Demência vascular: diagnóstico

Critérios para o diagnóstico de demência vascular

A. Desenvolvimento de múltiplos defeitos cognitivos, manifestados simultaneamente

1. Perturbação da memória (uma violação da capacidade de se lembrar de uma nova ou reproduzir informações previamente aprendidas)
2. Um (ou vários) dos seguintes distúrbios cognitivos:
   • afasia
   • apraxia (habilidade prejudicada para realizar ações, apesar da preservação das funções do motor elementar)
   • agnosia (uma violação da capacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar da preservação das funções sensoriais elementares)
   • Desordem das funções reguladoras (executivas) (planejamento, organização, implementação em fases, abstração)

B. Cada uma das anormalidades cognitivas especificadas nos critérios A1 e A2 causa comprometimento significativo na vida social ou profissional e representa uma redução significativa em relação ao nível anterior de funcionamento

B. Focais neurológicas sintomas (por exemplo, a recuperação dos reflexos tendinosos profundos, sinais extensor stopnye, paralisia pseudobulbar, distúrbios andar, fraqueza nos membros) ou evidência paraclinica de uma doença vascular cerebral (por exemplo, múltiplos enfartes envolvendo o córtex e matéria branca), que se pode ligar etiologicamente com comprometimento cognitivo

D. O defeito cognitivo não ocorre exclusivamente durante o delírio.

Critérios diagnósticos para demência vascular ADDTC

I. Possível demência vascular

A. - Demência

• Dois (ou mais) traços ou um único golpe com uma aparente conexão temporária com o início da demência
• Pelo menos um infarto fora do cerebelo, documentado pelos métodos de neuroimagem

B. O diagnóstico de possível demência vascular também é confirmado:

• Indicações para infartos múltiplos em áreas cujo dano pode levar a demência
• Múltiplos TIAs na história
• A presença de fatores de risco vascular (hipertensão arterial, doença cardíaca, diabetes mellitus)
• Pontuação elevada na escala Khachinsky.

C. Sinais clínicos que são considerados manifestações de demência vascular, mas requer estudo adicional:

• A ocorrência relativamente recente de distúrbios de caminhada e incontinência
• Alterações na matéria periventricular e profunda em modo T2, mais pronunciadas do que as correspondentes mudanças relacionadas à idade.
• Mudanças focais apresentaram estudos eletrofisiológicos (EEG, VP) ou métodos de neuroimagem.

D. Sinais clínicos que não têm um valor diagnóstico rigoroso (nem "para" nem "contra" o diagnóstico de uma possível "demência vascular":

• Presença de períodos de progressão lenta dos sintomas.
• Ilusões, psicose, alucinações
• Convulsões epilépticas

E. Sinais clínicos que tornam questionável o diagnóstico de possível demência vascular:

• Afasia sensorial transortical na ausência de lesões focais correspondentes de acordo com dados de neuroimagem
• Ausência de sintomas neurológicos focais (além do comprometimento cognitivo)

II. Probabilidade vascular provável.

• Dementia mais uma (ou mais) das seguintes indicações:
  • A presença de dados anamnésticos ou clínicos de um único golpe (mas não de múltiplos traços) sem uma conexão clara no tempo com o início da demência.
  • Ou síndrome de Binswanger (sem múltiplos acidentes vasculares cerebrais), que inclui todos os seguintes sintomas: a emergência da incontinência urinária nos estágios iniciais da doença (o qual não está associada com a patologia urológica), ou distúrbios do pé (Parkinson, aprakticheskaya, "senil") que não pode ser explicada por factores periféricos.
  • Fatores de Risco Vascular
  • Mudanças extensas na substância branca de acordo com dados de neuroimagem

III. Demência vascular confiável

O diagnóstico de demência vascular confiável requer um exame histopatológico do cérebro, bem como:

• A - a presença da síndrome da demência clínica
• B - confirmação morfológica de infartos múltiplos, incluindo fora do cerebelo.

