Utilização de soluções de hemotransfusão e de substitutos do sangue

Ao resgatar mulheres de condições críticas associadas a perda de sangue, traumas e lesões infecciosas dos genitais, utiliza-se uma ampla variedade de agentes de infusão, que atuam de forma direcionada nos mecanismos comprometidos da circulação sanguínea e do metabolismo tecidual. Para utilizá-los com o máximo efeito, o médico em exercício deve ter conhecimento das características qualitativas dos meios de infusão mais importantes, da quantidade necessária de infusão em diferentes situações e da proporção racional dos medicamentos administrados.

Características dos principais meios de infusão.

Atualmente, o sangue doado preservado não é considerado o único ou principal meio de tratamento de condições críticas na prática ginecológica, mas tanto o próprio sangue quanto seus componentes ocupam um certo lugar no complexo da terapia de infusão de condições extremas. A hemotransfusão não só ajuda a repor o CBC, como também leva à restauração do número de eritrócitos, que atualmente são o único meio de transporte de oxigênio. O problema de criar substitutos sanguíneos que transportem oxigênio para os tecidos e removam o dióxido de carbono ainda não foi além dos laboratórios. Desenvolvimentos intensivos estão sendo realizados em três direções: a criação de compostos contendo metais (cobalto, ferro, etc.), a produção de modificações poliméricas da molécula de hemoglobina e emulsões de compostos organofluorados. No entanto, atualmente, o médico em atividade ainda tem à sua disposição o único meio que desempenha a função de transporte de gases: o sangue doado ou seus componentes (massa de eritrócitos).

O sangue doado também é o único meio que contém proteínas plasmáticas completas.

A hemotransfusão é uma operação extremamente importante que deve ser realizada de acordo com indicações rigorosas e em conformidade com todas as normas e instruções, pois a preservação e, principalmente, os longos períodos de armazenamento do sangue doado levam à perda de algumas propriedades positivas e à aquisição de qualidades indesejáveis. Já nos primeiros dias de armazenamento, vitaminas e hormônios são destruídos. Devido à destruição de procoagulantes e ao aumento da atividade fibrinolítica, a capacidade de coagulação do sangue diminui. Devido à perda de compostos organofosforados, que leva ao aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio e à dificuldade em sua liberação, a capacidade dos eritrócitos de transportar oxigênio diminui.

À medida que o sangue preservado é armazenado, o pH diminui (no 10º dia para 6,0) e o teor de potássio aumenta (no 10º dia para 8 mmol/l). A necessidade de preservar o sangue a uma temperatura de +4 °C exige aquecê-lo a 37 °C antes da transfusão. Caso contrário, o corpo do receptor é forçado a gastar recursos energéticos significativos. A transfusão de grandes quantidades de sangue frio pode levar à hipotermia, o que é perigoso para o miocárdio.

Durante a transfusão de sangue, o risco de contrair doenças infecciosas, incluindo hepatite sérica, sífilis, malária e AIDS, continua relevante.

Apesar da compatibilidade do sangue do doador e do receptor segundo os sistemas ABO e Rh-Hr, não se exclui a possibilidade de desenvolvimento de reações hemotransfusionais segundo outros fatores dos eritrócitos, bem como dos leucócitos e das plaquetas.

Ao transfundir grandes quantidades de sangue (acima de 2500-3000 ml por dia), podem ocorrer complicações, descritas na literatura como síndrome do sangue homólogo, que representam um grande perigo para a vida do paciente. Essas complicações são devidas às propriedades negativas do método de conservação e armazenamento do sangue, bem como a fatores imunobiológicos. O efeito da baixa temperatura do sangue preservado transfundido em grandes quantidades; diminuição do pH; hipercalemia; hipocalcemia devido à intoxicação por citrato; agregação de elementos figurados, microtrombose e sequestro de sangue associados à incompatibilidade imunológica de doadores e receptores e levando à hipovolemia, causam o desenvolvimento de hipotensão arterial persistente, arritmia, taquicardia, fibrilação ventricular e parada cardíaca. Além dos distúrbios do sistema cardiovascular, o complexo de sintomas da síndrome da transfusão maciça de sangue consiste em manifestações de insuficiência hepática, renal e pulmonar e distúrbios dos sistemas de coagulação e anticoagulação do sangue.

Tudo isso torna as transfusões de sangue difíceis e inseguras, especialmente aquelas realizadas em grandes quantidades. O efeito das propriedades negativas do sangue deve ser minimizado seguindo as seguintes regras:

1. Transfundir sangue do mesmo grupo ABO e fator Rh.
2. Para tirar mulheres de uma condição crítica, use sangue ou seus componentes no máximo no 3º dia de armazenamento.
3. Tente aquecer o sangue a 37°C.
4. Para cada 500 ml de sangue do doador, administrar 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10%, 25 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4%, 2 ml de solução de vicasol a 1%, 5 ml de solução de ácido ascórbico a 5%, 100 ml de solução de glicose a 20% e 5 U de insulina.
5. A transfusão de sangue deve ser combinada com a infusão de substitutos sanguíneos em modo de hemodiluição controlada não excedendo 30% do volume sanguíneo circulante.

