Morte encefálica: critérios clínicos

Critérios clínicos para morte cerebral

O diagnóstico de morte cerebral à primeira vista não é muito difícil: é necessário mostrar que o cérebro parou de funcionar e sua recuperação é impossível. No entanto, a importância extraordinária de tal diagnóstico requer precisão absoluta na determinação final dessa condição, portanto, a maioria dos estudos diagnósticos são dedicados ao diagnóstico de morte encefálica. Convencionalmente, existem dois tipos de critérios diagnósticos - sinais clínicos e interpretação desses métodos paraclínicos. Eles estão estreitamente inter-relacionados, eles só podem ser considerados juntos. Os critérios clínicos geralmente são reconhecidos e praticamente os mesmos em todo o mundo. A base de seu estudo foi colocada pelos autores que descreveram pela primeira vez a morte do cérebro. Naquela época, os sinais eram chamados de critérios neurológicos para a morte de uma pessoa:

• middíase bilateral resistente;
• completa ausência de reação a qualquer estímulo (atividade);
• ausência de respiração espontânea quando desconectada do ventilador durante 5 minutos;
• uso obrigatório de vasopressores para manter a pressão arterial;
• ausência de atividade bioelétrica do cérebro por várias horas.

Pesquisas adicionais que melhorassem a precisão do diagnóstico foram principalmente relacionadas às observações de casos de patologia que simulam a morte cerebral e visam sua exclusão. Em 1995, os EUA publicaram os últimos padrões para diagnosticar a morte cerebral. Eles são apenas de natureza consultiva, e as ações dos médicos dependem das leis estaduais.

Assim, para estabelecer um diagnóstico de morte encefálica, atualmente é necessário a presença dos seguintes sinais clínicos.

• A razão para o desenvolvimento deste estado deve ser conhecida.
• Serão evitadas intoxicações, incluindo medicamentos, hipotermia primária, choque hipovolêmico, coma endócrina metabólica e uso de narcóticos e relaxantes musculares.
• Durante o exame clínico do paciente, a temperatura retal deve ser estável acima de 32 ° C, pressão arterial sistólica não inferior a 90 mm Hg. (a uma pressão mais baixa, deve ser aumentada por injeção intravenosa de drogas vasopressoras). Com a intoxicação, estabelecida como resultado da pesquisa toxicológica, o diagnóstico de morte encefálica antes do desaparecimento de seus sintomas não é considerado.
• O seguinte complexo de sinais clínicos deve estar presente:
  • ausência completa e persistente de consciência (coma);
  • atonia de todos os músculos;
  • ausência de reação a estimulação dolorosa severa na região de pontos trigeminais e quaisquer outros reflexos que se fechem acima da medula espinhal cervical;
  • nenhuma reação pupilar para direcionar a luz brilhante. Neste caso, deve-se saber que não foram utilizadas drogas que dilatassem as pupilas. Os globos oculares são corrigidos;
  • ausência de reflexos corneanos;
  • ausência de reflexos oculocefálicos. Esses reflexos não são examinados na presença de lesão traumática da coluna cervical ou suspeita dele;
  • ausência de reflexos oculo-vestibulares. Para estudar esses reflexos, é realizado um teste de calorias de dois lados. Antes de ser realizada, deve ser assegurado que não haja perfuração dos tímpanos;
  • ausência de reflexos faríngeos e traqueais, determinada pelo movimento do tubo endotraqueal na traquéia e no trato respiratório superior, e também pelo avanço do cateter nos brônquios para aspiração do segredo;
  • falta de respiração independente.

O último ponto deve ser considerado com mais detalhes. É inaceitável registrar ausência de respiração por simples desconexão do ventilador, uma vez que a hipoxia em desenvolvimento tem um efeito prejudicial no corpo, especialmente no cérebro e coração, portanto, um teste de osigação apneética é usado. É realizada após a obtenção dos resultados do exame clínico.

• Para a monitorização de gás no sangue (P _um ó ₂ e P _um de CO ₂ ) deve ser um membro da artéria canulada.
• Antes que o ventilador seja desconectado, é necessário realizar ventilação mecânica por 10 a 15 minutos no regime que fornece normocapnia (р _а СО ₂ = 35-45 mm Hg) e hiperoxia (р _а О ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1.0 (ou seja, 100% de oxigênio), ventilação minuto selecionada adequadamente dos pulmões, pressão positiva final positiva expiratória.
• Depois disto, o ventilador é desligado e o hidróxido 100% hidratado é fornecido ao tubo endotraqueal ou de traqueostomia a uma taxa de 6 l / min. Os estágios de controle da composição de gás do sangue são os seguintes:
  • antes do teste em condições de ventilação mecânica;
  • 10-15 minutos após o início da ventilação mecânica, 100% de oxigênio;
  • imediatamente depois de ser desligado do ventilador, depois a cada 10 minutos até que p _e CO ₂ atinge 60 mmHg
• Se estes ou mais elevados valores de P _e de CO ₂, os movimentos respiratórios espontâneos não são restaurados, apnoeticheskoy teste oxigenação indica que o centro respiratório do tronco cerebral não está a funcionar. Com a aparência de movimentos respiratórios mínimos, a ventilação é imediatamente retomada.

