Diagnóstico de doenças ginecológicas purulentas

Os parâmetros do sangue periférico refletem o estágio de ativação do processo inflamatório e a profundidade da intoxicação. Assim, se a inflamação aguda na etapa alterações características são leucocitose (principalmente devido à facada e formas jovens de neutrófilos) e aumento de ESR, em seguida, a remissão da inflamação é digno de nota na primeira redução do número de eritrócitos e de hemoglobina, linfopenia durante parâmetros normais fórmula neutrófilos e um aumento na ESR.

Os critérios laboratoriais objetivos para a gravidade da intoxicação são a combinação de indicadores laboratoriais como leucocitose, ESR, a quantidade de proteína no sangue, o nível de moléculas médias.

Um grau fácil de intoxicação é característico para pacientes com um processo curto e formas não complicadas e um grau severo e médio para pacientes com os chamados tumores conglomerados que têm um fluxo remissivo e requerem um tratamento conservador prolongado.

O curso clínico do processo purulento é amplamente determinado pelo estado do sistema imunológico.

Quase todos os pesquisadores acreditam que as doenças inflamatórias agudas dos apêndices uterinos são acompanhadas por uma cepa do sistema imunológico do corpo do paciente.

As reações imunológicas são o vínculo mais importante na patogênese da inflamação purulenta, que determina em grande parte as características individuais do curso e o resultado da doença. Os autores acreditam que, com a inflamação purulenta, ocorre uma rearranjo complexa da homeostase imune, afetando praticamente todos os estágios de diferenciação e proliferação de células imunocompetentes, e em 69,2% dos pacientes, a linfopenia absoluta e relativa é anotada.

As mudanças na formação de anticorpos dependem da gravidade da inflamação, sua prescrição e etiologia.

Argumenta-se que, com a inflamação primária aguda, observa-se as alterações mais acentuadas no conteúdo de IgM, com exacerbação do Ig de Ig de processo crônico. Os níveis elevados de IgA são observados em quase todos os pacientes.

Note-se que a mudança no conteúdo das imunoglobulinas também depende da etiologia do processo: no processo séptico, há um aumento no número de três tipos de imunoglobulinas, na gonorréia, apenas os níveis de IgA e IgG diminuem.

Somente em formas severas de infecção purulenta-séptica das genitais internas, observa-se uma diminuição da concentração de IgG e um aumento do nível de IgM, com o nível Ig Ig significativamente ao longo da doença: piora a inflamação e aumenta quando se torna mais grave.

A insuficiência de todo o sistema imunológico é mostrada, o que se manifesta por um desvio da norma da maioria dos fatores, em particular, uma diminuição nos níveis de IgA e IgG. Nesses casos, a maioria dos índices de imunidade não atingem a norma mesmo após o tratamento.

Com processos purulentos em curso a longo prazo, acompanhados de intoxicação grave, notamos imunossupressão, enquanto um fator adverso prognosticamente significante que indica o desenvolvimento de complicações foi uma diminuição em Ig G.

Os fatores de proteção não específica incluem:

• fagocitose;
• complemento do sistema;
• sistema bactericida de lisozima;
• Proteína reagente C;
• sistema de interferão.

Em doenças inflamatórias agudas, independentemente do tipo de patógeno, há uma forte inibição da atividade fagocítica dos neutrófilos no sangue.

O grau de sua opressão depende da duração da doença e da atividade do processo inflamatório.

Com inflamação purulenta dos apêndices uterinos, o número de leucócitos e monócitos polimorfonucleares no sangue periférico aumenta, mas sua atividade fagocítica é significativamente reduzida.

Sugeriu-se que os processos purulentos alterem a diferenciação de células imunocompetentes, pelo que numerosas populações funcionalmente inferiores aparecem no sangue circulante, desprovidas de atividade fagocítica.