Com a progressão da demência vascular (e degenerativa), há sinais de atrofia cerebral na forma de expansão dos ventrículos laterais e do espaço subaracnóideo convectivo, o que reflete a perda de uma parte significativa do volume cerebral. Ocorrência de qualquer demência é determinado volume crítico perdido medula (50 a 100 ml) ou de localização das lesões, o estrategicamente importantes para demência (córtex associativo, cerebral anterior, temporal límbico, estruturas talâmicos corpo caloso).

O quadro clínico da própria demência com doença de Alzheimer e encefalopatia vascular é quase idêntico. Mas uma vez que as demências degenerativas e vasculares constituem a maioria absoluta entre todas as possíveis causas de demência, um diagnóstico diferencial entre elas adquire importância primordial. A escala de Khachinsky, baseada em sinais clínicos claros, é fácil de usar e tem uma alta resolução diagnóstica, é amplamente utilizada: em cerca de 70% dos casos, o diagnóstico baseado na escala de Khachinsky coincide com os dados de CT ou MRI. O aparecimento repentino da demência, a sua flutuação no interior, a presença de hipertensão arterial, uma história de acidente vascular cerebral e sintomas neurológicos focais indicam natureza vascular de demência, que é confirmado por pontos elevados (7 pontos ou mais) numa escala Khachin. A ausência da manifestação dá um total de 4 pontos ou menos nesta escala, que a evidência em favor de demência degenerativa primária, principalmente da doença de Alzheimer ou demência senil do tipo Alzheimer.

No entanto, é importante levar em conta que tanto a doença de Aligheimer quanto a demência vascular são doenças relacionadas à idade e, portanto, muitas vezes são combinadas no mesmo paciente. Essa demência mista degenerativa-vascular é difícil de diagnosticar e ocorre com bastante frequência (de acordo com alguns dados - cerca de 10% da demência). Portanto, apenas cerca de 10% de todos os casos de demência representam as demais formas etiológicas de demência ("outras" demências) associadas a intoxicações, distúrbios metabólicos, tumores, infecções, lesões cerebrais traumáticas, hidrocefalia, etc. A demência com infecção pelo HIV (o chamado "complexo de demência da AIDS") está se tornando mais urgente.

Uma conquista importante da neurologia nos últimos anos é o desenvolvimento do conceito de formas de demência chamadas reversíveis e irreversíveis. A demência reversível ocorre em muitas doenças, como intoxicações, infecções, distúrbios nutricionais (demência nutricional), distúrbios metabólicos e vasculares, processos intracranianos volumétricos, hidrocefalia normotensora.

É útil lembrar que a intoxicação pode ser o resultado do uso de medicamentos, intencionalmente ou acidentalmente. É necessário registrar cada uma das drogas tomadas, incluindo aparentemente a mais banal. A lista de medicamentos que podem causar demência está se expandindo gradualmente. Isso inclui analgésicos opiáceos, corticosteróides, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, digitalis e seus derivados. Finalmente, combinações de drogas podem ter um efeito tão destrutivo no final. Além disso, praticamente todos os produtos químicos utilizados como drogas de heroína para colar são capazes de causar demência. O mesmo efeito final pode ser produzido por outros produtos químicos: monóxido de carbono, chumbo, mercúrio, manganês.

Qualquer infecção que pode afetar o cérebro pode levar a demência reversível: encefalite bacteriana, fúngica ou viral. Entre os distúrbios nutricionais, como possível causa de demência reversível, são descritos estados como a deficiência de vitamina B1; vômito persistente durante a gravidez; anemia perniciosa; insuficiência de ácido fólico; Pellagrama.

Os transtornos metabólicos como causa da demência reversível incluem doenças da glândula tireotina e da paratireóide, glândulas adrenais e glândula pituitária. Doenças do pulmão podem causar demência reversível devido a hipoxia ou hipercapnia. O prognóstico e o curso de encefalopatia e demência na insuficiência renal ou hepática dependem da causa subjacente a eles.

A cirurgia de derivação com hidrocefalia normotensiva muitas vezes tem um efeito dramático, causando o desenvolvimento reverso da demência.