A atitude em relação ao teste de apneia permanece ambígua. Como é sabido, o teste de oxigenação apneética é realizado após o fato de perda de funções cerebrais ser estabelecida. Não houve casos de sobrevivência ou transição para o estado vegetativo do paciente com perda completa estabelecida de funções cerebrais, mas a aparição de movimentos respiratórios durante o teste de oxigenação apneica. Assim, o resultado da condição já está predeterminado e não há necessidade de expor o paciente que está em um estado terminal a um procedimento severo. Além disso, sabe-se que o teste de oxigenação apneética pode provocar o desenvolvimento de hipotensão arterial e hipoxemia. A este respeito, são possíveis danos a órgãos adequados para o transplante. Finalmente, acredita-se que um teste de oxigenação apneética pode causar a morte de neurônios potencialmente viáveis. De acordo com vários autores, as complicações do teste se desenvolvem em mais de 60% dos casos (hipotensão arterial aguda - 12%, acidose - 68%, hipoxemia - 23%, etc.). Por outro lado, o teste de apneia é a única maneira clínica de verificar o funcionamento da medula oblongada e, com a observância adequada de todas as medidas de ressuscitação anteriores ao teste, é completamente seguro.

Assim, a opinião inequívoca sobre a necessidade e a segurança do teste de oxigenação apneética não foi desenvolvida pela comunidade médica até o momento. A maioria dos pesquisadores está inclinada a realizar um teste de oxigenação apneica após um exame neurológico, no final do período de observação, e um conjunto de técnicas paraclínicas que confirmam o diagnóstico de "morte cerebral". Nos EUA e em muitos países da Europa Ocidental, foi estabelecido por lei que, com o desenvolvimento de complicações durante o teste de oxigenação apneica, pode ser substituído por um dos testes de diagnóstico que confirmam o diagnóstico de "morte cerebral".

As dificuldades no estabelecimento do diagnóstico de "morte cerebral" às vezes podem ser associadas a uma interpretação incorreta da presença e forma de automatismos da coluna vertebral. Especialmente de forma dramática, eles são percebidos pelo pessoal médico médio e júnior trabalhando em unidades de terapia intensiva. Mostra-se que a presença de reflexos tendinosos não só, mas também de automatismos motores complexos, não exclui o diagnóstico de "morte cerebral". A prevalência deste fenômeno é de 25-39%, e o mais dramático é o chamado sinal de sinal de Lázaro (flexão do corpo em 40-60 °, simulando aumento).

Autómatos e reflexos da coluna vertebral em pacientes com morte cerebral

Parte do corpo	Sintomas ocultos
Coluna vertebral cervical	Tônico do pescoço contratura reflexa espástica dos músculos do pescoço, flexão da articulação do quadril em resposta à rotação da cabeça, flexão do cotovelo em resposta à rotação da cabeça, ombros caindo em resposta à rotação da cabeça, cabeça espontânea desviando
Membros superiores	A extensão unilateral é a pronação. Franzir os dedos. Flexão e levantamento do ombro, o caso com a conexão das mãos é descrito
Torso	Posição opisototônica assimétrica do corpo. Flexão do tronco na parte inferior das costas, simulando a posição sentada. Reflexos abdominais
Membros inferiores	Dobre os dedos em resposta ao toque. O fenômeno da flexão tripla. Sintoma Babinsky

Alguns autores acreditam que o fenômeno da flexão tripla pode ser considerado como uma resposta indiferenciada complexa à estimulação. Tal reação pode ser um sintoma de uma cunha terminal contínua do tronco encefálico, excluindo o diagnóstico de "morte cerebral".

Condições clínicas que imitam morte cerebral

Atualmente, as condições são descritas, cujo quadro clínico pode imitar a morte cerebral. Estes incluem hipotermia grave (temperatura do coração abaixo de 28 ° C), intoxicação aguda, incluindo intoxicação por drogas, bem como encefalopatias metabólicas agudas associadas ao comprometimento do funcionamento de um órgão. De maior interesse são a intoxicação por drogas. O diagnóstico diferencial com eles é constantemente realizado em um contexto clínico do diagnóstico de "morte cerebral".

Drogas, cujo uso pode dificultar o diagnóstico de morte cerebral

A droga	Meia-vida, h	Latitude da ação terapêutica
Amitriptilina	10-24	75-200 ng / ml
Ácido valproico	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Carbamazepina	10-60	2-10 mmol / ml
Cetamina	2-4	Nenhuma informação
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Codeína	3	200-350 ng / ml
Cocaína	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfina	2-3	70-450 mmol / ml
Álcool	10 *	800-1500 mg / l
Tiopental de sódio	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanil	18-60	Nenhuma informação

* Velocidade de extração especificada em mililitros por hora.

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