Em transfusiologia, além do sangue preservado, utiliza-se sangue fresco de doadores, citratado e não estabilizado, "morno". Esse sangue retém todas as principais propriedades biológicas do sangue, sendo a transfusão de sangue fresco citratado indispensável em casos de coagulopatia e sepse. O uso mais amplo desse sangue é limitado devido ao risco aumentado de transmissão de infecção do doador para o receptor, bem como às dificuldades organizacionais associadas à necessidade de manter um grande número de doadores disponíveis.

Componentes e preparações sanguíneas. A massa de hemácias é o principal componente do sangue total que permanece após a separação do plasma. Comparado ao sangue comum preservado, contém 1,5 a 2 vezes mais hemácias; o índice de hematócrito da massa de hemácias é de 0,6 a 0,7. A transfusão de massa de hemácias é preferível ao sangue total de doadores, pois reduz o número de complicações causadas por razões imunológicas. Ao resgatar um paciente de um estado crítico, recomenda-se diluir a massa de hemácias com substitutos plasmáticos reologicamente ativos (por exemplo, reopoliglucina) na proporção de 1:2 ou 1:3. 86

A suspensão de eritrócitos é uma massa de eritrócitos completamente liberada do plasma e suspensa em gelatina, reopoliglicucina ou glicose com citrato de sódio. A suspensão de eritrócitos é eficaz no tratamento do choque hemorrágico e proporciona uma redução significativa nas complicações pós-transfusionais.

O uso de eritrócitos congelados em ginecologia de urgência parece promissor. A criopreservação preserva as propriedades fisiológicas dos eritrócitos. A transfusão, mesmo de grandes quantidades de eritrócitos congelados, não leva ao desenvolvimento da síndrome do sangue homólogo nem à necessidade de transfusões sanguíneas maciças. O risco de infecção pelo vírus da hepatite B é significativamente reduzido.

O plasma é o segundo componente do sangue e contém: água - 90%, proteínas - 8%, substâncias orgânicas e inorgânicas - 2 %, além de substâncias biologicamente ativas. O plasma nativo é utilizado em condições acompanhadas de hipo e disproteinemia, intoxicação, hipovolemia e coagulopatia. A dose diária é de 250 a 750 ml. O plasma liofilizado seco possui todas as propriedades do plasma nativo. Soluções concentradas de plasma seco contêm uma quantidade significativa de pró-coagulantes, podendo ser utilizadas em distúrbios agudos da coagulação sanguínea. Administram-se de 250 a 750 ml.

A massa plaquetária é o terceiro componente do sangue – é uma suspensão de plaquetas no plasma. É usada para estancar sangramentos associados à trombocitopenia.

Produtos feitos a partir de sangue de doadores incluem albumina, proteína e erygem.

A solução de albumina possui alta atividade coloidosmótica, promovendo o movimento de fluidos do espaço intersticial para o intravascular. A albumina é retida na corrente sanguínea por um longo período e é uma valiosa reserva energética para o corpo. Essas propriedades positivas da albumina a tornaram um dos meios de infusão mais utilizados. Soluções de albumina a 5%, 10% e 20%, em quantidades de 200 a 400 ml, são utilizadas para eliminar a hipovolemia aguda e crônica, corrigir a hipo e a disproteinemia e para fins de desintoxicação.

A proteína é uma solução de 4,3-4,8% de proteínas do sangue do doador, das quais a albumina representa 80-85% e as alfa e beta-globulinas, 15-20%. A proteína apresenta atividade coloidosmótica semelhante à do plasma nativo e é utilizada para eliminar a hipovolemia. A dose aproximada é de 250-500 ml.

Erigem é uma solução de 3% de hemoglobina em 5% de glicose; é preparado a partir de eritrócitos hemolisados. Erigem é um substituto hemodinâmico do plasma, portanto, é utilizado em casos de perda sanguínea. A dose média é de 250-500 ml.

Um médico praticante tem à sua disposição um grande arsenal de substitutos sanguíneos, que são divididos em soluções coloidais e cristaloides.

Soluções coloidais incluem derivados de dextrana. As preparações domésticas desta série são a reopoliglucina de baixo peso molecular e a poliglucina de médio peso molecular . Essas preparações servem como valiosos substitutos do plasma, aumentam rapidamente o CBC, melhoram as propriedades reológicas do sangue, eliminam a estase e a agregação de elementos figurados do sangue, melhoram o fluxo sanguíneo periférico e levam à redeposição do sangue. Além disso, a poliglucina possui propriedades desintoxicantes. A dose média de poliglucina e reopoliglucina é de 500 a 1.000 ml.

Derivados de dextrana também incluem rondex, reopoliglucina com glicose, reogluman e polyfer.

Rondex é uma solução de 6% de dextrana de peso molecular médio em solução isotônica de cloreto de sódio. Restaura bem o CBC. As indicações de uso são as mesmas da poliglucina.

