Demência vascular: tratamento

Do ponto de vista da saúde pública na demência vascular, as medidas para a prevenção primária da demência vascular são mais efetivas.

Programas educacionais que explicam a importância do controle de fatores de risco podem reduzir a incidência de AVC e a freqüência de suas complicações, incluindo demência vascular. Quando a demência vascular já se desenvolveu, a exposição a fatores de risco vascular e doenças somáticas concomitantes podem reduzir a taxa de progressão da demência. Em alguns casos, agentes antiplaquetários (aspirina, ticlopidina, clopidogrel) ou anticoagulantes indiretos (warfarina) podem ter algum significado.

Exposição a fatores de risco. Reduzir os fatores de risco para AVC pode reduzir a probabilidade de recorrência do infarto cerebral. O uso de drogas anti-hipertensivas para reduzir a hipertensão arterial deve ser cuidadosamente monitorizado, uma vez que uma queda excessiva da pressão arterial pode levar à hipoperfusão relativa, que pode ser a causa do piora da isquemia cerebral, a aparência de fraqueza geral, confusão e piora das funções cognitivas. A embolia cerebral é outro fator tratável no desenvolvimento de AVC. Em conexão com isso, é necessário um exame minucioso para detectar arritmias cardíacas episódicas com monitoramento de Holter e também para estabelecer o caráter de embolia cerebral com angiografia de CT e MP, Doppler e ecocardiografia. Na ausência de tratamento, a fibrilação atrial pode levar a uma redução no débito cardíaco, hipoperfusão cerebral e ao desenvolvimento de isquemia e até infarto cerebral.

Atualmente, a capacidade de aspirina (com uma dose de 325 mg / dia) e varfarina (em uma dose que mantém uma razão internacional normalizada de 2-4,5) é comprovada para reduzir o risco de um segundo acidente vascular cerebral. Para reduzir o risco de acidente vascular cerebral (e, conseqüentemente, demência vascular), pacientes com arritmia mertzalnoy não reumática na ausência de contra-indicações devem ser prescritos por varfarina ou aspirina (Prevenção de acidentes vasculares cerebrais em investigadores de fibrilação atrial, 1991). A terapia anticoagulante reduz o risco de acidente vascular cerebral após infarto do miocárdio. A complicação potencial mais grave da terapia anticoagulante é a hemorragia intracraniana, cuja probabilidade pode ser reduzida se a relação normalizada internacional for mantida a um nível não superior a 4.

Nos homens que desenvolveram infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico, o nível do marcador do sistema de inflamação, a proteína C-reativa, foi elevado. A diminuição do nível de proteína C-reativa no fundo do tratamento com aspirina foi acompanhada por uma redução no risco de AVC e infarto do miocárdio, o que indica a eficácia potencial de drogas anti-inflamatórias na prevenção dessas doenças. A endarterectomia carotídea é recomendada em pacientes com estenose hemodinamicamente significativa das artérias carótidas (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) e ulcerações carotídeas ulceradas. O diabetes mellitus mal controlado e os níveis elevados de lipídios no sangue podem reduzir a perfusão cerebral, causando microangiopatia, o que pode levar ao desenvolvimento de infartos lacunares e, finalmente, à demência vascular. Nesse sentido, níveis mais baixos de triglicerídeos e controle de açúcar no sangue podem aumentar o fluxo sangüíneo cerebral e reduzir o risco de um infarto cerebral subseqüente.

A cessação do tabagismo melhora o fluxo sangüíneo cerebral e o estado das funções cognitivas. Todos os fumantes devem ser avisados para não fumar, independentemente de desenvolverem demência vascular ou não. Em alguns casos, a desintoxicação gradual com manchas de pele com nicotina pode ajudar.

Os dados sobre a capacidade de terapia de reposição de estrogênio para reduzir o risco de desenvolver demência vascular são contraditórios. A terapia de estrogênio de substituição está sendo realizada atualmente para osteoporose, sintomas vasomotores da menopausa, vaginite atrófica e hipoestrogenismo. A eficiência de estrogénios em doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral isquémico e demência vascular pode ser devido à sua capacidade de reduzir a adesão de plaquetas, reduzir os níveis de lípidos no sangue, atenuar o vasoconstritor e efeitos trombolíticos de tromboxano A2. No entanto, há evidências de um efeito negativo dos estrogênios.

