Tratamento das doenças ginecológicas purulentas

As táticas de tratamento de pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos são amplamente determinadas pela pontualidade e precisão do diagnóstico da natureza do processo, pela extensão de sua disseminação e pela avaliação do risco real de desenvolvimento de complicações purulentas, enquanto a abordagem clínica e o objetivo final são fundamentalmente importantes - eliminação completa e oportuna desse processo, bem como a prevenção de complicações e recaídas.

É por isso que a importância de um diagnóstico correto e, principalmente, oportuno nesses pacientes é difícil de superestimar. O conceito de diagnóstico de lesões purulentas (definição clinicamente bem pensada e instrumentalmente comprovada dos estágios de localização do processo e do estágio de supuração) deve ser a base do sucesso do tratamento.

O principal neste conceito é o seguinte:

1. Determinar a localização exata da lesão, sendo importante identificar não apenas os focos "genitais" principais, mas também os extragenitais. É necessário esclarecer se existem focos de destruição purulenta de espaços celulares, órgãos adjacentes e distantes, e qual a sua profundidade e grau de prevalência.
2. Determinar a extensão do dano a um órgão ou órgãos (por exemplo, salpingite purulenta ou piossalpinge; endometrite purulenta, endomiometrite purulenta ou panmetrite), ou seja, resolver a questão mais importante da reversibilidade do processo e, consequentemente, determinar o volume individual adequado e o método ideal de intervenção cirúrgica (drenagem, laparoscopia ou laparotomia), bem como prever as perspectivas imediatas e distantes (vida, saúde, reprodução) para cada paciente.
3. Determinação da forma de inflamação purulenta (aguda, subaguda, crônica) e da fase do processo purulento crônico (exacerbação, remissão) para selecionar o momento ideal para intervenção cirúrgica e determinar o volume e a natureza da terapia conservadora durante a preparação pré-operatória (inclusão de terapia antibacteriana no complexo de preparação ou recusa em usá-la, por exemplo, em pacientes com inflamação purulenta crônica na fase de remissão do processo).
4. Determinação da gravidade da intoxicação e distúrbios gerais, visto que em pacientes com doenças purulentas dos genitais, assim como no caso de um processo purulento de qualquer outra localização, é o grau de intoxicação que se correlaciona diretamente com a natureza e a gravidade do dano. Portanto, somente avaliando o grau de distúrbios metabólicos e intoxicação é possível realizar a correção necessária (até métodos de desintoxicação extracorpórea) e preparar o paciente para manipulações e intervenções subsequentes.

Assim, o médico assistente deve responder às perguntas básicas: onde está localizada a lesão, quais órgãos e tecidos e em que medida estão envolvidos nela, qual o estágio do processo inflamatório e qual o grau de intoxicação.

A escolha dos métodos instrumentais, laboratoriais e outros métodos diagnósticos de pesquisa depende, é claro, do próprio médico — sua experiência, qualificações e conhecimento. Mas ele deve fazer tudo para que as respostas às perguntas acima sejam exaustivas para esses pacientes, pois o desfecho da doença depende disso, em última análise.

O sucesso do tratamento baseia-se em componentes cirúrgicos e medicamentosos, que devem ser sempre considerados como um todo. O componente medicamentoso é um prólogo ao tratamento cirúrgico (mesmo em intervenções de emergência em pacientes com inflamação purulenta, é necessária uma correção breve, mas vigorosa, de distúrbios volêmicos e metabólicos) e, além disso, sempre segue o componente cirúrgico, garantindo reabilitação imediata e tardia.

O seguinte é fundamentalmente importante no componente cirúrgico do tratamento:

