Diagnóstico de pancreatite crônica

O diagnóstico precoce da pancreatite é baseado na aplicação integrada de laboratório e métodos instrumentais de investigação tanto durante crise de dor, e ainda com a observação, a fim de esclarecer a etiologia, o estágio da doença, as características morfológicas do corpo, o estado do sistema de dutos, o grau de função externa e endócrino, o diagnóstico de complicações, avaliação do estado dos órgãos digestivos adjacentes e escolha de táticas de tratamento efetivas.

Anamnese

A anamnese fornece uma análise das características de desenvolvimento da criança em diferentes períodos de vida, a natureza da nutrição, a hereditariedade, o momento do início dos primeiros sintomas da doença.

Exame físico

Deve ser avaliado o estado trófico do paciente, os sintomas clínicos da doença, a natureza das fezes.

Pesquisa de laboratório

• Teste de sangue bioquímico:
  • a atividade de amilase, lipase, tripsina sérica;
  • o conteúdo de creatinina, ureia, glicose e cálcio;
  • atividade de transaminases, fosfatase alcalina, y-glutamiltranspeptidase, concentração de proteínas da fase aguda da inflamação;
  • o conteúdo de insulina, C-peptídeo, glucagon.
• Teste de sangue clínico.
• Análise clínica da urina (atividade de amilase, lipase, glicose).

O aumento da concentração de amilase, lipase, tripsina e seus inibidores no soro, bem como a amilase, a lipase na urina refletem a atividade do processo inflamatório no pâncreas e indicam pancreatite. A amilase pertence ao grupo de enzimas indicadoras. O nível de amilase em crianças saudáveis é constante. O índice de atividade da amilase suporta a eliminação renal e extrarrenal da enzima, praticamente não depende do estado funcional de outros órgãos produtores de enzimas. A determinação da atividade da amilase na urina é um teste de triagem informativo e conveniente para doenças pancreáticas. Um aumento a longo prazo da atividade da amilase na urina, mesmo no contexto de uma concentração normal da enzima no sangue, pode indicar um curso complicado de pancreatite crônica ou a formação de um cisto falso. Na pancreatite aguda, o conteúdo de amilase no sangue e na urina aumenta 10 vezes ou mais. A freqüência de detecção de hiperfermentemia depende da fase da doença e do momento de internação no hospital. É informativo estudar isoenzimas de amilase, especialmente com atividade de amilase total normal.

A atividade normal ou ligeiramente aumentada de enzimas no sangue e na urina em pacientes não exclui o processo crônico no pâncreas. Neste caso, para o diagnóstico de pancreatite crônica, são utilizados testes provocativos: examina-se a atividade de fermentos séricos no estômago vazio e após estimulação. A hiperfermentemia ("fenômeno de evasão") após a introdução de estímulos pode indicar um processo patológico na glândula ou um obstáculo à saída de suco pancreático. É provado o alto valor informativo de diagnóstico do estudo da atividade da elastase no sangue, que se eleva mais cedo e dura mais do que mudanças na atividade de outras enzimas pancreáticas.

A insuficiência pancreática exócrina com exame microscópico de esfregaço fecal é caracterizada por um aumento no conteúdo de gordura neutra (esteatorréia) e fibras musculares não digeridas (createrorréia). Com um grau fácil de uma lesão de pâncreas, o coprograma não pode ser alterado.

Atualmente, a definição de elastase fecal-1, que está incluída no grupo de métodos padrão para estudar o pâncreas, é generalizada. Elastase-1 não se degrada ao passar pelo intestino, este parâmetro não é afetado pelo uso de enzimas pancreáticas. O método imunoenzimático do diagnóstico de elastase-1 é mais informativo, altamente específico (93%) e permite avaliar o grau de comprometimento da função exócrina. O teor de elastase-1 é normalmente 200-550 μg / g de fezes, com insuficiência exocrina moderada de 100-200 μg / g. Em grau severo, inferior a 100 μg / g.

Métodos funcionais da pesquisa do pâncreas

O papel principal no estudo da condição da glândula pertence a métodos funcionais, na maioria das vezes usando testes diretos de avaliação da secreção externa. Métodos diretos para estudar secreção pancreática - determinação da concentração de enzimas pancreáticas, bicarbonatos na secreção duodenal ou suco pancreático em condições basais (com o estômago vazio) e após a introdução de vários estimulantes, o que permite avaliar as capacidades de reserva do órgão.

