominar no escarro.

Finalmente, nos últimos anos, em pacientes relativamente jovens e de meia-idade, o agente causador do processo inflamatório nos brônquios tem se tornado cada vez mais microrganismos intracelulares (“atípicos”): clamídia, legionella ou micoplasma (em alguns países até 20-30%).

Broncoscopia

A broncoscopia é atualmente um dos métodos mais comuns e informativos de exame do trato respiratório. O método permite:

1. avaliar visualmente as características anatômicas do trato respiratório, a condição da traqueia, brônquios principais, segmentares e subsegmentares;
2. realizar biópsia das áreas de interesse da árvore traqueobrônquica e obter material para exame histológico e citológico;
3. utilizando aspiração de água de lavagem brônquica para obtenção de material para exame citológico, imunológico e bacterioscópico
4. para fins terapêuticos, realizar lavagem brônquica.

A broncoscopia em pacientes com DPOC é aconselhável nos seguintes casos:

• na presença de sinais clínicos e radiológicos suspeitos da presença de tumor pulmonar;
• se o escarro for purulento;
• se houver suspeita de discinesia traqueobrônquica;
• ao determinar a origem da hemorragia pulmonar;
• se for necessário obter material de aspiração para esclarecer a etiologia da doença (por exemplo, para identificar o agente causador do processo infeccioso nos brônquios e pulmões);
• se necessário, para fins terapêuticos, administração local de medicamentos (por exemplo, antibióticos) diretamente na área afetada;
• ao realizar lavagem brônquica terapêutica.

As principais contraindicações para broncoscopia são:

• infarto agudo do miocárdio ou angina instável;
• insuficiência circulatória grave estágio II6-III e/ou instabilidade hemodinâmica;
• arritmias cardíacas paroxísticas;
• hipertensão arterial com aumento da pressão arterial acima de 200 e 110 mm Hg ou crise hipertensiva;
• acidente vascular cerebral agudo;
• hipercapnia de progressão rápida;
• estado de inconsciência do paciente, ausência completa de contato com o paciente;
• doenças inflamatórias agudas ou tumores do trato respiratório superior (laringite aguda, câncer de laringe, etc.);
• equipamento instrumental e treinamento de pessoal médico insuficientes.

É importante ressaltar que, em pacientes com hipoxemia arterial e mesmo em pacientes com distúrbios do sistema de coagulação sanguínea e trombocitopenia, a broncoscopia é bastante segura. No entanto, mesmo nestes últimos casos, a biópsia da mucosa brônquica e do parênquima pulmonar e outros procedimentos invasivos não são indicados.

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Técnica de pesquisa

A broncoscopia, um método instrumental técnico bastante complexo de exame, associado a um certo risco para o paciente, deve ser realizada apenas em departamentos especializados em pneumologia de hospitais que possuam serviço de reanimação. O exame é realizado em salas especiais de broncologia radiológica que atendem às necessidades de um pequeno centro cirúrgico ou sala de curativos, ou em uma sala endoscópica equipada com uma unidade móvel de raios-X, de preferência com conversor eletrônico-óptico e televisão.

Em pacientes com DPOC, o exame é realizado com um broncofibroscópio flexível sob anestesia local com trimecaína a 2,4%, lidocaína a 2-4% ou dicaína a 1%. Inicialmente, por irrigação ou lubrificação com anestésico local, obtém-se a anestesia do trato respiratório superior – orofaringe e cordas vocais. Após 5 minutos, o broncofibroscópio é inserido pela passagem nasal inferior ou cavidade oral e, durante a inspiração, é passado pela glote. A instalação de dispositivos assépticos através do broncoscópio permite a anestesia da traqueia e dos grandes brônquios.

O exame com broncofibroscópio inclui várias etapas:

Avaliação visual da condição das pregas vocais, espaço subglótico, traqueia, brônquios principais, segmentares e subsegmentares.

Aspiração do conteúdo brônquico com um broncofibroscópio especial. O conteúdo brônquico é aspirado para posterior exame bacteriológico, citológico e outros. Com uma pequena quantidade de secreção brônquica, cerca de 20 ml de solução isotônica são inicialmente instilados no brônquio e, em seguida, essa solução é aspirada juntamente com o conteúdo brônquico, obtendo-se os chamados métodos de lavagem brônquica, que são posteriormente submetidos a exames bacteriológicos e citológicos.

Lavagem broncoalveolar subsegmentar (LBA) diagnóstica para exame citológico e bacteriológico do conteúdo broncoalveolar. Para realizar este procedimento, um broncofibroscópio é levado sob controle visual à boca do brônquio subsegmentar e cerca de 50 a 60 ml de solução isotônica de cloreto de sódio são introduzidos no brônquio através do canal de aspiração do broncofibroscópio. Em seguida, o fluido proveniente do lúmen do brônquio é aspirado para um copo especial de polietileno (LBA). A introdução da solução e a aspiração do LBA são repetidas de 2 a 3 vezes. O LBA contém células, proteínas e outros componentes do conteúdo alveolar e, em menor extensão, do conteúdo brônquico. Para reduzir a mistura de secreções brônquicas, a segunda ou terceira porção do LBA obtido é usada para exame bacteriológico e citológico, em vez da primeira. Biópsia brônquica, realizada com pinça flexível especial (biópsia brônquica direta) ou com uma escova com diâmetro de cerca de 2 mm (escova ou biópsia por escova), levada à área de interesse através do canal de aspiração do broncofibroscópio sob controle endoscópico visual. Após a obtenção do material da biópsia, os esfregaços são imediatamente preparados a partir dele.