Aspirina. A aspirina em pequenas doses pode reduzir a formação de agregados plaquetários e, portanto, inibir a formação de trombo. A aspirina também bloqueia o efeito vasocontractor do tromboxano A2. A aspirina reduz a probabilidade de AVC recorrente e complicações cardiovasculares. Em um estudo, a aspirina com uma dose de 325 mg / dia, combinada com a exposição a fatores de risco de AVC, perfusão cerebral melhorada ou estabilizada e função cognitiva em pacientes com demência de infarto múltiplo leve a moderado. Embora estes dados são podverdit necessário em estudos maiores, os pacientes com demência vascular são encorajados a indicar uma pequena dose de aspirina (50-325 mg / dia), na ausência de contra-indicações (por exemplo, indicações de uma história de úlcera gástrica ou duodenal ou sangramento gástrico).

Ticlopidina. A ticlopidina inibe a agregação de plaquetas inibindo a ligação de plaquetas induzidas por difosfato de adenosina ao fibrinogénio. No estudo Ticlopidine Aspirine Stroke Study (TASS), a ticlopidina (250 mg duas vezes ao dia) é mais eficaz do que a aspirina (650 mg 2 vezes ao dia), com a prevenção de acidente vascular cerebral, ambos com um desfecho letal e sem ele. Ao usar ticlopidina, existem efeitos colaterais como diarréia, erupção cutânea, sangramento, neutropenia grave. A pele e os efeitos colaterais gastrointestinais da ticlopidina são geralmente resolvidos espontaneamente. A possibilidade de neutropenia requer monitoramento regular do nível de leucócitos no sangue.

Kloppdogrel reduz a agregação de plaquetas por inibição directa de adenosina difosfato (ADP) - ligao ao receptor, e inibição da activação mediada pelo ADP do complexo da glicoproteína IIb / IIIa. Vários estudos têm demonstrado a capacidade de clopidogrel (75 mg uma vez por dia) para reduzir em doentes previamente acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio ou que sofrem de aterosclerose da artéria periférica, frequência derrame cerebral, enfarte do miocárdio e morte associada com doença cardiovascular. De acordo com um estudo, em pacientes que recebem o clopidogrel risco de episódios recorrentes vasculares diminuiu de 8,7% mais elevada do que em doentes que receberam aspirina. Clopidogrel tolerabilidade foi bom. Ao contrário de ticlopidina, ele não causar neutropenia e da incidência de hemorragia gastrointestinal, dispepsia, foi menor do que a aspirina. Ao mesmo tempo, a taxa de diarreia, erupções cutâneas e prurido em doentes a tomar clopidogrel foi maior do que a aspirina.

Pentoxifilina. No 9 meses estudo controlado por placebo, duplo cego demonstrou que a pentoxifilina faz com que pacientes com demência de enfarte múltiplo diagnosticados de acordo com os critérios DSM-III, uma ligeira melhoria das funções cognitivas, avaliadas usando escalas normalizadas, em comparação com o placebo. A dose de pentoxifilina foi de 400 mg 3 vezes por dia (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Inibidores da colinesterase. Em estudos duplo-cegos e controlados por placebo, verificou-se que em pacientes com demência vascular e mista, a galantamina e o donepezil são capazes de melhorar a função cognitiva, a atividade diária e reduzir a gravidade das doenças comportamentais.

Memantine. De acordo com estudos controlados, a memantina em uma dose de 20 mg / dia, reduziu a gravidade do comprometimento cognitivo em pacientes com demência vascular leve e moderada , especialmente associada à lesão de pequenos vasos cerebrais.

Distúrbios não cognitivos. A maioria dos estudos sobre esse problema tem sido realizada em pacientes com os efeitos de acidentes vasculares cerebrais. No entanto, os princípios gerais de efeitos farmacológicos e não farmacológicos aqui estabelecidos são aplicáveis a outras formas de demência vascular.