1. Remoção completa do foco de destruição purulenta. Pode ser um "bloco" de órgãos, um órgão, parte dele, celulose, etc. A principal condição para a realização de operações cirúrgicas reconstrutivas de preservação de órgãos é a remoção completa de pus, tecidos necróticos destrutivos, membrana piogênica, etc. A tese de "preservar a função reprodutiva a qualquer custo" em vários pacientes com lesões genitais purulentas é inaceitável, além de ser perigosa para suas vidas. No entanto, existem e sempre existirão situações e operações que chamamos de "situações e operações de risco consciente". Trata-se principalmente de intervenções cirúrgicas em pacientes jovens com formas complicadas e, às vezes, sépticas de infecção purulenta, quando, de acordo com todos os cânones cirúrgicos, é necessária uma operação radical, que, sem dúvida, terá o efeito mais prejudicial sobre o futuro dessa jovem. No entanto, ao limitar conscientemente o escopo da operação e dar à paciente a oportunidade de recuperar sua função menstrual e, possivelmente, reprodutiva no futuro, o médico corre o risco de progressão ou mesmo generalização do processo purulento, ou seja, complicações graves e, às vezes, fatais. Assumindo total responsabilidade pelo destino da paciente, o cirurgião deve decidir, em cada caso específico, se o risco se justifica. Somente um especialista altamente qualificado, utilizando técnica cirúrgica otimizada, drenagem, monitoramento pós-operatório dinâmico (em caso de agravamento - relaparotomia oportuna e cirurgia radical) e tratamento intensivo (incluindo antibióticos como último recurso), pode realizar operações de "risco consciente". Deve-se enfatizar que em qualquer situação, mesmo em intervenções radicais, é necessário lutar pela preservação da função hormonal da paciente na menor oportunidade, ou seja, deixar pelo menos parte do tecido ovariano (em qualquer idade, exceto na menopausa), visto que a castração cirúrgica, mesmo com a disponibilidade de meios modernos de terapia de reposição, é uma intervenção mutiladora.
2. Drenagem adequada de todas as zonas de destruição cirúrgica. É importante lembrar que o termo "adequado" significa drenagem por aspiração, que garante a evacuação constante não apenas da secreção da ferida, mas também do substrato cirúrgico – sangue líquido e coágulos, resíduos de pus e massas necróticas. Por isso, a evacuação deve ser constante e forçada.
3. Recusa do uso local (intraoperatório) em pacientes com lesões purulentas dos órgãos pélvicos de vários sorventes locais, esponjas hemostáticas e especialmente tampões, etc., porque nesses casos a principal condição para um resultado bem-sucedido é violada - a evacuação livre da secreção da ferida - e os pré-requisitos para o acúmulo de micróbios e toxinas são criados, ou seja, uma base real para complicações pós-operatórias e, em particular, a formação de abscessos.
4. Recusa categórica ao uso intraoperatório de eletrocoaguladores, bisturis de coagulação e outros dispositivos para coagulação cirúrgica em tais pacientes. Qualquer necrose de coagulação, mesmo mínima, em condições de inflamação purulenta leva ao seu agravamento (ambiente ideal para microrganismos anaeróbicos, possibilidade de dano grave ao tecido de coagulação mesmo com o uso correto dos dispositivos devido à interrupção do trofismo tecidual e alterações na condutividade – aumento da hidrofilicidade, infiltração tecidual, alterações nas relações espaciais) e complica o já difícil curso do pós-operatório.

Esses princípios conceituais não significam de forma alguma a exclusão de uma abordagem cirúrgica estritamente individual em cada caso específico: na técnica de abordagem e isolamento do local da destruição, na técnica de sua remoção e hemostasia, nas características e duração da drenagem, etc.

O componente medicinal é, em essência, uma terapia intensiva para um paciente com lesões genitais purulentas. Seu volume e características, é claro, devem ser sempre individuais, mas é necessário respeitar os seguintes princípios:

1. Alívio adequado da dor no pós-operatório (desde analgésicos não narcóticos até anestesia peridural prolongada). Este componente é extremamente importante, pois somente em condições de alívio da dor o curso dos processos reparadores não é interrompido.
2. Terapia antimicrobiana, cujo significado, necessidade e importância não necessitam de explicação.
3. Terapia de desintoxicação. A abordagem para este tipo de tratamento é, obviamente, estritamente individual, mas é importante lembrar que não existe processo purulento sem intoxicação; esta persiste por muito tempo após a remoção do pus e do foco purulento, e sua intensidade depende frequentemente da gravidade das doenças extragenitais concomitantes.

É claro que o tratamento medicamentoso desses pacientes é muito mais amplo, em cada caso específico é de natureza individual e muitas vezes inclui o uso de imunomoduladores, adaptógenos, hormônios esteroides, heparina, agentes sintomáticos, etc.

Assim, em relação a pacientes com doenças purulentas dos órgãos genitais, uma abordagem ativa em geral e a adesão às disposições conceituais fundamentais básicas em particular são importantes, sem as quais o resultado do processo pode ser questionado.

Os diferentes pontos de vista atualmente existentes sobre os métodos de tratamento estão associados à falta de uma classificação unificada das doenças purulentas dos órgãos pélvicos e de uma terminologia única na interpretação das formas de inflamação purulenta.

Em relação às classificações existentes, é necessário dizer que no exterior utilizam principalmente a classificação de G. Monif, que divide os processos inflamatórios agudos dos órgãos genitais internos em:

1. endometrite aguda e salpingite sem sinais de inflamação do peritônio pélvico;
2. endometrite aguda e salpingite com sinais de inflamação peritoneal;
3. salpingo-ooforite aguda com oclusão das trompas de falópio e desenvolvimento de formações tubo-ovarianas;
4. ruptura da formação tuboovariana.