Se necessário, pode ser realizada biópsia transbrônquica (intrapulmonar) e biópsia por punção dos linfonodos tracobrônquicos.

Alguns dos métodos listados são muito complexos e inseguros para o paciente, portanto, a escolha de cada um deles depende das indicações e contraindicações específicas para a broncoscopia, do equipamento da sala de broncoscopia, em particular o equipamento de televisão de raios X, e da qualificação do endoscopista. Uma avaliação visual da condição da traqueia e dos brônquios é realizada em todos os casos de broncofibroscopia.

Avaliação visual da condição da traqueia e dos brônquios

A eficácia do diagnóstico de doenças respiratórias por meio da broncoscopia depende não apenas do equipamento da sala de endoscopia e da qualificação do endoscopista, mas também da escolha correta de um determinado método de pesquisa, bem como do conhecimento do médico-terapeuta responsável sobre as capacidades diagnósticas do método.

Um exame completo das pregas vocais, espaço subglótico, traqueia e brônquios nos permite avaliar as características anatômicas do trato respiratório superior e inferior, identificar alterações inflamatórias, neoplásicas e outras na mucosa e também avaliar algumas disfunções da traqueia e brônquios.

Discinesia traqueobrônquica hipotônica. Em pacientes com DPOC, uma característica muito típica é a violação das propriedades elásticas das paredes brônquicas, com a ocorrência, em alguns casos, de um quadro clínico de discinesia traqueobrônquica hipotônica, cujo diagnóstico só pode ser confirmado por endoscopia.

A discinesia traqueobrônquica é um prolapso da parte membranosa posterior da membrana mucosa desses órgãos para o lúmen da traqueia ou dos grandes brônquios, causando crises de tosse seca e excruciante, acompanhadas de sufocamento, respiração ofegante e até perda de consciência. Vale lembrar que o único método confiável e, ao mesmo tempo, acessível para detectar a discinesia traqueobrônquica é a broncoscopia.

O principal sinal endoscópico da discinesia traqueobrônquica é um aumento significativo na amplitude dos movimentos respiratórios da parede membranosa da traqueia e dos brônquios principais em comparação com o normal e, consequentemente, no grau de seu estreitamento expiratório. Lembremos que, normalmente, durante uma expiração tranquila, observa-se uma protrusão discreta da parte membranosa da mucosa para o lúmen da traqueia e dos brônquios; durante a inspiração, ela retorna à sua posição original. Com a respiração forçada ou tosse, a protrusão expiratória da parede da traqueia e dos brônquios principais aumenta; no entanto, normalmente, esse estreitamento expiratório do lúmen não excede 30%.

Na discinesia de grau I, há um estreitamento expiratório da traqueia e dos brônquios principais para 2/3 de seu lúmen, mantendo sua configuração normal (arredondada) ou algum achatamento do lúmen. A discinesia de grau II é caracterizada pelo fechamento completo das paredes membranosas posterior e anterior durante a expiração e achatamento significativo do lúmen da traqueia e dos brônquios.

A discinesia traqueobrônquica em pacientes com DPOC pode aumentar significativamente a resistência da traqueia e dos brônquios principais durante a expiração forçada e agravar a obstrução expiratória das vias aéreas.

Alterações inflamatórias na membrana mucosa. Os sinais endoscópicos de alterações inflamatórias na membrana mucosa da traqueia e dos brônquios incluem:

• hiperemia da mucosa da traqueia e brônquios;
• inchaço da membrana mucosa;
• sangramento da mucosa durante a palpação instrumental;
• alterações no padrão vascular da mucosa;
• acúmulos individuais de secreções mucosas ou mucopurulentas (na endobronquite catarral) ou conteúdo purulento abundante no lúmen dos brônquios (por exemplo, na endobronquite purulenta), etc.

Este último sinal tem um valor diagnóstico independente e muito importante e indica um processo supurativo no pulmão, embora nem sempre seja causado por bronquite purulenta (o pus pode entrar no lúmen dos brônquios a partir de tecido alveolar, abscesso, etc.). Tal quadro endoscópico sempre requer um exame mais aprofundado dos pacientes.

De acordo com a classificação mais comum de J. Lemoine (1965), existem três formas principais de lesões brônquicas inflamatórias, reveladas pelo exame visual:

1. Endobronquite difusa, caracterizada pela disseminação da inflamação para todos os brônquios visíveis e pela ausência de uma borda distal de inflamação da mucosa.
2. Endobronquite parcialmente difusa, na qual os sinais de inflamação persistem em todos os brônquios visíveis, com exceção dos brônquios do lobo superior.
3. Endobronquite limitada (local) com limites claramente definidos de alterações inflamatórias localizadas nos brônquios principais e lobares e ausentes nos brônquios segmentares e subsegmentares.

Ao estudar o quadro endoscópico visual, bem como as alterações histológicas e citológicas dentro das formas descritas de endobronquite, vários tipos morfológicos de bronquite podem ser distinguidos:

• endobronquite simples (catarral);
• endobronquite purulenta;
• endobronquite atrófica.

A endobronquite catarral (simples) é mais comum em pacientes com DPOC. Nesse caso, o exame endoscópico revela hiperemia, edema e aumento do sangramento da mucosa brônquica. A endobronquite purulenta é caracterizada, primeiramente, pela presença de escarro purulento no lúmen dos brônquios. Por fim, a endobronquite atrófica é caracterizada pelo adelgaçamento e ressecamento da mucosa, aumento do padrão vascular, aparecimento de finas pregas características da mucosa, desolação e expansão das aberturas das glândulas brônquicas e tendência a sangramento.

