Choque hemorrágico: tratamento

O tratamento do choque hemorrágico é uma tarefa extremamente importante, para a solução da qual o ginecologista deve unir forças com um anestesiologista-ressuscitador e, se necessário, envolver um hematologista-coagulologista.

Para garantir o sucesso da terapia deve ser orientado pela seguinte regra: o tratamento deve começar o mais cedo possível, seja abrangente, conduzido levando em consideração a causa que causou sangramento e o estado de saúde do paciente que o precedeu.

O complexo das medidas terapêuticas inclui o seguinte:

1. Operações ginecológicas para parar o sangramento.
2. Provisão de anestesia.
3. Remoção imediata do paciente de um estado de choque.

Todas as atividades listadas devem ser realizadas de forma paralela, clara e rápida.

Execute operações rapidamente com anestesia adequada. O escopo da intervenção cirúrgica deve fornecer hemostasia confiável. Se você precisa remover o útero para parar o sangramento, então não deve ser um saco. Pensamentos sobre a possibilidade de manter funções menstruais ou reprodutivas em mulheres jovens não devem prejudicar as ações do médico. Por outro lado, quando o paciente está em estado grave, a quantidade de cirurgia não pode ser aumentada desnecessariamente. No estado ameaçador do paciente, a intervenção cirúrgica é realizada em 3 etapas:

1. hemorragia abdominal, parada de sangramento;
2. medidas de ressuscitação;
3. continuação da operação.

O fim da intervenção operativa para a hemostasia local não significa o término simultâneo da anestesia e ventilação mecânica, que são componentes essenciais na terapia complexa contínua de choque, contribuindo para a eliminação de uma forma mista de acidose.

Um dos principais métodos de tratamento do choque hemorrágico é a terapia de infusão e transfusão, que visa:

1. Reabastecimento de bcc e eliminação da hipovolemia.
2. Aumento da capacidade de oxigênio do sangue.
3. Normalização das propriedades reológicas do sangue e eliminação de distúrbios de microcirculação.
4. Correção sanguínea osmótica bioquímica e coloide.
5. Eliminação de distúrbios de coagulação aguda.

Para a implementação bem sucedida da terapia de infusão-transfusão para reabastecer BCC e restaurar a perfusão tecidual, é importante levar em consideração a proporção quantitativa de mídia, taxa volumétrica e duração da infusão.

A questão do número de meios de infusão necessários para excretar um paciente de uma condição de choque hemorrágico não é simples. Tentativamente, é decidido com base em uma estimativa da perda de sangue registrada e dos dados do exame clínico. Tendo em conta a deposição e o sequestro de sangue em estado de choque, o volume de fluidos a serem injetados deve exceder a perda de sangue estimada: com perda de sangue de 1000 ml, 1,5 vezes; com uma perda igual a 1500 ml, - 2 vezes; com uma perda de sangue mais massiva - 2,5 vezes. Quanto mais cedo começa a compensação pela perda de sangue, menos líquida a estabilização do estado pode ser alcançada. Normalmente, o efeito do tratamento é mais favorável se cerca de 70% do volume perdido for reabastecido nas primeiras 1-2 horas.

Mais precisamente, é possível avaliar a quantidade necessária de meios de administração durante a terapia com base em uma avaliação do estado da circulação do sangue central e periférica. Os critérios bastante simples e informativos são a cor e a temperatura da pele, pulso, pressão sanguínea, índice de choque, CVP e diurese por hora.

A escolha do meio de infusão depende do volume de perda de sangue e da resposta fisiopatológica do corpo do paciente. B. Sua composição inclui necessariamente soluções coloidais, cristalóides e componentes do sangue doador.

Tendo em conta a enorme importância do fator tempo para o tratamento bem-sucedido do choque hemorrágico, no estágio inicial de terapia, é necessário usar soluções coloidais sempre disponíveis com atividade osmótica e oncótica suficientemente elevada. Tal preparação é a poliglucina. Produzindo fluidos na corrente sanguínea, essas soluções ajudam a mobilizar as capacidades compensatórias do corpo e, portanto, dar tempo para se preparar para a subsequente transfusão de sangue, que deve ser iniciada o mais rápido possível, mas com o cumprimento obrigatório de todas as regras e regulamentos.

O sangue preservado e seus componentes (massa eritrocítica) continuam sendo o meio de infusão mais importante no tratamento do choque hemorrágico, já que, atualmente, apenas com a ajuda deles é possível restaurar a função de transporte de oxigênio perturbada do organismo.

