A operação de tonsilectomia (tonsilectomia)

Amigdalectomia (remoção de amígdalas) requer habilidades operacionais especiais, precisão de manipulação, capacidade de operar com um aumento do reflexo faríngeo e muitas vezes com sangramento intenso. Cada cirurgião experiente tem seu próprio estilo de operação e suas próprias técnicas desenvolvidas no decorrer de trabalhos práticos. 

Preparando-se para tonsilectomia

A preparação para tonsilectomia envolve o exame do estado do sistema de coagulação (coagulograma, tempo de sangramento, parâmetros de hemograma, incluindo contagem de plaquetas, etc.), juntamente com um conjunto de outros testes laboratoriais padrão para qualquer intervenção cirúrgica que represente um certo fator de risco para possível sangramento e outras possíveis complicações. Se esses indicadores se desviam dos limites normais, eles investigam suas causas e tomam medidas para restaurá-las ao nível normal.

Anestesia

Na maioria esmagadora dos casos em adolescentes e adultos, a tonsilectomia é produzida sob anestesia local. A tecnologia moderna de anestesia geral permite realizar esta operação a qualquer idade. Para anestesia local, aplique solução a 1% de novocaína, triacilina ou lidocaína. Antes da operação, um teste intradérmico é realizado sobre a sensibilidade do anestésico utilizado. Com sensibilidade aumentada, a operação pode ser realizada sob infiltração de pressão da região quase mandelica com solução isotônica de cloreto de sódio. Se possível, evite a anestesia, especialmente a pulverização, pois bloqueia os receptores táteis da laringofaringe, o que contribui para o fluxo de sangue para a laringe e o esôfago. A adição de adrenalina à solução anestésica também é indesejável porque causa um vasoespasmo temporário e, após a remoção da amígdala, cria a ilusão de não sangrar que já pode ocorrer na sala devido à cessação da adrenalina.

A anestesia de infiltração é realizada usando uma seringa de 10 ml e o comprimento da agulha na rosca fixada no quarto dedo do cirurgião (impedindo que a agulha caia na garganta quando acidentalmente pula da seringa). Em cada injeção, injete 3 ml de anestesia, tentando criar um depósito desta substância atrás da cápsula da amígdala. Além disso, é recomendado injetar o anestésico na área do pólo inferior (a área em cuja projeção as amígdalas palatinas são cortadas) e na parte média do arco posterior. A anestesia produzida com cuidado torna praticamente indolor e sem pressa realizar uma operação em ambas as amígdalas palatinas e realizar subseqüentes hemostasias. Alguns autores recomendam executar a operação "em campo seco", em vez de usar uma lâmina de colher, uma bola de gaze fixada no grampo de Mikulich é usada para separar as amígdalas palatinas, que separa a amígdala dos tecidos subjacentes e é usada simultaneamente para secar o campo operacional.

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Técnicas para remover amígdalas

Abaixo, observamos as regras generalizadas de tonsilectomia, que podem servir como cirurgiões iniciais de ENT. Tecnicamente, a tonsilectomia consiste em várias etapas. Após 5-7 minutos após a anestesia com um bisturi pontudo, um corte é feito para toda a espessura da mucosa (mas não mais profundo!) Entre o arco anterior (na sua margem posterior) e as amígdalas palatinas. Para isso, a amígdala é agarrada com um grampo com uma pinça Brunings ou fórceps mais perto do pólo superior e puxou-o para dentro e para trás. Por este método, a dobra da mucosa, localizada entre o arco e a amígdala, é endireitada e esticada, o que facilita a condução do corte a uma determinada profundidade. A incisão é feita ao longo deste vinco do pólo superior da amígdala até a raiz da língua, tentando não "pular" o bisturi no arco para evitar lesões. Ao mesmo tempo, a dobra triangular da mucosa, localizada na extremidade inferior do arco palatino anterior, é dissecada. Se não for cortado com um bisturi, então, para soltar o poste inferior, ele é cortado com tesoura antes de cortar a amígdala com um loop. Após a realização da incisão da mucosa ao longo do arco anterior, realiza-se uma ação semelhante em relação à mucosa localizada no pólo superior da amígdala com transição para a dobra da mucosa situada entre a borda posterior do arco palatino posterior e a amígdala; Essa incisão também leva ao pólo inferior da amígdala.