Em pacientes com formas severas de inflamação purulenta, o índice fagocítico em 67,5% apresentou taxas elevadas (de 75 a 100%), o que indicou a mobilização máxima das defesas do organismo e o esgotamento limitante das capacidades de reserva, enquanto o número fagocítico aumentou e variou de 11 a 43%, o que refletiu a incompletude da fagocitose. Em 32,5% dos pacientes, a atividade fagocítica dos monócitos foi extremamente inibida (o índice fagocítico diminuiu de 46 para 28%).

O nível de complexos imunes circulantes (CEC) foi praticamente aumentado em todos os pacientes (93,6%) - de 100 a 420 unidades a uma taxa de até 100, enquanto o aumento foi devido à CEC de tamanhos médios e pequenos, isto é, mais patogênicos e evidências de destruição celular progressiva.

No entanto, os fatores prognosticamente desfavoráveis que indicam de forma confiável o desenvolvimento de complicações perigosas, em particular a formação de fístulas genitais, é uma queda acentuada no nível da CEC.

Complemento é um complexo sistema multicomponente de proteínas séricas - também é um dos principais fatores de proteção não específica. O nível de complemento em adultos saudáveis é constante, as mudanças dependem da gravidade do processo inflamatório.

Em um organismo holístico, a ativação do complemento prossegue em paralelo com o aumento do nível de enzimas antimicrobianas no foco inflamatório. Na salpingite infecciosa aguda no meio do processo exsudativo, o sistema complementar é ativado. Esta ativação também é observada em casos de exacerbação do processo inflamatório em formações de tubo-ovário purulentas, embora neste caso, por vezes, há flutuações significativas no título do complemento em diferentes estágios da inflamação.

O nível de complemento está diretamente relacionado à duração do processo: por exemplo, em pacientes com processo inflamatório agudo com duração da doença de 1 a 3 meses, o complemento e seus componentes, especialmente C-3, aumentaram significativamente (de 100 a 150 unidades). Em pacientes com receita de um processo purulento de 3 a 6 meses, o índice do complemento estava dentro do intervalo normal (remuneração relativa do processo ou transição da atividade do sistema do complemento para a sua depressão).

Em pacientes com duração de processo purulento de 6 meses a 5 anos, houve uma redução significativa na atividade complementar de soro sanguíneo (40 a 20 unidades e abaixo) a uma taxa de 78 unidades, quanto menor for o curso da doença.

Para as adesões crônicas mais severas, especialmente envolvendo o processo inflamatório de órgãos vizinhos, bem como para um processo contínuo e continuado a longo prazo, todo o sistema imunológico é deficiente, manifestado, em particular, na redução do título do complemento. O pesquisador acredita que a correção das mudanças nos fatores de reatividade inespecífica nesses pacientes é sempre difícil.

Dos índices de imunidade inespecífica, a lisozima possui uma maior sensibilidade, que possui um importante valor diagnóstico. Salpingo-oophorite aguda é acompanhada por uma diminuição da atividade da lisozima do soro.

A proteína C-reativa (CRP) está ausente no soro de indivíduos saudáveis e é detectada em pacientes com processos inflamatórios agudos acompanhados de mudanças destrutivas nos tecidos,

Descobriram que 96,1% dos pacientes com doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos têm um maior teor de proteína C reativa.

Segundo os estudos, a resposta ao CRP é sempre positiva para os abscessos de tubo-ovário e pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial de doenças inflamatórias dos apêndices uterinos, com a precisão desse método superior a 98%.

De acordo com os nossos dados, em todos os pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos, observou-se uma reação positiva à proteína C reativa e, em pacientes com formas não complicadas, a concentração de proteína não excedeu ++ e, ao formar abscessos no estágio agudo, foi ++ e, mais frequentemente +++.

Acredita-se que a concentração de proteína C-reativa se correlaciona positivamente com os volumes de formações inflamatórias determinadas pela ultra-sonografia. Os autores consideram útil determinar a concentração de proteína C-reativa, especialmente quando se realiza um diagnóstico diferencial com doenças não inflamatórias, e recomende uma repetição do estudo pelo menos 3 meses após o tratamento.