Ao avaliar os resultados de um exame endoscópico, deve-se lembrar que o exame visual da mucosa só pode ser realizado até o nível de gradação 5-7 dos brônquios segmentares. Para obter informações sobre os danos aos brônquios menores, típicos de pacientes com DPOC, pode-se utilizar os resultados de um estudo de lavados brônquicos ou materiais de LBA.

O exame do LBA obtido durante a broncoscopia inclui:

1. estudo da composição celular do conteúdo broncoalveolar;
2. detecção de microrganismos patogênicos e, se possível, identificação do agente causador do processo inflamatório infeccioso e, se necessário,
3. análise bioquímica do LBA (determinação do conteúdo de proteínas, lipídios, enzimas, imunoglobulinas, etc.).

O escopo do estudo BALF é determinado a cada vez pelas tarefas diagnósticas específicas que o médico enfrenta.

Análise citológica do LBA. Para estudar a composição celular do conteúdo broncoalveolar, o LBA é centrifugado a uma temperatura de +4 °C e são preparados esfregaços a partir do sedimento, que são corados com Romanovsky-Giemsa ou outros corantes e submetidos à microscopia. O número total de células em 1 ml de LBA é contado em um hemocitômetro ou em um hemoanalisador automático.

Normalmente, o número de células em 1 ml de LBA é de 0,5 a 10,5 x 10 ⁵. Destes, os macrófagos alveolares representam mais de 90% de todos os elementos celulares, os linfócitos - cerca de 7% e os neutrófilos - menos de 1%. Outros elementos celulares são extremamente raros.

O diagnóstico de doenças pulmonares com base nos resultados do exame citológico do LBA baseia-se em alterações na proporção dos principais elementos celulares (macrófagos alveolares, linfócitos e neutrófilos), na detecção de inclusões adicionais nessas células e na alteração de sua morfologia e propriedades histoquímicas, bem como na detecção de novas células patológicas. Em pacientes com DPOC, um aumento no conteúdo de neutrófilos e linfócitos é detectado no LBA.

Exame microbiológico do LBA

De grande importância prática é a detecção de patógenos do processo inflamatório pulmonar nos conteúdos brônquicos e broncoalveolares. A importância diagnóstica do exame microbiológico de lavados traqueobrônquicos (águas de lavagem brônquica) e do LBA é um pouco maior do que a do exame correspondente de escarro, visto que o material para exame pode ser obtido diretamente da lesão. O exame microbiológico do LBA tem um valor diagnóstico particularmente alto em infecções do trato respiratório causadas por Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, citomegalovírus, fungos e outros patógenos.

Ao mesmo tempo, a complexidade do procedimento de broncoscopia com aspiração de conteúdo brônquico ou broncoalveolar ainda não permite que esse método seja amplamente utilizado para identificar o agente causador do processo inflamatório e determinar a sensibilidade da microflora aos antibióticos. Portanto, na maioria dos casos, o exame microbiológico do escarro continua sendo preferível.

O método broncoscópico de obtenção do LBA para determinar o agente causador do processo infeccioso aparentemente se justifica apenas nos casos em que, por diversas razões, o escarro está ausente ou os resultados do seu exame microbiológico são questionáveis, e são detectadas progressão clinicamente rápida do processo inflamatório e ausência de efeito da terapia prescrita. Na prática clínica, o método de exame microbiológico do LBA obtido durante a broncoscopia é geralmente utilizado quando há outras indicações para broncoscopia.

O exame bioquímico do LBA com determinação do teor de proteínas, ácidos siálicos, haptoglobina, produtos da peroxidação lipídica, antioxidantes e outras substâncias é uma abordagem muito promissora para avaliar a atividade e o grau do processo inflamatório nos pulmões e brônquios, bem como para o diagnóstico diferencial de algumas formas de lesão brônquica. No entanto, ainda não encontrou ampla aplicação na prática clínica.

Exame do material obtido durante a biópsia

Exame citológico. O material para exame citológico é composto por esfregaços obtidos durante broncoscopia, raspados da área afetada, aspirados de conteúdo brônquico, LBA, punções, bem como impressões de um pedaço de tecido biopsiado. O exame citológico do material obtido durante a biópsia permite, com alto grau de probabilidade, diagnosticar alterações morfológicas em células características de grandes grupos de lesões pulmonares (por exemplo, doenças inflamatórias agudas ou crônicas) ou mesmo sinais patognomônicos de doenças individuais.

Assim, as alterações inflamatórias agudas nos pulmões e brônquios (bronquite, pneumonia, abscesso) são caracterizadas pela presença de massas necróticas amorfas, grande número de leucócitos polimorfonucleares, alterações estruturais reativas nas células epiteliais até o desenvolvimento de suas atipias.

Em doenças inflamatórias crônicas, o material de biópsia revela células infiltradas inflamatórias (leucócitos polimorfonucleares, linfócitos, monócitos, plasmócitos, macrófagos, etc.), alterações reativas nas células epiteliais brônquicas e hiperplasia de células caliciformes.

Exame histológico de biópsias. Para o exame histológico, são utilizadas micropreparações, preparadas a partir de um fragmento de tecido obtido por biópsia direta da membrana mucosa da traqueia e brônquios, biópsia transbrônquica, transbrônquica e outros tipos de biópsia da árvore traqueobrônquica, tecido pulmonar, linfonodos e pleura.