Depressão pós-acidente vascular cerebral. A depressão maior é detectada em 10% dos pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral. De acordo com outro estudo, em 25% dos pacientes hospitalizados por AVC, a condição atende aos critérios de depressão maior. Se você levar em consideração os sintomas depressivos, independentemente de atender aos critérios de depressão maior ou não, sua prevalência em pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral há apenas 2 anos, aumenta para 40%.

A depressão maior em pacientes com AVC mais frequentemente se desenvolve na lesão do córtex frontal do hemisfério esquerdo e nos gânglios basais, sendo que, quanto mais próxima a lesão do perfo do lobo frontal, os sintomas mais depressivos são expressos.

A depressão não reconhecida e não tratada tem um impacto negativo sobre a atividade do paciente no processo de reabilitação, a eficácia das medidas de reabilitação e, em última instância, o grau de recuperação das funções perdidas. Esta situação permanece verdadeira mesmo após a regressão da depressão. Com a lesão do hemisfério esquerdo, a depressão é mais frequentemente acompanhada de comprometimento cognitivo do que com danos ao hemisfério direito.

Ao examinar, é importante excluir outras doenças que, além de um AVC, podem causar distúrbios afetivos. Está provado que a depressão pós-AVC pode ser tratada com antidepressivos. Assim, a nortriptilina foi mais eficaz do que o placebo em um estudo de 6 semanas, duplo-cego, controlado por placebo. No entanto, este medicamento deve ser usado com cautela devido à alta incidência de efeitos colaterais, incluindo delírio, síncope, tonturas, aumento da sonolência. Em um ensaio clínico controlado duplo-cego de 6 semanas, a eficácia de um inibidor selectivo da recaptação de serotonina citalopram também foi mostrada. E as diferenças entre citalopram e placebo foram especialmente pronunciadas em pacientes com início tardio de depressão (7 semanas após o acidente vascular cerebral). Muitos pacientes com início precoce de depressão experimentaram recuperação espontânea. Além disso, em ensaios controlados com depressão pós-AVC, a fluoxetina mostrou-se eficaz.

Ansiedade pós-acidente vascular cerebral. A ansiedade em pacientes com AVC está intimamente correlacionada com a depressão. Em um estudo, 27% dos pacientes com AVC diagnosticados com transtorno de ansiedade generalizada, com 75% deles com sintomas concomitantes de depressão. Isso indica a necessidade de procurar e tratar adequadamente a depressão em pacientes com ansiedade pós-AVC. Também é importante considerar que a ansiedade pode ser uma manifestação de doença concomitante ou um efeito colateral de medicamentos.

Não houve estudos controlados sistemáticos da eficácia de agentes farmacológicos para o tratamento da ansiedade em pacientes submetidos a acidente vascular cerebral. Para tratar a ansiedade em pacientes sem danos cerebrais orgânicos, os benzodiazepínicos são frequentemente utilizados. Esses medicamentos podem ser usados com precaução em pacientes que sofreram acidente vascular cerebral. Recomenda-se que prescreva medicamentos de ação curta que não formem metabolitos ativos (por exemplo, lorazepam ou oxazepam) - para reduzir a probabilidade de efeitos colaterais como sonolência, ataxia, confusão ou desinibição. Buspirona também pode ser eficaz na ansiedade pós-AVC, mas seu efeito só é visível em algumas semanas. Ao mesmo tempo, quando o buspirona é usado, não há dependência, sonolência e o risco de quedas não é significativamente aumentado. Com ansiedade generalizada, o efeito também pode ser obtido com antidepressivos tricíclicos. Isso requer uma titulação cuidadosa da dose, monitoramento cuidadoso para o aparecimento de possíveis efeitos colinolíticos. Atualmente, não temos dados de estudos controlados que ajudem a selecionar o medicamento e selecionar sua dose. Ao usar SSRIs, não há risco de tolerância, uma baixa probabilidade de desenvolver abusos. As drogas são especialmente úteis no tratamento da depressão comórbida, que muitas vezes acompanha a ansiedade pós-AVC.

Psicose pós-acidente vascular cerebral. A psicose em um paciente com acidente vascular cerebral pode ser desencadeada por um medicamento ou uma doença concomitante. As alucinações são observadas em menos de 1% dos pacientes com AVC. A psicose pós-acidente vascular cerebral é mais frequentemente observada com lesões hemisféricas direitas envolvendo o córtex parietal-temporal, bem como em pacientes com atrofia cerebral e convulsões epilépticas.