Com base na evolução clínica da doença e nos estudos patomorfológicos, nossa clínica considera apropriado distinguir duas formas clínicas de doenças inflamatórias purulentas dos genitais: não complicadas e complicadas, o que, em última análise, determina a escolha das táticas de tratamento. As formas não complicadas incluem praticamente apenas a salpingite purulenta aguda, enquanto as formas complicadas incluem todos os tumores inflamatórios encapsulados dos apêndices - formações tubo-ovarianas purulentas.

A salpingite purulenta aguda geralmente se desenvolve como resultado de uma infecção específica – gonorreia. Com diagnóstico oportuno e terapia direcionada, o processo pode ser limitado a danos na endossalpinge, com subsequente regressão das alterações inflamatórias e recuperação.

Em caso de terapia tardia ou inadequada, a salpingite purulenta aguda complica-se com pelvioperitonite com delimitação parcial do exsudato purulento na bolsa uterorretal (abscesso da bolsa de Douglas) ou torna-se crônica - piossalpinge ou formação tuboovariana purulenta. Nesses casos, as alterações em todas as camadas da tuba uterina e do estroma ovariano são irreversíveis, o que é confirmado por estudos morfológicos.

Se o tratamento complexo precoce e adequado da salpingite purulenta possibilita a recuperação completa das pacientes e o restabelecimento da função reprodutiva, no caso de formações tubo-ovarianas purulentas, as perspectivas de gravidez subsequente são drasticamente reduzidas ou problemáticas, e a paciente só consegue se recuperar após tratamento cirúrgico. Com o atraso da intervenção cirúrgica e a progressão do processo, desenvolvem-se complicações purulentas graves que ameaçam a vida da paciente.

O desenvolvimento posterior do processo purulento segue o caminho das complicações: fístulas genitais simples e complexas, microperfuração do abscesso na cavidade abdominal com formação de abscessos interintestinais e subdiafragmáticos, omentite purulento-infiltrativa. A mortalidade nesses casos, segundo dados da literatura, chega a 15%. O desfecho final das complicações graves do processo purulento é peritonite e sepse.

As manifestações clínicas do processo inflamatório purulento dos apêndices uterinos são diversas. São causadas por diversos fatores: natureza dos patógenos microbianos, duração da doença, estágio da inflamação, profundidade do processo destrutivo e natureza do dano a órgãos e sistemas, bem como características do tratamento conservador anterior, dosagem e natureza dos antibacterianos utilizados.

Mesmo com a possibilidade de utilizar os métodos de pesquisa mais modernos, o principal método diagnóstico que demonstra a qualificação profissional e o nível de raciocínio clínico é o clínico. De acordo com nossos dados, a coincidência entre os diagnósticos clínicos (anamnese e dados de exames gerais e ginecológicos) e intraoperatórios foi de 87,2%. Todas as doenças purulentas apresentam sintomas específicos, refletidos em queixas subjetivas ou dados objetivos de exames. O desenvolvimento de complicações também passa por estágios sucessivos e é claramente rastreado em todos os pacientes ao coletar informações sobre o histórico da doença (se, é claro, o médico estiver ciente das peculiaridades do curso da doença e fizer perguntas direcionadas). Por exemplo, um episódio na anamnese de fezes frequentes com separação de muco ou pus pelo reto e subsequente melhora do quadro de um paciente com processo purulento de longa duração pode indicar indiretamente a perfuração de um abscesso no reto. A recorrência periódica de tais sintomas provavelmente indicará a possibilidade de uma fístula apendicointestinal purulenta funcional, cuja natureza pode ser esclarecida usando ultrassom e contraste adicional do reto, bem como métodos de pesquisa invasivos, em particular colonoscopia ou tomografia computadorizada com fistulografia.

Mesmo que as doenças tenham um quadro clínico semelhante até certo ponto (por exemplo, salpingite purulenta, formações tubo-ovarianas purulentas na fase aguda), sempre há sinais clínicos (início da doença, sua duração, grau de intoxicação, etc., bem como microssintomatologia) que permitem um diagnóstico clínico primário mais preciso.

Todas as medidas diagnósticas subsequentes devem ter como objetivo determinar a profundidade das lesões purulentas-destrutivas do útero e anexos, tecido pélvico e órgãos pélvicos adjacentes (intestinos, ureteres, bexiga).

A duração da preparação pré-operatória e a extensão da intervenção cirúrgica proposta devem ser esclarecidas antes da operação.

Informações suficientes podem ser obtidas usando métodos de diagnóstico invasivos e não invasivos.

Em formas descomplicadas:

• Etapa 1 - exame clínico, incluindo bimanual, além de exames bacteriológicos e laboratoriais;
• Etapa 2 – ultrassonografia transvaginal dos órgãos pélvicos;
• Estágio 3 - laparoscopia.

