Demência vascular - Tratamento

Do ponto de vista da saúde pública, as medidas mais eficazes para o tratamento da demência vascular são as medidas de prevenção primária.

Programas educacionais que expliquem a importância do controle dos fatores de risco podem reduzir a incidência de AVC e suas complicações, incluindo a demência vascular. Uma vez instalada a demência vascular, o foco nos fatores de risco vasculares e nas doenças somáticas associadas pode reduzir a taxa de progressão da demência. Em alguns casos, o uso de agentes antiplaquetários (aspirina, ticlopidina, clopidogrel) ou anticoagulantes indiretos (varfarina) pode ser útil.

Impacto nos fatores de risco. A redução dos fatores de risco para acidente vascular cerebral pode reduzir a probabilidade de infarto cerebral recorrente. O uso de agentes anti-hipertensivos para reduzir a hipertensão arterial deve ser cuidadosamente monitorado, uma vez que a queda excessiva da pressão arterial pode resultar em hipoperfusão relativa, o que pode causar piora da isquemia cerebral, fraqueza geral, confusão e deterioração das funções cognitivas. A embolia cerebral é outro fator de risco tratável para acidente vascular cerebral. Portanto, um exame cuidadoso é necessário para detectar arritmias cardíacas episódicas usando monitoramento Holter, bem como para estabelecer a natureza da embolia cerebral usando angiografia por TC e RM, ultrassonografia Doppler e ecocardiografia. A fibrilação atrial não tratada pode levar à diminuição do débito cardíaco, hipoperfusão cerebral e ao desenvolvimento de isquemia cerebral e até mesmo infarto.

Atualmente, a capacidade da aspirina (na dose de 325 mg/dia) e da varfarina (na dose que mantém a razão normalizada internacional entre 2 e 4,5) de reduzir o risco de AVC recorrente foi comprovada. Para reduzir o risco de AVC (e, consequentemente, demência vascular), pacientes com fibrilação atrial não reumática devem receber prescrição de varfarina ou aspirina na ausência de contraindicações (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). A terapia anticoagulante também reduz o risco de AVC após infarto do miocárdio. A complicação potencial mais grave da terapia anticoagulante é a hemorragia intracraniana, cuja probabilidade pode ser reduzida se a razão normalizada internacional for mantida em um nível não superior a 4.

Homens que desenvolvem infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico apresentam níveis elevados do marcador inflamatório sistêmico, a proteína C-reativa. Uma diminuição nos níveis de proteína C-reativa durante o tratamento com aspirina foi associada a um menor risco de acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio, sugerindo a potencial eficácia dos anti-inflamatórios na prevenção dessas doenças. A endarterectomia carotídea é recomendada em pacientes com estenose da artéria carótida hemodinamicamente significativa (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) e placas carotídeas ulceradas. Diabetes mellitus mal controlado e lipídios sanguíneos elevados podem reduzir a perfusão cerebral, causando microangiopatia, que pode levar ao desenvolvimento de infartos lacunares e, finalmente, à demência vascular. Portanto, a redução dos níveis de triglicerídeos e o controle dos níveis de açúcar no sangue podem aumentar o fluxo sanguíneo cerebral e reduzir o risco de infarto cerebral subsequente.

Parar de fumar melhora o fluxo sanguíneo cerebral e a função cognitiva. Todos os fumantes devem ser aconselhados a parar de fumar, independentemente de terem ou não desenvolvido demência vascular. A desintoxicação gradual com adesivos de nicotina pode ajudar em alguns casos.

Os dados sobre a capacidade da terapia de reposição estrogênica em reduzir o risco de demência vascular são contraditórios. A terapia de reposição estrogênica é atualmente utilizada para osteoporose, sintomas vasomotores da menopausa, vaginite atrófica e hipoestrogenismo. A eficácia dos estrogênios em doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral isquêmico e demência vascular pode ser explicada por sua capacidade de reduzir a adesão plaquetária, diminuir os níveis de lipídios sanguíneos e atenuar os efeitos trombolíticos e vasoconstritores do tromboxano A2. No entanto, há evidências dos efeitos negativos dos estrogênios.