O paciente com delirium deve primeiro tentar estabelecer sua causa e escolher o tratamento certo. Primeiro, o clínico deve excluir a doença somática ou a conexão da psicose com a administração de uma substância. De acordo com isso, o tratamento pode consistir na correção da doença primária, na remoção do fármaco tóxico e na terapia sintomática com a ajuda de antipsicóticos (se a sintomatologia psicótica criar uma ameaça para a vida do paciente ou interferir no exame e no tratamento).

Neurolépticos. Apenas um pequeno número de estudos controlados que avaliam a eficácia dos antipsicóticos em psicoses em pacientes com AVC. Os princípios gerais de escolha de um antipsicótico, a determinação da dose efetiva e a realização da titulação são os mesmos que no tratamento de transtornos psicóticos em pacientes com doença de Alzheimer. Neurolépticos devem ser prescritos após uma busca minuciosa pela causa da psicose. Se a psicose cria uma ameaça para a vida do paciente ou regime de tratamento, o efeito positivo dos neurolépticos supera o risco associado ao seu uso. A escolha de um antipsicótico baseia-se mais no perfil dos efeitos colaterais do que na sua eficácia. Se o paciente apresentar sinais de parkinsonismo, deve ser prescrito um medicamento com atividade moderada (por exemplo, perfenazina ou loxitol) ou um medicamento de nova geração (risperidona, olanzapina, seroquel), que raramente causam efeitos colaterais extrapiramidais. Deve observar-se precaução na consulta de neurolépticos com efeito colinolítico pronunciado, especialmente em pacientes com hiperplasia prostática, hipotensão ortostática ou tendência à retenção urinária. O efeito Holinoliticheskoe dessas drogas pode aumentar o defeito cognitivo em tais pacientes. Quando excitado e perturbado pela deglutição, pode haver uma necessidade de administração parenteral de um antipsicótico. Muitos neurolépticos tradicionais estão disponíveis na forma de injeção intramuscular, e alguns medicamentos de alto potencial podem ser administrados por via intravenosa. Quando o haloperidol intravenoso deve ser utilizado devido ao risco de desenvolver taquicardia ventricular pirouette. Ao mesmo tempo, muitos dos neurolepticos de nova geração não estão disponíveis na forma de administração parenteral. Atribuindo neurolepticos a pacientes que sofreram acidente vascular cerebral, você deve considerar o risco de desenvolver discinesia tardia ou uma acatisia tardia mais rara. A este respeito, de tempos em tempos, as tentativas devem ser feitas para diminuir a dose ou para cancelar o antipsicótico.

Mania pós-acidente vascular cerebral. A mania é muito rara em pacientes que sofreram acidente vascular cerebral. Em um estudo, a prevalência desta categoria de pacientes foi inferior a 1%. Tal como acontece com outros distúrbios não cognitivos associados à demência, é necessário um exame minucioso para excluir uma doença física ou uma conexão com o uso de uma determinada droga, pois esses fatores podem induzir ou aumentar a mania. A farmacoterapia da mania inclui o uso de ácido valproico, carbamazepina, gabapentina e lítio.

Lítio. A eficácia do lítio na mania pós-acidente vascular cerebral em estudos controlados não foi estudada. Vários relatórios observaram a baixa eficiência do lítio na mania secundária. Precaução é necessária no tratamento da mania pós-acidente vascular cerebral com preparações de lítio por causa do baixo índice terapêutico. Pacientes com dano cerebral orgânico são particularmente sensíveis aos efeitos colaterais do lítio. A intoxicação por lítio pode causar sintomas neurológicos como tremor, ataxia, disartria, sintomas extrapiramidais e cerebelares, nistagmo, delirium e até mania. Antes de designar o lítio, é necessário realizar eletrocardiograma, determinação de TSH, nível de eletrólito, exame clínico de sangue, para investigar a função dos rins. Também é necessário levar em consideração a possibilidade de interação de drogas - o nível de lítio no sangue aumenta alguns diuréticos e antiinflamatórios não esteróides. Durante a recepção do lítio, é necessário monitorar regularmente o nível de droga no sangue, ECG, tratamento concomitante. Embora não existam dados cientificamente validados sobre a concentração terapêutica do fármaco na mania pós-acidente vascular cerebral, a experiência clínica mostra que a concentração terapêutica pode variar de 0,5 a 0,7 meq / L.