Em formas complicadas:

• Etapa 1 - exame clínico, incluindo exame bimanual e retovaginal, diagnóstico bacteriológico e laboratorial;
• Estágio 2 - ultrassom transabdominal e transvaginal dos órgãos pélvicos, cavidade abdominal, rins, fígado e baço; ultrassom com contraste adicional do reto, se indicado - tomografia computadorizada (recentemente a usamos muito raramente em um número limitado de pacientes devido ao alto conteúdo de informação do ultrassom moderno);
• Estágio 3 - métodos de exame invasivos adicionais: cistoscopia e colonoscopia, fistulografia, exame radiográfico do intestino e do sistema urinário.

Princípios do tratamento

A gravidade das alterações gerais e locais em pacientes com formações purulentas dos apêndices uterinos, a irreversibilidade morfologicamente comprovada das alterações destrutivas e, finalmente, o extremo risco de complicações de natureza e gravidade variadas parecem fornecer todos os motivos para acreditar que apenas o tratamento cirúrgico é o melhor e, mais importante, o único caminho para a recuperação dessas pacientes. Apesar da obviedade dessa verdade, até hoje alguns ginecologistas defendem a tática do tratamento conservador para essas pacientes, que consiste em duas manipulações:

1. punção e evacuação de pus;
2. introdução de antibióticos e outras substâncias medicinais na lesão.

Recentemente, surgiram relatos na imprensa nacional e estrangeira sobre resultados bem-sucedidos da drenagem terapêutica de formações inflamatórias purulentas dos apêndices uterinos e abscessos pélvicos sob o controle de ultrassom transvaginal ou tomografia computadorizada.

Entretanto, não há consenso sobre as indicações, contraindicações e frequência de complicações em comparação às intervenções cirúrgicas abertas ou laparoscópicas na literatura nacional ou estrangeira, e também não há consenso sobre a terminologia.

Conforme relatado por AN Strizhakov (1996), “os defensores deste método observam sua segurança, acreditando que a evacuação de pus e a introdução de antibióticos diretamente no local da inflamação melhoram os resultados do tratamento e, em muitos casos, evitam intervenções cirúrgicas traumáticas”.

Embora os autores acreditem que não há contraindicações absolutas ao uso do método que propõem, eles acreditam, no entanto, que seu uso é inadequado “na presença de formações purulentas com numerosas cavidades internas (abscesso tubo-ovariano de estrutura cístico-sólida), bem como no caso de alto risco de lesão de alças intestinais e vasos principais”.

Os trabalhos de autores estrangeiros contêm informações contraditórias. Assim, V. Caspi et al. (1996) realizaram drenagem de abscessos tubo-ovarianos sob controle ultrassonográfico em combinação com a introdução de um antibiótico na cavidade do abscesso em 10 pacientes. A duração média da doença antes da drenagem foi de 9,5 semanas. Não foram observadas complicações graves no pós-operatório imediato. No entanto, uma recidiva do processo purulento foi posteriormente observada em três de dez pacientes (30%).

Acredita-se que mesmo múltiplos abscessos possam ser drenados sob controle ultrassonográfico. Os autores consideram o método de drenagem sob controle ultrassonográfico como o método de escolha para o tratamento de abscessos tubo-ovarianos, que, ao mesmo tempo, em alguns pacientes, deve ser apenas um procedimento paliativo antes da laparotomia.

Há relatos de complicações deste método e recidivas da doença: assim, T. Perez-Medina et al. (1996) observaram uma recidiva do processo purulento em 5% dos pacientes 4 semanas após a alta. De acordo com G. Casola et al. (1992), após a drenagem de abscessos tubo-ovarianos, complicações foram observadas em 6 de 16 pacientes (38%) (sepse se desenvolveu em três deles, e um paciente necessitou de cirurgia radical devido à drenagem inadequada e ao desenvolvimento de flegmão extenso). Dois pacientes apresentaram recidivas 3 e 4 meses após a drenagem. Sonnenberg et al. (1991) realizaram drenagem transvaginal de abscessos tubo-ovarianos em 14 pacientes (em metade com uma agulha, nos outros - um cateter). O cateter foi removido em média após 6-7 dias. Dois pacientes (14%) foram posteriormente submetidos à cirurgia devido ao desenvolvimento de flegmão extenso.

A taxa de sucesso da drenagem percutânea de abscessos intraperitoneais foi de 95%, enquanto 5% morreram de choque séptico.