A imagem mais completa da atividade exócrina do pâncreas é dada por um estudo com hormônios intestinais (secreção de estimulantes) secretina (1 U / kg) e pancreosimina (1 U / kg). O teste de secretin-pancreosimina é o "padrão-ouro" para o diagnóstico da patologia pancreática necessária para verificar o diagnóstico de pancreatite crônica.

Os distúrbios da função secretora podem ser caracterizados por 3 tipos patológicos de secreção pancreática:

• tipo de hipersecretário - aumentando a concentração de enzimas pancreáticas com um volume normal ou aumentado de secreção e conteúdo de bicarbonato. Ocorre com exacerbação da pancreatite, reflete as alterações inflamatórias rasas iniciais no pâncreas associadas à hiper-função das células acinares;
• tipo hipoxerresistente - diminuição da atividade das enzimas em um contexto de volume normal ou reduzido de suco e bicarbonatos, indicando uma insuficiência qualitativa de secreção pancreática. Muitas vezes ocorre com pancreatite crônica, que ocorre com alterações fibróticas no órgão;
• tipo de obturação - diminuição da quantidade de suco pancreático para qualquer conteúdo de enzimas e bicarbonatos. Esta variante de secreção ocorre quando os ductos do pâncreas ficam obstruídos (papilite estenosa, duodenite, espasmo do esfíncter de Oddi, coledocolitíase, obturação do mamilo, anomalias do duto, etc.).

Os primeiros 2 tipos podem ser considerados transição, refletindo diferentes estágios da progressão das alterações inflamatórias na glândula. Em crianças, há uma violação da função sintetizadora de enzimas do pâncreas, uma diminuição do bicarbonato e a secreção só pode ser observada em insuficiência pancreática grave.

Todos estes tipos patológicos de secreção refletem um diferente grau de mudanças funcionais e morfológicas no pâncreas, que proporciona uma abordagem diferenciada ao tratamento.

Método indirecto para estudar a secreção pancreática, que compreende a determinação da actividade de enzimas pancreáticos no suco duodenal após estimulação comida (Lund-teste) e pancreático estímulos quando administrado para o interior não se espalhar na prática pediátrica, devido à baixa sensibilidade do teste e a dificuldade em avaliar o produto final da hidrólise.

Pesquisa instrumental

Métodos instrumentais para examinar o pâncreas incluem ultra-sonografia transabdominal, ultra-sonografia endoscópica, TC, RM, pancreatocolatografia retrógrada endoscópica. Não perderam seu significado radiografia simples da cavidade abdominal (diagnóstico de calcificações na projeção do pâncreas) e estudo radiopaco no trato gastrointestinal superior - uma das etapas de avaliação das relações anatômicas e topográficos agências gastroduodenoholedohopankreaticheskogo complexa.

O ultra-som do pâncreas é o principal método para diagnosticar mudanças morfológicas na glândula, permitindo estabelecer a mudança de tamanho, densidade de eco, a presença de formações hipo-hiperecóicas, a condição do sistema de ducto. Com um curso recorrente de pancreatite crônica, o contorno da glândula é muitas vezes desigual, o parênquima é densificado, contém áreas hiperecóicas (fibrose ou microcalcinose). Os cistos são freqüentemente diagnosticados. O ultra-som repetido pode avaliar a eficácia do tratamento, detectar complicações e determinar o prognóstico. A semiótica ultra-sônica da pancreatite depende do grau e estágio do processo patológico.

Foi desenvolvido um novo método de avaliação qualitativa da estrutura morfológica do pâncreas com o uso de carga fisiológica (patente nº 2163464, 2001). Para este propósito, calcula-se a proporção da soma do tamanho da glândula após a carga nutricional para a soma desses índices de jejum. O aumento da soma dos tamanhos lineares do pâncreas após o consumo de um café da manhã padrão inferior a 5% indica uma alta probabilidade de pancreatite crônica. Com um aumento de tamanho de 6-15%, a pancreatite reativa é diagnosticada. Ratio acima de 16% - um indicador da resposta pós-prandial normal do pâncreas.