Aspirina. A aspirina em baixas doses pode reduzir a agregação plaquetária e, portanto, inibir a trombose. A aspirina também bloqueia o efeito vasoconstritor do tromboxano A2. A aspirina reduz o risco de AVC recorrente e complicações cardiovasculares. Em um estudo, a aspirina 325 mg/dia, em combinação com intervenções para fatores de risco de AVC, melhorou ou estabilizou a perfusão cerebral e a função cognitiva em pacientes com demência multi-infarto leve a moderada. Embora esses achados precisem ser confirmados em estudos maiores, a aspirina em baixas doses (50-325 mg/dia) é recomendada para pacientes com demência vascular, a menos que haja contraindicação (por exemplo, histórico de úlcera gástrica ou duodenal ou sangramento gástrico).

Ticlopidina.A ticlopidina inibe a agregação plaquetária ao inibir a ligação plaquetária induzida pelo difosfato de adenosina ao fibrinogênio. O Estudo Ticlopidine Aspirin Stroke (TASS) constatou que a ticlopidina (250 mg duas vezes ao dia) foi mais eficaz do que a aspirina (650 mg duas vezes ao dia) na prevenção de AVC, tanto fatal quanto não fatal. Os efeitos colaterais da ticlopidina incluem diarreia, erupção cutânea, sangramento e neutropenia grave. Os efeitos colaterais cutâneos e gastrointestinais da ticlopidina geralmente se resolvem espontaneamente. A possibilidade de neutropenia requer monitoramento regular da contagem de leucócitos.

O clopidogrel reduz a agregação plaquetária inibindo diretamente a ligação do receptor de adenosina difosfato (ADP) e inibindo a ativação mediada por ADP do complexo glicoproteína IIb/IIIa. Vários estudos demonstraram a capacidade do clopidogrel (75 mg uma vez ao dia) de reduzir a incidência de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e morte cardiovascular em pacientes com histórico de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou aterosclerose arterial periférica. De acordo com um estudo, o clopidogrel reduziu o risco de um evento vascular recorrente em 8,7% a mais do que a aspirina. O clopidogrel foi bem tolerado. Ao contrário da ticlopidina, não causou neutropenia, e a incidência de sangramento gastrointestinal e dispepsia foi menor do que a da aspirina. Ao mesmo tempo, a incidência de diarreia, erupção cutânea e coceira em pacientes que tomavam clopidogrel foi maior do que quando tomavam aspirina.

Pentoxifilina. Um estudo duplo-cego, controlado por placebo, com duração de 9 meses, demonstrou que a pentoxifilina produziu alguma melhora na função cognitiva, avaliada por meio de escalas padronizadas, em comparação com o placebo em pacientes com demência multi-infarto diagnosticada de acordo com os critérios do DSM-III. A dose de pentoxifilina foi de 400 mg, 3 vezes ao dia (Estudo Europeu de Demência Multi-Infarto com Pentoxifylline, 1996).

Inibidores da colinesterase. Estudos duplo-cegos, controlados por placebo, demonstraram que a galantamina e o donepezila podem melhorar a função cognitiva, as atividades diárias e reduzir a gravidade dos distúrbios comportamentais em pacientes com demência vascular e mista.

Memantina: De acordo com estudos controlados, a memantina na dose de 20 mg/dia reduziu a gravidade do comprometimento cognitivo em pacientes com demência vascular leve a moderada, especialmente associada a danos em pequenos vasos cerebrais.

Transtornos não cognitivos. A maioria dos estudos sobre esse problema foi conduzida em pacientes com consequências de acidente vascular cerebral. No entanto, os princípios gerais de intervenções farmacológicas e não farmacológicas aqui descritos são aplicáveis a outras formas de demência vascular.

Depressão pós-AVC. A depressão grave é encontrada em 10% dos pacientes que sofreram um AVC. De acordo com outro estudo, 25% dos pacientes hospitalizados por AVC preenchem os critérios para depressão grave. Se os sintomas depressivos forem considerados, independentemente de preencherem ou não os critérios para depressão grave, sua prevalência em pacientes que sofreram um AVC há menos de 2 anos aumenta para 40%.