Em pacientes com DPOC, este método pode ser usado para identificar sinais morfológicos característicos de inflamação crônica da mucosa brônquica - alterações no epitélio brônquico, edema e infiltração leucocitária das paredes brônquicas, hiperplasia das glândulas brônquicas, etc. Em pacientes com endobronquite atrófica, são detectadas uma diminuição no número de células caliciformes secretoras e células da camada basal, um aumento significativo no conteúdo de células degeneradas do epitélio brônquico e sinais histológicos de atrofia e metaplasia do epitélio brônquico.

Avaliação da função respiratória externa

O método mais importante que permite a avaliação quantitativa do grau de distúrbios ventilatórios em pacientes com DPOC, da gravidade da doença e da natureza da obstrução brônquica é a determinação da função respiratória externa (FER).

O quadro mais completo desses distúrbios pode ser obtido pela análise da estrutura da capacidade pulmonar total, determinada pelo método da pletismografia corporal total. No entanto, o uso desse método de pesquisa complexo e caro é limitado na prática clínica em geral. Portanto, a avaliação da DVF em pacientes com DPOC é geralmente realizada pelo método da espirografia computadorizada e pela análise quantitativa da curva fluxo-volume. Em pacientes com DPOC, esse método fornece resultados bastante aceitáveis para avaliar o grau de expressão da síndrome bronco-obstrutiva.

De acordo com os conceitos modernos, o principal sinal espirográfico da síndrome obstrutiva é a desaceleração da expiração forçada devido ao aumento da resistência das vias aéreas. Os principais indicadores espirográficos que refletem esses distúrbios são:

• VEF1 - volume expiratório forçado em 1 segundo;
• VEF1/CVF (índice de Tiffeneau);
• A taxa média de fluxo expiratório forçado é de 25-75% da CVF (VEF 25%-75%).
• Taxa máxima de fluxo expiratório forçado em 25%, 50% e 75% da CVF (CVF25%, CVF50%, CVF75%).

Na prática clínica, utiliza-se amplamente o indicador VEF1, considerado um marcador da síndrome bronco-obstrutiva. Acredita-se que uma queda deste indicador abaixo de 80% dos valores esperados seja um sinal de síndrome bronco-obstrutiva.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que os valores absolutos do VEF1 podem diminuir não apenas com obstrução brônquica, mas também com distúrbios restritivos graves, devido à diminuição proporcional de todos os volumes e capacidades pulmonares, incluindo CVF e VEF1. Portanto, um indicador mais confiável da síndrome bronco-obstrutiva é o índice de Tiffio – a relação entre VEF1 e CVF (VEF1/CVF). Uma diminuição neste indicador inferior a 70% na maioria dos casos indica a presença de síndrome de obstrução brônquica.

Um indicador ainda mais informativo de obstrução das vias aéreas de pequeno calibre é provavelmente o indicador SOC25-75%, ou seja, a taxa média de fluxo de ar volumétrico durante a expiração forçada, medida em volumes pulmonares relativamente pequenos. Por exemplo, demonstrou-se que o indicador SOC25-75% é um marcador espirográfico mais precoce e sensível do aumento da resistência das vias aéreas de pequeno calibre. Nesse caso, o formato da alça fluxo-volume muda: a região terminal da parte expiratória da alça torna-se côncava. Isso indica que parte da CVF em volumes pulmonares pequenos é expirada em taxas volumétricas relativamente baixas, o que é típico de obstrução das vias aéreas de pequeno calibre.

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que a interpretação dada das mudanças nos indicadores SOC25-75% e a forma da parte final do ciclo fluxo-volume ainda não são geralmente aceitas.

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Avaliação do grau de obstrução brônquica

De acordo com as recomendações da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) de 1995, para avaliar o grau de obstrução brônquica em pacientes com DPOC e, consequentemente, a gravidade da DPOC, os valores de VEF1 são atualmente utilizados na prática clínica, visto que, apesar de todas as limitações, este indicador é extremamente fácil de medir e suficientemente reprodutível. Distinguem-se três graus de redução nos valores relativos de VEF1.

• grau leve - VEF1 > 70% dos valores previstos;
• grau moderado - VEF1 entre 50 a 69%;
• grau grave - VEF1 < 50%.

O grau de redução nos valores absolutos do VEF1 correlaciona-se bem com o prognóstico da doença. Assim, em pacientes com sinais moderados de obstrução das vias aéreas e VEF1 superior a 1 litro, a mortalidade em 10 anos excede ligeiramente a de indivíduos sem DPOC. Se, em pacientes com DPOC, os valores absolutos do VEF1 forem inferiores a 0,75 litro, a mortalidade apenas durante o primeiro ano a partir do início da observação é de cerca de 30%, e ao longo de 10 anos de observação atinge 90-95%.

Os critérios para classificação de pacientes com DPOC por estágios da doença, recomendados pela Sociedade Torácica Americana e amplamente apresentados na literatura médica russa moderna, também se baseiam principalmente na avaliação do grau de redução do VEF1. No entanto, diferem um pouco das recomendações da EPO mencionadas anteriormente. De acordo com a proposta da Sociedade Torácica Americana, três estágios da DPOC devem ser distinguidos:

• Estágio 1 - VEF1 acima de 50% do valor esperado. A doença reduz ligeiramente a qualidade de vida e requer consultas periódicas com um clínico geral (terapeuta). Não é necessário um exame mais aprofundado dos pacientes, incluindo o estudo da composição gasosa do sangue arterial e dos volumes pulmonares.
• Estágio 2 - VEF1 de 35% a 49% do valor esperado. Há uma diminuição significativa na qualidade de vida. Visitas frequentes a instituições médicas, observação por um pneumologista e determinação da composição gasosa do sangue, da estrutura da capacidade pulmonar total, da capacidade de difusão dos pulmões e de outros parâmetros são necessários.
• Estágio 3 - VEF1 inferior a 35% do valor esperado. A doença reduz drasticamente a qualidade de vida. Visitas frequentes a instituições médicas, observação por um pneumologista e exames aprofundados dos pacientes, incluindo a determinação da composição gasosa do sangue, da estrutura da capacidade pulmonar total, da capacidade de difusão dos pulmões, da resistência brônquica, etc., são necessários. Se for detectada hipoxemia arterial (PaO2 inferior a 55 mm Hg), os pacientes são candidatos à oxigenoterapia.