A reopoliglucina com glicose é uma solução a 10% de dextrana de baixo peso molecular com adição de glicose. O medicamento reduz a viscosidade sanguínea, melhora suas propriedades reológicas, promove a restauração da microcirculação e previne a agregação de elementos figurados. A dose média é de 400 a 800 ml. Vale lembrar que 100 ml de substituto sanguíneo contêm 5 g de glicose, portanto, ao administrar quantidades significativas do medicamento, é necessário adicionar doses adequadas de insulina.

Reogluman é uma solução de dextrana a 10 % com adição de manitol a 5% em solução isotônica de cloreto de sódio. O substituto sanguíneo possui propriedades multifuncionais: reduz a viscosidade sanguínea, auxilia na restauração da microcirculação, previne e elimina a agregação de elementos figurados do sangue e possui propriedades desintoxicantes, diuréticas e hemodinâmicas. O medicamento não deve ser administrado em caso de hemodiluição excessiva (hematócrito abaixo de 0,25), trombocitopenia ou comprometimento da função de filtração renal. Reogluman é administrado gota a gota: dose média - 400 ml, máxima - 800 ml.

Polifer é um substituto do sangue com efeito multifuncional: quando administrado, juntamente com o aumento do CBC, estimula a hematopoiese. A dose única média é de 400 ml, e a dose diária é de 1200 ml. O Polifer é excretado do corpo principalmente pelos rins.

Substitutos sintéticos de plasma coloidal também são derivados da polivinilpirrolidona. Um medicamento altamente eficaz desse tipo, o hemodez, é produzido na URSS. O medicamento tem baixo peso molecular, é fácil e rapidamente excretado pelos rins, possui boas propriedades reológicas e desintoxicantes e ajuda a eliminar a acidose metabólica. Essas qualidades do hemodez são utilizadas no tratamento de processos inflamatórios purulentos dos genitais, peritonite e sepse. 300-450 ml de solução podem ser administrados de uma só vez, e a infusão pode ser repetida após 12 horas.

Polydez, uma solução a 3% de álcool polivinílico de baixo peso molecular em solução isotônica de cloreto de sódio, encontra seu lugar no tratamento de condições críticas na prática ginecológica. Possui uma propriedade desintoxicante pronunciada. É administrado por via intravenosa por gotejamento. Dose única - até 400 ml.

O gelatinol (um derivado da gelatina) tem um efeito hemodiluidor de curto prazo, reduz a viscosidade sanguínea, é facilmente eliminado pelos rins e tem um efeito desintoxicante. É amplamente utilizado em ginecologia de urgência para o tratamento de todos os tipos de choque e na terapia complexa de peritonite pélvica e peritonite de origem ginecológica. A dose média é de 500 a 1.000 ml.

Dentre as soluções cristaloides, a solução isotônica de cloreto de sódio, a solução de Ringer, a solução de Ringer-Locke, a solução de lactato de Ringer (lactato de Ringer), o lactasol e o gelvisol são utilizadas clinicamente. As soluções cristaloides são um componente necessário na terapia do choque hemorrágico. Somente elas podem eliminar a deficiência de fluido extracelular causada por sua movimentação devido a processos fisiopatológicos durante o desenvolvimento do choque e ao uso terapêutico de agentes osmóticos e oncoticamente ativos. As soluções cristaloides podem se misturar ao sangue em qualquer quantidade, reduzindo assim a viscosidade sanguínea e promovendo um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo. Além disso, o lactato de Ringer e o lactasol auxiliam na correção da acidose metabólica. As soluções cristaloides são usadas com sucesso em combinação com meios coloidais e sangue preservado.

A ampla gama de meios de infusão e o conhecimento de suas características permitem individualizar o uso e implementar uma combinação racional de medicamentos em cada caso específico. Na prática ginecológica, a terapia de infusão-transfusão corretiva auxilia:

• restaurar o volume de plasma circulante (quaisquer soluções coloidais e cristaloides);
• restaurar o volume de hemácias circulantes (sangue preservado, massa de hemácias, suspensão de hemácias);
• restaurar o volume do fluido intersticial (soluções cristaloides);
• melhorar as propriedades reológicas do sangue (reopoliglucina, poliglucina, gelatinol, hemodez, soluções cristaloides);
• restaurar a composição hidroeletrolítica do sangue (soluções cristaloides poliônicas, solução de glicose com cloreto de potássio);
• promover a normalização do equilíbrio ácido-base do sangue (lactasol, ringer-lactato, hemodez, bicarbonato de sódio);
• eliminar hipo e disproteinemia (plasma seco e nativo, albumina, proteína);
• otimizar a função renal (manitol, sorbitol, hemodez, reopoliglucina, gelatinol);
• aumentar os recursos energéticos do corpo (albumina, proteína, solução de glicose, emulsões de gordura);
• promover a desintoxicação do corpo (hemodes, plasma, albumina, poliglucina, gelatinol);
• restaurar distúrbios de coagulação sanguínea (sangue fresco preservado, plasma anti-hemofílico, plasma seco, albumina).