Muitos autores recomendam o uso de PCR para avaliar a eficácia da antibioticoterapia para doenças inflamatórias dos órgãos genitais.

De acordo com estudos, com tratamento bem sucedido, a concentração de CRP diminuiu significativamente em 3-4 dias em pacientes sem abscessos de tubo-ovário e por 6-8 dias em pacientes com abscessos de tubo-ovário e atingiu valores normais em ambos os grupos no dia 18-21 . Mudanças no estado clínico corresponderam a mudanças no nível de CRP. Com base nisso, concluiu-se que a determinação do nível de CRP é um diagnóstico mais confiável do que monitorar a temperatura corporal e determinar o nível de leucócitos e ESR.

Acredita-se que o nível de proteína C-reactiva em pacientes com processos inflamatórios agudos, com terapia antibiótica adequada começa a diminuir até ao terceiro dia de tratamento e uma redução significativa no sexto dia, o que reflecte a resposta clínica ao tratamento mais rápido do que outros métodos que podem ser úteis para predição a curto prazo no tratamento em curso. Para a persistência de agentes patogênicos e a cronização do processo, a diminuição inicial no nível de CRP foi inferior a 20% ao dia, seguida da estabilização de índices quantitativos de PCR.

O aumento progressivo dos níveis de CRP indicou a generalização da infecção e a possibilidade real de sepsis.

O interferão é uma proteína que aparece nos tecidos algumas horas após a infecção pelo vírus e previne sua reprodução. O efeito interferonogênico de algumas bactérias também foi estabelecido.

O estado do interferão em pacientes com doenças inflamatórias é caracterizada por uma inibição acentuada da atividade funcional dos linfócitos T, levando em vários casos a uma falta total de capacidade de produzir interferão gama e a uma supressão parcial da alfa-ligação do sistema interferão.

Acredita-se que o papel principal no desenvolvimento da insuficiência do sistema interferão é desempenhado pela flora bacteriana. Neste caso, a presença de vírus na associação de bactérias e clamídia, presumivelmente no estágio inicial, estimula a resposta imune do organismo, e a exposição prolongada à infecção bacteriana (sem vírus) leva a uma diminuição mais acentuada no nível de interferão.

O grau de supressão da produção de interferão alfa e gama indica a gravidade da doença e a necessidade de cuidados intensivos.

Na literatura existem dados conflitantes sobre o nível do marcador Ca-125 em doenças inflamatórias pélvicas. Assim, verificou-se que, em pacientes com salpingite aguda, os níveis de Ca-125 excederam as 7,5 unidades e os pacientes com níveis de mais de 16 unidades apresentavam salpingite purulenta.

Observou-se um aumento na concentração desse marcador, que se correlacionou com a gravidade da inflamação dos apêndices uterinos e uma diminuição durante o tratamento. Outros não encontraram alterações significativas no Ca-125 em pacientes com doença inflamatória pélvica.

Um curso prolongado do processo purulento é sempre acompanhado por uma ruptura da função de quase todos os órgãos, isto é, falha de vários órgãos. Em primeiro lugar, isso diz respeito aos órgãos do parênquima.

A função de formação de proteína do fígado com maior freqüência sofre ", a síndrome urinária isolada manifesta-se em proteinúria, leucocitúria e cilíndria, e é" ... A estréia do dano grave nos rins ".

A falha de múltiplos órgãos acompanha o curso de todas as formas generalizadas de infecção e o resultado do processo depende do grau de sua expressão.

Assim, as doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos são doenças poliotiológicas que causam distúrbios graves no sistema de homeostase e órgãos parenquimatosos e requerem terapia patogênica adequada, juntamente com a intervenção cirúrgica.

O principal método de diagnóstico, utilizado em todos os pacientes com inflamação purulenta dos órgãos pélvicos, é a ecografia.

O método é mais efetivo (informativo até 90%) com processos pronunciados, quando há formação de volume suficiente, no entanto, mesmo especialistas experientes admitem hipodiagnóstico e o número de resultados falsos positivos atinge 34%.