Assim, segundo essa classificação, uma diminuição do VEF1 para menos de 50% pode ser considerada um sinal do segundo estágio da doença (e gravidade moderada da DPOC), enquanto que segundo os critérios do grau de obstrução brônquica recomendados pela ERS, a mesma diminuição desse indicador corresponde à obstrução brônquica grave.

Os critérios para o grau de obstrução brônquica recomendados pela Sociedade Respiratória Europeia são mais consistentes com os objetivos da prática médica nacional, uma vez que orientam o médico a envolver especialistas (pneumologistas) precocemente no manejo de um paciente com DPOC. Além disso, seria mais correto indicar no diagnóstico não o estágio da DPOC, que, aliás, depende não apenas dos valores de VEF1, mas das características funcionais e morfológicas objetivas da doença: o grau de obstrução brônquica e insuficiência respiratória, a presença de enfisema pulmonar, o grau e a natureza dos distúrbios das trocas gasosas, a presença de sinais de hipertensão arterial pulmonar, bem como de cardiopatia pulmonar crônica compensada e descompensada, etc.

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Determinação da reversibilidade da bronco-obstrução

Para determinar a reversibilidade da obstrução brônquica em pacientes com DPOC, recomenda-se o uso de testes broncodilatadores. Na maioria das vezes, o teste é realizado por inalação de agonistas dos receptores beta- _{2 -adrenérgicos de curta ação:}

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg);
• tebutamina (5-10 mg).

O efeito broncodilatador é avaliado após 15 minutos.

Também é possível utilizar medicamentos anticolinérgicos, por exemplo, brometo de ipratrópio na dose de 0,5 mg (inalação) com aferição do efeito broncodilatador 30 minutos após a inalação.

Um aumento de 15% ou mais nos valores de VEF1 indica a presença de um componente reversível de obstrução brônquica, em particular broncoespasmo, o que certamente torna aconselhável a prescrição de broncodilatadores adequados para o tratamento desses pacientes. Ao mesmo tempo, deve-se ter em mente que a ausência de resposta à inalação de broncodilatador durante um único teste não é motivo para a não prescrição de terapia broncodilatadora.

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Monitoramento de FEV1

A determinação repetida do VEF1 (monitorização) permite finalmente confirmar o diagnóstico de DPOC, uma vez que uma diminuição anual do VEF1 em mais de 50 ml é considerada característica desta doença. Normalmente, na maturidade e na velhice, a partir dos 35-40 anos, a diminuição fisiológica deste indicador não ultrapassa 25-30 ml por ano. A magnitude da diminuição anual do VEF1 em pacientes com DPOC serve como o indicador prognóstico mais forte, indicando a taxa de progressão da síndrome bronco-obstrutiva. Além disso, a taxa de diminuição do VEF1 em pacientes com DPOC depende da idade dos pacientes, da duração do tabagismo, do número de cigarros fumados diariamente no momento atual, da frequência e gravidade das exacerbações anuais do processo inflamatório nos brônquios. Foi demonstrado que exacerbações clinicamente significativas da bronquite obstrutiva crônica levam a uma diminuição acentuada do VEF1, que persiste por até 3 meses após o alívio da inflamação.

Determinação da estrutura da capacidade pulmonar total (CPT)

Na maioria dos casos, para caracterizar o grau de obstrução brônquica em pacientes com DPOC, basta determinar o VEF1, VEF1/CVF e FEE25-75%. No entanto, com uma diminuição significativa do VEF1 (inferior a 50% do valor esperado), via de regra, torna-se necessário um estudo mais detalhado dos mecanismos de redução da ventilação pulmonar. Lembremos que alterações inflamatórias e estruturais em brônquios de grande e pequeno calibre, discinesia traqueobrônquica expiratória, colapso expiratório de brônquios de pequeno calibre, enfisema pulmonar, etc., podem contribuir para a ocorrência desses distúrbios. Uma caracterização mais detalhada da participação desses mecanismos na redução da ventilação pulmonar só é possível ao estudar a estrutura da capacidade pulmonar total (CPT).

Em geral, pacientes com DPOC apresentam aumento da capacidade pulmonar total (CPT), capacidade residual funcional (CRF), volume residual (VR) e relação VR/CPT. No entanto, nem todos os pacientes apresentam aumento proporcional da CPT e da CPT, visto que este último indicador pode permanecer normal. Isso se explica, em primeiro lugar, pelas diferenças no grau de obstrução brônquica. Assim, se predomina a obstrução das grandes vias aéreas, observa-se aumento da CPT, enquanto a CPT geralmente não aumenta. Por outro lado, com a obstrução dos brônquios periféricos menores, ambos os indicadores aumentam paralelamente.