Característica demência irreversível para a doença degenerativa progressiva tal do sistema nervoso, como doença de Alzheimer, doença de Pick, doença de Parkinson, coreia de Huntington, atrofia de múltiplos sistemas, algumas formas de esclerose lateral amiotrófica, paralisia supranuclear progressiva, degeneração córtico-basal, difusa de Lewy doença corpo, doença de Creutzfeldt-Jakob . Quase todas estas doenças são reconhecidos por manifestações neurológicas características que acompanham demência. Entre estes últimos são mais prováveis de ocorrer parkinsonismo.

Para o diagnóstico de demência vascular é tradicionalmente utilizado escala isquêmica Khachin. No entanto, se a escala é usado de forma isolada a partir de outros dados, então, como se mostra por comparação clínica e patológica, a precisão, sensibilidade e especificidade são bastante baixos. Escala Khachin diferencia bem pacientes com meio do miocárdio clinicamente manifestada e tamanhos grandes, e pacientes com outras alterações altamente heterogéneos: enfarte lacunar, enfartes subclínicos, lesões da substância branca isquémicos crónicas, doença de Binswanger, uma combinação de demência vascular e doença de Alzheimer - isto é, variantes de demência vascular, excelente de demência multi-enfarte.

A demência vascular é um grupo heterogêneo de condições comuns à qual é a presença de demência, um grau de interrupção do fornecimento de sangue ao cérebro e a presença de relações de causa e efeito entre eles. O diagnóstico é confirmado por história cuidadosamente coletada, dados de exames e exame neuropsicológico.

Entre os critérios comumente usados para a demência vascular são desenvolvidos por um grupo de trabalho internacional NINDS-AIREN (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurociências). De acordo com os critérios de NINDS-AIREN, o diagnóstico de demência vascular é confirmado pelo desenvolvimento agudo de insuficiência cognitiva, a presença de distúrbios caminhar ou quedas frequentes, micção frequente ou incontinência, sinais neurológicos focais (hemiparesia, fraqueza dos músculos faciais na metade inferior da face, distúrbios sensoriais, defeitos do campo visual, paralisia pseudobulbar , sintomas extrapiramidais), depressão, instabilidade afetiva e outras alterações mentais. De acordo com os critérios NINDS-AIREN, demência é definida como memória prejudicada, juntamente com um déficit de duas outras esferas cognitivas (orientação, atenção, linguagem, funções reguladoras visuo-espaciais e, de controle do motor e praxis). Comprometimento cognitivo deve prevenir actividade quotidiana do doente, independentemente da influência do defeito físico associada com acidente vascular cerebral. Casos com alteração da consciência, delírios, distúrbios sensório-motores, afasia grave, psicose e devem ser excluídos se evitar a realização de exame neuropsicológico completo. De acordo com os critérios de NINDS-AIREN para exame neurológico deve ser identificados sintomas focais associados com derrame. Os critérios de destaque vários tipos de dano cerebral isquémico que pode conduzir a demência vascular, incluindo: um ataque cardíaco associado com lesões de grandes artérias cerebrais, enfartes individuais em áreas estratégicas (com um defeito cognitivo correspondente à sua localização), enfartes lacunares em departamentos profundas matéria branca e cinzenta, extensas lesões da substância branca isquémicos, ou uma combinação destas alterações. Demência deve ser manifestada dentro de 3 meses após o acidente vascular cerebral ou documentados episódios caracterizados pela presença de uma deterioração repentina na função cognitiva ou flutuante ao longo com a progressão passo de comprometimento cognitivo.

O diagnóstico diferencial da demência vascular e da doença de Alzheimer é importante, uma vez que as abordagens para tratar estas condições diferem; No caso da demência vascular, é possível uma terapia preventiva primária e secundária efetiva. De acordo com os critérios da doença de Alzheimer, desenvolvidos pelo NINCDS-ADRDA, para o diagnóstico de demência, a detecção de defeitos cognitivos é suficiente apenas em duas áreas, incluindo fora da esfera mnésica.