O método foi menos sensível na endometrite (25%), bem como na determinação de pequenas quantidades de líquido purulento (menos de 20 ml) no espaço reto-uterino (33,3%).

Em pacientes com doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos, as vantagens do ultra-som transvaginal antes da ecografia transabdominal foram reveladas. Os dados da ecografia transvaginal (determinação do volume de pyosalpinx / pyovar e a quantidade de fluido livre na cavidade rectal-uterina) correlacionaram-se positivamente com a concentração da proteína C-reativa e o valor da ESR. Os pesquisadores recomendam o uso obrigatório do método 3 meses após o episódio agudo em todos os pacientes.

A sensibilidade da ecografia em pacientes com doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos é muito alta - 94,4%. Na maioria das vezes, de acordo com pesquisadores, uma expansão da trompa de Falópio é encontrada - 72,2%. Sinais de endosalpingite foram encontrados em 50% dos pacientes, líquidos no bolso de douglas - em 47,2%. Os cientistas acreditam que um exame de ultra-som completo irá melhorar o diagnóstico de doenças inflamatórias purulentas em pacientes com sinais clínicos de infecção.

Os resultados da aplicação de echoscopia com mapeamento Doppler colorido são descritos. Houve diminuição no índice de pulsação (PI) das artérias uterinas, que se correlacionou positivamente com a concentração da proteína C-reativa. Os valores do índice pulsatório (PI) retornaram ao normal quando a infecção foi interrompida. No caso de infecção crônica, o PI permaneceu baixo e não aumentou, apesar da remissão clínica.

Deve-se notar que o diagnóstico diferencial de formações tumorais inflamatórias e tumores verdadeiros dos apêndices uterinos é muitas vezes difícil, e a precisão na determinação da afiliação nosológica da doença é insuficiente mesmo quando se usa Doppler colorido.

Vários pesquisadores relatam a semelhança de mudanças nos parâmetros de Dopplerometry de cores ultra-sonográficas em pacientes com doenças inflamatórias pélvicas e tumores dos apêndices uterinos.

Acredita-se que a ecografia Doppler é um método preciso para eliminar formações malignas, mas, em casos de diferenciação com formações inflamatórias, podem ocorrer alguns erros.

Atualmente, não existe um método de pesquisa na prática obstétrico-ginecológica e a importância da ecografia igual. Para pacientes com formas complicadas de inflamação, a ecografia é o método de investigação não invasivo altamente informativo mais acessível. Para determinar a extensão do processo purulento e a profundidade da destruição tecidual, é aconselhável combinar técnicas transabdominal e transvaginal e modificações de uso (contraste do reto).

Em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta, a ultra-sonografia deve ser realizada em dispositivos que utilizem um sensor setorial e transvaginal em um modo de visualização bidimensional e com mapeamento Doppler colorido, uma vez que a sensibilidade e a precisão do diagnóstico aumentam significativamente.

De acordo com a pesquisa, se as condições acima são atendidas, a precisão do método de ecografia na avaliação de doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos é de 92%, as condições de pré-perfuração - 78%, fístula purulenta - 74%.

Outros métodos modernos de diagnóstico, como a tomografia computadorizada, a RMN ou a ressonância magnética (ressonância magnética), podem diferenciar tumores e formações ovarianas semelhantes a tumores com grande precisão (90-100%), mas, infelizmente, esses métodos nem sempre estão disponíveis.

Acredita-se que a ressonância magnética é uma nova e promissora técnica não-invasiva. A precisão diagnóstica da RM em pacientes com doenças inflamatórias purulentas de órgãos genitais internos foi de 96,4%, sensibilidade - 98,8%, especificidade - 100%. Segundo o autor, a informação obtida com a ressonância magnética está de acordo com os resultados dos estudos de ultra-som e patomorfologia. O uso de parâmetros quantitativos do índice de intensidade do sinal relativo (IC), tempo de relaxamento (T 2) e densidade de protões (PP) ajuda a determinar, presumivelmente, a natureza da doença.