A depressão grave em pacientes com acidente vascular cerebral geralmente se desenvolve com danos no córtex frontal do hemisfério esquerdo e nos gânglios da base, e quanto mais próxima a lesão estiver do polo do lobo frontal, mais pronunciados serão os sintomas depressivos.

A depressão não reconhecida e não tratada tem um impacto negativo na atividade do paciente durante a reabilitação, na eficácia das medidas de reabilitação e, em última análise, no grau de restauração das funções perdidas. Isso permanece mesmo após a regressão da depressão. Em casos de lesão no hemisfério esquerdo, a depressão é mais frequentemente acompanhada de comprometimento cognitivo do que em casos de lesão no hemisfério direito.

Durante o exame, é importante excluir outras doenças que, além do AVC, podem causar transtornos afetivos. Foi comprovado que a depressão pós-AVC pode ser tratada com antidepressivos. Assim, a nortriptilina foi mais eficaz do que o placebo em um estudo duplo-cego controlado por placebo de 6 semanas. No entanto, esse medicamento deve ser usado com cautela devido à alta frequência de efeitos colaterais, incluindo delírio, síncope, tontura e aumento da sonolência. Um estudo duplo-cego controlado de 6 semanas também demonstrou a eficácia do inibidor seletivo da recaptação da serotonina citalopram. Além disso, as diferenças entre citalopram e placebo foram especialmente pronunciadas em pacientes com início tardio da depressão (7 semanas após o AVC). Muitos pacientes com início precoce da depressão apresentaram recuperação espontânea. Além disso, a fluoxetina também foi eficaz na depressão pós-AVC em ensaios controlados.

Ansiedade pós-AVC. A ansiedade em pacientes com AVC está intimamente relacionada à depressão. Em um estudo, 27% dos pacientes com AVC foram diagnosticados com transtorno de ansiedade generalizada, com 75% deles apresentando sintomas concomitantes de depressão. Isso indica a necessidade de identificar e tratar adequadamente a depressão em pacientes com ansiedade pós-AVC. Também é importante considerar que a ansiedade pode ser uma manifestação de uma doença concomitante ou um efeito colateral de medicamentos em uso.

Não existem estudos sistemáticos controlados sobre a eficácia de agentes farmacológicos para o tratamento da ansiedade em pacientes com AVC. Os benzodiazepínicos são particularmente utilizados para tratar a ansiedade em pacientes sem lesão cerebral orgânica. Esses medicamentos podem ser usados com cautela em pacientes com AVC. Nesse caso, recomenda-se a prescrição de medicamentos de ação curta que não formem metabólitos ativos (por exemplo, lorazepam ou oxazepam) para reduzir a probabilidade de efeitos colaterais como sonolência, ataxia, confusão ou desinibição. A buspirona também pode ser eficaz na ansiedade pós-AVC, mas seu efeito ocorre somente após algumas semanas. Ao mesmo tempo, com o uso de buspirona, a dependência, a sonolência não ocorrem e o risco de quedas não aumenta significativamente. Na ansiedade generalizada, um efeito pode ser alcançado com o uso de antidepressivos tricíclicos. Nesse caso, é necessário um ajuste cuidadoso da dose e um monitoramento cuidadoso da ocorrência de possíveis efeitos anticolinérgicos. Atualmente, não existem estudos controlados para orientar a seleção e a dosagem dos medicamentos. Não há risco de tolerância aos ISRS e o risco de abuso é baixo. Os medicamentos são particularmente úteis no tratamento da depressão comórbida, que frequentemente acompanha a ansiedade pós-AVC.

Psicose pós-AVC. A psicose em um paciente com AVC pode ser desencadeada por um medicamento ou uma doença concomitante. Alucinações são observadas em menos de 1% dos pacientes com AVC. A psicose pós-AVC é mais frequentemente observada em lesões do hemisfério direito envolvendo o córtex parietotemporal, bem como em pacientes com atrofia cerebral e crises epilépticas.