Com hemorragia maciça (índice de hematócrito - 0,2 l / l, hemoglobina - 80 g / l), o volume globular de sangue diminui bruscamente, que deve ser reabastecido, de preferência usando massa eritrocitária ou suspensão de eritrócitos. É permitido transfundir sangue enlatado fresco (até 3 dias de armazenamento), aquecido a 37 ° C.

Atualmente, eles recomendam o reabastecimento de 60% da perda de sangue com o sangue do doador. No processo de tratamento contínuo, não deve despejar mais de 3.000 ml de sangue devido à possibilidade de desenvolver uma síndrome de transfusão maciça ou sangue homólogo.

Para cumprir o regime de hemodiluição, a hemotransfusão deve ser combinada com a introdução de soluções coloidais e cristalóides na proporção de 1: 1 ou 1: 2. Para fins de hemodiluição, qualquer solução disponível para o médico pode ser usada, usando suas características qualitativas na direção desejada. As soluções que substituem o sangue melhoram as propriedades reológicas do sangue, reduzem a agregação dos elementos formados e, assim, devolvem o sangue depositado à circulação ativa, melhoram a circulação periférica. Propriedades similares são principalmente possuídas por preparações feitas com base em dextrans: poliglucina e reopoliglucina. O excesso de fluido é removido forçando a diurese.

O tratamento adequado do choque hemorrágico requer não apenas um grande número de meios de infusão, mas também uma taxa significativa de sua introdução, a chamada taxa de infusão volumétrica. Em choque hemorrágico grave, a taxa de infusão de volume deve corresponder a 250-500 ml / min. O estágio II de choque requer infusão a uma taxa de 100-200 ml / min. Esta velocidade pode ser conseguida através do jacto de soluções em várias veias periféricas, ou pelo cateterismo das veias centrais. É racional iniciar infusão por meio de punções da veia ulnar e proceder imediatamente ao cateterismo de uma veia grande, uma tigela de subclávia. A presença de um cateter em uma veia grande possibilita a realização de uma terapia de infusão e transfusão durante um longo período de tempo.

Proporção de selecção de fluido de infusão ritmo de componentes do sangue administrados e produtos derivados do sangue, a eliminação do excesso de fluido devem estar sob o controlo permanente do seu estado geral do paciente (a cor e a temperatura da pele, o pulso, a pressão arterial, a diurese por hora), referindo-se a uma avaliação do hematócrito, da pressão venosa central , CBS, ECG. A duração da terapia de infusão deve ser estritamente individualizada.

Quando a condição de estabilização do paciente, expressa no desaparecimento de cianose, transpiração intensa e palidez da pele, da pressão arterial vosstavovlenii (sistólica não inferior a 11,79 kPa ou 90 mm Hg. V.) e a dispneia desaparecimento pulso normalização enchimento, atingindo valores diurese horária pelo menos 30--50 ml sem forçar, aumentar o hematócrito até 30% (0,3 l / l), que pode continuar a pingar células vermelhas do sangue e fluido na proporção de 2: 1, 3: 1. A administração de soluções de gotejamento deve continuar um dia ou mais até a estabilização completa de todos os parâmetros da hemodinâmica.

Acidose metabólica que acompanha choque hemorrágico, geralmente correlacionada gotejamento administração intravenosa de 150-200 ml de 4-5% de solução de bicarbonato de sódio, em casos graves - infusão de 500 ml de 3,6% (tampão Tris) de solução trigidrooksimetil-aminometano.

Para melhorar os processos de redução de oxidação, são mostrados 200-300 ml de solução de glicose a 10% com quantidades adequadas de insulina (por 4 g de solução de glicose pura 1 ED de insulina), 100 mg de cocarboxilase, vitaminas do grupo B e C.

Após a eliminação da hipovolemia no contexto de melhorar as propriedades reológicas do sangue, um componente importante da microcirculação normalizadora é o uso de drogas que removem a vasoconstricção periférica. Um bom efeito é a introdução de uma solução a 0,5% de novocaína em uma quantidade de 150-200 ml com solução de glicose a 20% ou outros meios de infusão na proporção de 1: 1 ou 2: 1. A constrição de vasos periféricos pode ser eliminado através da introdução de fármacos antiespasmódicos: cloridrato de papaverina (2% de solução de - 2 mL) shpy (solução a 2% - 2,4 ml), aminofilina (2,4% de solução de - 5,10 mL) DST tipo ganglioblokatorov pentamina (gotejamento de solução de 0,5-I ml 0,5% com solução de cloreto de sódio isotônico) e benzohexônio (1 ml de gotejamento de solução a 2,5%).