FWShuler e CNNewman (1996) estimaram a eficácia da drenagem percutânea de abscessos em 67% dos casos. Um terço dos pacientes (33%) necessitou de tratamento cirúrgico devido à drenagem inadequada (22% devido à deterioração clínica após a drenagem e 11% devido a complicações - perfuração do abscesso e formação de fístula intestinal purulenta). Também houve problemas técnicos, incluindo deslocamento ou perda da drenagem em 16,6% dos casos e seu bloqueio em 11,1% dos pacientes. Como resultado, os autores concluíram que o método de drenagem é inadequado em um terço dos casos e propuseram identificar imediatamente um grupo de pacientes nos quais a drenagem tem pouca probabilidade de ser bem-sucedida.

O. Goletti e P. V. Lippolis (1993) utilizaram o método de drenagem percutânea em 200 pacientes com abscessos intra-abdominais únicos e múltiplos. A porcentagem de tentativas bem-sucedidas foi de 88,5% (94,7% para abscessos "simples" e 69% para "complexos"). Ao mesmo tempo, um desfecho fatal foi observado em 5% dos casos (1,3% para abscessos simples e 16% para abscessos complexos). Portanto, como os autores acreditam, a drenagem pode ser o procedimento inicial em pacientes com abscessos abdominais "simples", enquanto no caso de abscessos múltiplos a drenagem é uma manipulação arriscada.

TRMcLean e K. Simmons (1993) utilizaram a drenagem percutânea de abscessos intra-abdominais pós-operatórios como alternativa ao método cirúrgico. Apenas 33% das tentativas foram bem-sucedidas. Os autores concluíram que o método é útil apenas em algumas situações raras, enquanto a laparotomia é indicada para a maioria.

Assim, em média, um em cada três pacientes desenvolve recidivas ou complicações graves após a drenagem dos abscessos e, em 5% dos casos, os pacientes morrem pela generalização do processo purulento.

O método de punção é possível em algumas pacientes com certas indicações como preparação pré-operatória. Este método de tratamento é contraindicado em pacientes com formas complicadas de inflamação, uma vez que as formações purulentas dos apêndices uterinos são caracterizadas pela presença, em regra, de numerosas cavidades purulentas - de microscópicas a muito grandes. Nesse sentido, é impossível falar em evacuação completa de pus nesses casos. Além disso, à medida que o conteúdo purulento é removido da cavidade principal, ele diminui e várias outras câmaras são formadas, das quais é impossível remover completamente o pus. Finalmente, processos destrutivos irreversíveis não apenas na cavidade do abscesso, mas também nos tecidos circundantes, criam os pré-requisitos para o desenvolvimento de outra recidiva. O uso repetido do método de punção pode contribuir para a formação de fístulas apendivaginais. Informações semelhantes são fornecidas por R. Feld (1994), que descreveu complicações de drenagem em 22% das pacientes, sendo a mais comum a formação de fístulas apendivaginais.

Deve-se dar atenção especial às recomendações de vários autores nacionais e estrangeiros para introduzir vários antibióticos na cavidade purulenta.

É necessário excluir do arsenal o uso local de antibióticos em processos purulentos (administração de medicamentos antibacterianos por punção de uma formação purulenta, por drenagem na cavidade abdominal, etc.), levando em consideração o fato de que, com o uso local de medicamentos, a resistência a eles se desenvolve mais rapidamente do que com qualquer outra via de administração. Essa resistência também permanece no aparato genético da célula. Como resultado da transferência do fator de resistência, as células resistentes aos medicamentos antibacterianos se multiplicam rapidamente na população microbiana e constituem sua maioria, o que leva à ineficácia do tratamento subsequente.

A aplicação local de antibióticos causa um aumento acentuado na polirresistência das cepas. No 5º dia de tratamento, os patógenos sensíveis a esse medicamento praticamente desaparecem, restando apenas as formas resistentes, resultado da ação direta e contínua dos antibióticos sobre a flora microbiana.

Em vista da gravidade das alterações gerais e locais em pacientes com doenças purulentas dos órgãos pélvicos e do risco extremo de generalização do processo, as seguintes disposições fundamentais são importantes, em nossa opinião: para qualquer forma de inflamação purulenta, o tratamento só pode ser complexo, conservador-cirúrgico, consistindo em:

• preparação pré-operatória direcionada patogeneticamente;
• volume oportuno e adequado de intervenção cirúrgica visando remover a fonte de destruição;
• manejo racional, incluindo tratamento intensivo, do período pós-operatório (quanto mais precoce for o desbridamento cirúrgico da lesão, melhor será o desfecho da doença).

Táticas de manejo de pacientes com formas não complicadas de inflamação purulenta

O tratamento dos pacientes deve ser diferenciado, levando em consideração a forma de inflamação purulenta. Como mencionado anteriormente, classificamos a salpingite purulenta como uma forma não complicada de inflamação purulenta.