Pacientes com DPOC enfisematosa apresentam valores significativamente aumentados de CVD e CPT, o que reflete um estiramento excessivo do parênquima pulmonar. Esses pacientes apresentam uma diminuição significativa do VEF1, enquanto a resistência inspiratória brônquica total permanece normal.

Em pacientes com DPOC do tipo bronquite, há um aumento significativo no volume residual (VR), embora a capacidade pulmonar total (CPT) possa permanecer normal ou aumentar apenas ligeiramente. O VEF1 diminui paralelamente ao aumento da resistência brônquica durante a inspiração.

Com a prevalência de distúrbios restritivos, a CVD e a CPT permanecem normais ou diminuem juntamente com a CRF. Na síndrome obstrutiva, a relação CVD/CPT aumenta (mais de 35%) e a CRF/CPT (mais de 50%). Nos distúrbios ventilatórios mistos, observa-se uma diminuição no valor da CPT e um aumento simultâneo nas relações CVD/CPT e CRF/CPT.

Deve-se lembrar, no entanto, que a determinação da estrutura da capacidade pulmonar total ainda é prerrogativa de grandes centros médicos especializados.

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Estudo da capacidade de difusão dos pulmões

A capacidade de difusão pulmonar prejudicada também é um dos ritmos mais importantes para o desenvolvimento de hipoxemia arterial em pacientes com DPOC e enfisema pulmonar. A capacidade de difusão pulmonar reduzida está associada à diminuição da área efetiva da membrana alvéolo-capilar, o que é muito típico em pacientes com enfisema pulmonar primário. Na DPOC com bronquite, a capacidade de difusão pulmonar sofre em menor grau.

Composição dos gases sanguíneos

A determinação da composição gasosa (PaO2, PaCO2) e do pH sanguíneo está entre as características mais importantes da insuficiência respiratória que se desenvolve em pacientes com DPOC grave. Lembremos que a causa da hipoxemia arterial (diminuição da PaO2) em pacientes com DPOC é uma violação das relações ventilação-perfusão nos pulmões, causada por uma acentuada irregularidade da ventilação alveolar, bem como uma violação da capacidade de difusão dos pulmões durante o desenvolvimento do enfisema. A hipercapnia (aumento da PaCO2 > 45 mm Hg), que ocorre em estágios mais avançados da doença, está associada à insuficiência respiratória ventilatória causada pelo aumento do espaço morto funcional e pela diminuição da função dos músculos respiratórios do diafragma.

A acidose respiratória (diminuição do pH sanguíneo para menos de 7,35), típica de pacientes com insuficiência respiratória crônica, é compensada ao longo de um longo período pelo aumento da produção de bicarbonato de sódio pelos rins, o que é a razão para manter um nível de pH normal.

A necessidade de determinar a composição gasosa do sangue e o equilíbrio ácido-base surge, via de regra, em pacientes com DPOC em estado crítico, por exemplo, em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Essas medições são realizadas em unidades de terapia intensiva (ressuscitação). Como a determinação da composição gasosa requer a obtenção de uma amostra de sangue arterial por punção da artéria femoral ou braquial, o método não pode ser considerado rotineiro e totalmente seguro. Portanto, na prática, um método bastante simples, a oximetria de pulso, é frequentemente utilizado para avaliar a capacidade dos pulmões de saturar o sangue com oxigênio (oxigenação).

A oximetria de pulso é um método para determinar a saturação de oxigênio da hemoglobina (SaO2) em vasos arteriais pulsantes.

O método não permite estimar o nível de PaCO2, o que limita significativamente sua capacidade diagnóstica. Além disso, é importante lembrar que o indicador de O2 é influenciado por diversos fatores, como temperatura corporal, concentração de hemoglobina no sangue, pH sanguíneo e algumas características técnicas do dispositivo.

Acredita-se que quando o indicador SaO2 cai abaixo de 94%, é aconselhável realizar uma determinação invasiva da composição gasosa do sangue arterial se a condição exigir uma avaliação mais precisa da oxigenação e ventilação dos pulmões.

Exame de pacientes

Os dados do exame dependem da gravidade e da duração da bronquite obstrutiva crônica. Não há sinais característicos nos estágios iniciais da doença. À medida que a bronquite obstrutiva crônica progride devido ao desenvolvimento de enfisema pulmonar, o formato do tórax muda, tornando-se em barril, o pescoço encurta, as costelas tornam-se horizontais, o tamanho anteroposterior do tórax aumenta, a cifose da coluna torácica torna-se pronunciada e os espaços supraclaviculares tornam-se salientes. A amplitude de movimento do tórax durante a respiração é limitada e a retração dos espaços intercostais é mais pronunciada.

Em casos graves de bronquite obstrutiva crônica, as veias jugulares incham, especialmente durante a expiração; durante a inspiração, o inchaço das veias jugulares diminui.

Com o desenvolvimento de insuficiência respiratória e hipoxemia arterial, surge cianose difusa e quente da pele e das mucosas visíveis. Com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca pulmonar, desenvolve-se acrocianose, edema de membros inferiores, pulsação epigástrica e ortopneia torna-se característica.

Um sinal típico de bronquite obstrutiva crônica é a diminuição da expiração forçada. Para detectar esse sintoma, o paciente é solicitado a inspirar profundamente e, em seguida, expirar o mais rápida e completamente possível. Normalmente, uma expiração forçada completa dura menos de 4 segundos, mas na bronquite obstrutiva crônica ela dura muito mais.

Exame pulmonar

O som de percussão durante o desenvolvimento do enfisema pulmonar tem uma tonalidade semelhante a uma caixa, as bordas inferiores dos pulmões são abaixadas, a mobilidade da borda inferior do pulmão é significativamente reduzida.