Para diminuir a resistência vascular renal e aumentar o fluxo de sangue nelas podem exigir mais cedo e a administração a longo-termo de dopamina (dopmina dopamina): 25 mg do fármaco (solução 5 mL de 0,5%) diluída em 125 mg de solução de glicose a 5% e administrada por via intravenosa a uma taxa 5-10 cap / min. A dose diária é de 200-400 mg. Para melhorar o fluxo sanguíneo renal, é indicada uma solução a 10% de manitol numa quantidade de 150-200 ml ou sorbitol numa quantidade de 400 ml. Para um efeito diurético rápido, a solução de manitol é vertida a uma taxa de 80-100 cap / min. A introdução de todos esses meios deve ser realizada sob controle obrigatório de pressão arterial, CVP e diurese. Se necessário, além dos osmodiuréticos, os salitre são designados - 40-60 mg de lasix.

Não nos devemos esquecer a introdução de anti-histamínicos: 2 ml de uma solução a 1% de difenidramina, 2,5 ml de 2% dilrazina solução (pipolfepa) ou 2 ml de 2% de solução suprastina que não só tem um efeito positivo sobre os processos metabólicos, uo e contribuem para a normalização da microcirculação. Um componente importante no tratamento é a introdução de doses significativas de corticosteróides, que melhoram a função contrátil do miocárdio e exercem um efeito no tom dos vasos periféricos. Uma dose única de hidrocortisona - 125-250 mg, prednisalona - 30-50 mg; dose diária de hidrocortisona - 1-1,5 g. Os fundos cardíacos estão incluídos no complexo da terapia de choque após uma reposição suficiente de BCC. Na maioria das vezes, é usado com mais freqüência 0,5-1 ml de uma solução a 0,5% de strofanteína ou 1 ml de uma solução 0,06% de Korglikona com 10-20 ml de uma solução de glicose a 40%.

As violações do sistema de coagulação do sangue que acompanham o desenvolvimento do choque hemorrágico devem ser corrigidas sob o controle do coagulograma devido a uma variedade significativa desses distúrbios. Assim, durante os estádios de choque I e II, há um aumento nas propriedades de coagulação do sangue. No estágio III (às vezes com II), a coagulopatia de consumo pode se desenvolver com uma diminuição acentuada no conteúdo de procoagulantes e com ativação pronunciada da fibrinólise. O uso de soluções de infusão, sem fatores de coagulação e plaquetas, leva a uma perda crescente desses fatores, cujo nível é reduzido e como resultado do sangramento. Assim, juntamente com a coagulopatia de consumo, o choque hemorrágico é complicado pela coagulopatia deficiente.

Com o dito restabelecimento da capacidade de coagulação do sangue deverá ser realizada através da introdução dos pró-coagulantes em falta "quente" ou de sangue "svezhetsitratnoy", plasma seco ou nativo, preparações de fibrinogénio do plasma anti-hemofílico ou kriolretsipitata. Se for necessário neutralizar a trombina, pode ser utilizado um anticoagulante de ação direta, heparina, a fibrinólise pode ser reduzida por drogas antifibrinolíticas: contracrítica ou gordox. O tratamento da síndrome DIC é realizado sob o controle de um coagulograma.

Conforme observado anteriormente, o fator de tempo no tratamento do choque hemorrágico é freqüentemente decisivo. O tratamento anterior começa, menos esforço e dinheiro são necessários para remover o paciente de uma condição de choque, melhor é o prognóstico imediato e a longo prazo. Assim, o choque compensado para terapia é suficiente para restaurar o volume de sangue, para prevenir insuficiência renal aguda (ARF), em alguns casos - para normalizar CBS. No tratamento do choque reversível descompensado, é necessário usar todo o arsenal de medidas terapêuticas. Com a terapia do choque do estágio III, os esforços máximos dos médicos geralmente não são bem-sucedidos.

A remoção de um paciente de uma condição crítica associada ao choque hemorrágico é o primeiro estágio do tratamento. Nos dias seguintes, a terapia continua, visando eliminar as conseqüências do sangramento maciço e prevenir novas complicações. As ações médicas neste período são direcionadas para apoiar as funções dos rins, fígado e coração, para normalizar o metabolismo da água salgada e das proteínas, aumentar o volume globular de sangue, prevenir e tratar anemia, prevenir infecções.

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