Em um paciente com delírio, o primeiro passo é tentar estabelecer sua causa e escolher o tratamento adequado. Primeiramente, o clínico deve descartar uma doença somática ou uma conexão entre psicose e o consumo de uma substância específica. Assim, o tratamento pode consistir na correção da doença primária, na remoção do medicamento tóxico e na terapia sintomática com antipsicóticos (se os sintomas psicóticos representarem uma ameaça à vida do paciente ou impedirem o exame e o tratamento).

Neurolépticos. Apenas alguns estudos controlados avaliaram a eficácia dos neurolépticos na psicose em pacientes com acidente vascular cerebral. Os princípios gerais para a escolha de um neuroléptico, determinação da dose efetiva e titulação são os mesmos usados para tratar transtornos psicóticos em pacientes com doença de Alzheimer. Os neurolépticos devem ser prescritos após uma busca completa pela causa da psicose. Se a psicose representar uma ameaça à vida ou ao tratamento do paciente, os benefícios dos neurolépticos superam os riscos associados ao seu uso. A escolha do neuroléptico é baseada no perfil de efeitos colaterais e não em sua eficácia. Se o paciente apresentar sinais de parkinsonismo, um medicamento moderadamente ativo (p. ex., perfenazina ou loxitano) ou um medicamento de nova geração (risperidona, olanzapina, seroquel), que são menos propensos a causar efeitos colaterais extrapiramidais, deve ser prescrito. Deve-se ter cautela ao prescrever neurolépticos com efeito anticolinérgico pronunciado, especialmente em pacientes com hiperplasia prostática, hipotensão ortostática ou tendência à retenção urinária. O efeito anticolinérgico desses agentes pode aumentar o déficit cognitivo nesses pacientes. Em casos de agitação e distúrbios de deglutição, a administração parenteral de um neuroléptico pode ser necessária. Muitos neurolépticos tradicionais estão disponíveis em uma forma para administração intramuscular, e alguns agentes de alta potência também podem ser administrados por via intravenosa. Deve-se ter cautela ao administrar haloperidol por via intravenosa devido ao risco de desenvolver torsades de pointes. Ao mesmo tempo, muitos neurolépticos de nova geração não estão disponíveis em uma forma para administração parenteral. Ao prescrever neurolépticos a pacientes com histórico de acidente vascular cerebral, o risco de desenvolver discinesia tardia ou a mais rara acatisia tardia deve ser levado em consideração. Nesse sentido, devem ser feitas tentativas periódicas para reduzir a dose ou descontinuar o neuroléptico.

Mania pós-AVC. A mania é muito rara em pacientes com AVC. Em um estudo, sua prevalência nessa categoria de pacientes foi inferior a 1%. Assim como em outros transtornos não cognitivos associados à demência, é necessária uma avaliação cuidadosa para descartar doenças ou uma relação com o uso de um medicamento específico, pois esses fatores podem causar ou agravar a mania. A farmacoterapia para mania inclui o uso de ácido valproico, carbamazepina, gabapentina e lítio.

Lítio. A eficácia do lítio na mania pós-AVC não foi estudada em ensaios controlados. Vários relatos observaram baixa eficácia do lítio na mania secundária. É necessária cautela ao tratar a mania pós-AVC com preparações de lítio devido ao baixo índice terapêutico. Pacientes com danos cerebrais orgânicos são especialmente sensíveis aos efeitos colaterais do lítio. A intoxicação por lítio pode causar sintomas neurológicos como tremor, ataxia, disartria, sintomas extrapiramidais e cerebelares, nistagmo, delírio e até mania. Antes de prescrever lítio, é necessário realizar um ECG, determinar os níveis de TSH, eletrólitos, hemograma completo e examinar a função renal. Também é necessário considerar a possibilidade de interações medicamentosas - alguns diuréticos e anti-inflamatórios não esteroidais aumentam os níveis de lítio no sangue. Durante o tratamento com lítio, é necessário monitorar regularmente os níveis do medicamento no sangue, o ECG e o tratamento concomitante. Embora não haja dados cientificamente verificados sobre concentrações terapêuticas de medicamentos para mania pós-AVC, a experiência clínica mostra que as concentrações terapêuticas podem variar de 0,5 a 0,7 mEq/L.