De acordo com a pesquisa, o valor diagnóstico da ressonância magnética na avaliação de apêndices é de 87,5%. Os autores consideram este método de diagnóstico como um meio de segunda escolha, que substitui CT.

Informações semelhantes levam M.D'Erme et al. (1996), que acreditam que a precisão diagnóstica da RM em pacientes com formações tubo-toráxicas é de 86,9%.

Eficiência do uso de ressonância magnética em pacientes com doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos: sensibilidade - 95%, especificidade - 89%, precisão total - 93%. O valor diagnóstico da ecografia transvaginal foi de 81,78 e 80%, respectivamente. Os autores concluíram que a imagem com ressonância magnética com mais precisão do que com ultra-sonografia transvaginal, fornece diagnóstico diferencial e, conseqüentemente, esse método reduz a necessidade de laparoscopia diagática.

A tomografia computadorizada (CT) é um método altamente eficaz, mas em vista da baixa disponibilidade, ele pode ser usado apenas em um número limitado de pacientes mais graves ou se o diagnóstico não se esvaziar após um exame de ultra-som.

Acredita-se que as puérperas com processos inflamatórios que não respondem à terapia antibacteriana devem ser examinadas pela TC. Assim, em pacientes com sepse pós-parto com TC em 50% dos casos, os autores identificaram abscessos de tubo-ovário, em 16,7% de trombose venosa e em 33,3% - panmetrite.

A eficácia da TC na detecção de fístula purulenta é de 95,2%, enquanto na fistulografia, o conteúdo da informação é aumentado para 100%.

Alguns autores apontam para a necessidade de procurar novos métodos para o diagnóstico diferencial das formações inflamatórias tubo-ovarianas.

Nos últimos anos, os métodos de diagnóstico endoscópico têm sido amplamente utilizados em ginecologia.

JPGeorge (1994) observa que, até meados da década de 1980, a laparoscopia era predominantemente um procedimento de diagnóstico, no presente, esse método permite realizar várias intervenções cirúrgicas em ginecologia, incluindo extirpação do útero.

O exame laparoscópico permite confirmar ou rejeitar o diagnóstico de uma doença inflamatória, revelando a patologia concomitante da genitália interna. Na literatura, há relatos de tratamento bem-sucedido de pacientes com inflamação purulenta aguda.

No entanto, a laparoscopia tem uma série de contra-indicações, especialmente em casos de aderências extensas e intubação repetida. Assim, JPGeorge (1994) descreve dois casos de tratamento laparoscópico de pacientes com pirosalpinx e abscesso de tubo-ovário. No pós-operatório, ambos os pacientes desenvolveram obstrução intestinal parcial.

A presença de métodos de diagnóstico altamente informativos como o ultra-som, CT, RMN, atualmente torna a laparoscopia diagnóstica inapropriada e até arriscada. Este método de investigação que utilizamos como componente do tratamento cirúrgico após exame do paciente em caso de inflamação purulenta aguda com um período de prescrição não superior a 3 semanas. Com fusão solta na pequena pélvis.

Pacientes com formas complicadas de laparoscopia purulenta inflamação é contra-indicada, uma vez que a inspeção em condições de processo purulenta-infiltrativa não fornece qualquer informação adicional, e as tentativas de aderências separação pode levar a complicações intra-operatórias graves (lesão intestino, bexiga), exigindo laparotomia de emergência e piorando a já difícil condição dos pacientes.

Resumindo, pode-se chegar à conclusão de que, atualmente, não existe um único método de pesquisa que permita determinar a natureza inflamatória da lesão pélvica com grande certeza, e apenas pesquisas complexas podem determinar não apenas o fato de inflamação purulenta, mas também determinar a gravidade e extensão do dano tecidos de órgãos genitais e órgãos adjacentes, bem como escolher as táticas ideais para conduzir um paciente em particular.

A implementação intraoperatória do plano de benefício cirúrgico após um exame abrangente de pacientes com métodos não invasivos modernos foi possível em 92,4% de mulheres com formas complicadas de inflamação purulenta.

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