A ausculta pulmonar revela expiração prolongada e um padrão respiratório vesicular áspero. O sinal auscultatório clássico da bronquite obstrutiva crônica é a presença de estertores sibilantes secos durante a respiração normal ou a expiração forçada. Deve-se observar que, na obstrução brônquica leve, estertores sibilantes ou zumbidos só podem ser detectados na posição horizontal, especialmente durante a expiração forçada ("obstrução brônquica latente"). Na obstrução brônquica grave, estertores sibilantes secos são audíveis mesmo à distância.

Para o diagnóstico de obstrução brônquica pode-se utilizar o teste de palpação expiratória e pareamento proposto por B. E. Votchal.

A palpação da expiração é realizada da seguinte forma. Em pé, o paciente inspira profundamente e, em seguida, expira com força máxima na palma da mão do médico, localizada a uma distância de 12 cm da boca. O médico determina a força do fluxo de ar expirado (forte, fraco, moderado), comparando-a com a força de sua própria expiração. Ao mesmo tempo, a duração da expiração é determinada (longa - mais de 6 segundos, curta - de 3 a 6 segundos, muito curta - até 2 segundos). Se a permeabilidade brônquica estiver prejudicada, a força da expiração é reduzida e sua duração é prolongada.

O teste do fósforo é realizado da seguinte forma: um fósforo aceso é colocado a 8 cm da boca do paciente e este é solicitado a apagá-lo. Se o paciente não conseguir apagá-lo, isso indica um comprometimento significativo da permeabilidade brônquica.

Exame cardiovascular

Ao examinar o sistema cardiovascular, frequentemente se detecta taquicardia e a pressão arterial pode estar elevada. Essas alterações são explicadas pela hipercapnia com vasodilatação periférica e aumento do débito cardíaco.

Muitos pacientes apresentam pulsação epigástrica devido ao ventrículo direito. Essa pulsação pode ser decorrente de hipertrofia do ventrículo direito (na cardiopatia pulmonar crônica) ou de desvios posicionais do coração devido ao enfisema pulmonar.

Os sons cardíacos são abafados devido ao enfisema, e uma acentuação do segundo som na artéria pulmonar é frequentemente determinada devido à hipertensão pulmonar.

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Exame do sistema digestivo

Na bronquite obstrutiva crônica grave, frequentemente se detecta gastrite crônica com diminuição da função secretora, podendo ocorrer úlcera gástrica ou duodenal. No enfisema pulmonar grave, o fígado está rebaixado, com diâmetro normal; ao contrário do fígado congestivo, é indolor e seu tamanho não se altera após o uso de diuréticos.

Manifestações clínicas da hipercapnia

Com a progressão constante da obstrução brônquica, pode ocorrer hipercapnia crônica. Os primeiros sinais clínicos de hipercapnia são:

• distúrbio do sono - insônia, que pode ser acompanhada de leve confusão;
• dor de cabeça, que se intensifica principalmente à noite (nesse horário, a hipercapnia se intensifica devido à deterioração da ventilação);
• aumento da sudorese;
• uma diminuição acentuada do apetite;
• espasmos musculares;
• grandes tremores musculares.

Ao estudar a composição gasosa do sangue, é determinado um aumento na pressão parcial do dióxido de carbono.

À medida que a hipercapnia aumenta, a confusão aumenta. A manifestação extrema da hipercapnia grave é o coma hipoxêmico hipercápnico, acompanhado de convulsões.

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Espirografia

A permeabilidade brônquica prejudicada é indicada por uma diminuição na capacidade vital forçada dos pulmões (CVF) e no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1).

A CVF é a quantidade de ar que pode ser exalada com a expiração mais rápida e forçada. Em pessoas saudáveis, a CVF excede 75% da CV. Na obstrução brônquica, a CVF é significativamente reduzida.

Na ausência de obstrução brônquica, pelo menos 70% do ar sai dos pulmões no primeiro segundo da expiração forçada.

Geralmente, o VEF1 é calculado como uma porcentagem da capacidade vital - o índice de Tiffeneau. Normalmente é de 75-83%. Na bronquite obstrutiva crônica, o índice de Tiffeneau é significativamente reduzido. O prognóstico para bronquite obstrutiva crônica correlaciona-se com os valores de VEF1. Com um VEF1 de mais de 1,25 l, a taxa de sobrevivência de dez anos é de cerca de 50%; com um VEF1 de 1 l, a expectativa de vida média é de 5 anos; com um VEF1 de 0,5 l, os pacientes raramente vivem mais de 2 anos. De acordo com as recomendações da Sociedade Respiratória Europeia (1995), a gravidade da bronquite obstrutiva crônica é avaliada levando-se em consideração o valor do VEF1. A determinação repetida do VEF1 é usada para determinar a progressão da doença. Uma diminuição do VEF1 em mais de 50 ml por ano indica progressão da doença.

A obstrução brônquica é caracterizada pela diminuição do fluxo expiratório máximo na faixa de 25-75% da CVF (MEF25%), que é determinada pela análise da curva volume-fluxo.

O MEF25-75 depende menos do esforço do que o VEF1 e, portanto, serve como um indicador mais sensível de obstrução do fluxo de ar nos estágios iniciais da doença.

Na bronquite obstrutiva crônica, a ventilação máxima dos pulmões (VMP) é significativamente reduzida - a quantidade máxima de ar ventilada pelos pulmões em 1 minuto com respiração profunda e frequente.