A preparação pré-operatória em pacientes com salpingite purulenta deve ter como objetivo aliviar as manifestações agudas da inflamação e suprimir a agressão do patógeno microbiano, portanto, a terapia medicamentosa para salpingite purulenta é uma medida básica de tratamento, cujo “padrão ouro” é a escolha correta do antibiótico.

No contexto do tratamento conservador, é necessário evacuar o exsudato purulento nos primeiros 2-3 dias (componente cirúrgico do tratamento).

O método de intervenção cirúrgica "menor" pode variar, e sua escolha depende de uma série de fatores: a gravidade do quadro da paciente, a presença de complicações do processo purulento e o equipamento técnico do hospital. O método mais fácil e simples de remoção da secreção purulenta é a punção da cavidade uterorretal através do fórnice vaginal posterior, cujo objetivo é reduzir o grau de intoxicação do corpo pela ação dos produtos de decomposição purulentos e prevenir a generalização do processo (peritonite e outras complicações do abscesso pélvico). A punção tem maior efeito se realizada nos primeiros três dias.

O uso de drenagem por aspiração aumenta a eficácia do tratamento. NJ Worthen et al. relataram a drenagem percutânea de 35 abscessos pélvicos em casos de salpingite purulenta. A porcentagem de tentativas bem-sucedidas com a drenagem convencional foi de 77%, enquanto com a drenagem por aspiração aumentou para 94%.

Entretanto, o método mais eficaz de tratamento cirúrgico da salpingite purulenta no estágio atual deve ser considerado a laparoscopia, que é indicada para todos os pacientes com salpingite purulenta e certas formas de inflamação complicada (piossalpinge, piovar e formação tubo-ovariana purulenta) quando a doença não dura mais do que 2 a 3 semanas, quando não há processo adesivo-infiltrativo grosseiro na pequena pelve.

Se a salpingite purulenta for diagnosticada precocemente e o paciente for hospitalizado em tempo hábil, a laparoscopia deve ser realizada nos próximos 3 a 7 dias, quando os sinais agudos de inflamação tiverem diminuído. Durante a laparoscopia, a pelve é higienizada, os tecidos afetados são removidos com moderação (caso tenha ocorrido formação tubo-ovariana) e a pelve é drenada transvaginalmente através de um colpótomo. A inserção de drenos através de contra-orifícios na parede abdominal anterior é menos eficaz. Os melhores resultados são obtidos com a aspiração ativa do exsudato purulento. A laparoscopia é obrigatória para pacientes jovens, especialmente nulíparas.

Na salpingite purulenta, a intervenção adequada consiste em adesiólise, sanação e drenagem transvaginal (através da abertura do colpótomo) da pequena pelve. Em casos de salpingooforite purulenta e peritonite pélvica com formação de abscesso encapsulado na bolsa retouterina, considera-se assistência adequada a mobilização dos apêndices uterinos, conforme as indicações, remoção da trompa de Falópio, esvaziamento do abscesso, sanação e drenagem aspirativa ativa através da abertura do colpótomo. Se houver formação de piossalpinge, é necessário remover a(s) trompa(s) de Falópio. Em caso de piovário pequeno (até 6-8 cm de diâmetro) e preservação do tecido ovariano intacto, é aconselhável enuclear a formação purulenta. Se houver abscesso ovariano, este é removido. Uma indicação para remoção dos apêndices uterinos é a presença de alterações purulento-necróticas irreversíveis nos mesmos. No pós-operatório, durante 2 a 3 dias após a operação, é aconselhável realizar drenagem aspirativa-lavagem com o aparelho OP-1.

No período pós-operatório (até 7 dias), continua-se a terapia antibacteriana, a terapia de infusão e a terapia de reabsorção, seguidas de reabilitação por 6 meses.

A reabilitação da função reprodutiva é facilitada pela realização de laparoscopia de controle para realizar adesiólise após 3-6 meses.

Táticas de tratamento de pacientes com formas complicadas de doenças purulentas

Ela também consiste em três componentes principais, porém, na presença de uma formação purulenta encapsulada dos apêndices uterinos, o componente básico que determina o resultado da doença é o tratamento cirúrgico.

Na maioria das vezes, todos os abscessos pélvicos encapsulados são complicações de um processo purulento agudo e, na verdade, representam uma forma de inflamação crônica purulenta-produtiva.