Com pancreatocholangiografia retrógrada endoscópica, o sistema de duto do pâncreas e os canais biliares é estudado em detalhes. Em pankreatoholangiogrammah pode ver diversas malformações ductos glandulares, contornos irregulares como estenoses e extensões contraste retardada ou conduta de esvaziamento rápido, a deposição de cálcio no interior da conduta, a calcificação de parênquima pancreático. Simultaneamente, diagnosticar alterações no trato biliar.

A ultra-sonografia endoscópica permite o exame do duodeno para detectar erosões, úlceras ou divertículos, a zona do mamilo de Fater - para o diagnóstico de papilite, para avaliar a condição dos ductos biliar e pancreático.

As principais indicações para TC e colangiopancreatografia de ressonância magnética são um curso complicado de pancreatite crônica, uma suspeita de um processo volumétrico no pâncreas e órgãos digestivos adjacentes.

Diagnóstico diferencial

Etapa necessária e difícil de diagnóstico de pancreatite crônica em crianças - a exclusão de uma série de doenças que ocorrem com sintomas semelhantes: fibrose cística, erosiva e lesões ulcerativas do estômago e do duodeno, doença do trato biliar (colelitíase, colangite, malformações). As dificuldades surgem quando um diagnóstico diferencial de doenças do intestino delgado em pacientes com síndrome de má absorção grave (doença celíaca, deficiência dissacaridades, enterite crônica, etc.). Para estabelecer o diagnóstico final, é possível no desempenho consecutivo do relatório de diagnóstico confirmando uma patologia do pâncreas. Para pancreatite crónica caracterizada por dor, insuficiência exócrina, inflamatória e distrófica processo (amilase positivo, elastase, e outros testes) e uma alteração na estrutura do pâncreas (ultra-sons, TC, percutânea colangiografia trans et al.).

Diagnóstico diferencial de dispirankrite, pancreatite reativa e crônica

Sintoma	Dispensivenessism	Pancreatite reativa	Pancreatite crônica
Definição	Distúrbios da função reversível sem alterações morfológicas	OP intersticial no contexto das doenças gastroduodenais ou biliares	Processo inflamatório-degenerativo com desenvolvimento de fibrose e insuficiência exócrina
Dor	Constante, derramado	Intenso, acima do umbigo e à esquerda, irradiando para a esquerda e para trás	Recaídas na dor ou dor persistente fraca
Dor	Epigastria, hipocondria, o ponto de Mayo-Robson	Zonas: Shoffara, Guber-Gritsa; Pontos: Kacha, Mayo-Robson	Zonas: Shoffar, Huberritsa; O ponto de Kach, Mayo-Robson
Distúrbios dispéticos	Náuseas, flatulências, eructos	Náuseas, vômitos, flatulências, às vezes diarréia de curto prazo	Polyphecia, fezes kashitseobrazny, brilhante, às vezes alternando diarréia e constipação
Coprogramm	Norma	Steatore normal ou instável	Steatorea com gordura neutra, menos frequentemente com creatina
Amilase de sangue e urina	Aumentou incrementalmente	Aumentou	Pode ser elevado ou normal
Ultra-som	Aumentar o tamanho das partes do pâncreas (pode ser normal)	Aumento do pâncreas, contornos difusos, diminuição da ecogenicidade	Hiperecogenicidade do pâncreas, alterações na forma, tamanho, contornos, ampliação do ducto de Virpsong
EMD	Sinais de duodenite, papilite	Sinais de duodenite, papilite	Existem opções

Indicações para consulta de outros especialistas

Com uma condição grave do paciente com pancreatite crônica, síndrome abdominal de dor persistente, desenvolvimento de complicações, consulta de um cirurgião pediátrico, um endocrinologista é mostrado. A presença de um processo volumétrico na glândula requer consulta de oncologista pediátrico. Para confirmar a natureza hereditária da pancreatite, recomenda-se uma consulta de geneticista.

Com doenças concomitantes de outros órgãos e sistemas, é necessária consulta de médicos de especialidades adequadas (pneumologista, endocrinologista, nefrologista, neurologista, etc.).

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