O próximo estágio é a separação da amígdala do arco. Para este fim, a extremidade em forma de gancho da colher-raspatory, que é introduzido na secção previamente fabricada entre a curva da frente e as amígdalas palatinas, aprofundando-e "macio" movimento para cima e para baixo ao longo do arco suavemente pressionada contra a amígdala, que é separada da curva dianteira. Note-se que o direito de fazer o corte e não forçada otseparovyvanie manilha amígdalas evitar apressar o arco, que é comum entre os cirurgiões inexperientes na coesão cicatriz cápsula arco amígdalas. Nestes casos, não é necessário acelerar a separação do arco da amígdala com a ajuda de um raspador em forma de gancho, pois isso inevitavelmente leva a ruptura do arco. Quando uma fusão cicatricial do arco com a amígdala é encontrada, a cicatriz com uma tesoura é dissecada, pressionando contra a amígdala, primeiro drenando a cavidade operativa com uma bola de gaze. Uma manipulação semelhante também é realizada em relação ao arco traseiro. O estágio mais importante desta parte do procedimento cirúrgico é a secreção extra-capsular do pólo superior da amígdala, já que ainda mais não apresenta dificuldades técnicas especiais. Com a estrutura usual de amígdalas palatinas, o pólo superior é separado por corte preliminar do arco do nicho com um raspador em forma de gancho e depois abaixando-o com uma colher-framboesa. Certas dificuldades com a alocação do poste superior surgem na presença de uma fossa supramaxel em que o lóbulo da amígdala está localizado. Neste caso, a colher de raspagem é introduzida no alto da parede lateral da faringe entre os arcos palatinas saliente lateralmente, medialmente e ajunta de movimento e a fatia removida para baixo acima mencionados. Além disso, as patilhas de bloqueio amígdala 1 ou 2, puxando-o ligeiramente medialmente e para baixo a partir da sua vyseparovyvayut nicho com uma colher-raspatory, avançando progressivamente a colher entre ele e a parede da cavidade e empurra-a na direcção medial. Nesta fase, não é necessária nenhuma apressão. Além disso, no caso de sangramento perturbador, vysepakurovka deve ser suspenso e seco a parte libertada do nicho com uma esfera de gaze seca, apertada com a ajuda de uma braçadeira com a braçadeira de Mikulich. Para evitar a aspiração de gaze ou bolinhas de algodão, cortar amígdala, etc., todos os objetos "livres" na boca e faringe devem ser fixados de forma segura com clipes com fechaduras. Você não pode, por exemplo, cortar as amígdalas palatais com um laço, corrigi-la apenas com a força da mão pela pinça de Brunigs que não tem tranca. Se necessário, o vaso hemorrágico é apertado pelo grampo de Pehan ou Kocher, se necessário, ligado ou submetido a diatermocoagulação. Em seguida, a descarga da amígdala é completada até o fundo, incluindo o pólo inferior, de modo que permanece fixo apenas na aba da mucosa. Depois disso, para alcançar a hemostasia, alguns autores recomendam que a amígdala palatina palpável (mas ainda não removida) seja novamente colocada de volta ao seu nicho e pressionada por 2-3 minutos. A explicação para esta aceitação baseia-se no pressuposto de que as substâncias biologicamente activas destacadas, que promovem a coagulação do sangue e promover mais a formação de trombos rápida na amígdala remoto superfície (ou seja, o lado de trás da mesma virada para o recesso).

O passo final na remoção das amígdalas é a excisão da amígdala por meio de um tonzillotoma de loop. Para fazer isso, um clipe com um cremalier é inserido no loop do tonsillotome, por meio do qual a amígdala palatina pendurada no pé é seguramente segura. Ao puxá-lo com um clipe, o loop é usado sobre ele e avançou para a parede lateral da faringe, enquanto assegura que o loop não prenda uma parte da amígdala, mas cobre apenas a aba da mucosa. Em seguida, o loop é apertado lentamente, esmagando e esmagando os vasos em seu caminho, e o esforço final é cortado e direcionado para o exame histológico. Além disso, a hemostasia é produzida. Para fazer isso, uma grande bola de algodão seco fixada com uma braçadeira de Mikulich é inserida no nicho e pressionada contra suas paredes por 3-5 minutos, durante o qual, como regra geral, o sangramento de pequenas arteríolas e capilares cessa. Alguns autores praticam o processamento de nichos com uma bola de gaze com álcool etílico, motivando esta técnica pela capacidade do álcool para coagular pequenos vasos.