Ao contrário de pacientes com inflamação purulenta aguda (salpingite purulenta, peritonite pélvica), o uso de antibióticos em pacientes com abscessos encapsulados no período pré-operatório na ausência de uma reação inflamatória aguda é inadequado pelos seguintes motivos:

• devido a uma interrupção pronunciada ou ausência de circulação sanguínea em tecidos purulentos-necróticos, é criada uma concentração insuficiente de drogas;
• em pacientes com formas complicadas de inflamação, com um processo que dura muitos meses, adquire-se resistência a muitos medicamentos, pois em diferentes estágios do processo de tratamento recebem pelo menos 2 a 3 ciclos de antibioticoterapia;
• A maioria dos agentes infecciosos são resistentes aos medicamentos antibacterianos fora de uma exacerbação, e realizar “provocações” em tais pacientes é absolutamente contra-indicado;
• A utilização de antibióticos de reserva no período “frio” que atuam sobre cepas de beta-lactamase exclui a possibilidade de seu uso nos períodos intra e pós-operatório, quando este é verdadeiramente vital.

Assim, na maioria dos casos, a terapia antibacteriana não é indicada para pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta (processo purulento-produtivo crônico). No entanto, existem situações clínicas que são uma exceção a essa regra, a saber:

• a presença de sinais clínicos e laboratoriais óbvios de ativação da infecção, incluindo a presença de sintomas clínicos, laboratoriais e instrumentais de pré-perfuração do abscesso ou generalização da infecção;
• todas as formas generalizadas de infecção (peritonite, sepse).

Nestes casos, a terapia antibacteriana empírica é prescrita imediatamente, continuada no intraoperatório (prevenção de choque bacteriano e complicações pós-operatórias) e no pós-operatório.

Assim, a desintoxicação e a terapia de desintoxicação são de fundamental importância na preparação pré-operatória (detalhada no Capítulo 4 desta monografia).

O efeito da desintoxicação e da preparação dos pacientes para a cirurgia é significativamente potencializado pela evacuação do exsudato purulento.

A drenagem, inclusive laparoscópica, como método independente de tratamento pode ser segura e bem-sucedida apenas em casos de salpingite purulenta e peritonite pélvica com formação de abscesso da bolsa reto-uterina, visto que nesses casos não há cápsula da formação e a retirada do exsudato purulento é realizada da cavidade abdominal, que, devido aos pré-requisitos anatômicos, é bem drenada em qualquer posição da paciente.

Em outros casos, a drenagem deve ser considerada como um elemento de preparação pré-operatória complexa, permitindo que a operação seja realizada em condições de remissão do processo inflamatório.

As indicações para operações paliativas de drenagem (punção ou colpotomia) em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta são:

• a ameaça de perfuração de um abscesso na cavidade abdominal ou em um órgão oco (para evitar peritonite ou a formação de fístulas);
• a presença de peritonite pélvica aguda, contra a qual o tratamento cirúrgico de fundo é menos favorável;
• grau grave de intoxicação. As condições para a realização de uma punção são:
• acessibilidade do polo inferior do abscesso através do fórnice vaginal posterior (o polo inferior está amolecido, saliente ou facilmente identificado ao exame);
• Durante o exame e investigação complementar, foi detectado um abscesso, mas não múltiplos abscessos (nos apêndices e focos extragenitais).

A colpotomia é aconselhável apenas nos casos em que se supõe drenagem por aspiração e lavagem subsequentes. Com a drenagem passiva, o fluxo de conteúdo purulento é rapidamente interrompido, enquanto a introdução de qualquer fluido asséptico para lavagem do abscesso não garante sua remoção completa e contribui para a disseminação da flora microbiana. A punção e a drenagem através dos fórnices vaginais lateral e anterior, bem como da parede abdominal anterior, são inaceitáveis. Punções repetidas do fórnice posterior e colpotomias em uma mesma paciente também são desaconselhadas, pois contribuem para a formação de patologia grave - fístulas apendivaginais.

A duração do preparo pré-operatório é determinada individualmente. O estágio ideal para a cirurgia é considerado a fase de remissão do processo purulento.

Na presença de um abscesso na pequena pelve, o tratamento conservador intensivo não deve durar mais de 10 dias e, se surgir um quadro de ameaça de perfuração, não mais de 12 a 24 horas (se não for possível realizar intervenção paliativa para eliminá-lo).

Em caso de indicação cirúrgica de emergência, o preparo pré-operatório é realizado em 1,5 a 2 horas. Inclui cateterização da veia subclávia com terapia transfusional sob controle da pressão venosa central em um volume mínimo de 1.200 ml de fluido (coloides, proteínas e cristaloides na proporção de 1:1:1).

As indicações para intervenção de emergência são:

• perfuração de um abscesso na cavidade abdominal com desenvolvimento de peritonite purulenta difusa;
• perfuração de um abscesso na bexiga ou ameaça dele;
• choque séptico.

No desenvolvimento de choque séptico, a antibioticoterapia deve ser iniciada somente após a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos; em outros casos, imediatamente após o diagnóstico ser estabelecido.

Nas formas não complicadas, a natureza do componente cirúrgico também difere. Nesses casos, apenas a laparotomia é indicada.