Carbamazepina. Não foram realizados estudos controlados sobre a eficácia da carbamazepina na mania pós-acidente vascular cerebral. De acordo com alguns relatórios, pacientes com transtorno bipolar que surgem no fundo do dano cerebral orgânico reagem melhor à carbamazepina do que ao lítio. Antes de tomar carbamazepina, um exame de sangue deve ser realizado para determinar o número de plaquetas, ECG, para investigar a função hepática, o teor de sódio no sangue, o nível de TSH. Você também deve medir os níveis sanguíneos de outras drogas metabolizadas pela enzima CYP3A4. A carbamazepina é capaz de induzir o seu próprio metabolismo, pelo que é necessário determinar o teor de carbamazepina no sangue, pelo menos, uma vez a cada 6 meses, e também sempre que uma mudança de dose ou adição de drogas que possam interagir com carbamazepina. Não há recomendações cientificamente desenvolvidas sobre o nível terapêutico de carbamazepina na mania pós-acidente vascular cerebral. Consequentemente, a dose do fármaco deve ser selecionada empiricamente, com foco no efeito clínico. Os efeitos secundários da carbamazepina incluem hiponatremia, bradicardia, bloqueio atrioventricular, leucopenia, trombocitopenia, ataxia, nistagmo, confusão, sonolência. Com base em considerações teóricas, tomar carbamazepina pode continuar se o número de glóbulos brancos no sangue diminuiu para não mais do que 3000 / μl. Em pessoas sensíveis aos efeitos colaterais da carbamazepina, sua dose inicial deve ser inferior a 100 mg, enquanto é aconselhável usar a forma de dosagem líquida do medicamento. A titulação da dose é lenta porque os pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral são, geralmente, pessoas idosas que diminuíram a depuração hepática e a capacidade das proteínas plasmáticas de se ligar ao fármaco e, portanto, a concentração da substância ativa é maior.

O ácido valproico é outro anticonvulsivo usado para tratar a mania pós-acidente vascular cerebral. No entanto, não há evidências de estudos controlados que confirmem a eficácia do medicamento nessa condição. Antes do início do tratamento e durante o mesmo, é necessário avaliar a condição do sangue e a função hepática. Os efeitos colaterais incluem sonolência, ataxia, comprometimento cognitivo, trombocitopenia, aumento dos níveis de transaminases hepáticas, tremor, distúrbios gastrointestinais, perda de cabelo. Possível interação de drogas com outras drogas que se ligam às proteínas plasmáticas. A alopecia pode ser corrigida com multivitaminas contendo zinco e selênio. A recepção do medicamento pode continuar se o número de glóbulos brancos no sangue não cair abaixo de 3000 / μl, e o nível de enzimas hepáticas não aumenta mais de três vezes do limite superior da norma. O ácido valproico pode inibir seu próprio metabolismo, e ao tomar uma dose estável da droga, seu nível no sangue pode aumentar. O nível terapêutico do fármaco no soro com mania pós-acidente vascular cerebral não foi determinado até à data. O tratamento, especialmente em pessoas sensíveis a efeitos colaterais, pode começar com uma dose de menos de 100 mg, utilizando formas de dosagem líquidas. Com um aumento gradual da dose, a probabilidade de efeitos colaterais do trato gastrointestinal diminui.

Gabapeptina. A gabapentina, que melhora a transmissão GABA-ergica, é usada para aumentar o efeito de outros anticonvulsivantes. Estudos controlados de gabapentina na mania pós-acidente vascular cerebral não foram realizados. Esta é uma droga relativamente segura, o principal efeito colateral é a sonolência. Gabapentina não entra em interações medicamentosas e não forma metabolitos ativos.

Outras drogas. No tratamento da mania pós-acidente vascular cerebral, também podem ser utilizados benzodiazepínicos e antipsicóticos. Essas drogas são discutidas em detalhes nas seções sobre ansiedade pós-acidente vascular cerebral e psicoses pós-acidente vascular cerebral.