Valores normais de MVL:

• homens com menos de 50 anos - 80-100 l/min;
• homens com mais de 50 anos - 50-80 l/min;
• mulheres com menos de 50 anos - 50-80 l/min;
• mulheres com mais de 50 anos - 45-70 l/min;

A ventilação máxima apropriada (VMI) é calculada usando a fórmula:

DMVL = YEL x 35

Normalmente, a MVL é de 80 a 120% da DMVL. No COB, a MVL é significativamente reduzida.

Pneumotacometria

Utilizando a pneumotacometria, é determinada a velocidade volumétrica do fluxo de ar durante a inspiração e a expiração.

Nos homens, a taxa de fluxo expiratório máximo é de cerca de 5 a 8 l/s, nas mulheres, de 4 a 6 l/s. Esses indicadores também dependem da idade do paciente. Propõe-se determinar a taxa de fluxo expiratório máximo (FME) adequada.

DMSF = VC real χ 1,2

Quando a permeabilidade brônquica é prejudicada, a velocidade do fluxo de ar durante a expiração é significativamente reduzida.

Fluxometria de pico

Nos últimos anos, a determinação do estado de permeabilidade brônquica por meio da pico de fluxometria - medindo a taxa máxima de fluxo expiratório (l/min) - tornou-se difundida.

De fato, a pico de fluxo nos permite determinar o pico de fluxo expiratório (PFE), ou seja, a velocidade máxima na qual o ar pode sair das vias aéreas durante uma expiração forçada após uma inspiração máxima.

Os valores de PSV do paciente são comparados com valores normais, que são calculados dependendo da altura, sexo e idade do paciente.

Em caso de distúrbio de permeabilidade brônquica, o PSV é significativamente menor que o normal. O valor do PSV correlaciona-se estreitamente com os valores do volume expiratório forçado no primeiro segundo.

Recomenda-se que a pico de fluxometria seja realizada não apenas no hospital, mas também em casa para monitorar o estado de permeabilidade brônquica (a PSV é determinada em diferentes momentos do dia antes e depois de tomar broncodilatadores).

Para uma caracterização mais detalhada do estado de permeabilidade brônquica e estabelecimento de um componente reversível de obstrução brônquica, são utilizados testes com broncodilatadores (anticolinérgicos e estimulantes beta2-adrenérgicos).

O teste berodual (uma preparação combinada de aerossol contendo o anticolinérgico brometo de ipratrópio e o agonista beta2-adrenérgico fenoterol) permite uma avaliação objetiva dos componentes adrenérgico e colinérgico da reversibilidade da obstrução brônquica. Na maioria dos pacientes, após a inalação de anticolinérgicos ou agonistas beta2-adrenérgicos, há um aumento da CVF. A obstrução brônquica é considerada reversível quando a CVF aumenta em 15% ou mais após a inalação dos medicamentos indicados. Antes de prescrever o tratamento com broncodilatadores, recomenda-se a realização dos testes farmacológicos indicados. O resultado do teste inalatório é avaliado após 15 minutos.

Formulando um diagnóstico

Ao formular um diagnóstico de bronquite crônica, é necessário refletir as seguintes características da doença da forma mais completa possível:

• forma de bronquite crônica (obstrutiva, não obstrutiva);
• características clínicas, laboratoriais e morfológicas do processo inflamatório nos brônquios (catarral, mucopurulento, purulento);
• fase da doença (exacerbação, remissão clínica);
• gravidade (de acordo com a classificação ERS);
• presença de complicações (enfisema pulmonar, insuficiência respiratória, bronquiectasia, hipertermia arterial pulmonar, doença cardíaca pulmonar crônica, insuficiência cardíaca).

Além disso, se possível, a natureza infecciosa da doença é decifrada, indicando o possível patógeno do processo inflamatório nos brônquios. Nos casos em que é possível determinar claramente a afiliação nosológica da doença (bronquite), o termo "DPOC" pode ser omitido. Por exemplo:

• Bronquite catarral crônica simples (não obstrutiva), fase de exacerbação, causada por pneumococo.
• Bronquite purulenta crônica não obstrutiva, fase de exacerbação.
• Bronquite catarral obstrutiva crônica, enfisema pulmonar. Gravidade leve. Fase de exacerbação. Insuficiência respiratória de primeiro grau.

O termo "DPOC" é geralmente utilizado na formulação de um diagnóstico em casos mais graves (gravidade moderada e grave), quando a identificação da afiliação nosológica da doença causa certas dificuldades, mas há manifestações clínicas de síndrome bronco-obstrutiva e danos às estruturas respiratórias dos pulmões. Nesse caso, o termo "DPOC" é, se possível, decifrado indicando as doenças que levaram ao seu desenvolvimento. Por exemplo:

• DPOC: bronquite catarral obstrutiva crônica, enfisema pulmonar. Gravidade moderada. Fase de exacerbação. Insuficiência respiratória grau II. Doença cardíaca pulmonar crônica compensada.
• DPOC: bronquite purulenta obstrutiva crônica, enfisema pulmonar obstrutivo. Curso grave. Fase de remissão clínica. Insuficiência respiratória grau II. Policitemia. Cardiopatia pulmonar crônica descompensada. Insuficiência cardíaca crônica grau II.
• DPOC: asma brônquica, bronquite purulenta obstrutiva crônica, anfisema pulmonar. Curso grave. Fase de exacerbação causada pela associação de Haemophilus influenzae e Moraxella. Insuficiência respiratória grau II. Cardiopatia pulmonar crônica descompensada. Insuficiência cardíaca crônica grau II.