A extensão da intervenção cirúrgica em pacientes com doenças purulentas dos órgãos pélvicos é individual e depende dos seguintes pontos principais: a natureza do processo, a patologia concomitante dos genitais e a idade dos pacientes.

Uma ideia do escopo da operação deve ser formada antes dela, após receber os dados do exame e determinar o grau de dano ao útero, anexos, identificando complicações e focos extragenitais.

As indicações para a realização de cirurgia reconstrutiva com preservação uterina são principalmente: ausência de endomiometrite ou panmetrite purulenta, múltiplos focos purulentos extragenitais na pequena pelve e cavidade abdominal, bem como outras patologias genitais graves concomitantes (adenomiose, mioma). Na presença de abscessos tubo-ovarianos purulentos bilaterais complicados por fístulas genitais, processo purulento-destrutivo extenso e pronunciado na pequena pelve com múltiplos abscessos e infiltrados de tecido pélvico e parametral, confirmação de endomiometrite ou panmetrite purulenta, é necessário realizar a extirpação uterina com preservação, se possível, de pelo menos parte do ovário inalterado.

Em caso de processos purulentos extensos na pequena pelve, complicados ou não pela formação de fístulas, a amputação supravaginal do útero é inadequada, visto que a progressão da inflamação no coto cervical cria um risco real de recidiva do processo purulento após a operação e a formação de um abscesso no mesmo, com o desenvolvimento de sua falha e a formação de fístulas, especialmente nos casos de uso de material de sutura reativo, como seda e náilon. Além disso, ao realizar a amputação supravaginal do útero, é difícil criar condições para a drenagem transvaginal.

Para prevenir choque tóxico bacteriano, todos os pacientes recebem antibióticos ao mesmo tempo durante a cirurgia, com terapia antibacteriana contínua no período pós-operatório.

O princípio básico da drenagem é instalar drenos nos principais locais de migração de fluidos na cavidade abdominal e na pequena pelve, ou seja, a maior parte dos drenos deve estar nos canais laterais e no espaço retrouterino, o que garante a remoção completa do substrato patológico. Utilizamos os seguintes métodos de inserção de tubos de drenagem:

• transvaginal através da cúpula vaginal aberta após extirpação do útero (drenos com diâmetro de 11 mm);
• por meio de colpotomia posterior com útero preservado (é aconselhável utilizar uma drenagem com diâmetro de 11 mm ou duas drenagens com diâmetro de 8 mm);
• Além da introdução transvaginal, transabdominal da drenagem através de contra-orifícios nas regiões meso ou epigástrica na presença de abscessos sub-hepáticos ou interintestinais (drenos com diâmetro de 8 mm). O modo de vácuo ideal no aparelho durante a drenagem da cavidade abdominal é de 30-40 cm H2O. A duração média da drenagem em pacientes com peritonite é de 3 dias. Os critérios para interromper a drenagem são a melhora do estado do paciente, a restauração da função intestinal, o alívio do processo inflamatório na cavidade abdominal e a tendência à normalização dos exames de sangue e da temperatura corporal. A drenagem pode ser interrompida quando a água do enxágue estiver completamente transparente, leve e sem sedimentos.

Os princípios da terapia intensiva que visam corrigir disfunções de múltiplos órgãos (antibioticoterapia, alívio adequado da dor, terapia de infusão, estimulação intestinal, uso de inibidores de protease, terapia com heparina, tratamento com glicocorticoides, administração de anti-inflamatórios não esteroidais, medicamentos que aceleram os processos reparadores, uso de métodos de desintoxicação extracorpórea) são descritos em detalhes no Capítulo 4 desta monografia.

Concluindo este capítulo, gostaríamos de enfatizar que a ginecologia purulenta é uma disciplina especial, significativamente diferente da cirurgia purulenta devido às características existentes tanto na etiologia, patogênese e curso dos processos, quanto em seus resultados. Além dos resultados comuns à cirurgia e à ginecologia, como peritonite, sepse, falência de múltiplos órgãos e morte, esta última é caracterizada por disfunções específicas do corpo feminino, em particular, da função reprodutiva. Quanto mais longo o curso do processo purulento, menores as chances de preservar a possibilidade de reprodução. É por isso que somos contra o tratamento conservador de longo prazo de pacientes com formas não complicadas e complicadas de inflamação purulenta e acreditamos que o tratamento só pode ser conservador e cirúrgico, permitindo resultados mais encorajadores.

A escolha do método, acesso e volume da intervenção cirúrgica é sempre individual, mas em qualquer caso seu princípio principal é a remoção radical do local da destruição, intervenção atraumática se possível, saneamento e drenagem adequados da cavidade abdominal e pélvica, terapia intensiva corretamente selecionada e reabilitação subsequente.