Complicações

Na ocorrência de sangramento de vasos maiores, o que se manifesta fluxo pulsante fina de sangue, hemorragia local em conjunto com os tecidos circundantes, que devem ser localizados final sangramento navio, braçadeira aperto e ligado com fio de seda (que não é tão seguro) ou cosidos, a saída de um clipe de extremidade sobre ligadura . Se a fonte do sangramento não pode ser estabelecida ou sangrar alguns pequenos vasos de cada vez, ou todo o nicho de parede, o nicho tamponiruyut gaze, enrolada em uma bola do tamanho do nicho, embebido em uma solução de novocaína com adrenalina, e firmemente corrigi-lo por costura sobre ele arcos palatinas - um , além de funcional, o motivo da necessidade de preservar cuidadosamente o arco palatino na sua totalidade. Se a operação for realizada de modo a que, em conjunto com a amígdala removido um ou ambos do arco palatal e, ao mesmo tempo, tornou-se necessário para parar a hemorragia de um nicho, você pode usar um clipe especial, uma extremidade do qual está fixada a ele com uma bola de gaze é inserido no nicho das amígdalas, eo outro é montado sobre região submaxilar na projeção do nicho de sangramento e pressionada contra a pele. Braçadeira provoca inconveniente considerável para o paciente, por isso impõe não mais de 2 horas. Se o processo não conduz a hemostasia acima da qual recebe ameaçador, em seguida, recorrer a ligação da artéria carótida externa.

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Vestido da artéria carótida externa

Por ligação do espaço operativo da artéria carótida externa é geralmente na fossa carótida ou carótida triângulo delimitado no interior e por baixo do músculo omo-hióideo abdómen superior, dentro da parte superior - ventre posterior do músculo digástrico servindo continuação do músculo abdominal frontal esta interligado tendão intermediário, preso ao osso hióide e por trás - a borda anterior do músculo esternocleidomastoideo.

A operação é realizada sob anestesia local de infiltração na posição do paciente deitada na parte de trás com a cabeça girada na direção oposta ao lado operado. A incisão da pele e o músculo subcutâneo do pescoço são feitos ao longo da borda externa do músculo esternocleidomastoideo na região do triângulo carotídeo, começando do topo do maxilar inferior ao meio da cartilagem da tireóide. Sob as abas cortadas da pele e do músculo subcutâneo do pescoço, é encontrada uma veia jugular externa, que é removida ou ressecada entre as duas ligaduras. Em seguida, a fáscia superficial do pescoço é dissecada e o músculo esternocleidomastoideo é extraído a partir da margem anterior, que é afastada do exterior por um retractor conveniente (por exemplo, o expansor Farabef).

A fáscia profunda do músculo esternocleidomastoideo é dissecada da sonda tipo geléia de baixo para cima ao longo de toda a ferida. Ao nível do grande chifre do osso hióide, determinada por palpação, que está localizado no meio da ferida, estabelecer dois gancho romba, e depois de se mudar de lado músculo para fora esternocleidomastoideu se encontra na parte superior do nervo hipoglosso e abaixo tronco venoso schitoyazychno-facial que empurrar para baixo e para dentro. O triângulo formado pelo nervo hipoglosso, veia jugular interna e venosa do referido tambor a uma grande trompa do osso hióide, exibem artéria carótida externa para o fora a partir dele e colaterais ramos. Sob a artéria em uma direção oblíqua, há um nervo peritoneal. Após a isolação da artéria, verifica-se por aperto com um grampo macio e verificação da falta de fluxo sangüíneo nas artérias faciais e superficiais. A ausência de pulsações nessas artérias atesta a definição correta da artéria carótida externa. Depois disso, a artéria carótida externa é ligada com duas ligaduras.

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