Carbamazepina.Não existem estudos controlados sobre a eficácia da carbamazepina na mania pós-AVC. De acordo com alguns dados, pacientes com transtorno bipolar decorrente de lesão cerebral orgânica respondem melhor à carbamazepina do que ao lítio. Antes de iniciar o tratamento com carbamazepina, é necessário realizar um exame de sangue clínico para determinar a contagem de plaquetas, um ECG, examinar a função hepática, o teor de sódio no sangue e o nível de TSH. Também é necessário medir os níveis sanguíneos de outros medicamentos metabolizados pela enzima CYP3A4. A carbamazepina é capaz de induzir seu próprio metabolismo, portanto, é necessário determinar o teor de carbamazepina no sangue pelo menos uma vez a cada 6 meses, bem como cada vez que a dose for alterada ou medicamentos que possam interagir com a carbamazepina forem adicionados. Não há recomendações cientificamente desenvolvidas sobre o nível terapêutico da carbamazepina na mania pós-AVC. Portanto, a dose do medicamento deve ser selecionada empiricamente, com foco no efeito clínico. Os efeitos colaterais da carbamazepina incluem hiponatremia, bradicardia, bloqueio atrioventricular, leucopenia, trombocitopenia, ataxia, nistagmo, confusão e sonolência. Com base em considerações teóricas, a carbamazepina pode ser continuada se a contagem de leucócitos cair para no máximo 3.000/μl. Em indivíduos sensíveis aos efeitos colaterais da carbamazepina, a dose inicial deve ser inferior a 100 mg, sendo aconselhável o uso de uma forma farmacêutica líquida do medicamento. A titulação da dose é realizada lentamente, visto que os pacientes que sofreram acidente vascular cerebral geralmente são idosos, nos quais a depuração hepática e a capacidade das proteínas plasmáticas de se ligarem ao medicamento são reduzidas e, portanto, a concentração da substância ativa é maior.

O ácido valpróico é outro anticonvulsivante usado para tratar a mania pós-AVC. No entanto, não há estudos controlados que sustentem sua eficácia nessa condição. As funções sanguínea e hepática devem ser avaliadas antes e durante o tratamento. Os efeitos adversos incluem sonolência, ataxia, comprometimento cognitivo, trombocitopenia, elevação das transaminases hepáticas, tremor, distúrbios gastrointestinais e queda de cabelo. Interações medicamentosas com outros medicamentos que se ligam às proteínas plasmáticas são possíveis. A alopecia pode ser tratada com um multivitamínico contendo zinco e selênio. O medicamento pode ser continuado desde que a contagem de leucócitos não caia abaixo de 3.000/µL e os testes de função hepática não aumentem mais de três vezes o limite superior do normal. O ácido valpróico pode inibir seu próprio metabolismo, e os níveis sanguíneos podem aumentar enquanto o medicamento estiver sendo tomado em uma dose estável. Os níveis séricos terapêuticos do medicamento na mania pós-AVC ainda não foram determinados. O tratamento, especialmente em indivíduos sensíveis a efeitos colaterais, pode ser iniciado com uma dose inferior a 100 mg, usando formas farmacêuticas líquidas. Com o aumento gradual da dose, a probabilidade de efeitos colaterais gastrointestinais diminui.

Gabapentina. A gabapentina, que aumenta a transmissão GABAérgica, é usada para potencializar o efeito de outros anticonvulsivantes. Não foram realizados estudos controlados com gabapentina em mania pós-AVC. É um medicamento relativamente seguro, tendo como principal efeito colateral a sonolência. A gabapentina não interage com outros medicamentos e não forma metabólitos ativos.

Outros medicamentos. Benzodiazepínicos e antipsicóticos também podem ser usados no tratamento da mania pós-AVC. Esses medicamentos são discutidos em detalhes nas seções sobre ansiedade pós-AVC e psicose pós-AVC.